Kegiatan Belajar – III

SISTEM PERNAFASAN

A. PEMERIKSAAN FISIK PADA SISTEM PERNAFASAN

1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang pemeriksaan fisik pada
sistem pernafasan, mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik pada
sistem pernafasan dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Pemeriksaan fisik pada sistem pernafasan mencakup pemeriksaan pada
bagian sistem pernafasan dengan menggunakan tehnik inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi.
3. Tujuan
Menggali data yang saling mendukung sehingga dalam penetuan
masalah/diagnose keperawatan menjadi terarah dan tepat.
4. Standar Operasional prosedur
a) Persiapan
1) Pasien
(a) Menyampaikan salam
(b) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
serta partisipasi yang diharapkan pada klien dengan bahasa yang
mudah dipahami
2) Alat
(a) Stetoskop
(b) Tongue Spatel
(c) Penlight
(d) tissue
b) Pelaksanaan
1) Perawat cuci tangan.
2) Pemeriksaan hidung :
(a) Inspeksi adanya pernafasan cuping hidung
(b) Periksa pasage udara dengan cara menutup satu lubang hidung
sedangkan lubang hidung yang terbuka di dekatkan dengan tissue,
minta klien untuk manarik nafas dan mengeluarkannya.

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 70

 (c) Inspeksi nasal septum, pengeluaran sekret, membran mukosa dan
adanya obstruksi

Gambar 3.1 Pemeriksaan hidung

3) Pemeriksaan area sinus, lakukan palpasi pada area sinus:
(a) Sinus frontalis : penekanan diatas alis mata dengan
menggunakan ibu jari

Gambar 3.2 Palpasi sinus frontalis

(b) Sinus maksilaris : penekanan dengan ibu jari pada tulang pipi
mengarah ke bagian atas

Gambar 3.3 Palpasi sinus maxilaris

4) Pemeriksaan mata : Inspeksi warna konjuntiva
5) Pemeriksaan rongga mulut : Inspeksi mukosa pharynk, tonsil, dan
uvula
6) Pemeriksaan leher : palpasi trakhea, normalnya harus ada di garis
tengah leher

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 71

 Gambar 3.4 Palpasi trakhea
7) Pemeriksaan Thorax dan Paru-paru :
• Inspeksi

Gambar 3.5 A. Anterior Thorax; B. Posterior Thorax; C. Right Lateral Thorax

(a) Bentuk dada : Pada orang dewasa perbandingan antara
diameter anteroposterior dengan diameter transversal
adalah 1 : 2.

Gambar 3.6 Bentuk dada

(b) Bentuk dada : funnel chest, pigeon chest, barrel chest,
kiposis, lordosis, scoliosis
(c) Gerakan pernapasan (ekspansi paru). Periksa penggunaan
otot-otot pernapasan tambahan.
(d) Dada pada saat bergerak untuk mengetahui frekuensi, sifat
dan ritme/irama pernapasan.(reguler/irreguler)
(e) Hitung frekuensi dan pola pernafasannya

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 72

 • Palpasi
(a) Palpasi dada klien terhadap kemungkinan adanya massa,
nyeri, dll
(b) Palpasi dinding dada untuk mengetahui kesimetrisan
pengembangan dada

Gambar 3.7 Palpasi thorax

(c) Focal fremitus : anjurkan klien untuk bicara “tuj(z)uh
puluh tuj(z)uh” palpasi dan bandingkan getaran yang
dirasakan pada telapak tangan pemeriksa. Pemadatan
(pneumonia-keganasan) lebih bergetar. Pleural effusion-
pneumothorax kurang bergetar. Konklusi: getaran paru
kanan kiri sama keras

Gambar 3.8 Focal Fremitus

• Perkusi
(a) Ketukkan jari tengah kanan pada jari kiri yang menempel
erat pada ICS dinding dada. Mulai dari bagian atas terus ke
bawah secara bersilangan.

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 73

Gambar 3.9 Lokasi perkusi thorak, A. Anterior. B. Right lateral C. Left lateral
D. Posterior.
(b) Bunyi perkusi :
- Sonor : jaringan paru normal
- Redup: jaringan paru lebih padat / konsolidasi ; seperti
pneumonia
- Pekak: jaringan padat seperti cairan di rongga pleura,
daerah jantung & hepar
- Hipersonor / timpani: daerah berongga kosong seperti
caverne paru, asma kronik dengan barrel chest

Gambar 3.10 Tehnik perkusi thorak

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 74

 • Auskultasi
(a) Suara napas normal :
- Vesikular : di semua lapangan paru normal; halus, nada
rendah, INSP > EKSP
- Broncho-vesikular: daerah percabangan bronchus-trachea
(sekitar sternum & regio interscapular); lebih kasar,
INSP= EKSP
- Bronchial: daerah trachea (leher) & supra sternal notch;
kasar, tinggi, INSP < EKSP

Gambar 3.11 Auskultasi thorak

(b) Suara napas tambahan :
- Rales: akibat eksudat lengket saat saluran napas
mengembang (inspirasi). Halus: “meritik” pada akhir
inspirasi; pendek. Sedang: lebih kasar di tengah-akhir
inspirasi. Kasar: lebih lama; pada seluruh fase inspirasi.
Rales tidak hilang saat pasien disuruh batuk
- Ronchi: akibat terkumpulnya cairan mukus dalam
trakhea / bronkus besar (edema paru), nada rendah,
sangat kasar; pada inspirasi & ekspirasi, hilang bila
pasien disuruh batuk
- Wheezing: akibat ada eksudat lengket tertiup aliran udara
& bergetar nyaring (bronkitis akut), bunyi
musikal….ngiiiiik…..pada ekspirasi dan inspirasi, lebih
jelas pada ekspirasi
- Pleural-friction rub:akibat peradangan pleura, terdengar
sepanjang fase pernapasan (inspirasi sepenuhnya), kering
seperti gosokan amplas pada kayu, paling jelas pada
posteri-lateral bawah dinding thoraks

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 75

 8) Pemeriksaan Ektermitas : Inspeksi adanya cyanosis dan clubbing
finger

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 76

B. FISIOTHERAPI DADA : POSTURAL DRAINAGE, PERKUSI,
VIBRASI DAN BATUK EFEKTIF
1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang fisiotherapi dada,
mahasiswa mampu melakukan fisiotherapi dada: postural drainage,
perkusi, vibrasi dan batuk efektif dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Postural drainage adalah penggunaan teknik pengaturan posisi dengan
membuang sekresi dari segmen tertentu di paru dan di bronkus ke dalam
trachea.
3. Tujuan
Untuk membantu mengencerkan atau mengeluarkan secret
4. Indikasi
Klien yang mengalami retensi sekresi dan gangguan oksigenasi (
pneumonia, penyakit pulmonal obstruksi kronis )
5. Standar Operasional prosedur
a) Persiapan
1) Pasien
(a) Menginformasikan kepada pasien atau keluarga tentang tujuan
dan prosedur yang akan dilakukan
(b) Posisi klien diatur senyaman mungkin
(c) Memperhatikan privacy
(d) Anjurkan minum air hangat sebelum tindakan dilakukan bila
tidak ada kontraindikasi
(e) Memberitahu supaya pasien tidak makan 1-2 jam sebelum
postural drainage diberikan
(f) Menghentikan semua makanan melalui NGT selama 30-45
menit sebelum dilakukan tindakan
(g) Memeriksa residual isi lambung (bila terpasang NGT) jika
lebih dari 100 ml, tunda tindakan
2) Alat
(a) Tempat tidur pasien kalau tersedia yang dapat diatur
(diturunkan atau dinaikan)
(b) Kursi
(c) Bantal 1-4 buah

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 77

 (d) Tissue wajah, kantung kertas untuk menampung sputum
(e) Handuk
(f) Teko dan air minum
(g) Sarung tangan sekali pakai
(h) Stetoskop
(i) Suction bila pasien tidak dapat batuk atau membersihkan
secret sendiri
(j) Pengalas
(k) Sampiran
b) Pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) Inform consent
3) Pasang sampiran
4) Dekatkan alat disamping tempat tidur klien
5) Pasang handscone
6) Melakukan postural drainage :
a) Auskultasi paru pasien dengan menggunakan stetoskop untuk
mengetahui letak sekret
b) Bantu klien mengatur posisi yang tepat sesuai kebutuhan
drainage. Pilih salah satu posisi berikut ini. Apabila secret
berada pada :
• Bronkus pada lobus apical anterior atas bagian kanan dan kiri:
klien duduk di kursi, bersandar pada bantal atau duduk semi
fowler
• Bronkus pada lobus apical posterior atau bagian kanan dan
kiri: klien duduk di kursi, condong ke depan pada bantal atau
meja
• Bronkus pada lobus atas anterior bagian kanan dan kiri: klien
berbaring terlentang satar dengan bantal kecil di bawah lutut
• Bronkus pada lobus tengah atas bagian kiri : klien berbaring
miring kanan dengan lengan atas kepala pada posisi
trandelenburg dengan kaki tempat tidur ditinggikan 30 cm,
tempatkan bantal di belakang punggung dan gulingkan klien
seperempat putaran ke bantal

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 78

 • Bronkus pada lobus tengah bagian kanan: klien berbaring
miring kiri dan tinggikan tempat tidur 30 cm, tempatkan
bantal di belakang punggung dan gulingkan klien seperempat
putaran bantal
• Bronkus pada lobus bawah anterior bagian kanan dan kiri:
klien berbaring telentang dengan posisi trendelenburg, dengan
kaki tempat tidur ditinggikan 45 sampai 50 cm
• Bronkus pada lobus lateral bawah bagian kiri: klien berbaring
miring kanan posisi trandelenburg, dengan kaki tempat tidur
ditinggiksn 45 dampai 50 cm
• Bronkus pada lobus superior bawah bagian kanan dan kiri:
klien berbaring telengkup dengan bantal di bawah lambung
• Bronkus pada lobus basal posterior bagian kanan dan kiri:
klien berbaring telengkup dengan posisi trendelenburg dengan
kaki tempat tidur ditinggikan 45 sampai 50 cm

Gambar 3.12 Postural drainage

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 79

 7) Melakukan perkusi dada (clapping):
a) Memastikan bahwa area yang akan diperkusi tertutup oleh
gaun atau handuk
b) Meminta pasien untuk bernafas lamabat dan dalam
c) Mencekungkan telapak tangan sehingga jari-jari fleksi dan ibu
jari merapat ke jari telunjuk
d) Merelakskan pergelangan tangan dan fleksikan sikut perawat
e) Secara bergantian tangan, menepuk-nepuk area paru yang
terdapat secret selama 1-5 mennit untuk setiap area yang
terkena, kemudian melakukan vibrasi dada

Gambar 3.13 Clapping

8) Melakukan vibrasi dada:
a) Meminta klien untuk menarik nafas dalam (inspirasi) melalui
mulut dan mengeluarkan nafas (ekspirasi) melalui hidung atau
mulut yang dirapatkan
b) Pada saat ekspirasi, menekankan telapak tangan (saling
menumpang) secara merata pada area dada yang terkena
c) Meluruskan dan kuatkan siku dan getarkan/goyangkan tangan
pada area dada yang terkena. Vibrasi dilakukan selama 5 kali
ekspirasi
d) Menganjurkan klien untuk batuk
9) Melakukan batuk efektif:
a) Mengatur posisi klien duduk dengan agak sedikit
membungkuk ke depan dan kaki di luruskan diatas tempat
tidur
b) Mempertahankan posisi panggul dan lutut fleksi untuk
merelaksasikan dan mengurangi ketegangan otot-otot abdomen
ketika batuk

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 80

 c) Menganjurkan klien menarik nafas lambat dan dalam melalui
hidung dan menghembuskan melalui bibir yang dirapatkan
beberapa kli (3 kali)

Gambar 3.14 Batuk efektif

d) Membatukkan dua kali selama mengeluarkan nafas (ekspirasi)
sambil mengencangkan otot-otot abdomen bersamaan dengan
batuk
e) Menganjurkan klien menahan atau membebat pabila ada luka
pada abdomen atau daerah dada
f) Menganjurkan membuang lender di wadah yang bersih
g) Membiarkan klien istirahat sebentar bila perlu
h) Menganjurkan klien minum secukupnya
10) Kembalikan posisi klien yang nyaman
11) Membuka sarung tangan
12) Alat-alat dibereskan
13) Perawat cuci tangan
c) Evaluasi
1) Aukultasi lapang paru
2) Inspeksi jumlah, warna dan karakter sputum
3) Review catatan diagnostic meliputi pengumpulan sputum/culture,
X-ray, dan analisa gas darah
4) Ukur tanda vital dan pulse oksimetris

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 81

C. PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANUL
1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang pemenuhan kebutuhan
oksigen, mahasiswa mampu melakukan prosedur pemberian oksigen
memalui nasal kanul dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Memberikan tambahan oksigen pada klien yang membutuhkan melalui
nasal kanul.
3. Tujuan
a) Memberikan oksigen dengan konsentrasi relative rendah saat
kebutuhan oksigen minimal
b) Memberikan oksigen yang tidak terputus saat klien makan atau minum
4. Indikasi
Pada klien yang membutuhkan oksigen dengan konsentrasi 24%-44% dan
kecepatan aliran 1-6 liter/menit
5. Standar Operasional prosedur
a) Persiapan
1) Pasien
(a) Mengkaji kondisi klien
(b) Mengkaji kebutuhan terhadap oksigen
(c) Mengkaji RR, Nadi dan kesadaran
(d) Mengkaji hasil Analisa Gas Darah
(e) Mengkaji ulang instruksi dokter untuk pemberian oksigen
2) Alat
(e) Nasal kanul
(f) Selang oksigen
(g) Alat pelembab (humidifier)
(h) Air steril
(i) Tabung oksigen yang dilengkapi dengan flowmeter
(j) Tanda “Dilarang Merokok”
b) Pelaksanaan
1) Perawat cuci tangan.
2) Menginformasikan tindakan yang akan dilakukan dengan jelas dan
singkat
3) Mengatur posisi pasien untuk memberikan rasa nyaman

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 82

 4) Pasangkan kanula ke selang oksigen dan hubungkan ke sumber
oksigen
5) Atur aliran oksigen sampai kecepatan yang diresepkan, biasanya
antara 1 – 6 L/ mnt. Observasi bahwa air di humidifier
bergelembung.
6) Pasang prong kanula pada hidung klien dan atur pengikat untuk
kenyamanan klien.

Gambar 3.15 Memasang selang nasal canul

7) Mengobservasi keadaan klien selama pemberian oksigen (RR, HR,
Kesadaran, Sianosis)
8) Membantu aktivitas makan/minum selama pemberian oksigen
9) Inspeksi klien untuk melihat apakah gejala yang berhubungan
dengan hipoksia telah hilang
10) Mencegah komplikasi :
• Mengecek kecepatan aliran oksigen
• Mengisi humidifier bila kurang
11) klien dirapihkan
12) perawat cuci tangan
c) Evaluasi
1) Respon klien
2) RR, HR, Kesadaran dan Sianosis
d) Dokumentasi
1) Metode pemberian oksigen
2) Kecepatan aliran oksigen
3) Kepatenan nasal kanul
4) Respons klien
5) Pengkajian pernafasan

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 83

D. PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI MASKER
1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang pemenuhan kebutuhan
oksigen, mahasiswa mampu melakukan prosedur pemberian oksigen
memalui masker dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Memberikan tambahan oksigen pada klien yang membutuhkan melalui
masker.
3. Tujuan
Memberikan tambahan oksigen dengan kada sedang dengan konsentrasi
dan kelembapan yang lebih tinggi dibandingkan dengan kanul
4. Indikasi
a) Masker sederhana/ simple mask
Pada klien yang membutuhkan oksigen dengan konsentrasi 24%-60%
dan kecepatan aliran 5-8 liter/menit
b) Masker rebreathing
Pada klien yang membutuhkan oksigen dengan konsentrasi 60%-80%
dan kecepatan aliran 8-12 liter/menit
c) Masker non rebreathing
Pada klien yang membutuhkan oksigen dengan konsentrasi sampai 99%
dan kecepatan aliran 8-12 liter/menit
5. Standar Operasional prosedur
a) Persiapan
1) Pasien
(a) Mengkaji kondisi klien
(b) Mengkaji kebutuhan terhadap oksigen
(c) Mengkaji RR, Nadi dan kesadaran
(d) Mengkaji hasil Analisa Gas Darah
(e) Mengkaji ulang instruksi dokter untuk pemberian oksigen
2) Alat
(a) Masker sederhana, masker rebreathing atau masker non
rebreathing
(b) Selang oksigen
(c) Alat pelembab (humidifier)
(d) Air steril

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 84

 (e) Tabung oksigen yang dilengkapi dengan flowmeter
(f) Tanda “Dilarang Merokok”
e) Pelaksanaan
1) Perawat cuci tangan.
2) Menginformasikan tindakan yang akan dilakukan dengan jelas dan
singkat
3) Mengatur posisi pasien untuk memberikan rasa nyaman
4) Pasangkan masker ke selang oksigen dan hubungkan ke sumber
oksigen
5) Atur aliran oksigen sampai kecepatan yang diresepkan, biasanya
antara masker sederhana: 5-8 L/ mnt, masker reabrething: 8-12
liter/menit, masker non reabrething 8-12 liter/menit . Observasi
bahwa air di humidifier bergelembung.
6) Pasang masker oksigen di atas mulut dan hidung klien dan atur
pengikat untuk kenyamanan klien

Gambar 3.16 Pemakaian masker oksigen

7) Mengobservasi keadaan klien selama pemberian oksigen (RR, HR,
Kesadaran, Sianosis)
8) Membantu aktivitas makan/minum selama pemberian oksigen
9) Inspeksi klien untuk melihat apakah gejala yang berhubungan
dengan hipoksia telah hilang
10) Mencegah komplikasi :
• Menghapus uap air dan memperbaiki posisi masker
• Mengecek kecepatan aliran oksigen
• Mengisi humidifier bila kurang
11) klien dirapihkan
12) perawat cuci tangan

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 85

f) Evaluasi
1) Respon klien
2) RR, HR, Kesadaran dan Sianosis
g) Dokumentasi
1) Metode pemberian oksigen
2) Kecepatan aliran oksigen
3) Kepatenan nasal kanul
4) Respons klien
5) Pengkajian pernafasan

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 86

E. SUCTIONING
1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang suctioning, mahasiswa
mampu melakukan prosedur suctioning dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Suctioning atau penghisapan lender adalah suatu metode untuk mengeluarkan
lender atau secret dari jalan napas. Pengisapan ini biasa dilakukan melalui
mulut, nasofaring atau trakea.
3. Tujuan
Prosedur ini bertujuan untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan
menjaga kelancaran dan membebaskan jalan napas dengan menjaga
kelancaran dan membebaskan jalan napas dari secret/lendir yang menumpuk.
4. Kontraindikasi
Prosedur ini dikontraindikasikan pada klien yang mengalami kelainan yang
dapat menimbulkan spasme laring (terutama sebagai akibat pengisapan
trakea), gangguan perdarahan, edema laring, varises esophagus, pembedahan
trakea, pembedahan gaster dengan anastomosis, dan infark miokard.
5. Standar Operasional prosedur
a) Persiapan
1) Pasien
(a) Cek perencanaan keperawtan klien
(b) Mengkaji ulang apakah klien perlu tindakan suctioning dengan
cara aukultasi dan inspeksi lapang paru
(c) Menginformasikan kepada pasien atau keluarga tentang tujuan dan
prosedur tindakan yang akan dilakukan
(d) Menjelaskan bahwa tindakan dapat merangsang batuk dan reflek
gag
2) Alat
• Steril
(a) Bak instrument
(b) Kateter steril ukuran sesuai kebutuhan klien
(c) Kom steril
(d) Air steril atau NaCl
(e) Sarung tangan steril
(f) Tongue spatel

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 87

 (g) Kassa steril
• Tidak steril
(a) Mesin suction portable atau suction dinding
(b) Tabung oksigen dan selangnya
(c) Handuk kecil untuk melindungi baju klien
(d) Perlak dan pengalas
(e) Tissue
(f) Bengkok
(g) Larutan desinfektan dalam tempat yang agak besar
b) Pelaksanaan
1) Perawat cuci tangan
2) Pasang sampiran
3) Mengatur posisi pasien :
• Semi fowler dengan kepala mengarah kearah perawat untuk
Oropharingeal suctioning
• Semi fowler dengan leher hiperekstensi, bila tidak ada kontra
indikasi untuk nasopharyngeal suctioning
• Lateral dengan muka menghadap perawat untuk pasien tidak sadar
4) Meletakkan handuk dibawah dagu klien
5) Memberi pasien oksigen dengan konsentrasi tinggi
6) Membuka bak instrument
7) Membuka kateter suction, tuangkan air steril atau NaCl steril pada
kom untuk melumasi kateter
8) Mengatur tekanan dan hidupkan mesin suction.
Tekanan 110-150 mmHg untuk orang dewasa, 95-110 mmHg untuk
anak-anak dan 50-95 mmHg untuk bayi
9) Memasang sarung tangan steril
10) Sambungkan kateter dengan selang dari mesin dengan tangan
dominan (steril) memegang ujung selang kateter yang steril dan
tangan tidak dominan (bersih) memegang ujung selang dari mesin
suction
11) Membasahi ujung kateter dengan air steril atau NaCl untuk
mengurangi gesekan sehingga memudahkan pemasukan
12) Memeriksa fungsi suction dan kepatenan kateter dengan menutup dan
membuka port atau konektor Y dengan ibu jari

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 88

13) Membuka selang oksigen yang terpasang pada pasien dengan tangan
non dominan
14) Tanpa melakukan penghisapan, memasukkan secara cepat tetapi hati-
hati kateter suction ke dalam alat bantu jalan nafas (untuk pasien yang
terpasang tracheal) atau pada lubang hidung yang paling lapang (untuk
nasopharyngeal suctioning) port dibiarkan terbuka sampai ke Karina.
Bila diperlukan oropharingeal suctioning, maka tindakan dilakukan
setelah penarikan dari tracheal atau nasopharyngeal selesai atau
dengan mengganti kateter.

Gambar 3.17 Tracheal suctioning

15) Melakukan penghisapan dengan menutup port kateter. Putar kateter
sambil ditarik keluar perlahan. Suctioning dilakukan selama 10-15
detik dan tidak boleh lebih dari 15 detik (dari mulai memasukan
selang kateter sampai selesai satu tarikan)
16) Bersihkan selang kateter dengan cara memasukannya ke dalam air
steril atau NaCl
17) Berikan klien oksigen
18) Dengan tangan tidak dominan (bersih) matikan mesin suction dan
dengarkan suara nafas pasien
19) Bila pasien masih memerlukan penghisapan ulangi prosedur di
setelah 20-30 detik setelah penghisapan pertama. Tidak melakukan
prosedur lebih dari 5 menit. Suctioning samapai jalan nafas bersih.
20) Menganjurkan klien untuk nafas dalam dan batuk diantara tindakan
suctioning
21) Lipat kateter dan pegang dengan tangan dominan (steril), kemudian
tangan tidak dominan (bersih) membuka sarung tangan dengan kateter
bekas tergulung kedalamnya dan buang ke dalam tempat yang berisi
desinfektan

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 89

 22) Atur kembali posisi pasien
23) Bersihkan daerah mulut dan hidung pasien setelah dilakukan
suctioning
24) Bereskan peralatan
25) Cuci tangan
c) Evaluasi
1) Auskultasi suara nafas
2) Kenyamanan klien
3) Periksa respirasi rate dan adanya tanda-tanda sesak nafas
d) Dokumentasi
1) Waktu
2) Jumlah dan karakter secret
3) Hasul pemeriksaan suara nafas dan respirasi rate
4) Nama perawat yang melakukan tindakan

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 90

F. NEBULIZER
1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang nebulizer, mahasiswa
mampu melakukan prosedur nebulizer dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Terapi Inhalasi adalah cara pemberian obat via suatu alat (Nebulizer) yang
dapat mengubah obat bentuk cair menjadi uap (Aerosol) sehingga dapat
diinhalasi langsung masuk ke-tractus respiratorius bawah
3. Tujuan
a) Untuk mengencerkan secret dengan jalan memancarkan butir-butir air
melalui jalan napas
b) Pemberian obat-obat aerosol/ inhalasi
4. Indikasi
Dilakuan pada klien :
a) Post extubasi
b) Dengan status asmatikus
c) Laring oedema
d) Klien dengan sputum yang kental
e) Sebelum dilakukan fisioterapi napas
f) Pada keadaan tertentu dapat diberikan bersamaan dengan ventilator
5. Standar Operasional prosedur
a) Persiapan
1) Pasien
(a) Inform consent
(b) Posisi klien diatur senyaman mungkin
(c) Mempertahankan privacy
2) Alat
(a) Oksigen set
(b) Nebulizer set
(c) Cairan normal saline dan obat yang akan dipakai
(d) Spuit 3-5 cc
(e) Mouth piece bila perlu
(f) Bengkok
(g) Tisu
(h) Kapas alkohol

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 91

b) Pelaksanaan
1) Monitor vital sign
2) Jelaskan prosedur pada klien
3) Petugas cuci tangan
4) Nebulizer diisi obat sesuai program
5) Membersihkan masker/sangkup nebulizer
6) Masukkan obat ke dalam tempat obat pada nebulizer

Gambar 3.18 Memasukan obat nebulizer

7) Instruksikan klien untuk melakukan nafas dalam melalui hidung
dan ditahan beberapa saat dan dikeluarkan melalui mulut

Gambar 3.19 Melakukan nebulisasi

8) Hidupkan nebulizer sampai obat habis
9) Observasi keadaan umum pasien
10) Matikan nebulizer jika obat telah habis
11) Selesai tindakan klien dirapikan dan dianjurkan untuk batuk setelah
menarik nafas beberapa kali (teknik batuk efektif)
12) Alat dirapikan
13) Petugas cuci tangan
c) Evaluasi
1) Perhatikan kenyamanan klien
2) Respon klien
3) Suara pernafasan klien
4) Melakukan dokumentasi

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 92

G. PERAWATAN PADA KLIEN YANG TERPASANG WATER SEAL
DRAINASE (WSD)
1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran perawatan pada klien yang
terpasang water seal drainase, mahasiswa mampu melakukan prosedur
perawatan pada klien yang terpasang water seal drainase dengan benar
dan tepat.
2. Deskripsi
Suatu selang drainase intrapleural yang digunakan setelah prosedur
intratorakal. Satu atau lebih kateter dada dipasang dalam rongga pleura
dan difiksasi ke dinding dada yang kemudian disambung ke system
drainase.
3. Tujuan
Prosedur ini bertujuan untuk mengeluarkan gas, cairan darah atau cairan
asing yang bersifat solid dari rongga dada pleura atau rongga thoraks dan
ruang mediastinum. Juga bertujuan untuk memulihkan ekspansi paru dan
fungsi kardiorespiratorius setelah pembedahan, trauma atau kondisi medis
lain.
4. Indikasi
Dilakukan pada pasien efusi pleura, hemothoraks dan pneumonia. Atau
pasien yang terdapat gas, cairan darah atau cairan asing yang bersifat solid
dari rongga dada pleura atau rongga thoraks dan ruang mediastinum yang
harus dikeluarkan.
5. Standar Operasional prosedur
a) Persiapan
1) Klien
(a) Menyampaikan salam
(b) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan klien
2) Alat
(a) Klem 2 buah
(b) Pinset anatomis 2, 1 pinset chirurgis
(c) Kain kassa steril
(d) Botol drainase
(e) Plester kain

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 93

 (f) Plester air occlusive/hipafix
(g) Gunting
(h) Bengkok
(i) Air destilasi steril atau NaCl 0,9%
(j) Wash bensin
(k) Kom sedang
(l) Lidi waten
(m) Perlak
(n) Sarung tangan
3) Lingkungan
(a) Menjaga privacy klien
b) Pelaksanaan
• Menyiapkan botol system satu botol
1) Cuci tangan
1) Pasang sampiran
2) Tentukan lokasi pemasangan WSD
3) Letakkan botol WSD dibawah area pemasangan tube
(perhatikan letak botol WSD harus lebih rendah dari tempat
pemasangan)
4) Isilah botol WSD dengan 100 ml air destilasi steril atau NaCl
0,9%
5) Masukkan selang panjang pada penutup botol. Pastikan bahwa
selang drainase masuk 2,5 cm dibawah permukaan air botol
6) Fiksasi tempat sambungan antara selang drainase dengan
tabung gelas menggunakan plester dengan baik
7) Fiksasi sambungan antara selang dengan mulut botol dengan
plester
8) Beri tanda batas cairan yang sudah ditentukan pada tepi botol
dengan menggunakan plester yang direkatkan tegak lurus
dengan permukaan cairan
9) Tuliskan jam dan tanggal pemasangan pada plester tadi
10) Tempatkan botol pada rak botol pada lantai disamping tempat
tidur klien (bila tersedia)

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 94

 Gambar 3.20 water seal drainase

• Penanganan bila WSD tercabut

11) Pastikan alat sudah tersedia dekat pasien berupa klem, salep,
kassa dan plester
12) Apabila selang dada terlepas dari selang WSD, lakukan hal
berikut :
(a) Minta pasien mengeluarkan nafas (ekspirasi) dengan kuat
(b) Klem selang dada dekat ke tempat penusukan dengan 2
klem dengan tempat bersebrangan
(c) Bersihkan ujung selang WSD yang terlepas dengan
antiseptic, kemudian segera sambungkan kembali dengan
selang dada dan diplester
(d) Lepaskan kedua klem
(e) Kaji adanya respirasi distress
13) Apabila selang dada terlepas dari tempat penusukan, lakukan
hal berikut :
(a) Lepaskan balutan pada area penusukan dan segera berikan
tekanan dengan kassa steril salep (petrolatum)
(b) Tutup dengan kassa steril segiempat
(c) Plester balutan dengan hipafix
(d) Lapor segera ke dokter
(e) Kaji klien adanya distress pernafasan
14) Kosongkan botol drainage bila telah penuh
15) Apabila botol WSD tumpah atau terbalik, lakukan :
(a) Segera kembalikan ke posisi semula/tegakkan
(b) Anjurkan klien untuk beberapa kali menarik nafas dalam

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 95

 (c) Lapor ke dokter
(d) Kaji kemungkinan adanya distress pernafasan
16) Apabila terdapat gelembung udara pada system drainage
menunjukkan adanya kebocoran pada system tersebut. Segera
lapor dokter
• Memelihara kepatenan system drainage
17) Periksa semua sambungan selang terpasang plester dan tidak
masuk udara
18) Kosongkan selang WSD dengan memeras/mengurut dengan
cara sbb :
(a) Berikan selang lumbrikasi dengan gel, soap atau lotion
atau dengan kapas alcohol
(b) Dengan satu tangan, stabilisasi dan jepit selang pada area
dekat penusukan
(c) Tangan yang lain menekan dan mengurut selang WSD ke
arah botol
(d) Ulangi langkah b dan c sampai selang bersih
(e) Selang drainase sebaiknya berada horizontal di tempat
tidur dan kemudian turun vertical ke botol WSD. Hindari
selang melipat, menggulung atau tersumbat
• Merawat klien
19) Anjurkan nafas dalam dan melakukan latihan batuk efektif
setiap 2 jam sekali. Pada saat latihan, klien duduk tegak dan
area penusukan ditahan dengan bantal atau tangan
20) Pada saat klien menarik nafas dalam, palapasi ekspansi paru
21) Atur posisi setiap 2 jam sekali
22) Posisi semi fowler untuk mengeluarkan udara (pneumothorak)
23) Posisi fowler untuk mengeluarkan cairan (hemothorak, efusi)
24) Bantu klien untuk melakukan latihan ROM pada bahu yang
terkena setiap 2 jam sekali selama 10-15 kali putaran
25) Pada saat memindahkan atau membawa klien :
26) Sediakan kelm untuk keadaan emergensi
27) Pertahankan posisi system drainage berada dibawah level dada
dan tegak

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 96

 28) Jika perlu mengklem selang, segara mungkin memnuka klem
kembali
29) Catat warna dan jumlah cairan yang keluar. Jumlah cairan
normal :
(a) Pada dewasa, kurang dari 50-200 ml/jam setelah operasi
atau 500 ml pada 24 jam
(b) 100 ml – 300 ml pada 3 jam pertama setelah pemasangan
WSD. 500 – 1000 ml pada 24 jam pertama
• Mengganti balutan
30) Membuka pakaian klien bagian atas
31) Posisikan klien untuk perawatan pemasangan WSD
32) Posisi klien terlentang dengan satu bantal dengan tangan di
keataskan pada bagian yang dipasang WSD
33) Mencuci tangan
34) Mendekatkan alat
35) Memasang pengalas
36) Memakai sarung tangan
37) Dengan menggunakan pinset, buka balutan dengan hati-hati
38) Bersihkan luka dengan NaCl 0,9% dari yang bersih ke yang
kotor (min 3 kali)
39) Bersihkan selang sekitar luka dengan alcohol 70%
40) Jaga drain agar tidak tertarik
41) Observasi kulitsekitar drain
42) Tutup sekitar drain dengan kain kassa (kompres) dan tutup
kembali dengan menggunakan kain kassa kering, kemudian
plester
43) Tutup pakaian klien
44) Angkat pengalas
45) Bila akan mengganti botol WSD terlebih dahulu selang di
klem
46) Botol WSD pengganti sudah diisi NaCl 0,9% atau
aquadestilata steril sebanyak 100 ml. masukkan ujung selang
kedalam botol WSD sampai terendam 2 cm dibawah
permukaan air botol

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 97

 47) Setelah botol WSD diganti dan selang WSD terfiksasi dengan
baik klem dilepas
48) Atur letak selang drainase dengan prinsip gravitasi bentuk lup
(seperti bentuk U)
49) Klien dan alat dibereskan
50) Mencuci tangan
c) Evaluasi
1) Mengemukakan kepada klien
2) Mencatat hasil dan respon klien
3) Membersihkan dan merapikan alat pada tempatnya
4) Perhatikan fluktuasi cairan di dalam tabung
5) Perhatikan adanya kebocoran pada system WSD
6) Catat dan laporkan adanya tanda-tanda pernafasan cepat dan
dangkal, sianotik, dada terasa tertekan, emfisema kulit atau tanda-
tanda perdarahan.

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 98

H. PERAWATAN PADA PASIEN YANG TERPASANG TRACHEOSTOMY
1. Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti proses pembelajaran tentang tracheostomy, mahasiswa
mampu melakukan prosedur perawatan pada pasien yang terpasang
tracheostomy dengan benar dan tepat.
2. Deskripsi
Tracheostomy adalah tindakan membuat lubang pada dinding depan/anterior
trakea untuk bernapas.
3. Tujuan
a) Mengatasi obstruksi laring
b) Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran napas atas (rongga
mulut, sekitar lidah dan faring)
c) Mempermudah penghisapan secret dari bronkus pada pasien yang tidak
dapat mengeluarkan secara fisiologik (pasien koma)
d) Untuk memasang respirator
e) Untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai
fasilitas untuk bronkoskopi
4. Standar Operasional prosedur
a) Persiapan
1) Pasien
(a) Cek perencanaan keperawatan pasien
(b) Kaji ulang apakah pasien perlu ganti balutan
(c) Kaji posisi pasien
(d) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien atau keluarga
2) Alat
o Steril
(a) Bak instrument
(b) Pinset anatomis 2 buah
(c) Pinset cyrugis 1 buah
(d) Kom kecil berisi betadhin atau antibiotic
(e) Kom kecil berisi NaCl 0,9%
(f) Kom kecil berisi kapas/kassa secukupnya
(g) Lidi wotten secukupnya

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 99

 (h) Kassa steril ukuran 4 x 6 cm 1 lembar
(i) Sarung tangan
o Tidak steril
(a) Bengkok 2 buah, salah satu diisi larutan desinfektan
(b) Plester
(c) Gunting verban
(d) Wash bensin
(e) Perlak dan pengalas
(f) Tali pengikat tracheostomy

b) Pelaksanaan
1) Perawat cuci tangan
2) Pasang sampiran
3) Dekatkan alat-alat
4) Posisikan klien pada posisi semi fowler bila klien sadar dan posisi
supinasi pada klien tidak sadar
5) Pasang perlak dan pengalas
6) Periksa tracheostomy, yakinkan bahwa balon memfiksasi tube
tracheostoy
7) Kendurkan ikatan tali tracheostomy
8) Siapkan plester untuk screen/pelembab udara tracheostomy
9) Buka tutup bak steril, tutupnya letakkan menghadap keatas
10) Pakai sarung tangan steril
11) Dengan menggunakan 2 pinset anatomis, siapkan kapas yang telah
dilembabkan dengan cairan NaCl, siapkan kassa untuk screen/kassa
pelembab udara
12) Buka tutup wash bensin
13) Buka balutan lama dengan pinset cyrugis dan lidi woten yang sudah
dicelupkan kedalam wash bensin
14) Buang balutan lama kedalam bengkok, masukan pinset cyrugis
kedalam bengkok yang berisi larutan desinfektan
15) Pegang pinset anatomis lalu bersihkan kulit sekitar tracheostomy
dengan menggunakan kapas lembab sampai bersih
16) Bersihkan tube tracheostomy dengan menggunakan lidi wotten

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 100

 Gambar 3.21. Membersihkan tube tracheostomy
17) Pastikan tracheostomy tube dalam posisi yang tepat dan aman pada
saat mengganti balutan
18) Keringkan luka dan sekitarnya. Perhatikan dengan cermat adakah
tanda-tanda infeksi atau perdarahan
19) Oleskan bethadine atau antiiotik bila diprogramkan dengan
menggunakan lidi woten
20) Bila luka kotor atau terdapat tanda infeksi, luka dikompres bethadin
menggunakan kassa atau diberi salep antibiotic sesuai instruksi dokter
21) Pasangkan kassa baru yang telah dibentuk, hindari pergerakan yang
terlalu keras karena dapat mengiritasi trachea

Gambar 3.22 Memasang kassa pada tracheostomy

22) Ganti tali pengikat tracheal canul bila kotor dengan cara membuka
salah satu sisi tali yang lama, kemudian pasangkan tali yang baru
pada sisi yangalama. Lanjutkan pada sisi berikutnya

Gambar 3.23 Mengganti balutan

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 101

 23) Pasang screen/ kassa pelembab udara pada bagian atas lubang
tracheostomy untuk melembabkan udara
24) Kempiskan balon tracheostomy bila kondisi memungkinkan dengan
menggunakan spuit. Klien dalam posisi semifowler
25) Balon harus mengembang (memfiksasi) pada kondisi :
o Selama 12-24 jam setelah tindakan tracheostomy
o Ketika klien makan atau sedang diberikan obat oral serta 30 menit
setelahnya untuk mencegah aspirasi
o Bila klien dalam kesadaran koma, untuk mencegah aspirasi
seksresi oropharyngeal
26) Kembalikan posisi pasien
27) Bereskan alat-alat
28) Perawat cuci tangan
c) Evaluasi
1) Observasi respon klien
2) Observasi keamanan dan kenyamanan klien
3) Observasi respirasi rate
d) Dokumentasi
1) Waktu tindakan
2) Hasil pengkajian luka dan respirasi rate

Kegiatan Belajar-III Sistem Pernafasan / STIKep PPNI Jawa Barat 102