Askep Stroke Dan Peningkatan TIK
Askep Stroke Dan Peningkatan TIK
Oleh :
Sgd 3
Ni Made Sri Ayu Rachmasari (0802105007)
I Gede Wiranata (0802105008)
Ni Luh Putri Swandewi (0802105013)
Ni Putu Eva Juli W. (0802105019)
I Putu Wira Pradana (0802105027)
Ni Nyoman Sri Wulandari (0802105029)
Kadek Melia Endrawati (0802105034)
Putu Ita Purwanti Diansari (0802105045)
Luh Nyoman Trisna Sudiartini (0802105052)
Made Asri Meiniyari (0802105068)
SOAL :
Buatlah asuhan keperawatan pada klien dengan stroke dan peningkatan tekanan intrakranial.
A. KONSEP DASAR PENYAKIT STROKE
1. Definisi/Pengertian
• Stroke secara umum merupakan defisit neurologis yang mempunyai serangan
mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari terganggunya pembuluh darah
otak (Hudak dan Gallo, 1997)
• Perdarahan intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan
oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan olek karena
trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler.
(UPF, 1994)
• Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang
timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang
terkena (WHO, 1989).
• Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-
tiba terganggu. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian
reaksi bio-kimia, yang dapat merusakkan atau mematikan sel-sel otak. Kematian
jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu.
2. Epidemiologi/insiden kasus
Stroke adalah penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit jantung dan
keganasan. Stroke diderita oleh ± 200 orang per 100.00 penduduk per tahunnya. Stroke
merupakan penyebab utama cacat menahun. Pengklasifikasiannya adalah 65-85%
merupakan stroke non hemoragik (± 53% adalah stroke trombotik, dan 31% adalah stroke
embolik) dengan angka kematian stroke trombotik ± 37%, dan stroke embolik ± 60%.
Presentase stroke non hemoragik hanya sebanya 15-35%. ± 10-20% disebabkan oleh
perdarahan atau hematom intraserebral, dan ± 5-15% perdarahan subarachnoid. Angka
kematian stroke hemoragik pada jaman sebelum ditemukannya CT scan mencapai 70-95%,
sewtelah ditemukannya CT scan mencapai 20-30%.
Prevalensi stroke di USA adalah 200 per 1000 orang pada rentang usia 45-54 tahun,
60 per 1000 pada rentang usia 65-74 tahun, dan 95 per 1000 orang pada rentang usia 75-84
tahun. Dengan presentase kematian mencapai 40-60%
3. Penyebab / faktor predisposisi
1. Penyebab
Penyebab utama dari stroke diurutkan dari yang paling penting adalah aterosklerosis
(trombosis), embolisme, hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan
ruptur aneurisme sakular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain
seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus
atau penyakit vascular perifer.
2. Faktor Risiko
a. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
- Usia
Dari berbagai penelitian, diketahui bahwa semakin tua usia, semakin besar pula
risiko terkena stroke. Hal ini berkaitan dengan adanya proses degenerasi (penuan)
yang terjadi secara alamiah dan pada umumnya pada orang lanjut usia, pembuluh
darahnya lebih kaku oleh sebab adanya plak (atherosklerosis).
- Jenis kelamin
Laki-laki memiliki risiko lebih besar untuk terkena stroke dibandingkan dengan
perempuan. Hal ini mungkin terkait bahwa laki-laki cenderung merekok. Dan rokok
itu sendiri ternyata dapat merusak lapisan dari pembuluh darah tubuh.
- Herediter
Hal ini terkait dengan riwayat stroke pada keluarga. Orang dengan riwayat stroke
pada kelurga, memiliki risiko yang lebih besar untuk terkena stroke dibandingkan
dengan orang tanpa riwayat stroke pada keluarganya.
- Ras/etnik
Dari berbagai penelitian diyemukan bahwa ras kulit putih memiliki peluang lebih
besar untuk terkena stroke dibandingkan dengan ras kulit hitam.
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
- Hipertensi (darah tinggi)
Orang-orang yang tekanan darahnya tinggi memiliki peluang besar untuk
mengalami stroke. Bahkan hipertensi merupakan penyebab terbesar (etiologi) dari
kejadian stroke itu sendiri. Hal ini disebabkan karena pada kasus hipertensi, dapat
terjadi gangguan aliran darah tubuh dimana diameter pembuluh darah pada nantinya
akan mengecil (vasokontriksi) sehingga darah yang mengalir ke otak pun akan
berkurang. Dengan pengurangan aliran darah otak (ADO) maka otak akan akan
kekurangan suplai oksigen dan juga glukosa (hipoksia), karena suplai berkurang
secara terus menerus, maka jaringan otak lama-lama akan mengalami kematian.
- Penyakit jantung
Adanya penyakit jantung seperti penyakit jantung koroner, infak miokard (kematian
otot jantung) juga merupakan faktor terbesar terjadinya stroke. Seperti kita ketahui,
bahwa sentral dari aliran darah di tubuh terletak dijantung. Bilamana pusat
mengaturan aliran darahnya mengalami kerusakan, maka aliran darah tubuh pun
akan mengalami gangguan. Termasuk aliran darah yang menuju ke otak. Karena
adanya gangguan aliran, jaringan otak pun dapat mengalami kematian secara
mendadak ataupun bertahap.
- Diabetes melitus
Diabetes melitus (DM) atau disebut juga sebagai kencing manis, memiliki risiko
untuk mengalami stroke. Hal ini terkait dengan pembuluh darah penderita DM yang
umumnya menjadi lebih kaku (tidak lentur). Adanya peningkatan ataupun
penurunan kadar glukosa darah secara tiba-tiba juga dapat menyebabkan kematian
jaringan otak.
- Hiperkolesterolemia
Hiperkolesterolemia merupakan keadaan dimana kadar kolesterol didalam darah
berlebih. Kolesterol yang berlebih terutama jenis LDL akan mengakibatkan
terbentuknya plak/kerak pada pembuluh darah, yang lama-lama akan semakin
banyak dan menumpuk sehingga lama-lama akan mengganggu aliran darah.
- Obesitas
Kegemukan juga merupakan salah satu faktor risiko terjadinya stroke. Hal tersebut
terkait dengan tingginya kadar lemak dan kolesterol dalam darah pada orang dengan
obesitas, dimana biasanya kadar LDL (lemak jahat) lebih tinggi dibandingkan
dengan kadar HDLnya (lemak baik/menguntungkan).
- Polocitemia
Pada polocitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat
sehingga perfusi otak menurun.
- Merokok
Dari penelitian didapatkan, bahwa orang-orang yang merokok ternyata memiliki
kadar fibrinogen darah yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang yang tidak
merokok. Peningkatan kadar fibrinogen ini dapat mempermudah terjadinya
penebalan pembuluh darah sehingga pembuluh darah menjadi sempit dan kaku
dengan demikian dapat menyebabkan gangguan aliran darah.
5. Klasifikasi penyakit
Stroke dapat diklasifikasikan sesuai dengan patologi penyakit, stroke dapat dibagi menjadi
tiga jenis, yaitu :
1. Stroke hemoragi: Pembuluh darah otak yang pecah
menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang
menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya
perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan
menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak
sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau
ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan
penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada
sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. Penyebab stroke hemoragi antara lain:
hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa.
2. Stroke non hemoragi: Iskemia disebabkan oleh adanya
penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi
karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri
menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan
iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan
otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui
arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba
berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal.Penyumbatan bisa terjadi di
sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Hampir sebagian besar
pasien atau sebesar 83% mengalami strok jenis ini. Sedangkan stroke non hemoragik
sendiri dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu:
a. Trans Ischemic Attack (TIA) atau Serangan
Iskemik Sepintas: merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak
dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam.
b. RIND (Reversible Ischemic Neurologis Deficit):
merupakan gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna
dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu.
c. Progresif/inevolution (stroke yang sedang
berkembang) : perjalanan stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Stoke
dimana deficit neurologisnya terus bertambah berat. Proses ini biasanya berjalan
dalam beberapa jam atau beberapa hari.
d. Stroke lengkap/completed : gangguan neurologis
maksimal sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana deficit
neurologisnya pada saat onset lebih berat, bisa kemudian membaik/menetap
6. Gejala klinis
Stroke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana
yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adequat dan jumlah aliran darah
kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik
sepenuhnya. Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya
daerah otak yang terkena.
a. Pengaruh terhadap status mental
• Tidak sadar : 30% - 40%
• Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
b. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:
• Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
• Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
• Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
c. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
• hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)
• inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena
d. Daerah arteri serebri posterior
• Nyeri spontan pada kepala
• Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
e. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
• Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
• Hemiplegia alternans atau tetraplegia
• Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil)
Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
a. Stroke hemisfer kanan
• Hemiparese sebelah kiri tubuh
• Penilaian buruk
• Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke
sisi yang berlawanan
b. Stroke hemisfer kiri
• Mengalami hemiparese kanan
• Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
• Kelainan bidang pandang sebelah kanan
• Disfagia global
• Afasia
• Mudah frustasi
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
3) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi
b. Pemeriksaan integumen
1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak
pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol
karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu
2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala : bentuk normocephalik
2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke
salah satu sisi
3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
d. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun
suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan
menelan.
e. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat
kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
g. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h. Pemeriksaan neurologi
1) Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
2) Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
3) Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
4) Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks
patologis.(Jusuf Misbach, 1999)
11. Komplikasi
a. Komplikasi neurologik
• Edema otak
• Kejang
• Nyeri kepala
• Hiccup
• Lain-lain: mis. Transformasi hemoragik dariinfark, hidrosefalus obstruktif
b. Komplikasi medik
•Peninggian atau penurunan tekanan darah
•Demam atau infeksi
•Emboli paru
•Abnormalitas jantung
•Gangguan fungsi menelan, aspirasi, pneumonia
•Kelainan metabolik dan nutrisi
•Infeksi traktus urinarius dan inkontinensia urin
•Peradarahan gastrointestinal
•Dehidrasi
•Hiponatremia
•Hiperglikemia atau hipoglikemia
c. Komplikasi imobilitas
• Ulkus dekubitus
• Kontraktur dan nyeri bahu
• Penekanan N. Peroneus, N. Ulnaris, atau N. Femoralis
• Osteopenia dan osteoporosis
• Kecemasan, depresi atau perubahan perilaku yang lain
d. Komplikasi muskuloskeletal
• Spatisitas dan kontraktur
• Nyeri bahu
• Tungkai-kaki dingin, bengkak
• Jatuh dan fraktur
e. Komplikasi para pendamping (care giver)
• Perubahan emosi dan perilaku, depresi, dan beban fisik.
12. Prognosis
Prognosis stroke ditentukan oleh banyak parameter dan prediktor klinis. Penelitian
Wardlaw, dkk (1998) pada 993 pasien stroke memperlihatkan bahwa infark yang terlihat
pada gambaran CT Scan kepala akan meningkatkan risiko kematian sebesar 4,5 kali (95%
CI: 2,7-7,5), dan ketergantungan hidup sebesar 2,5 kali (95% CI 1,9-3,3). Penelitian de
Jong, dkk (2002) pada 333 pasien memperlihatkan bahwa pasien stroke dengan lebih dari
1 infark lakuner memiliki prognosis yang lebih buruk daripada pasien dengan 1 infark
lakuner. Angka moralitas yang lebih tinggi (33% VS 21%), angka rekurensi stroke yang
lebih tinggi (21% VS 11%), dan nilai status fungsional yang lebih rendah dihubungkan
dengan infark lakuner yang lebih dari 1.
Pada kasus stroke perdarahan, angka mortalitas relatif lebih tinggi. Penelitian Larsen, dkk
(1984) pada 53 pasien stroke perdarahan menunjukkan bahwa angka mortalitas akut
adalah 27%. Faktor prognosis yang utama adalah tingkat kesadaran dan volume
hematoma. Penelitian Fieschi, dkk (1988) pada 104 pasien stroke menunjukkan angka
kematian pada bulan pertama adalah 30%. Faktor prognosis yang paling signifikan adalah
usia, tingkat kesadaran saat masuk RS, dan ukuran heatoma. Penelitian Kiyohara, dkk
(2003) pada 1621 pasien stroke di Jepang memperlihatkan hasil serupa, angka kematian
pada perdarahan serebral di 30 hari pertama adalah 63,3% dibanding infark serebral
sebesar 9%.
Faktor demografik, penyakit penyerta, dan keparahan gejala stroke berkontribusi terhadap
luaran stroke. Penelitian kohort Kernan, dkk (2000) memperlihatkan prognosis stroke
dipengaruhi oleh usia, komorbiditas gagal jantung, riwayat stroke sebelumnya, diabetes,
hipertensi, dan penyakit jantung koroner. Adanya komorbiditas, usia tua, riwayat stroke
sebelumnya akan memberikan prognosis yang lebih buruk.
1. Definisi/Pengertian
Tekanan Intrakranial (TIK) adalah suatu fungsi nonlinear dari fungsi otak, cairan
serebrosspinal (CSS) dan volume darah otak. Peningkatan tekanan intrakranial (PTIK)
adalah suatu peninmgkatan tekanan yang terjadi dalam rongga tengkorak.
Ruang intrakranial ditempati oleh jaringan otak, darah dan cairan serebrospinal.
Setiap bagian menempati suatu volume tertentu yang menghasilkan suatu tekanan
intrakranial normal berkisar antara 5 dan 15 mmHg (millimeter air raksa). PTIK adalah
komplikasi serius yang mengakibatkan herniasi dengan gagal pernapasan dan gagal jantung
serta kematian.
4. Gejala klinis
Manifestasi klinik peningkatan tekanan intrakranial banyak dan bervariasi dan dapat
tidak jelas. Perubahan tingkat kesadaran penderita merupakan indikator yang paling sensitif
dari semua tanda peningkatan tekanan intrakranial
a. Gejala umum terjadinya peningkatan TIK adalah:
• Nyeri kepala
• Muntah
• TD meninggi dan nadi melambat (reflex Cushing)
• Kejang
• Gangguan kesadaran, berupa gangguan mental dan kesadaran menurun (GCS<15)
b. Gejala khusus: sesuai lokasi dan kausa
c. CT scan: misalnya edema otak hematom, tumor, atau herniasi
d. Intracranial Pressure Monitoring. Tekanan normal: ICP <10 mmHg
• >20 mmHg: Moderate elevation
• >40 mmHg: Severe elevation
Trias klasik peningkatan tekanan intrakranial adalah ;
1. Nyeri kepala karena regangan durameter dan pembuluh darah
2. Papiledema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus.
3. Muntah sering proyektil
Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial lainnya;
1. Hipertermia
2. Perubahan motorik dan sensorik
3. Perubahan berbicara
1. PENGKAJIAN.
Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboraturium untuk memperoleh
informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar untuk membuat rencana
asuhan keperawatan klien.
Dari wawancara akan diperoleh informasi tentang biodata, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat kesehatan/penyakit masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, pola aktifitas
sehari-hari, dan riwayat psikososial.
a Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang
menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat
perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E.
Doenges et al, 1998)
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose
medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
(Hendro Susilo, 2000)
6) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor
biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
7) Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi
oral.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase
akut.
c. Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
d. Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau
paralise/ hemiplegi, mudah lelah
e. Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot
f. Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk
berkomunikasi akibat gangguan bicara.
g. Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
h. Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan,
perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola
kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
i. Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke,
seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
j. Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan
proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
3. RENCANA KEPERAWATAN
e. Menyusun Prioritas :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sputum akibat: kelemahan, hilangnya refleks batuk.
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan
intracerebral.
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
4. Risiko cedera berhubungan dengan hemiparesis dan gangguan
penglihatan.
5. Gangguan Kenyaman: mual berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial.
6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
kelemahan, hemiparesis.
7. Gangguan sensori persepsi: Penglihatan berhubungan dengan deviatin ke
arah lesi, diplopia, gangguan penglihatan / pergerakan bola mata.
8. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak
adekuat.
9. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan disfagia.
10. Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan hemiparesis.
11. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan disarrtria, afasia,
amourasis fulgaks akibat kerusakan sentral bicara
f. Intervensi Keperawatan
NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI DAN RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Rasional: :
1. Klien dan keluarga
mau berpartisipasi dalam
mencegah terjadinya
ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
2. Perubahan posisi
dapat melepaskan sekret darim
saluran pernafasan
3. Air yang cukup dapat
mengencerkan sekreT
4. Untuk mengetahui
ada tidaknya ketidakefektifan
jalan nafas
5. Untuk mengetahui
adanya kelainan suara nafas
6. Agar dapat
melepaskan sekret dan
mengembangkan paru-paru
Rasional:
1. Keluarga lebih berpartisipasi
dalam proses penyembuhan
2. Untuk mencegah perdarahan
ulang
3. Mengetahui setiap perubahan
yang terjadi pada klien secara
dini dan untuk penetapan
tindakan yang tepat
4. Mengurangi tekanan arteri
dengan meningkatkan draimage
vena dan memperbaiki sirkulasi
serebral
5. Batuk dan mengejan dapat
meningkatkan tekanan intra
kranial dan potensial terjadi
perdarahan ulang
6. Rangsangan aktivitas yang
meningkat dapat meningkatkan
kenaikan TIK. Istirahat total dan
ketenagngan mingkin
diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam
kasus stroke hemoragik /
perdarahan lainnya
7. Memperbaiki sel yang masih
viabel
3. Nyeri akut Nyeri kepala terkontrol. 1. Berikan lingkungan
berhubungan dengan yang tenang.
peningkatan tekanan Kriteria hasil : 2. Tingkatkan tirah
intrakranial a. Skala baring, bantulah kebutuhan
nyeri berkurang dari perawatan diri yang penting.
… menjadi … 3. Dukung untuk
b. Wajah menemukan posisi yang
pasien tidak meringis. nyaman, seperti kepala agak
tinggi sedikit.
4. kolaborasi
pemberian analgetik, seperti
asetaminofen, kodein
Rasional:
1. Menurunkan reaksi terhadap
stimulasi dari luar dan
meningkatkan
istirahat/relaksasi.
2. Menurunkan gerakan yang
dapat meningkatkan nyeri.
3. Menurunkan resultan
ketidaknyaman lebih lanjut.
4. Mungkin diperlukan untuk
menghilangkan nyeri yang
berat.
Rasional:
1. Menurunkan resiko
terjadinnya iskemia jaringan
akibat sirkulasi darah yang jelek
pada daerah yang tertekan
2. Gerakan aktif memberikan
massa, tonus dan kekuatan otot
serta memperbaiki fungsi
jantung dan pernapasan
3. Otot volunter akan
kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak dilatih
untuk digerakkan
7. Gangguan sensori Meningkatnya persepsi Kaji fungsi saraf III, IV, VI, VII
persepsi: Penglihatan sensorik secara optimal. 2. Gunakan obat tetes
berhubungan dengan mata dan pelindung
deviatin ke arah lesi, Kriteria hasil: 3. Orientasikan pasien
diplopia, gangguan 1. Tidak terjadi deviatin ke pada lingkungan sekitar
penglihatan / arah lesi sebagaimana kebutuhan
pergerakan bola mata. 2. Tidak ada diplopia Rasional:
3. Tidak ada gangguan 1. Menentukan adekuatnya
penglihatan saraf cranial yang berhubungan
dengan kemampuan pergerakan
mata
2. Memberikan lubrikan dan
melindungi mata
3. Mengenali lingkungan
Rasional:
1. Klien dan keluarga akan
mengerti tentang penyebab
obstipasi
2. Bising usu menandakan sifat
aktivitas peristaltik
3. Diit seimbang tinggi
kandungan serat merangsang
peristaltik dan eliminasi reguler
4. Masukan cairan adekuat
membantu mempertahankan
konsistensi feses yang sesuai
pada usus dan membantu
eliminasi reguler
5. Aktivitas fisik reguler
membantu eliminasi dengan
memperbaiki tonus oto
abdomen dan merangsang nafsu
makan dan peristaltik
6. Pelunak feses meningkatkan
efisiensi pembasahan air usus,
yang melunakkan massa feses
dan membantu eliminasi
Rasional:
1. Untuk menetapkan jenis
makanan yang akan diberikan
pada klien
2. Untuk klien lebih mudah
untuk menelan karena gaya
gravitasi
3. Membantu dalam melatih
kembali sensori dan
meningkatkan kontrol muskuler
4. Memberikan stimulasi
sensori (termasuk rasa kecap)
yang dapat mencetuskan usaha
untuk menelan dan
meningkatkan masuka
5. Klien dapat berkonsentrasi
pada mekanisme makan tanpa
adanya distraksi/gangguan dari
luar
6. Makan lunak/cairan kental
mudah untuk
mengendalikannya didalam
mulut, menurunkan terjadinya
aspirasi
7. Menguatkan otot fasial dan
dan otot menelan dan merunkan
resiko terjadinya tersedak
8. Dapat meningkatkan
pelepasan endorfin dalam otak
yang meningkatkan nafsu
makan
9. Mungkin diperlukan untuk
memberikan cairan pengganti
dan juga makanan jika klien
tidak mampu untuk
memasukkan segala sesuatu
melalui mulut
Rasional:
1. Memenuhi kebutuhan
komunikasi sesuai dengan
kemampuan klien
2. Mencegah rasa putus asa
dan ketergantungan pada orang
lain
3. Mengurangi kecemasan dan
kebingungan pada saat
komunikasi
4. Mengurangi isolasi sosial
dan meningkatkan komunikasi
yang efektif
5. Memberi semangat pada
klien agar lebih sering
melakukan komunikasi
6. Melatih klien belajar bicara
secara mandiri dengan baik dan
benar
4. Evaluasi
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan 1. Bunyi nafas vesikuler
dengan penumpukan sputum akibat: kelemahan, 2. RR normal
hilangnya refleks batuk. 3. Tidak ada tanda-tanda sianosis
dan pucat
4. Tidak ada sputum
2 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan 1. Tingkat kesadaran membaik
dengan perdarahan intracerebral. (GCS meningkat)
2. fungsi kognitif, memori dan
motorik membaik
3. TIK normal
4. Tanda-tanda vital stabil
5. Tidak ada tanda perburukan
neurologis
3 Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan 1. Skala nyeri berkurang dari …
tekanan intrakranial. menjadi …
2. Wajah pasien tidak meringis.
4 Risiko cedera berhubungan dengan hemiparesis 1. Klien tidak terjatuh
dan gangguan penglihatan. 2. Tidak ada trauma dan
komplikasi lain
5 Gangguan Kenyaman: mual berhubungan dengan 1. Tidak terjadi peningkatan
peningkatan tekanan intrakranial. saliva.
2. Mual berkurang.
3. Tidak muntah.
6 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan 1. tidak ada kontraktur atau foot
kerusakan neuromuskuler, kelemahan, drop
hemiparesis. 2. kontraksi otot membaik
3. mobilisasi bertahap
7 Gangguan sensori persepsi: Penglihatan 1. Tidak terjadi deviatin ke arah
berhubungan dengan deviatin ke arah lesi, lesi
diplopia, gangguan penglihatan / pergerakan bola 2. Tidak ada diplopia
mata. 3. Tidak ada gangguan
penglihatan
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.
Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan,
Diknakes, Jakarta.
Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC,
Jakarta.
Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume II,
EGC, Jakarta.
Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4,
Buku II, EGC, Jakarta.