Bipolar Disorder - Fokus pada Depresi Mark A. Frye, M.D.

Seorang pengusaha 26 tahun mencari pengobatan untuk pola "tidur panjang segera" setiap musim dingin; dimulai ketika ia masih di SMA. Gejalanya saat ini tidur yang berlebihan, peningkatan berat badan ( 9 kg) berhubungan dengan peningkatan asupan makanan manis dan penggunaan alkohol yang berlebihan, menarik diri, kurang motivasi, ruminations yang negatif, dan penurunan produktivitas di tempat kerja. Ia bercerita riwayat di perguruan tinggi ketika dia kurang tidur beberapa minggu, dengan peningkatan terkait dalam suasana hati, energi, dan libido. Selama episode terakhir, ia melampaui batas kartu kredit nya dan ternilai pada departemen darurat untuk keracunan alkohol. Bagaimana dia harus dievaluasi dan diobati? Masalah yang Dikaji Gangguan bipolar ditandai dengan mania atau hypomania episodik berulang dan mayor depression.1 Ciri khas gangguan bipolar setidaknya satu episode mania (gangguan bipolar I) atau hypomania (gangguan bipolar II) (Tabel 1).2 Tingkat keparahan yang lebih besar dari peningkatan suasana hati dan kecacatan fungsional yang berhubungan bipolar I mania (yang ditandai dengan psikosis, kebutuhan untuk perawatan mendesak atau rawat inap, atau ditandai gangguan) dari bipolar II hypomania. Meskipun tingkat keparahan mania jelas, kecacatan yang paling parah terkait dengan gangguan terjadi pada fase depresi. Episode depresif dan gejala depresi tingkat rendah (yaitu subsyndromal) khasnya berlangsung lebih lama dari episode manik dan gejala mania tingkat rendah. Di Institut Nasional Kesehatan Mental Kolaborasi Depresi Studi, pada pasien dengan gangguan bipolar I yang diikuti selama lebih dari 12 tahun, pasien depresi hampir 50%; terjadi sekitar sepertiga dari waktu, gejala manik terjadi sekitar 10% dari waktu, dan gejala campuran terjadi sekitar 6% dari waktu.12 Strategi dan Penelitian Diagnosis dan Penilaian Evaluasi awal pasien yang datang dengan mood depresi harus mencakup skrining untuk alkohol dan penggunaan narkoba, penilaian bunuh diri, pribadi dan riwayat kejiwaan keluarga, dan pemeriksaan fisik dan pengujian laboratorium diindikasikan untuk menyingkirkan masalah kesehatan tambahan yang mungkin berkontribusi terhadap gejala. Manajemen Disetujui FDA Pengobatan untuk Bipolar Depresi Untuk mania akut, Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujui 10 pengobatan: satu agen antipsikotik tipikal, lithium, dua agen antiepilepsi, dan enam antipsikotik atipikal agen (Tabel

3). Sebaliknya, hanya ada dua Disetujui FDA pengobatan untuk depresi bipolar -Quetiapine dan kombinasi olanzapine dan fluoxetine. Uji coba terkontrol plasebo,20-23 terlibat total 2593 subyek dengan bipolar I atau gangguan bipolar II selama 8 minggu, telah menunjukkan efikasi monoterapi quetiapine (pada dosis 300 mg atau 600 mg) dalam mengobati depresi bipolar. Dalam percobaan lain 8-minggu, acak, terlibat 833 pasien dengan gangguan bipolar I, kombinasi olanzapine (rata-rata dosis harian, 7,4 mg) dan fluoxetine (rata-rata dosis harian, 39,3 mg) dan monoterapi olanzapine (dosis rata-rata, 9,7 mg sehari) keduanya unggul dengan plasebo dalam meningkatkan skor depresi24; penurunan secara keseluruhan dalam MADRS skor secara signifikan lebih besar dengan olanzapine-Fluoxetine kombinasi dibandingkan dengan olanzapine monoterapi. Tingkat beralih ke mania tidak berbeda secara signifikan antara obat kombinasi (6,4%) dan plasebo (6,7%). Kekhawatiran utama mengenai baik quetiapine dan olanzapine-Fluoxetine kombinasi adalah kenaikan berat badan, risiko yang terkait dengan diabetes, dan risiko tardive dyskinesia. Obat antiepilepsi Lamotrigin, sebuah obat yang disetujui FDA untuk pengobatan pemeliharaan dari gangguan bipolar I,28 telah telah disarankan untuk memiliki efek antidepresan tambahan. Sebuah 7 minggu, acak, double-blind, placebo uji coba terkontrol dari 200 mg lamotrigin dalam 195 pasien dengan gangguan bipolar I menunjukkan signifikan penurunan dalam skor pada beberapa skala depresi.29 Namun, baru-baru ini meta-analysis30 dari semua lima uji coba (total 1072 pasien) menyarankan manfaat sederhana lamotrigine sebagaimana dinilai oleh 50% atau penurunan lebih besar dalam yang MADRS skor atau skor pada Hamilton Rating Skala untuk Depresi. Dalam sebuah 8-minggu uji coba, acak, terkontrol plasebo yang melibatkan 124 pasien rawat jalan dengan bipolar I atau gangguan bipolar II yang menerima terapi pemeliharaan lithium, menilai dengan 200 mg lamotrigin menghasilkan lebih besar perbaikan dalam skor MADRS dan yang lebih tinggi tingkat respon, dibandingkan dengan plasebo (51,6% vs 31,7%).31 Sebuah uji coba kecil, acak, percobaan persilangan melibatkan 31 pasien dengan depresi refraktori menunjukkan bahwa persentase pasien yang gejala depresi jauh atau sangat jauh lebih baik adalah signifikan secara signifikan lebih besar dengan lamotrigin (52%) dibandingkan dengan gabapentin (26%) atau plasebo (23%). Divalproex natrium, yang disetujui untuk mania akut, juga telah diteliti sebagai monoterapi untuk depresi bipolar. Dalam sebuah meta-analisis, empat kecil, jangka pendek, uji coba terkontrol plasebo terlibat 142 pasien dengan gangguan bipolar I atau II,33 monoterapi divalproex menghasilkan signifikansi lebih tinggi dari respon klinis dan remisi dibandingkan plasebo. Obat antidepresan Paroxetine adalah selective serotonin reuptake-inhibitor (SSRI) kurang efektif dalam meningkatkan skor depresi dan lebih mungkin menyebabkan perubahan untuk mania atau hypomania

dibandingkan dengan quetiapine.23 Dalam acak, kontrol plasebo menilai terapi adjuvant dengan paroxetine (rata-rata dosis, 32,6 mg) atau imipramine (dosis rata-rata, 166,7 mg) dalam pasien dengan depresi bipolar yang menerima lithium terapi pemeliharaan, paroxetine atau imipramine tidak lebih unggul dari plasebo dalam mengurangi gejala depresi pada 10 weeks.35 Lebih lama (26minggu) di mana 366 pasien dengan gangguan bipolar I atau gangguan bipolar II yang menerima suatu stabilisator suasana hati secara acak terapi antidepresi adjunctive (paroxetine atau bupropion) atau plasebo,36 tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok-kelompok di tingkat pemulihan yang lama (euthymia). Sebuah meta-analisis dari 15 uji coba secara acak, double-blind membandingkan antidepresan jangka pendek (sampai dengan 4 bulan) dengan plasebo atau perbandingan obat aktif dalam 2373 pasien dengan bipolar I atau II.37 Enam dari percobaan ini, melibatkan 1469 pasien, plasebo terkontrol mengevaluasi fluoxetine, paroxetine, imipramine, dan bupropion; lebih dari dua pertiga dari peserta menerima terapi penstabil mood menunjukkan manfaat tidak signifikan terapi antidepresan atas plasebo dalam tingkat respon dan remisi, tidak meningkatkan risiko beralih ke mania atau hypomania. Dalam analisis lebih kecil membandingkan antidepresan sertraline (SSRI), bupropion, venlafaxine, dan desipramin (anti depresan trisiklik), trisiklik antidepresan dan Venlafaxine dikaitkan dengan tingkat lebih tinggi dari peralihan ke mania atau hypomania dari agen yang lain (desipramin, 43%; venlafaxine, 15%; jasa-traline, 7%, dan bupropion, 5%) .37 Sebuah meta-analisis dari tujuh percobaan yang terlibat 350 pasien dengan gangguan bipolar I atau gangguan bipolar II yang secara acak selama 6 bulan untuk semua jenis antidepresan dengan atau tanpa penstabil suasana hati atau plasebo dengan atau tanpa penstabil suasana hati. Studi ini menunjukkan bahwa terapi anti depresan mengurangi risiko berulang depresi tetapi meningkatkan risiko beralih ke hipomanik atau episode manik.38 Antidepresan dapat mengakibatkan lebih baik hasil dalam gangguan bipolar II.39 Dalam percobaan randomized terapi pemeliharaan pada pasien dengan gangguan bipolar II, 81 pasien dengan monoterapi fluoxetine secara acak ditugaskan untuk pengobatan lanjutan dengan fluoksetin, perubahan ke pengobatan dengan lithium, atau plasebo selama 50 minggu. Waktu untuk kambuh atau kekambuhan depresi, hasil utama, secara signifikan lebih lama dengan fluoksetin (250 hari) dibandingkan dengan lithium (156 hari) atau plasebo (187 hari). Risiko beralih ke sebuah hypomanic episode itu tidak lebih besar dengan fluoksetin (10,7%) atau lithium (7,7%) dibandingkan dengan plasebo (18,5%). Psikoterapi Dibandingkan dengan gangguan depresi mayor, terdapat sebuah evaluasi sistematis psikoterapi pada pasien dengan depresi bipolar. Uji coba perbandingan terbesar psikoterapi secara acak 293 pasien rawat jalan ditugaskan dengan bipolar I atau gangguan bipolar II yang menerima obat ke salah satu dari tiga bentuk psikoterapi intensif (Keluarga-terfokus, interpersonal, atau kognitif prilaku terapi) mingguan atau setiap minggu sampai dengan 30 sesi, atau untuk psychoeducation umum untuk 3 sessions.40 Pada 1 tahun, tingkat pemulihan, didefinisikan sebagai tidak lebih dari satu atau

dua gejala yang moderat depresi selama minimal 8 minggu, secara signifikan lebih tinggi pada kelompok psikoterapi yang intensif daripada dalam kelompok pasien yang menerima edukasi umum (64% untuk tiga kelompok kombinasi psikoterapi vs 52%). Areas of Uncertainty Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan pasien dengan depresi bipolar mungkin manfaat dari jangka pendek atau jangka panjang terapi antidepresan tanpa risiko yang tidak semestinya dari beralih ke mania. Sedangkan lebih dari 40% dari subyek dalam satu studi retrospektif dilaporkan beralih ke manik atau episode hypomanic dalam waktu 12 minggu setelah memulai antidepresan pada setiap saat dalam kehidupan mereka.41 Selain trisiklik antidepressants37 dan mungkin venlafaxine,37,42 beberapa faktor klinis (misalnya, apakah pasien telah bipolar I atau gangguan bipolar II dan kurangnya stabilizer mood) telah dikaitkan dengan peningkatan risiko sebuah peralihan untuk mania, dan risiko ini harus diperhitungkan dalam mempertimbangkan risikomanfaat rasio antidepressants.43 Guidelanes Pedoman untuk pengobatan bipolar depresi saat ini sedang direvisi oleh American Psychiatric Association. Pedoman dari Internasional Society untuk gangguan bipolar direkomendasikan salah satu agen berikut sebagai lini pertama terapi untuk depresi bipolar: quetiapine, lamotrigine, atau lithium monoterapi; olanzapine dengan SSRI (yaitu, fluoxetine atau lain SSRI); dan lithium atau divalproex dengan SSRI atau bupro-pion.47 Pedoman ini mendahului penelitian menunjukkan superioritas quetiapine atas lithium atau paroxetine. Kesimpulan dan Rekomendasi Pasien yang dijelaskan dalam sketsa dengan depresi berulang dengan gejala hipersomnia dan hyperphagia dalam konteks setidaknya salah satu episode mania sebelumnya (yaitu, bipolar I disorder). Dia harus diberitahu tentang efeknya penyalahgunaan alkohol pada depresi dan harus didorong untuk menjauhkan diri dari minum dan untuk mempertimbangkan pengobatan khusus untuk ketergantungan alkohol. Meskipun kedua kombinasi fluoxetine-olanzapine dan quetiapine yang telah disetujui FDA untuk depresi bipolar, direkomendasikan memulai pengobatan dengan quetiapine (pada dosis 300 mg sehari), mengingat jumlah bukti yang mendukung penggunaan agen ini. Monitoring diperlukan untuk mengantuk, ketinggian kadar glukosa, berat badan, Tardive dyskinesia. Jika quetiapine tidak ada perubahan dalam gejala depresi, lamotrigin (dengan meningkat secara bertahap dengan dosis 200 mg) akan menjadi lini kedua intervensi. Tidak direkomendasikan monoterapi antidepresan. Jika anti-depresan cotherapy digunakan pemantauan, hati-hati diperlukan untuk ide bunuh diri dan beralih ke mania atau hypomania selama pengobatan.