PEMERIKSAAN FISIK

SISTEM PERNAFASAN
NILAI
Nama :
NIM :

No. Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2
A TAHAP PRE INTERAKSI
a. Cek catatan medis dan perawatan
b. Cuci tangan
c. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
1. Hidung dan dada/paru
a) Spekulum hidung
b) Senter kecil
c) Sarung tangan jika perlu
d) Masker jika perlu
e) Stetoskop
f) Selimut
g) Pena

B TAHAP ORIENTASI
a. Memberi salam, panggil klien serta mengenalkan diri
b. Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan pemeriksaan fisik pada
klien

C TAHAP KERJA
a. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
b. Menanyakan keluhan utama klien
c. Menjaga privasi
d. Membantu klien untuk posisi High fowler atau supine
e. Bersama dengan klien menentukan kode yang akan digunakan
misalnya mengangkat telunjuk untuk mengatakan “tunggu sejenak
karena rasa tidak enak”
f. Menyiapkan alat disamping tempat tidur klien
g. Mencuci tangan dan memasang sarung tangan (prinsip bersih)

Hidung bagian luar

a. Posisikan diri anda duduk di hadapan klien
b. Atur penerangan.
c. Amati bentuk dan tulang hidung dari sisi depan, samping dan atas
d. Amati hidung bagian luar untuk warna dan adanya pembengkakan
e. Amati kesimetrisan hidung
f. Observasi rabas karakteristik, jumlah dan warna seperti darah atau
sekret jika ada
g. Lakukan palpasi pada tulang dan jaringan lunak hidung untuk
emngidentifikasi adanya nyeri atau massa
h. Lakukan palpasi pada sinus nasal (maksilaris, frontalis, etmoidalis
dan sfenoidalis) untuk mengidentifikasi adanya nyeri tekan dan

1
 tanda tanda inplamasi misalnya bengkak. Pada sinusitis
seringkali di sertai dengan sakit kepala, kelemahan umum dan
mungkin demam

i. Kaji adanya pernafasan cuping hidung

j. Kaji mobilitas septum
k. Kaji adanya epitaksis

Hidung bagian dalam

a. Posisikan diri anda duduk di hadapan klien
b. Atur penerangan.
c. Atur lampu agar dapat menerangi lubang hidung secara adekuat
d. Lebarkan lubang hidung, kemudian lakukan pengamatan bagian
anterior lubang hidung.
e. Amati posisi septum nasal
f. Masukkan spekulum hidung ke lubang hidung
g. Amati dinding rongga hidung serta selaput lendir rongga hidung
untuk warna, sekresi atau adanya inflamasi
h. Kaji adanya pembesaran polip
i. Keluarkan spekulum secara perlahan

Normal pemeriksaan hidung

Lubang hidung simetris, tidak ada sumbatan, perdarahan, sekret atau
cairan, inflamasi, nyeri tekan, septum tidak deviasi, tidak terdapat
cuping hidung, Mukosa normalnya berwarna merah muda dan lembab
tanpa lesi

Trahea
kaji adanya pergeseran trachea
Klinis Penyebab
Ke sisi lesi paru Kolaps Lobus atas
Fibrosis lobus atas
pnemonektomi
Menjauh dari sisi lesi paru Efusi pleura massif
Pneumotoraks mayor
Massa di mediastinum Tumor mediastinum
Dada/Paru
Isnpeksi dada
a. Lepaskan pakaian klien hingga sebatas pinggang tetap jaga privasi
klien
b. Atur posisi klien High fowler atau supine
c. Observasi garis imajiner di thoraks (midsternal, parasternal,
midklavikula, aksila anterior, mid aksila, aksila posterior, skapula,

2
 vertebral) serta tulang iga, otot bantu pernafasan (otot intercosta,
sternokleidomastoideus, otot abdominaslis, otot scalaneus), sternum,
scapula, klavikula, diagfragma, supraklavikula.
d. Observasi letak lobus
1. Paru kanan
a) Lobus superior
Terletak 1-2 cm di atas iga 1 sampai iga ke 4 garis para
sternal di anterior menuju iga ke 5 mid aksila di lateral
sampai ke iga ke 5 garis vertebral
b) Lobus media
Terletak di iga ke 4 parasternal anterior menuju iga ke 5
antara mid aksila dan aksila anterior di lateral sampai iga ke
6 di midklavikula di anterior.
c) Lobus inferior
Terletak di iga ke 6 mid klavikula anterior menuju iga ke 7
di anterior aksila, iga ke 9 mid aksila sampai iga ke 10 di
posterior
2. Paru kiri
a) Lobus Superior
Terletak 1-2 cm di atas iga 1 sampai iga ke 6 garis mid
klavikula di anterior sampai iga ke 5 antara mid aksila dan
aksila anterior di lateral sampai iga ke 4 di posterior
b) Lobus inferior
Terletak iga ke 4 di posterior ke iga ke 5 antara mid aksila
dan aksila anterior di lateral sampai iga ke 6 garis mid
klavikula di anterior sampai menuju iga ke 7 di anterior
aksila, iga ke 9 mid aksila sampai iga ke 10 di posterior

Inspeksi
a. Bentuk dada (normalnya diameter anteroposterior dengan diameter
lateral adalah 1 : 2), kaji adanya deformitas barrel chest/ dada tong,
funnel chest/pektus eksavatum, pigeon chest/pektus carinatum dan
kifoskoliosis
b. Kulit dada kaji warna kulit, jejas dan adanya trauma
c. Kesimetrisan dada baik posterior maupun anterior
d. Frekuensi pernafasan (Takipnea, bradipnea), BBL = 35 – 40;
bayi 6 bulan = 30 – 50; todler (12 – 36 bulan) = 25 – 32; anak
(3 – 12 tahun) = 20 – 30; remaja (13 – 20 tahun) = 16 – 19;
dewasa = 12 – 20.
e. Gangguan atau penyimpangan gerakan pernapasan
f. Pengembangan dada simetris kiri dan kanan
g. Irama/pola pernafasan (hiperapnea/kedalaman pernafasan,
hiperventilasi/ peningkatan frekuensi maupun kedalam
pernafasan dengan PCO2 rendah, Hipoventilasi/ pola nafas yg
mengalami penurunan kedalaman dan irama tidak teratur,
Cheyne-Stokes/pernafasan periodik hiperventilasi diselingi
apnoe (5-30 detik) dari perlahan menjadi cepat dan dalam
sampai apnoe, biot/pernafasan yang kedalamannya tetap
konstan tiba tiba di selingi apnoe, Hipokrates/ pernafasan
mulut ikan frekuensi nafas < 10 x per menit, wujud
hipoventilasi berat biasayanya pada pasien mendekati ajal,
Desau atau kusmaul/ hiperventilasi yg berkaitan dengan
diabetik asidosis berat atau yg bersumber dari ginjal), terengah-

3
 engah.
h. Retraksi inspirasi supraklavikular, retraksi intercostal
i. Kontraksi inspirasi sternokleidomastoideus

Palpasi
a. Nyeri tekan, fraktur iga
b. Massa
c. Ekspansi dada (simetris/tidak) penurunan ekspansi dada dapat
disebabkan oleh nyeri, deformitas postural atau keletihan
d. Taktil fremitus( seimbang/peningktan, penurunan local/umum)
penurunan taktil akibat akumulasi mukus, kolaps jaringan paru,
adanya lesi paru.

Perkusi
a. Atur posisi klien High fowler supine
b. Resonan/sonor (paru), hiperresonan(emfisema, pneumotoraks),
pekak (pneumonia lobaris, cairan, jaringan padat), datar/redup
(efusi pleura)

Auskultasi
a. Atur posisi klien High fowler supine
b. Letakkan diagfragma stetoskop di ruang antariga bila pasien anak bel
stetoskop lebih baik
c. Bunyi paru normal Vesikuler/ inspirasi>eksp/halus rendah,
bronkovesikuler/ insp=eksp/ sedang pada rongga intrkostalis
pertama dan kedua garis para sternal, bronchial/eksp>insp/
keras tinggi, trakeal/ insp=ekp/sangat keras
d. Bunyi paru tambahan Crakles/rales/diskontinue
intermiten,nonmusikal dan singkat (halus/ nada tinggi sangat
singkat 5-10 mdetik dan kasar/ agak keras, nadanya rendah
singkat 20-30 mdetik) dan bunyi yang kontinu (mengi/bernada
tinggi dengan kualitas desis/lengking disebabkan oleh lewatnya
udara melalui saluran sempit, dan ronki/nada relatif rendah
dengan kualitas dengkur, stridor/obstruksi saluran nafas lidah
jatuh kebelakang, pleural friction rub/ gesekan pleura seperti
suara gesekan amplas kayu)

D TAHAP TERMINASI
a. Mengevaluasi klien setelah pemeriksaan
b. Memberikan reinforcement
c. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
d. Bereskan alat
e. Mencuci tangan
f. Pendokumentasian
TOTAL NILAI

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan

4
1 = Dilakukan tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Tanggal, ……………………………
Penilai

(………………………………)

NB : Kelulusan apabila 75% dari jumlah keseluruhan nilai kegiatan dilakukan

Mengkaji Pernafasan

NILAI
Nama :
NIM :

No. Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2
A TAHAP PRE INTERAKSI
a. Cek catatan medis dan perawatan
b. Cuci tangan
c. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
1. Jam tangan detik
2. Format dokumentasi
3. Pena

B TAHAP ORIENTASI
a. Member salam, panggil klien serta mengenalkan diri
b. Kaji perubahan pernafasan seperti pucat, sianosis, lemah, retraksi
c. Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan pemeriksaan fisik pada
klien

C TAHAP KERJA
h. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
i. Menanyakan keluhan utama klien
j. Membantu klien untuk posisi nyaman semi fowler dengan bagian
kepala tempat tidur di tinggikan 45 sampai 60 derajat
k. Menjaga privasi
l. Pastikan dada klien dapat dilihat. Jika perlu buka baju dari dada
m. Letakkan tangan klien pada posisi rileks yang tidak menghalangi
pandangan terhadap dada klien. Ataqu letakkan tangan perawat
langsung di atas abdomen klien
n. Observasi siklus pernafasan komplit (satu inspirasi dan satu
ekspirasi)
o. Lihat detik jam tangan dan hitung frekuensi, jika irama teratur pada
org dewasa, hitung jumlah pernafasan dalam 30 detik dan hasilnya
kalikan 2. Pada bayi dan anak kecil hitung pernafasan satu menit
penuh
p. Pada org dewasa, jika irama tidak teratur atau kurang dari 12 atau

5
 lebih dari 20 hitung dalam 1 menit (BBL = 35 – 40; bayi 6 bulan =
30 – 50; todler (12 – 36 bulan) = 25 – 32; anak (3 – 12 tahun)
= 20 – 30; remaja (13 – 20 tahun) = 16 – 19; dewasa = 12 –
20.)
q. Catat kedalaman pernafasan, kaji secara subjektif dengan observasi
derajat pergerakan dinding dada saat menghitung frekuensi, dan
perhatikan irama pernafasan
r. Bantu klien memakai kembali baju

D TAHAP TERMINASI
a. Mengevaluasi klien setelah pemeriksaan
b. Memberikan reinforcement
c. Bereskan alat
d. Mencuci tangan
e. Pendokumentasian
E SIKAP
a. Melakukan tindakan secara sistematis
b. Komunikatif dengan klien
c. Percaya diri
TOTAL NILAI

Keterangan :
1 = Tidak dilakukan
2 = Dilakukan tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna

Tanggal, ……………………………
Penilai

(………………………………)

NB : Kelulusan apabila 75% dari jumlah keseluruhan nilai kegiatan dilakukan

6
 Mengajarkan Tekhnik Nafas Dalam dan Batuk Efektif

Nama : NILAI

Nim :

No. Aspek Yang Dinilai Nilai

0 1 2
A TAHAP PRE INTERAKSI
a. Cek catatan medis dan perawatan
b. Cuci tangan
c. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
1. Bantal /penyangga
2. Air minum hangat
3. Larutan lisol 2-3 %
4. Tissue
5. Sputum pot
6. Sarung tangan bersih
7. Bengkok
B TAHAP ORIENTASI
a. Member salam, panggil klien serta mengenalkan diri
b. Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan pemeriksaan fisik pada klien

C TAHAP KERJA
a. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
b. Menanyakan keluha utama pasien
c. Menjaga privasi
d. Mencuci tangan
e. Gunakan sarung tangan
f. Beri Posisi fowler di tempat tidur atau posisi duduk di kursi, bahu
rileks agak condong ke depan
Nafas Dalam
g. Tekuk lutut klien untuk mengistirahatkan otot abdomen
h. Letakkan satu atau dua tangan klien pada abdomen, tepat di bawah
kosta
i. Minta klien untuk menarik nafas dalam melalui hidung, dengan
mulut tetap tertutup. Hitung hingga tiga hitungan selama inspirasi
j. Anjurkan klien untuk berkonsentrasi dan merasakan pergerakan

7
 abdomen naik sejauh mungkin, tetapi tetap dalam kondisi rileks
k. Minta klien untuk mendorong bibir, seperti meniup lilin,
melakukan ekspirasi secara perlahan dan kuat sehingga terdengar
sura hembusan tanpa menggembungkan pipi
l. Minta klien untuk berkonsentrasi dan merasakan penurunan
abdomen serta mengencangkan otot abdomen selama ekspirasi.
Hitung hingga tujuh hitungan selama ekspirasi
m. Lakukan sebanyak 3 kali
Batuk Efektif
n. Anjurkan untuk tarik nafas panjang dan tahan nafas 2 – 3 detik
setelah nafas dalam terakhir
o. Anjurkan untuk batuk dua kali. Batuk pertama untuk meluruhkan
mukus dan batuk kedua untuk mengeluarkan secret. Jika klien
mengalami nyeri dada saat batuk tekan dada dengan bantal.
p. Tampung sekret pada wadah sputum yang diisi larutan lisol
q. Bersihkan mulut klien dengan tissue
r. Anjurkan klien istirahat sebentar
s. Anjurkan untuk mengulangi ± 3 kali
t. Bila prosedur telah selesai berikan minum air hangat pada klien
D TAHAP TERMINASI
a. Mengevaluasi klien setelah intervensi
b. Memberikan reinforcement
c. Bereskan alat
d. Mencuci tangan
e. Pendokumentasian
E SIKAP
a. Melakukan tindakan secara sistematis
b. Komunikatif dengan klien
c. Percaya diri
TOTAL NILAI

Keterangan :
1 = Tidak dilakukan
2 = Dilakukan tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna

Tanggal, ……………………………
Penilai

(………………………………)

NB : Kelulusan apabila 75% dari jumlah keseluruhan nilai kegiatan dilakukan

8
 FISIOTERAPI DADA

Definisi
Fisioterapi dada adalah sekumpulan tindakaan yang dirancang untuk meningkatkan
efisiensi pernapasan, meningkatkan akpansi (pengembangan) paru, kekuatan otot
pernafasan dan eleminasi secret yang berasal dari sistem pernafasan.

Tujuan
Tujuan dari fisioterapi dada adalah untuk membantu klien agar bernafas lebih bebas
dan mendapatkan oksigen untuk badannya. Fisiologi dada terdiri turning, pastural
drainage, perkusi dada, latihan nafas dalam, dan batuk efektif.
Tindakan ini seringkali disertai dengan tindakan lain untuk melancarkan sekresi jalan
nafas. Tindakan ini contohnya : Suctioning, terapi nebulizer dan pengobatan ekspektoran
oral.
Indikasi
Fisioterapi dada dapat dilakukan pada bayi, anak-anak dan dewasa. Terutama pada
klien yang mempunyai kesulitan untuk mengeluarkan serket dari paru paru. Klien yang
dapat dilakukan fisioterapi dada antara lain dengan :
a. Penyakit neuromuskuler atau cystic fibrosis sepert guillain-bare syndrom.
b. Progressive muscle weakness (myasthenia gravis).
c. Tetanus
d. Penyakit paru seperti bronchitis, pneumonia atau chronic obstructive pulmonary
discase (copd).
e. Cerebral palsy atau muscular dystrophy (untuk secret untuk teraspirasi).
f. Post operasi (karena nyeri jika untuk nafas dalam dan batuk efektif).

Fisioterapi dada tidak boleh dilakukan (konta indikasi) pada klien yang :
a. Perdarahan pada paru-paru.
b. Cedera kepala atau leher.
c. Fraktur pada tulang costa.
d. Kolaps pada paru-paru.
e. Terdapat luka pada dinding dada.

9
 f. Tuberculosis.
g. Asthma akut.
h. Pernah mengalami serangan jantung.
i. Abses pada paru.
j. Emboli pada pulmonary.
k. Fraktur tulang belakang.
l. Luka bakar, luka terbuka, dan beberapa jenis pembedahan.
m. Perdarahan aktif.

Deskripsi
Fisioterapi dada dapat dilakukan hampir disetiap tempatdan waktu. Dapat dilakukan
di ICU, bangsal, klinik bahkan dirumah klien. Fisioterapi dada dilakukan fisioterapist,
perawat, dan keluarga klien tang sudah dilatih oleh perawat dan fisioterapist. Terapi yang
dilakukan tergantung dari kondisi klien. Dan dilakukan evaluasi keefektifan dari terapi
yang telah diberikan. Pada klien yang menerima terapi dalam jangka waktu yang lama,
evaluasi dilakukan setiap tiga (3) bulan seakali.
a. Turning
Untuk meningkatkan kemampuan ekspasi dari paru, klien dapat melakukan
sendiri atau dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan. Dengan cara
meninggikan tempat tidur bagian atas (kepala) dengan bantal atau tempat tidur
yang dapat ditinggikan.
b. Nafas dalam
Batuk efektif berguna untuk membantu ekspansi (pengembangan) paru dan
mendestribusikan secret yang ada di paru untuk dapat dikeluarkan. Klien dalam posisi
duduk dikursi atau di tempat tidur. Kemudian klien diminta untuk menarik nafas
dalam dengan kekuatan penuh dari perut dan dialirkan kedalam paru-paru. Perut
kontraksi dan klienmenghirup udara. Latihan nafas dilakukan setiap waktu dalam
waktu relatif singkat.
c. Batuk efektif
Batuk efektif berguna untuk membantu mengeluarkan secret dari paru-paru,
kemudian dapat dibantu dengan suction dan ekspektoran. Caranya klien menarik nafas
dalam dari hidung kemudian mengeluarkan udara sambil dibatukkan dilakukan
berulang-ulang setiap waktu.
d. Postural drainage
Postural drainage memanfaatkan kekuatan grafitasi untuk membantu mengalirkan
secret dengan efektifdari paru-paru kesaluran pernafasan utama, sehingga dapat
dikeluarkan dengan batuk efektif atau suction. Klien ditempatkan dengan kepala
atau dada lebih rendah dalam waktu lebih dari 15 menit. Pada klien yang kritis dan
tergantung pada ventilator. Postural drainage dilakukan 2-3 kali perhari sehari.
Postural drainage selanjutnya dilanjutkan dengan perkusi vibarsi.
e. Perkusi
Perkusi adalah pukulan yang teratur pada dinding dada dengan mengunakan
tangan yang dikuncupkan. Perkusi sering disebut juga cupping, clapping atau
tapotement. Tujuan dari perkusi adalah untuk meluruh secretyang kental pada paru-

10
 paru sehingga lebih muda untuk dikeluarkan. Perkusi dilakukan disetiap paru selama
1-2 menit setiap kali melakukan.
f. Vibrasi
Sama seperti perkusi, vibrasi bertujuan untuk meluruhkan secret pada paru-paru.
Vibrasi dapat dilakukan dengan cara menual atau mekanik. Klien diminta nafas dalam
apabila dilakukan secara manual, perawat menempatkan kedua tangan pada punggung
klien, kemudian menggetarkan dengan cepat kedua tangan sambil klien
menghembuskan nafas. Prosedur ini dilakukan setiap waktu, setiap kali melakukan
kurang lebih 5 kali.

Persiapan
Satu hal yang harus dilakukan oleh trapis adalah mengevaluasi kondisi klien dan jenis
terapi yang akan dilakukan dan menguntungkan klien. Waktu yang terbaik untuk
melakukan tindakan ini adalah sebelum sarapan, sebelum makan siang, sore hari atau
sebelum tidur.

Perawatan setelah tindakan

Klien dianjurkan untuk melakukan oral hygiene untuk menghilangkan bau yang
ditimbulkan dari mulutnya.

Resiko
Resiko dan komplikasi yang dapat timbul dari tindakan ini tergantung terapi yang
dapat dilakukan pada klien. Namun niasanya jarang sekali terjadi masalah, ini terjadi pada
klien disebabkan oleh :
a. Kekuranganoksigen ketika kepala terletak terlalu kebawah.
b. Peningkatan tekanan intrakranial.
c. Penurunan tekanan darah.
d. Perdarahan pada paru.
e. Muntah.
f. Nyeri atau trauma pada tulang dada, otot, tulang dada.
g. Secret teraspirasi.
h. Denyut jantung tidak teratur.

Hasil normal
a. Meningkatnya jumlah secret yang dapat dikeluarkan.
b. Perubahan suara nafas.
c. Membaiknya tanda-tanda vital.
d. Membaiknya hasil rontgen toraks.
e. Meningkatnya oksigen dalam darah klien mudah dalam bernafas.

11
 FISIOTERAPI DADA

NILAI
Nama :
Nim :

No. Aspek Yang Dinilai Nilai

0 1 2
A TAHAP PRE INTERAKSI
a. Cek catatan medis dan perawatan
b. Cuci tangan
c. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
1. Bantal 2 atau 3 buah
2. Tissue
3. Bengkok
4. 1 gelas air hangat
5. Handuk
6. Stetoscope
7. Sketcel/pot dahak
B TAHAP ORIENTASI
a. Member salam, panggil klien serta mengenalkan diri
b. Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan pemeriksaan fisik pada klien

C TAHAP KERJA
a. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
b. Menanyakan keluha utama pasien
c. Menjaga privasi
d. Mencuci tangan
e. Membantu membuka pakaian klien sesuai dengan kebutuhan
f. Pilih area yang terdapat secret dengan stetoscope (anjurkan klien
untuk tarik nafas dan menghembuskan secara perlahan-lahan)
g. Baringkan klien dalam posisi untuk mendrainase area yang
tersumbat. Letakkan bantal sebagai penyangga
h. Minta klien untuk mempertahankan posisi selama 10 -15 menit
Selama posisi ini lakukan perkusi dan vibrasi di atas area yang di
drainase
12
 Perkusi
i. Tutup area yang akan di perkusi dengan handuk
j. Anjurkan klien untuk tarik nafas dalam dan lambat untuk
meningkatkan relaksasi.
k. Jari dan ibu jari berhimpitan dan fleksi membentuk mangkuk
l. Secara bergantian lakukan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
secara cepat menepuk dada
m. Perkusi pada setiap segmen paru selama 1 – 2 menit, jangan pada
area yang mudah cedera.
Vibrasi
n. Letakkan tangan, telapak tangan menghadap ke bawah area yang
akan di drainase. Satu tangan di atas tangan yang lain dengan jari
jari menmpel bersama dan ekstensi
o. Anjurkan klien inspirasi dalam dan ekspirasi secara lambat leewat
mulut
p. Selama ekspirasi, tegangkan seluruh otot tangan dan lengan dan
gunakan semua hampir semua tumit tangan, getarkan tangan,
gerakkan ke arah bawah. Hentikan getaran saat klien inspirasi.
q. Lakukan vibrasi selama 5 kali ekspirasi pada segmen paru yang
terserang
r. Setelah drainase pada posisi pertama, minta klien duduk dan batuk
efektif.
s. Tampung sekresi dalam sputum pot. Jika klien tidak dapat
mengeluarkan secretnya maka lakukan suction
t. Membersikan mulut klien dengan tissu
u. Istirahatkan klien, minta untuk minum sedikit air hangat
v. Ulangi pengkajian pada dada klien di semua lapang paru
w. Jika masih terdapat secret, maka ulangi lagi prosedur huruf f s.d u.
Waktu total tindakan tidak boleh lebih dari 20 -30 menit
D TAHAP TERMINASI
a. Mengevaluasi klien setelah pemeriksaan
b. Memberikan reinforcement
c. Bereskan alat
d. Mencuci tangan
e. Pendokumentasian
E SIKAP
a. Melakukan tindakan secara sistematis
b. Komunikatif dengan klien
c. Percaya diri
TOTAL NILAI
Keterangan :
1 = Tidak dilakukan
2 = Dilakukan tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna
Tanggal, ……………………………
Penilai

(………………………………)

13
NB : Kelulusan apabila 75% dari jumlah keseluruhan nilai kegiatan dilakukan

14
 TERAPI OKSIGEN

Untuk pembelajaran terapi oksigen dikenal dengan dua metode yaitu sistem aliran rendah
dan aliran tinggi.
A. Sistem Aliran Rendah
Teknik aliran rendah diberikan dengan tujuan untuk meningkatkan konsentrasi udara
ruangan=, dengan teknik ini diketahui bahwa FiO2 yang dihasilkan bervariasi tergantung
tipe pernafasan. Oleh karena itu harus diketahui laju pernafasan dan tidal volume yang
dihasilkan oleh klien.
Pemberian oksigen dengan sistem in ditujukan pada klien yang masih mampu
bernafas dengan pola pernafasan yang normal, contoh tekhik sistem aliran rendah
adalah : kateter nasal, kanul nasal, sungkup muka sederhana, sungkup muka dengan
kantong rebreathing, sungkup muka dengan kantong non rebreathing.
Keuntungan dan kerugian dari sistem ini adalah :
1. Kateter nasal
Merupakan alat sederhana yang dapat memberikan O2 dengan konsentrasi 24%-44%
dan kecepatan aliran 1-6 1t/menit kedalam kateter dari hidung sampai ke faring.
Keuntungannya :
Klien bebas bergerak, harganya tidak mahal, dan menyamankan klien dan dapat
digunakan dalam menghisap lendir.
Kerugiannya :
Tidak dapat memberikan konsentrasi lebih dari 44%, teknik memasukkan kateter
nasal lebih sulit dari kanul nasal, iritasi selaput lendir nasofaring, dapat
menyebabkan nyeri sinus bila terjadi pengeringan mukosa hidung.
2. Kanul nasal
Alatnya lebih sederhana dan dapat memberikan O2 sama 24%-44% dan kecepatan
aliran sama.
Keuntungan :
Pemberian O2 stabil dengan laju nafas dan volume tidal normal, mudah diberikan,
nyaman bagi pasien bebas makan minum.
Kerugian :
Tidak dapat memberijan konsentrasi O2 lebih dari 44%, suplei O2 berkurang jika
pasien bernafas melalui mulut. Mudah lepas.
3. Sungkup muka sederhana
Dapat menghasilkan konsentrasi O2 24%-60%, dengan kecepatan aliran 5-8 1t.
Biasa digunakan secara selang seling.
Keuntungannya :
Dapat diperoleh konsetrasin O2 40%-60%, humidikasi dapat ditingkatkan, dapat
digunakan terapi inhalasi.
Kerugiannya :
Apabila pasien mual hingga muntah resiko terjadi aspirasi menjadi lebih besar.
Dapat menyebabkan adanya penumpukan CO2 jika alirannya rendah.
4. Sungkup muka dengan kantong Rebreathing

15
 Dapat menghasilkan konsentrasi O2 lebih tinggi 60%-80% dengan kecepatan aliran
8-12 1t/mnt.
Keuntungannya :
Dapat diperoleh konsentrasi O2 lebih tinggi, mengeringkan selaput lendir.
Kerugiannya :
Penumpukan CO2 jika alirannya rendah.
5. Sungkup muka dengan kantong Non Rebreathing.
Memberikan konsentrasi O2 sampai 99% dengan aliran yang sama dengan
rebreathing.
Keuntungannya :
Dapat menghasilkan konsentrasi hampir mencapai 100% karena adanya katup satu
arah antara kantong dan sungkup sehingga dalam kantong terisi O2 dengan
konsentrasi yang tinggi.
Kerugiannya :
Kantong bisa terlipat sehingga aliran O2 tidak lancar.

B. Teknik Sistem Aliran Tinggi :

Dalam memberikan oksigen ini tidak dipengaruhi oleh pola pernafasan dan diatur
oleh sehinggah konsentrasi yang diberikan lebih tepat.
Aliran O2 yang tinggi tidak selalu memberikan konsentrasi yang tinggi pula. Adanya
contoh sistem aliran tinggi adalah sungkup muka dengan venturi.
Prinsip pemberian O2 dari alat ini adalah : gas yang dialirkan dari tabung akan
menuju ke sungkup yang tiba-tiba terdapat penyempitan sebagai pengatur suplai O2,
menyebabkan tekanan negatif di sekitar penyempitanh tersebut, sehinggah udara luar
dihisap danh aliran gas dapat dihasilkan lebih banyak. Aliran gas yang dihasilkan pada
sungkap muka dengan venturi sekitar 4-14 1t/mnt dengan konsentrasi oksigen 30%-35%.
Keuntungan :
Konsentrasi yang diberikan bisa konstan, sesuai dengan petunjuk malat dan tidak
tergantung pola nafas. Suhu dan kelembaban gas dapat dikontrol selain itu tidak ada
akumulasi CO2.
Kerugiannya :
Pada prisipnya sama dengan pemakaian sungkup yang lain.

16
 Pemberian /Terapi Oksigen
NILAI

Nama :
Nim :

No. Aspek Yang Dinilai Nilai

0 1 2
A TAHAP PRE INTERAKSI
a. Cek catatan medis dan perawatan
b. Cuci tangan
c. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
1. Tabung oksigen dengan manometer, flow meter, humidifier yang di
isi aquades
2. Selang oksigen (nasal, binasal, masker/sungkup rebrithing dan non
rebirthing
3. Sarung tangan bersih
4. Tanda dilarang merokok
B TAHAP ORIENTASI
a. Memberi salam, panggil klien serta mengenalkan diri
b. Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan pada klien
C TAHAP KERJA
a. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
b. Menanyakan keluha utama pasien
c. Menjaga privasi
d. Mencuci tangan
e. Pakai sarung tangan
f. Letakkan tabung di dekat klien pasang flow pada tabung
g. Siapkan humidifier tambahkan air suling atau aquades untuk
melembabkan udara
h. Sambungkan humidifier pada slang yang disambungkan ke kanula
i. Putar flow meter Oksigen Sampai gelembung terlihat pada
humidifier
j. Atur flow meter sesuai yang dibutuhkan klien
k. Gunakan handscoen
Kanula Nasal
a. Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang dibutuhkan
b. Atur posisi semi fowler
c. Ukur kanula nasal dar daun telinga sampai kehidung beri tanda
d. Berikan jelly
e. Masukkan kedalam nasal samapai batas yang telah ditandai
f. Lakkan pengecekan apakah kanula nasal sudah masuk dengan
menekan lidah pasien menggunakan spatel
g. Fikasi pada daerah hidung
h. periksa kanula nasal setiap 6 – 8 jam
Kanula Binasal
a. Bersihkan sekresi lubang hidung dengan bola kapas lembab

17
 b. Pasang binasal kelubang hidung klien
c. Selipkan selang mengitari telinga klien dan dagu bagian bawah
d. Kencangkan slang kanula, tapi yakinkah klien merasa nyaman
e. Periksa kanula setiap 4 sampai 8 jam untuk mengkaji kulit dan
bersihkan secret
f. Kaji cuping, septum, dan mukosa hidung serta periksa kecepatan
aliran oksigen setiap 6 sampai 8 jam
Sungkup/Masker
a. Beri posisi semi fowler
b. Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang dibutuhkan
Memiliki kantong istilah terlebih dahulu sebelum di pasang ke
pasien
c. Pasang masker/sungkup di atas mulut,hidung dan dagu.
d. Letakkan masker sesuai dengan strip logam pada batang hidung
masker
e. Tarik pita elestis mengitari bagian belakang kepala atau leher
f. Tarik pita pada sisio masker untuk mengencangkan
g. Lepaskan masker setiap 2-4 jam,usap embun dan kaji kulit
dibawahnya
D TAHAP TERMINASI
a. Mengevaluasi klien setelah pemeriksaan
b. Pasang tanda dilarang merokok
c. Memberikan reinforcement
d. Bereskan alat
e. Mencuci tangan
f. Pendokumentasian
E SIKAP
a. Melakukan tindakan secara sistematis
b. Komunikatif dengan klien
c. Percaya diri
TOTAL NILAI
Keterangan :
4 = Tidak dilakukan
5 = Dilakukan tidak sempurna
6 = Dilakukan dengan sempurna
Tanggal, ……………………………
Penilai

(………………………………)

NB : Kelulusan apabila 75% dari jumlah keseluruhan nilai kegiatan dilakukan

18
 PENGHISAPAN LENDIR (SUCTION)

A. Pengertian
Suatu cara untuk mengeluarkan sekret dari saluran nafas dengan menggunakan suatu
suction catheter yang dimasukkan melalui hidung atau rongga mulut ke dalam pharynk
atau sampai ke dalam trachea. Tindakan ini dilalukan bila pasien tidak dapat
mengeluarkan sekret/sputum dengan batuk spontan, maka hendaknya perawat melakukan
penghisapan lendir atau suctioning untuk pembersihan jalan nafas.
Teknik suctioning yang digunakan adalah teknik steril karena oropharynk dan
trachea dianggap steril, sedang mulut dianggap bersih, muka suctioning pada mulut
dilakukan setelah suctioning pada oropharynk dan trachea.
Tindakan suctioning dilakukan tergantung dari pemeriksaan klien karena sputum
tidak diproduksi terus menerus, tetapi dipengaruhi oleh respon fisik terhadap kondisi
patologi. Lama waktu melakukan suction antara 10-15 detik, dan tidak boleh lebih
karena selama dilakukan suction oksigen tidak sampai pada paru-paru.
Macam tindakan suctioning :
1. Oropharynk dan nasopharynk suction dilakukan pada pasien yang dapat batuk
spontan namun tidak dapat mengeluarkan sekret/lendir.
2. Orotracheal dan nasotracheal suction dilakukan jika klien tidak dapat mengeluarkan
sekret pulmoner, serta tidak dapat batuk spontan sehingga tidak ada jalan nafas,
caranya kateter dimasukkan melalui mulut atau hidung sampai ke trachea. Untuk
menghindar adanya reflek gag (refleks muntah) maka lebih sering dilakukan
nasotracheal suctioning.

Tujuan tindakan suctioning adalah :

1. Membersihkan dan memelihara jalan nafas tetap bersih.
2. Untuk mengeluarkan sputum/sekret pada pasien yang tidak mampu mengeluarkan
sendiri.
3. Diharapkan suplai oksigen terpenuhi dengan jalan nafas yang adekuat.
Indikasi tindakan suctioning :
1. Pasien dengan sputum yang kental dan lengket, dimana pasien tidak dapat
mengeluarkan sendiri.
2. Pasien yang pita suaranya tidak dapat menutup, misalnya yangterpasang
endotracheal tube (ET).
3. Pasien yang mengalami koma/tidak sadar.
4. Pasien yang dapat batuk karena kelumpuhan otot pernafasan.
5. Bayi atau anak dibawah usia 2 tahun

19
 Pengisapan Lendir/Suction
NILAI

Nama :
Nim :

No. Aspek Yang Dinilai Nilai

0 1 2
A TAHAP PRE INTERAKSI
a. Cek catatan medis dan perawatan
b. Cuci tangan
c. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
Persiapan alat steril
 Kateter dengan ukuran sesuai kebutuhan klien
 Sarung tangan steril
 Container atau com steril
 Air destilasi steril
 Tongue spatel
 Kassa steril
Persiapan alat tidak steril
1. Tabung oksigen dengan isisnya
2. Mesin suction
3. Alas
4. Bengkok
5. Larutan desinfektan dalam tempat yang agak besar
6. Tissue
B TAHAP ORIENTASI
a. Memberi salam, panggil klien serta mengenalkan diri
b. Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan pada klien
C TAHAP KERJA
a. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
b. Menanyakan keluha utama pasien
c. Menjaga privasi
d. Mencuci tangan
e. Atur posisi sesuai kebutuhan
 Semifowler dengan kepala mengarah ke perawat
(oropharingeal suctioning)
 Semifowler dengan leher hiperekstensi, bila tidak ada
kontraindikasi
 Lateral dengan muka menghadap perawat (bila klien sadar)
f. Pasang pengalas di dada klien
g. Beri oksigen dengan konsentrasi tinggi
h. Buka paket steril dan buat area steril
i. Siapkan atau tuangkan cairan kedalam kom steril
j. Pakai sarung tangan steril
k. Sambungkan catheter dengan selang dari mesin dengan tangan
dominan memegang ujung selang catheter yang steril dengan
tangan tidak dominan memegang ujung selang dari mesin

20
 l. Test kemampuan mesin untuk menarik cairan atau Na Cl steril
m. Masukkan kateter perlahan-lahan pada lubang hidung yang paling
lapang, thumb control dibiarkan terbuka sampai karina. Bila
diperlukan oropharingeal suction, mka tindakan dilakukan setelah
penarikan dari nashoparing selesai atau dengan mangganti kateter.
n. Tutup thumb control dan tarik kateter dengan arah memutar (waktu
tidak lebih dari 10 detik, dari pertama memasukkan kateter sampai
selesai tarikan)
o. Bersihkan kateter dengan cara kateter dimasukkan kedalam air atau
NaCl steril
p. Beri klien oksigen
q. Dengan tangan yang tidak steril matikan mesin dan dengarkan
sesuai nafas klien
r. Bila klien masih memerlukan pengisapan lakukan pesngisapan
seperti diatas setelah 20-30 detik setelah pengisapan pertama
s. Lipat kateter dan pegang dengan tangan steril, kemudian tangan
yang tidak steril membuka sarung tangan steril dengan kateter
bekas tergulung ke dalamnya dan buang tempat yang berisi
desinfektan (bila disposable sebaiknya langsung saja dibuang)
t. Betulkan kembali posisi klien
u. Bersihkan daerah mulut dan hidung klien setelah dilakukan
pengisapan lendir
D TAHAP TERMINASI
a. Mengevaluasi klien setelah pemeriksaan
b. Pasang tanda dilarang merokok
c. Memberikan reinforcement
d. Bereskan alat
e. Mencuci tangan
f. Pendokumentasian
E SIKAP
a. Melakukan tindakan secara sistematis
b. Komunikatif dengan klien
c. Percaya diri
TOTAL NILAI
Keterangan :
7 = Tidak dilakukan
8 = Dilakukan tidak sempurna
9 = Dilakukan dengan sempurna
Tanggal, ……………………………
Penilai

(………………………………)
NB : Kelulusan apabila 75% dari jumlah keseluruhan nilai kegiatan dilakukan

21
 Terapi Nebulizer
NILAI

Nama :
Nim :

No. Aspek Yang Dinilai Nilai

0 1 2
A TAHAP PRE INTERAKSI
a. Cek catatan medis dan perawatan
b. Cuci tangan
c. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
1. Nebulizer atau sumber oksigen
2. Selang penghubung ke nebulizer
3. Masker sungkup nebulizer
4. Obat-obat nebulizer
5. Sarung tangan bersih
6. Bengkok

B TAHAP ORIENTASI
a. Memberi salam, panggil klien serta mengenalkan diri
b. Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan pada klien

C TAHAP KERJA
a. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
b. Menanyakan keluhan utama pasien
c. Menjaga privasi
d. Atur posisi fowler
e. Mencuci tangan
f. Pakai sarung tangan
g. Latih pasien teknik nafas dalam dengan benar
h. Sambungkan nebulizer pada masker sungkup
i. Masukkan obat kedalam tabung nebulizer
j. Hubngkan mangkuk nebulizer dengan sungkup
k. Hubungkan slang ke kompresor aerosol dan mangkok nebulizer
l. Nyalakan kompresor dan pastikan alat bekerja dengan baik. Lihat
kabut tipis yang keluar dari nebulizer.
m. Posisikan klien duduk tegak pada kursi yang nyaman. Jika tindakan
ini dilakukan pada anak-anak, minta ibu untuk memangkunya
n. Ambil nafas dalam secara perlahan. Jika memungkinkan tahan
setiap nafas sekitar 2-3 detik sebelum menghembuskan
o. Lanjutkan tindakan tersebut hingga habis
p. Jika klien pusing hentikan tindakan berikan waktu istirahat selama
5 menit. Ulangi kembali prosedur.
q. Guncang mangkuk nebulizer untuk melepaskan obat yang melekat
pada dinding nebulizer

22
 D TAHAP TERMINASI
a. Mengevaluasi klien setelah pemeriksaan
b. Memberikan reinforcement
c. Bereskan alat
d. Mencuci tangan
e. Pendokumentasian

E SIKAP
a. Melakukan tindakan secara sistematis
b. Komunikatif dengan klien
c. Percaya diri
TOTAL NILAI
Keterangan :
10 = Tidak dilakukan
11 = Dilakukan tidak sempurna
12 = Dilakukan dengan sempurna
Tanggal, ……………………………
Penilai

(………………………………)
NB : Kelulusan apabila 75% dari jumlah keseluruhan nilai kegiatan dilakukan

23