496

Mempercepat pelarian mereka dari rumah sakit. Para staf seharusnya tidak melakukan prosedur yang
tidak diperlukan atau membebaskan pasien dengan kasar yang keduanya kana mengakibatkan
kemarahan.

Klinisi yang berhadapan dengan pasien dengan gangguan yang dibuat-buat dapat menjadi
marah kepada pasien karena telah dibohongi dan ditipu. Oleh karena itu, terapis harus sangat berhati-
hati jika berhadapan dengan pasien yang diduga melakukan gangguan yang dibuat-buat. Seringkali
diagnosis tidak jelas karena penyebab utama tidak dapat seluruhnya didapatkan. Walaupun penggunaan
tehnik konfrotasi masih dianggap kontroversional, pada beberapa kasus terapi pasien harus dibuat
menghadapi kenyataan. Banyak pasien tidak melanjutkan terapi ketika cara mereka untuk mendapatkan
perhatian telah diketahui. Pada beberapa kasus, klinisi harus membantu pasien dengan gangguan yang
dibuat-buat ketika memohon pertolongan, jadi pasien merasa klinisi berada tidak di posisi sedang
menghukumnya. Peran utama seorang pskiater yang berhadapan dengan pasien yang memiliki
gangguan yang dibuat-buat adalah untuk membantu staf rumah sakit agar tidak merasa marah karena
telah dibohongi. Edukasi mengenai gangguan dan usaha untuk mengerti motivasi pasien dapat
membantu staf rumah sakit menjaga kinerja mereka dalam menghadapi kekecewaan yang berat.

Dalam kasus gangguan dibuat-buat yang dilakukan seorang pengasuh, intervensi yang sah telah
diperoleh pada beberapa instansi, terutama pada anak-anak. Pengabaian terhadap gangguan dan
penolakan dari orang tua menjadi halangan untuk mendapatkan perhatian. Pada kasus ini seharusnya
anak-anak lebih diperhatikan dan membuat rencana untuk emmantau kesehatan anak (lihat tabel 13.6-5
untuk intervensi anak dengan gangguan yang dibuat-buat oleh pengasuh)

Farmakoterapi untuk gangguan yang dibuat-buat mmerupakan penggunaan yang terbatas.

Kelaianan mentat mayor seperti skizofrenia akan mersepon untuk pengobatan antipsikotik,
bagaimanapun juga, pada semua kasus, obat-obatan harus diberikan secara hati-hati karena adanya
potensi penyalahgunaan. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRIs) dapat berguna menurunkan
kebiasaan impulsive ketika terjadi gangguan yang dibuat-buat.

Tabel 13.6-5

Intervensi untuk gangguan yang dibuat-buat oleh pengasuhan

Dokter anak harus bertindak sebagai “gatekeeper” dalam perawatan medis. Pskiater yang lain harus
berkoordinasi dengan gatekeepernya.

Layanan perlindungan anak harus diinformasikan ketika anak dalam bahaya.

Psikoterapi keluarga dan atau psikoterapi lain harus dilatih untuk menghadapi orangtua dan anak.

Perusahaan asuransi kesehatan, sekolah, dan badan non-medis lain harus diminta untuk melaporkan
segala kemungkinan penggunaan obat kepada sang gatekeeper. Ijin dari orangtau harus diminta terlebih
dahulu.
Pertimbangkan beberapa kemungkinan anak diletakkan pada rumah sakit pilihan dengan fasilitas
diagnosis gejala dan untuk rencana terapi

Anak mungkin perlu dipindahkan ke keluarga yang lain. Orang tua yang jahat harus dijauhkan dari anak
untuk menghindari kemungkinan tindakan criminal.

REFERENCE

13.7 gangguan nyeri

Dalam edisi ke 4 Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorder (DSM-IV), gangguan nyeri
memerlukan kategori diagnostik sendiri, tapi pada edisi terbaru (DSM-5), gangguan ini didiagnosis
sebagai variasi dari gangguan gejala somatic. Hal ini penting karena kelaian ini akan memiliki bahasan
khusus pada buku ini.

Gangguan nyeri ditunjukkan dengan adanya dan merupakan focus utama, nyeri pada satu atau
lebih bagian tubuh bersifat cukup berat sehingga perlu perhatian dari seorang klinisi. Factor psikologis
diperlukan pada permulaan, keparahan, atau untuk mempertahankan nyeri tersebut yang
mengakibatkan kesulitan yang berat, ganguan fungsi, atau keduanya. Dokter tidak harus memutuskan
nyeri tersebut untuk menjadi “tidak tepat” atau “melebih-lebihkan keadaan”. Lebih baik focus kepada
factor psikologis dan derajat gangguan yang dikaenakan rasa nyeri tersebut. Gangguan ini disebut
gangguan nyeri somatoform, gangguan nyeri psikogenik, gangguan nyeri idiopatik, dan ganguan nyeri
atipikal. Gangguan nyeri ini didiagnosis sebagai “gangguan gejala somatic tidak spesifik” dalam DSM-5
atau dapat juga menunjuk kepada “specifier” di bawah judulnya.

Epidemiology

Angka kejadian gangguan ini muncul sebagai hal yang biasa. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa
dalam 6 bulan dan seumur hidup terdapat angka kejadian 5 dan 12 persen. Diperkirakan prevalensi
berkisar antara 10-15 persen orang dewasa di United State pernah mengalami ketidakmampuan bekerja
karena nyeri punggung 1 kali dalam 1 tahun. Setidaknya 3 persen masyarakat umum mengalami nyeri
yang terus menerus selama minimal 1 hari setiap bulan dan tidak dapat bekerja karenanya.

Gangguan nyeri dapat dimulai pada umur berapa pun. Perbandingan jenis kelamin masih belum
diketahui. Gangguan nyeri berhubungan dengan gangguan pskiatri lain, khususnya gangguan afek dan
kecemasan. Nyeri bersifat kronis seringkali berhubungan dengan gangguan depresi dan nyeri akut lebh
sering berhubungan dengan gangguan cemas. Gangguan pskiatri ini sering muncul terlebih dahulu
sebelum munculnya gangguan nyeri, dapat juga muncul bersamaan, atau merupakan akibat dari
gangguan itu. Gangguan depresi, ketergantungan alcohol, dan nyeri kronis dapat lebih sering ditemukan
pada pasien dengan gangguan nyeri. Pasien dengan gangguan nyeri yang terkait depresi berat dan
berhubungan dengan sakit parah seperti kanker berada pada posisi paling mungkin untuk melakukan
bunuh diri. Perbedaan terdapat pada berbagai etnik dan budaya dalam merespon rasa nyeri, tapi
keragaaman ini menyulitkan dokter karena sangat beragamnya tiap individu.

Etiology

Faktor psikodinamik

Pasien yang mengalami rasa nyeri di tubuhnya yang sulit diidentifikasi dan sulit ditemukan penyebabnya
menunjukkan konflik psikis di dalam tubuhnya. Pasien tertekan dari alexithymia, yang tidak dapat
mengungkapkan perasaannya dalam bentuk lisan. Pasien lain mungkin secara tidak sadar meunjukkan
nyeri emosional sebagai bentuk kelemahan dan hilangnya kekuasaan. Dengan memindahkan masalah ke
tubuh, mereka dapat merasa mendapatkan rasa lebih tenang. Bentuk rasa nyeri pada tubuh juga
dianggap sebagai bentuk penebusan dosa dan perasaan bersalah dan mereka merasa memang pantas
untuk menderita.

Rasa nyeri dapat digunakan sebagai cara untuk mendapatkan perhatian, hukuman atas kesalahan, dan
cara untuk menebus kesalahan. Mekanisme defensive yang digunakan adalah displacement,
substitution, dan repression. Identifikasi dapat dilakukan ketika pasien menunjukan suatu objek rasa
saying yang juga memiliki rasa sakit, seperti misalnya orangtua.

Factor kebiasaan

Perilaku merasakan sakit ini semakin kuat ketika mendapat keuntungan dan berkurang ketika diacuhkan.
Misalnya rasa sakit menjadi semakin berat jika pasien diperhatikan oleh orang lain, mendapatkan
keuntungan berupa uang, atau berhasil menghindari hal yang dibenci.

Factor interpersonal

Perasaan nyeri yang dipertahankan diartikan sebagai manipulasi untuk mendapat keuntungan dalam
hubungan, misalnya untuk menguji kesetiaan pasangan atau menjaga keutuhan rumah tangga ketika
berada dalam kondisi yang sulit. Hasil seperti ini menjadi hal yang sangat penting bagi beberapa pasien.

Diagnosis dan manifestasi klinis

Pasien dengan gangguan nyeri memiliki bentuk yang beragam, bias jadi berpa nyeri pinggang bawah,
nyeri pinggul kronis, sakit kepala, nyeri wajah, dan berbagai jenis nyeri yang lain. Rasa nyeri yang dialami
pasien mungkin dikarenakan trauma, neuropati, neurologis, iatrogenic, atau kaena gangguan
muskuloskeleal, namun gangguan ini harus berhubungan dengan factor psikologis yang terkait gejala
yang ada.

Pasien dengan gangguan nyeri sering memiliki riwayat pernah dirawat di rumah sakit. Mereka
mengunjungi berbagai dokter dan meminta diobati dan meminta untuk dilakukan pembedahan. Tentu
saja mereka akan terus memikirkan rasa sakitnya dan membawanya sebagai perasaan bersalah.
Beberapa pasien sering meminta agar kehidupannya menjadi lebih baik kecuali untuk rasa nyerinya.
Keadaan mereka dapat semakin rumit dengan adanya kelainan lain karena mereka biasanya berusaha
menghilangkan rasa nyeri dengan konsumsi alcohol dan obat-obatan.

Satu studi telah menghubungkan jumlah gejala dengan kemungkinan dan keparahan ganguan gejala
somati, gangguan depresif, dan gangguan cemas. Gangguan depresif mayor memiliki hubungan sekitar
25-50% dengan ganguan nyeri, dan gangguan distimia atau gangguan depresif dilaporkan terdapat pada
60-100% pasien. Beberapa penelitian percaya bahwa nyeri kronis merupakan variasi dari gangguan
depresi, bentuk somatisasi dari depresi. Gejala depresi yang paling menonjol pada pasien dengan
gangguan nyeri adalah anergia, anhedonia, penurunan libido, dan iritabilitas; variasi diurnal, penurunan
BB, dan penurunan psikomotor muncul sebagai yang paling jarang.

Seorang akuntan berumur 54 tahun menemui dokter dengan keluhan nyeri punggung yang berat dan
muncul secara tiba-tiba ketika mencoba mengangkay lemari yang berat di rumahnya. Pada pemeriksaan
dia menunjukkan tidak ada tanda neurologis fokal tapi tidak dapat meluruskan posisinya kembali
normal.

Pasien ini di minta melakukan tes MRI, dan hasilnya menunjukkan tidak ada kelaian. Dia dianjurkan
untuk menghadiri beberapa sesi terapi untuk mengobati penyakitnya, namun penyakitnya menjadi
semakin berat dan dia mengeluhkan otot lehernya menjadi tegang dan menghabiskan waktunya
seharian duduk di kursi dan berbaring di kamar.

Diagnosis banding

Nyeri fisik murni sulit dibedakan dengan nyeri yang psikogenik, khususnya arena keduanya tidak khas.
Nyeri disik berfluktuasi dalam hal intensitas dan sangat sensitive dengan emosional, kognitif, perhatian,
dan keadaan sekitar. Nyeri yang tidak beragam dan tidak sensitive dengan factor-faktor di atas
kemungkinan adalah nyeri yang psikogenik. Ketika rasa nyeri tidak hilang walau dengan pemberian
analgesic, klinisi dapat mencurigai ini termasuk sebagai nyeri yang psikogenik.

Gangguan nyeri dapat dibedakan dari gangguan somatic lain, walaupun kadang sering terjadi overlap.
Pasien dengan hipokondriasi dapat mengeluhkan rasa nyeri, dan ciri-ciri hipokondriasis seperti
preokupasi adanya satu penyakit juga dapat muncul pada gangguan nyeri. Pasien dengan hipokondriasis
lebih sering memiliki banyak gejala dibandingkan dengan pasien gangguan nyeri, dan gejalanya lebih
fluktuatif . gangguan konversi adalah gangguan yang bersifat singkat sedangkan gangguan nyeri berifat
kronis. Pasien malingering sadar dalam memberikan hasil yang palsu dan keluhannya memiliku tujuan
yang jelas.
Diagnosis banding dapat begitu sulit karena pasien dengan gangguan nyeri sering mengalami keringanan
dalam satu perkara. Nyeri kepala karena kontraksi otot (tension) , sebagai contoh, memiliki mekanisme
paofisiologi penyebab rasa nyeri dan tidak didiagnosis sebagai gangguan nyeri. Pasien dengan gangguan
nyeri tidak berpura-pura dalam merasakan rasa sakit. Dibandingkan gangguan lain, gejala yang muncul
bukanlah khayalan.

Perjalanan dan prognosis

Rasa sakit pada gangguan nyeri umumnya dimulai dengan rasa tidak nyaman dan semakin memberat
selama beberapa minggu hingga bulan. Prognosis bervariasi, walaupun gangguan nyeri dapat sering
bersifat kronis, menganggu, dan membuat tidak bias beraktifitas. Gangguan nyeri akut memiliki
prognosis yang lebih baik disbanding yang bersifat kronis. Dilihat dari onset dan perjalanan penyakit
kronis yang jauh lebih bervariasi. Pada banyak kasus rasa nyeri muncul selama bertahun-tahun dan baru
pasien mendatangi pskiater dan pskiater akan menagnggap rasa nyeri ini sebagai kalainan pskiatri.
Pasien yang mengabaikan rasa sakitnya dan melakukan aktivitas seperti biasa memiliki prognosis lebih
baik dibandingkan pasien yang membiarkan rasa nyerinya menjadi bagian dari hidupnya.

Terapi

Karena tidak mungkin untuk mengurangi rasa sakitnya, terapi lebih ditujukan untuk rehabilitasi. Klinisi
harus mendiskusikan masalah factor psikologis di awal terapi dan mengatakan dengan jujur bahawa
factor-faktor itu menjadi penyebab penting terjadinya gangguan. Terapis juga harus menjelaskan
bagaimana sitem kerja otak yang berhubungan dengan emosi (mis. System limbic) dapat merangsang
jalur rasa nyeri. Misalnya orag yang kepalanya terbentur ketika sedang berpesta akan mengalami rasa
nyeri yang lebih ringan dibandingkan saat sedang dalam keadaan marah dan ketika sedang bekerja.
Namun terapis harus benar-benar menyadari bahwa rasa sakit yang dialami pasien memang benar-
benar nyata.

Farmakoterapi

Obat analgetik tidak memberikan keuntungan yang besar. Sebagai tambahan, penyalahgunaan obat
hingga ketergantungan sering menjadi masalah utama pada pasien yang mengkonsumsi analgetik dalam
jangka waktu lama. Sedative dan antiansietas tidak juga memberikan keuntungan banyak, bahkan
menjadi penyalahgunaan, dan mendapat kerugian dari efek sampingnya.

Antidepresan seperti trisiklik dan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRIs) adalah agen farmako
yang paling efektif. Walaupun anidepresan mengurangi rasa nyeri dengan mekanisme antidepresannya,
efek analgetik langsung (mungkin dengan merangsang inhibitor eferen jalur nyeri) masih diperdebatkan.
Keberhasilan SSRIs mendukung hipotesis bahwa serotonin adalah patofisologi paling berperan dalam
ganguan ini. Amfetamin yang memiliki efek analgesic dapat menguntungkan beberapa pasien,
khususnya ketika digunakan sebagai kombinasi dengan SSRIs, tapi dosis harus terus dipantau dengan
cermat.

Psikoterapi

Beberapa hasil penelitian menunjukkan psikodinamik psikoterapi dapat mwmbantu pasien dengan
gangguan nyeri. Langkah pertama psikoterapi adalah untuk membangun bantuan terapi yang kuat
dengan memberikan empati pada pasien. Klinisi tidak boleh memberikan komentar yang salah mengenai
somatisai pasien seperti “semua ini hanyalah pikiranmu saja.” Untuk pasien, rasa nyeri ini bersifat nyata
dan klinisi harus mengerti kenyataan itu, walaupun klinisi tahu bahwa nyeri itu berasal dari pikirannya.
Jalur masuk yang paling berguna untuk memasuki aspek emosional pasien adalah dengan menggali
kehidupan interpersonal pasien. Pada terapi perkawinan, sebagai contoh, terapis harus segera
menemukan sumber rasa sakit psikologis pasien dan keluhan fisik dalam hubungan pasien dengan
pasagannya. Terapi kognitif dapat digunakan untuk merubah pikiran negative dan membantu
mengembangkan pikiran positif.

Terapi lain

Biofeedback dapat berguna pada terapi gangguan nyeri, khususnya dengan nyeri migraine, nyeri otot
muka, dan rasa tegang otot. Hypnosis, stimulasi nerve transcutaneous dan stimulasi dorsal column juga
biasa dgunakan. Nerve block dan pembedahan dapat efektif pada beberapa pasien, namun prosedur ini
harus dilakukan berulang karena nyeri akan kembali setelah 6-18bulan.

Program control nyeri

Terkadang itu diperlukan untuk memindahan pasien dari kondisi umum ke satu klinik . dengan
menggunakan beragam alat bantu, seperti kognitif, perilaku, dan grup terapi . mereka menyediakan
pengkondisian psikis melalui terapi psikis dan kegiatan yang menawarkan rehabilitasi. Gangguan mental
yang muncul bersamaan didiagnosis dan dioati, dan pasien yang tergantung pada analgetik dan hipnotik
dilakukan detoksifikasi. Terapi dengan beragam alat bantu terbukti memberikan hasil yang baik.

REFERENCES

Consultation – Liaison Psychiatry

Consultant Liaison (C-L) psychiatry adalah ilmu, praktek, dan pengajaran dari hubungan gangguan medis
dan psikis. Pada C-L psychiatry pskiater bertugas sebagai konsultan untuk fakultas kedokteran (baik itu
pskiater ataupun dokter umum) atau profesi mengenai kejiwaan (psikolog, pekerja sosial, perawat jiwa).
Sebagai tambahan, C-L psychiatry mengkonsulkan pasien tertentu pada kasus bedah atau medis dan
melakukan pemantauan terapi psikis secara berkala jika diperlukan. C-L psychiatry berhubungan dengan
semua diagnosis, terapi, penelitian, dan memberikan pengajaran pada rumah sakit umum dan menjadi
jembatan antara pskiater dengan spesialis yang lain.

Pada satu ruangan rumah sakit, C-L psychiatry harus memerankan banyak hal: pewawancara yang
hebat, pskiater yang baik, psikoterapis, guru, dan pskiater yang memahami aspek medis suatu kasus. C-L
psychiatry adlah bagian dari tim yang memberi kontribusi yang unik pada terapi pasien. Bidang dari
seorang C-L psychiatry dijabarkan pada tabel 13.8-1

Diagnosis

Pengetahuan dari diagnosis pskiater penting bagi C-L psychiatry. Dementia dan delirium sering
mengakiatkan komplikasi penyakit, khusunya pada pasien rumah sakit. Delirium terjadi pada 15-30
persen pasien rumah sakit. Psikosis dan gangguan mental lain sering menganggu terapi penyakit medis,
dan penyimpangan perilaku, seperti bunuh diri adalah masalah umum yang terjadi pada pasien dengan
penyakit organic. C-L physciatry harus waspada terhadap banyaknya penyakit medis yang memiliki
gejala psikis. Angka kejadian penyakit mental pada penyakit fisik yang kronis adalah lebih dari 40%,
khususnya penyalahgunaan obat dan gangguan mood dan kecemasan. Wawancara dan observasi klinis
adalah senjata C-L psychiatry untuk menegakkan diagnosis.tujuan diagnosis adalah untuk identifikasi (1)
gangguan mental dan respon psikologis terhadap penyakit fisik (2) kepribadian pasien di masa depan,
dan (3) karakteristik tehnik coping pasien untuk mengarahkan intervensi terapi apa yang paling tepat.

Terapi

Prinsip C-L psychiatry dalam terapi medis adalah analisis komprehensif dari respon pasien terhadap
penyakitnya, sumber sosial dan psikologis, gaya coping, dan penyakit psikis jika ada. Penilaian ini adalah
dasar dari rencana terapi pasien. Pada diskusi rencana, C-L psychiatry menyediakan penilaian pasien
kepada spesialis yang non pskiatrik. Rekomendasi pskiater harus jelas dan nyata untuk dilakukan..
seorang C-L psychiatry mungkin menyarankan terapi spesifik, menjelaskan peran dokter dan perawat
dalam perawatan pasien.

C-L psychiatry harus berhadapan dengan berbagai jenis gangguan psikis, gejala paling utama menjadi
kecemasan, depresi, dan disorientasi. Masalah terapi berada sekitar 50% dari permintaan konsultasi
yang dibuat oleh pskiater

Masalah C-L yang umum

Usaha bunuh diri atau ancaman. Bunuh diri menjadi hal yang paling sering pada pasien dengan penyakit
medis dibandingkan yang idak memiliki penyakit medis. Factor resiko tinggi bunuh diri adalah pria di
atas 45 tahun, tidak ada dukungan sosial, ketergantungan alcohol, usaha bunuh diri sebelumnya, dan