54

Lampiran 1

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN PADA PENELITIAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Nama saya Yuliana Tato, mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKES Bina Generasi Polewali Mandar. Saya akan melakukan penelitian dengan

judul “Pengaruh Teknik Relaksasi Benson Terhadap Pemenuhan Kebutuhan Tidur

Pada Lansia”. Hasil penelitian ini akan bermanfaat bagi perkembangan ilmu

keperawatan serta peran perawat di masyarakat.

Untuk itu saya mohon partisipasi saudara untuk mengisi kuesioner atau

daftar pertanyaan yang telah saya persiapkan dengan sejujur – jujurnya. Semua

data yang dikumpulkan akan dirahasiakan dan tanpa nama. Data hanya disajikan

untuk penelitian dan pengembangan ilmu keperawatan dan tidak digunakan untuk

maksud – maksud yang lain.

Sebagai bukti kesediaan menjadi responden dalam penelitian ini, saya

mohon kesediaan saudara untuk menandatangani lembar persetujuan yang telah

disediakan.

Atas pertisipasi saudara dalam mengisi kuesioner ini sangat saya hargai

dan saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Messawa, ............. 2018

Hormat saya

Yuliana Tato
 55

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

PADA PENELITIAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk

berpartisipasi pada penelitian “Pengaruh Teknik Relaksasi Benson Terhadap

Pemenuhan Kebutuhan Tidur Pada Lansia” yang dilakukan oleh Yuliana Tato

mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES Bina Generasi Polewali

Mandar.

Atas dasar pemikiran bahwa penelitian ini dilakukan untuk

pengembangan ilmu keperawatan, maka saya memutuskan untuk berpartisipasi

dalam penelitian ini.

Tanda tangan di bawah ini menunjukkan bahwa saya telah di beri

penjelasan dan menyatakan bersedia menjadi responden.

Messawa, .............................. 2018

Responden

Tanda tangan