LAPORAN KRONOLOGIS KASUS

Dr. ...................Versus keluarga pasien................

1. Referensi



Fakta dan Temuan
a. Data kasus
i. Pasien: ........... usia.......No. Rek Med......yang ditangani oleh dr..............di IGD RSUK Tebet
ii. Dokter: Dr........ adalah dokter umum/spesialis yang berpraktik purna /paruh waktu di RS UK
Tebet

b. Formulasi fakta peristiwa

Waktu Fakta Medikolegal
Tanggal/Jam -
 c. Rincian permasalahan yang diajukan pasien:
i. Formulasi keluhan pasien
ii. Pasien meminta.............

2. Rencana Penyelesaian Kasus

a. Kesimpulan
(1)
(2)