Polypharmacy pada

Gangguan Bipolar
Dr. Wini Agus, Sp.KJ

1
 TEORI
Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT) dan International Society
for Bipolar Disorders (ISBD) bersama-sama
memperbaraui guideline CANMAT untuk
penanganan pasien dengan gangguan bipolar
Perbaruan 2013

2
 Rekomendasi kepada
1. Terapi farmakologi untuk mania akut
2. Terapi farmakologi untuk bipolar I depresi
akut
3. Rumatan farmakoterapi untuk gangguan
bipolar
4. Terapi farmakologi untuk bipolar II depresi
akut
5. Terapi rumatan untuk gangguan bipolar II

3
 1. Rekomendasi terapi farmakologi untuk mania
akut
 Lini pertama
 Terapi tunggal :lithium, divalproex, divalproex ER, olanzapine, risperidone,quetiapine,
quetiapine XR, aripiprazole, ziprasidone, asenapine, paliperidone ER
 Terapi tambahan dengan lithium atau divalproex: risperidone, quetiapine,
olanzapine, aripiprazole, asenapine
 Lini kedua
 Terapi tunggal : carbamazepine, carbamazepine ER, ECT, haloperidol
 Terapi kombinasi : lithium + divalproex
 Lini ketiga
 Terapi tunggal : chlorpromazine, clozapine, oxcarbazepine, tamoxifen, cariprazine a
(belum tersedia secara komersil)
 Terapi kombinasi : lithium atau divalproex + haloperidol, lithium + carbamazepine,
tambahan tamoxifen
 Tidak direkomendasikan
 Terapi tunggal : topiramate, lamotrigine, verapamil, tiagabine
 Terapi kombinasi : risperidone + carbamazepine, olanzapine + carbamazepine

4
 2. Rekomendasi terapi farmakologi untuk bipolar I
depresi akut
 Lini pertama
 Terapi tunggal :lithium, quetiapine, quetiapine XR
 Terapi tambahan lithium atau divalproex + SSRI, olanzapine + SSRI, lithium+
divalproex, lithium atau divalproex + bupropion
 Lini kedua
 Terapi tunggal : divalproex, lurasidone
 Terapi kombinasi : quetiapine + SSRI, tambahan modafinil, lithium atau divalproex +
lamotrigine, lithium atau divalproex + lurasidone
 Lini ketiga
 Terapi tunggal : carbamazepine, olanzapine, ECT
 Terapi kombinasi : lithium + carbamazepine, lithium + pramipexole, lithium atau
divalproex + venlafaxine, lithium + MAOI, lithium atau divalproex atau AAP + TCA,
lithium atau divalproex atau carbamazepine + SSRI + lamotrigine, quetiapine +
lamotrigine
 Tidak direkomendasikan
 Terapi tunggal : gabapentin, aripiprazole, ziprasidone
 Terapi kombinasi : tambahan ziprasidone, tambahan levetiracetam

5
 3. Rekomendasi terapi farmakologi untuk rumatan
gangguan bipolar
 Lini pertama
 Terapi tunggal :lithium, lamotrigine (efek terbatas dalam mencegah mania),
divalproex, olanzapine , quetiapine, risperidone LAI , aripiprazole
 Terapi tambahan dengan lithium atau divalproex : quetiapine, risperidone LAI,
aripiprazole , ziprasidone
 Lini kedua
 Terapi tunggal : carbamazepine, palideridone ER
 Terapi kombinasi : lithium + divalproex, lithium + carbamazepine, lithium atau
divalproex + olanzapine, lithium + risperidone, lithium + lamotrigine, olanzapine +
fluoxetine
 Lini ketiga
 Terapi tunggal : asenapine
 Terapi tambahan : phenytoin, clozapine, ECT, topiramate, omega-3-fatty acids,
oxcarbazepine, gabapentin, asenapine
 Tidak direkomendasikan
 Terapi tunggal : gabapentin, topiramate, atau antidepresi
 Terapi kombinasi : flupenthixol

6
 4. Rekomendasi terapi farmakologi untuk bipolar II
depresi akut
 Lini pertama
 Quetiapine, quetiapine XR
 Lini kedua
 Lithium, lamotrigine, divalproex, lithium atau divalproex +
antidepresi, lithium + divalproex, agen antipsikotik atipikal +
antidepresi
 Lini ketiga
 Terapi tunggal antidepresi (terutama untuk hipomania yang
jarang), ganti dengan antidepresi alternatif, quetiapine +
lamotrigine, tambahan ECT, tambahan NAC, tambahan T3
 Tidak direkomendasikan
 Lihat catatan pada antidepresan yang direkomendasikan
berdasar pada terapi tunggal

7
 5. Rekomendasi terapi rumatan untuk gangguan
bipolar II
 Lini pertama
 Lithium, lamotrigine, quetiapine
 Lini kedua
 Divalproex; lithium atau divalproex atau antipsikotik atipikal +
antidepresi; tambahan quetiapine; tambahan lamotrigine;
kombinasi dari dua obat di antara: lithium, divalproex, atau
antipsikotik atipikal
 Lini ketiga
 Carbamazepine, oxcarbazepine, atypical antipsychotic agent,
ECT, fluoxetine
 Tidak direkomendasikan
 Gabapentin

8
 PADA BERBAGAI JURNAL PENELITIAN-1
 Kelainan afek bipolar menunjukkan sebuah
sindrom yang tidak terobati dengan agen tunggal
 Sekitar 50% pasien tidak responsif dengan baik
pada pemberian lithium
 Kebanyakan pasien memerlukan tambahan
antidepresan, antimania, antipsikotik atau
hipnotik.
 Beberapa obat yang umum diresepkan pada
gangguan bipolar – benzodiazepine, dan stimulan

9
 PADA BERBAGAI JURNAL PENELITIAN-2
 Polifarmako psikotropik umum digunakan pada
pasien pskiatri
 Pada pasien dengan gangguan bipolar,
penggunaan polifarmako khususnya digunakan
lebih sering.
 Pada penelitian yang dilakukan oleh Systematic
Treatment Enhancement Program for Bipolar
Disorder (STEP-BD)
 40% pasien menggunakan ≥ 3 obat
 18% menggunakan ≥ 4 obat

10
 PADA BERBAGAI JURNAL PENELITIAN-3
GAMBAR. Jumlah obat yang diberikan3

11
 PADA BERBAGAI JURNAL PENELITIAN-4
Polifarmako digunakan lebih sering pada
 Wanita
 Seseorang yang depresi
 Memiliki riwayat percobaan bunuh diri
 Dan memiliki komorbid gangguan anxietas

12
 PADA BERBAGAI JURNAL PENELITIAN-5
 Terdapat dua indikator di mana polifarmako dapat
bermanfaat
1. Ketika klinisi menggunakan terapi kombinasi
sesuai dengan evidence-based guideline
2. Pasien bipolar dengan respon inadequate
untuk membuktikan terapi kombinasi namun
memiliki efek yang nyata dari kompleks
regimen terapi yang efektif

13
 Mood Stabilizer
 Terdapat tiga mood stabilizer yang tersedia untuk
terapi rumatan pasien bipolar I
 Lithium
 Valproate
 Carbamazepine
 Sayangnya, terapi tunggal menggunakan obat-
obatan di atas sering gagal
 Lebih lanjut, terdapat subgrup pasien yang
diketahui kurang responsif dengan lithium
 Untuk meningkatkan hasil, klinisi menggunakan
polifarmako

14
 Kombinasi Mood Stabilizer
 Banyak literatur mengenai polifarmako terdiri dari
laporan kasus, retrospective chart reviews, dan open-
label prospective studies, dan menjelaskan
penggunaan berbagai kombinasi obat-obatan
 Lithium + valproate
 Lithium + carbamazepine
 Valproate + carbamazepine
 Terdapat peningkatan pemahaman bahwa
antikonvulsan carbamazepine dan valproate
merupakan alternarnatif yang efektif atau tambahan
untuk lithium pada terapi akut dan jangka panjang
kelainan bipolar

15
 Kombinasi Lithium
 Kombinasi lithium + carbamazepine dapat
seefektif lithium + haloperidol untuk terapi akut
dan berkelanjutan
 Idealnya, yang akan dinilai apakah pasien yang
tidak responsif terhadap lithium tetapi responsifgf
pada antikonvulsan tunggal utamanya untuk
penggunaan lithium dalam tambahan terapi
kombinasi antikonvulsan
 Berdasarkan perspektif klinis, lebih bijak untuk
menggunakan tambahan antikonvulsan pada
lithium untuk menilai kegunaan kombinasi ini dan
menghasilkan stabilisasi mood
16
 Kombinasi Antikonvulsan
 Pasien yang kurang responsif untuk
carbamazepine atau valproate dapat responsif
terhadap kombinasi antikonvulsan
 Benzodiazepine hipnotik dengan kandungan
antikonvulsan, seperti clonazepam atau
lorazepam, sering digunakan untuk membantu
menginduksi tidur pada pasien dengan bipolar
yang meningkat

17
 Kombinasi dengan Antidepresan
 Pada terapi depresi, dan kemudian penambahan
kombinasi ini (jika diperlukan) dengan :
 Antidepresi cathecolamine-active seperti
bupropion atau
 Serotonin-selective reuptake inhibitor (SSRI)
seperti fluoxetine, paroxetine, sertraline atau
monoamine oxidase inhibitor (MAOI)

18
 Kombinasi dengan Antipsikotik_1
 Walaupun terapi tunggal dengan lithium atau
divalproex merupakan terapi pertama yang
direkomendasikan untuk gangguan bipolar, agen
tersebut berhubungan dengan hasil baik yang
berkepanjangan hanya pada 30% pasien .
 Pada literatur medis ditunjukkan peningkatan
stabilisasi mood dengan antipsikotik atipikal
merupakan terapi yang lebih efektif.
 Bentuk kombinasi terapi ini dianjurkan sebagai
lini pertama terapi bipolar mania berat

19
 Kombinasi dengan Antipsikotik_2
 Penelitian klinis terbaru menunjukkan bahwa
penambahan terapi dengan antipsikotik atipikal
risperidone, olanzapine, quetiapine, dan
ziprasidone efektif dalam terapi rumatan jangka
panjang, dan bukti awal penggabungan atipikal
dengan mood stabilizer dapat membantu
mengkontrol fase depresi dari gangguan bipolar.
 Antipsikotik atipikal juga memiliki efek samping
realtif yang sedang, walaupun penambahan
terapi dengan beberapa antipsikotik dan mood
stabilizer telah diketahui berhubungan dengan
kelebihan peningkatan berat abdan

20
 Diskusi-1
 Polifarmako rasional harus digunakan dengan
hati-hati sesuai perjalanan penyakitnya (biasanya
digunakan metodologi life chart) dan hasil terapi
yang diinginkan di titrasi melawan efek samping,
menggunakan percobaan klinis sequential pada
setiap pasien yang tidak berrespon dengan baik
terhadap terapi tunggal.

21
 Diskusi-2
 Pendekatan konservatif dapat bermanfaat
terhadap pasien yang telah stabil dengan
regimen kompleks polifarmako
 Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
mengevaluasi secara formal apakah kombinasi
obat tersebut lebih efektif dibandingkan terapi
tunggal

22
 DI LAWANG MENTAL HOSPITAL
 Lebih dari 80% pasien dengan Gangguan Bipolar
menggunakan polifarmako (medical record
review)
 Kombinasi :
 Di antara mood stabilizer (Carbamazepine,
Difalproax) dengan :
Antimanik (Lithium carbonat)
Antipsikotik
Antidepresi
Sedatif atau Hipnotik

23
 INTERVENSI PSIKOSOSIAL-1
 Walaupun pasien dengan bipolar cenderung rekuren
bahkan ketika sedang dalam terapi rumatan lithium atau
regimen antikonvulsan.
 Ketika digunakan sebagai terapi tambahan, intervensi
psikososial seperti psikoedukasi grup, cognitive behavior
therapy (CBT), dan interpersonal and social rhythm
therapy (IPSRT) telah menunjukkan keuntungan yang
bermakna
 Hasil terapi dari gangguan bipolar harus mengandung
komponen somatik dan psikososial.
 Intervensipsikososial dapat
 Meningkatkan adherensi pasien dengan pengobatan,
 Kemampuan mengatasi pemicu stres yang berasal dari
lingkungan,
 Dan fungsi social-occupational.

24
 INTERVENSI PSIKOSOSIAL-2
 Berbagai bentuk intervensi psikososial telah
menunjukkkan manfaat sebagai terapi tambahan
pada gangguan bipolar, termasuk :
 Terapi fokus pada keluarga
 Terapi interpersonal dan ritme sosial
 Terapi kognitif-perilaku, dan
 Psikoedukasi individu atau grup

25
 KESIMPULAN
 Secara Teori, polifarmako pada Gangguan
Bipolar, telah dijelaskan
 Pada berbagai jurnal dan penelitian, penggunaan
polifarmako pada Gangguan Bipolar terjadi pada
lebih dari 80% kasus
 Pada Lawang mental hospital, polifarmako pada
Gangguan Bipolar digunakan pada lebih dari 80%
kasus
 Sehingga, saya setuju penggunaan polifarmako
pada Gangguan Bipolar
 Walaupun terapi pada gangguan bipolar

26
 Referensi
1. Solomon DA et al. Polypharmacy in bipolar I disorder.
Psychopharmakol Bull. 1996;32(4):579-87.
2. Post RM. Rational polypharmacy in the bipolar affective
disorders. Epilepsy Res Suppl.1996;11:153-80.
3.Yatham et al. Bipolar Disorders 2013: 15: 1–44.
4. Weinstock LM. Complex Polypharmacy Among Bipolar
Disorder Patients. Weekly, Volume 9, Issue 7, April 21, 2014.
5. Craighead WE, Miklowitz DJ., J Clin Psychiatry., 2000;61
Supp 13:58-64.
6. Miklowitz DJ., J Clin Psychiatri, 2006;67 Suppl 11:28-33.

27
 DOKUMENTASI TERAPI PASIEN
GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR
RSJ DR. RADJIMAN WEDIODININGRAT
LAWANG

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
 Medical record Review
 Dr. Radjiman Wediodiningrat Mental Hospital
Lawang Malang
 Inpatient dan Outpatient
 Gangguan Mood
 Periode Agustus 2015 – September 2015
 Terapi oleh Pskiater
 33 pasien
 32 pasien menggunakan polifarmako
 1 pasien menggunakan terapi tunggal

61