Nama : Ligar Widiani Sopia

Kelas : S1-2A
Nim : 218019
RESUME ANAMNESA SISTEM SENSORI
PENGKAJIAN SISTEM PENGLIHATAN
1. Mata
Anamnesa gangguan penglihatan
 Data umum : Nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan
 Keluhan utama : Mata merah, mata berair, mata gatal, mata nyeri, belekan,
gangguan penglihatan, kelilipan
 Riwayat penyakit dahulu : Diabetes mellitus, hipertensi, trauma
2. Mengakaji keluhan utama
 Apakah gangguan terjadi saat melihat jauh atau dekat ?
 Onset mendadak atau gradual?
 Di seluruh lapang pandang atau sebagian? Jika sebagian letaknya dimana ?
 Diplopia satu mata atau kedua mata? Apakah persisten jika mata ditutup sebelah ?
 Adakah gejala sistemik lain : demam, malaise
3. Pemeriksaan mata
 INSPEKSI MATA
 Bentuk dan penyebaran alis dan bulu mata. Apakah bulu mata lentik,
kebawah atau tidak ada. Fungsi alis dan bulu mata untuk mencegah
mauknya benda asing (debu) untuk mencegah iritasi atau mata kemerahan.
 Lihat sclera dan konjungtiva. Konjungtiva, dengan menarik palpebral
inferior dan meminta klien melihat keatas. Amati warna, anemis atau
tidak, apakah ada benda asing atau tidak Sclera, dengan menarik palpebral
superior dan meminta klien melihat ke bawah. Amati kemerahan pada
sclera, icterus, atau produksi air mata berlebih.
 Amati kedudukan bola mata kanan kiri simetris atau tidak, bola mata
keluar (eksoptalmus) atau ke dalam (endoftalmus).
 Palpebral turun menandakan kelemahan atau atropi otot, atau
hiperaktivitas palpebral yang menyebabkan kelopak mata terus berkedip
tak terkontrol.
 Observasi celah palpebral. Minta klien memandang lurus ke depan lalu
perhatikan kedudukan kelopak mata terhadap pupil dan iris. Normal jika
simetris. Adanya kelainan jika celah mata menyempit (ptosis,
endoftalmus, blefarospasmus) atau melebar (eksoftalmus, proptosis)
 Kaji sistem lakrimasi mata dengan menggunakan kertas lakmus untuk
mendapatkan data apakah mata kering atau basah yang artinya lakrimasi
berfungsi baik ( Schime test).
  Kaji sistem pembuangan air mata dengan uji anel test. Yaitu dengna
menggunakan spuit berisi cairan, dan berikan pada kanal lakrimal.

 REFLEK PUPIL
 Gunakan penlight dan sinari mata kanan kiri dari lateral ke medial. Amati
respon pupil langsung. Normalnya jika terang, pupil mengecil dan jika
gelap pupil membesar
 Amati ukuran lebar pupil dengan melihat symbol lingkaran yang ada pada
badan penlight dan bagaimana reflek pupil tersebut, isokor atau anisokor.
 Interpretasi:
- Normal : Bentuk pupil (bulat reguler), Ukuran pupil : 2 mm-5 mm,
Posisi pupil ditengah-tengah, pupil kanan dan kiri Isokor, Reflek cahaya
langsung (+) dan Reflek cahaya konsensuil atau pada cahaya redup (+)
----- Kelainan : Pintpoin pupil, Bentuk ireguler, Anisokor dengan kelainan
reflek cahaya dan ukuran pupil kecil atau besar dari normal (3-4 mm) 3.3.

 LAPANG PANDANG / TES KONFRONTASI

 Dasarnya lapang pandang klien normal jika sama dengan pemeriksa. Maka
sebelumnya, pemeriksa harus memiliki lapang pandang normal. LP klien
= LP pemeriksa
 Normalnya benda dapat dilihat pada: 60 derajat nasal, 90 derajat temporal,
50 derajat , dan atas 70 derajat bawah.
 Cara pemeriksaan :
-Klien menutup mata salah satu, misalnya kiri tanpa menekan bola mata.
-Pemeriksa duduk di depan klien dg jarak 60cm sama tinggi dengan klien.
Pemeriksa menutup mata berlawanan dengan klien, yaitu kanan. Lapang
pandang pemeriksa dianggap sebagai referensi (LP pemeriksa harus
normal)
-Objek digerakkan dari perifer ke central (sejauh rentangan tangan
pemeriksa) dari delapan arah pada bidang ditengah pemeriksa dan klien
-Lapang pandang klien dibandingkan dengan pemeriksa. Lalu lanjutkan
pada mata berikutnya
 PEMERIKSAAN OTOT EKSTRAOKULER
 Minta klien melihat jari, dan anda menggerakkan jari anda. Minta klien
mengikuti gerak jari, dengan 8 arah dari central ke perifer.
 Amati gerakan kedua mata, simetris atau ada yang tertinggal
 SENSIBILITAS KORNEA
 Bertujuan mengetahui bagaimana reflek sensasi kornea dengan
menggunakan kapas steril.
 Cara pemeriksaan :
-Bentuk ujung kapas dengan pinset steril agar runcing dan halus
 -Fiksasi mata pasien keatas agar bulu mata tidak tersentuh saat kornea
disentuh
-Fiksasi jari pemeriksa pada pipi pasien dan ujung kapas yang halus dan
runcing disentuhkan dengan hati-hati pada kornea, mulai pada mata yang
tidak sakit.
 Intrepetasi : dengan sentuhan, maka mata akan reflek berkedip. Nilai
dengan membandingkan sensibilitas kedua mata klien
 PEMERIKSAAN VISUS / KETAJAMAN PENGLIHATAN
- SNELLEN CARD :
 Menggunakan kartu snellen dengan mengganttungkan kartu pada jarak 6
atau 5 meter dari klien.
 Pemeriksaan dimulai dengan mata kanan, maka minta klien untuk tutup
dengan penutup mata atau telapak tangan tanpa menekan bolamata
 Pasien disuruh membaca huruf SNELLEN dari baris paling atas ke bawah.
Hasil pemeriksaan dicatat, kemudian diulangi untuk mata sebelahnya.
 HASIL :
 VOD 6/6 &VOS 6/6
 6/6 pasien dapat membaca seluruh huruf dideretan 6/6 pada snellen
chart
 6/12 pasien bisa membaca sampai baris 6/12 pada snellen chart
 6/30 pasien bisa membaca sampai baris 6/30 pada snellen chart
- HITUNG JARI
 Apabila tidak bisa membaca huruf Snellen pasien diminta menghitung jari
pemeriksa pada jarak 3 meter
 3/60 pasien bisa hitung jari pada jarak 3 meter.
 1/60 bila klien dapat membaca pada jarak 1 meter
- PERGERAKAN JARI
 Tidak bisa hitung jari, maka dilakukan pemeriksaan gerakan tangan
didepan pasien dengan latar belakang terang. Jika pasien dapat
menentukan arah gerakan tangan pada jarak 1 m:
 VISUS 1/300 (Hand Movement/HM) kadang kala sdh perlu menentukan
arah proyeksinya
- PENYINARAN
 Jika tidak bisa melihat gerakan tangan dilakukan penyinaran dengan
penlight ke arah mata pasien.
 Apabila pasien dapat mengenali saat disinari dan tidak disinari dari segala
posisi (nasal,temporal,atas,bawah) maka tajam penglihatan V = 1/ ~
proyeksi baik (Light Perception/LP).
 Jika tidak bisa menentukan arah sinar maka penilaian V = 1/ ~ (LP,
proyeksi salah).
 Jika sinar tidak bisa dikenali maka tajam penglihatan dinilai V= 0 (NLP).
Bila tidak dapat melihat sinar senter disebut BUTA TOTAL (tulis 00/000)
 - PEMERIKSAAN DENGAN PINHOLE
 Bila responden tidak dapat melanjutkan lagi bacaan huruf di kartu Snellen
atau kartu E maka pada mata tersebut dipasang PINHOLE
 Dengan pinhole responden dapat melanjutkan bacaannya sampai baris
normal (20/20) berarti responden tersebut GANGGUAN REFRAKSI
 Bila dengan pinhole responden tidak dapat melanjutkan bacaannya maka
disebut KATARAK
 Bila responden DAPAT membaca sampai baris normal 20/20 TANPA
pinhole maka responden tidak perlu dilakukan pemeriksaan dengan
menggunakan pinhole
- PEMERIKSAAN BUTA WARNA
 Pasien diminta menyebutkan berapa angka yang tampak di kartu
 Orang normal mampu meyebutkan angka 74 buta waran merah hijau
menyebutkan angka 21
- MEMERIKSA TEKANAN INTRA OKULER
 Rerata Tekanan Intra Okular normal ± 15 mmHg, dengan batas antara 12-
20 mmHg
 Alat yang digunakan: Tonometer Schiotz, Lidocaine 2%/ Panthocaine
tetes mata, Chloramphenicol zalf mata 2% ,Kapas alkohol 70%
A.PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
-Klien duduk tegak, melirik ke bawah dan menutup mata
-Jari telunjuk kanan dan kiri pemeriksa bergantian menekan bola mata
pada kelopak atas ke arah bawah (45º) dengan halus. Tiga jari yang lain
bersandar pada tulang pipi, bandingkan kanan dan kiri
-Hasil TN, TN+1, TN+2, TN+3, TN-1, TN-2, TN-3
B.PEMERIKSAAN OBJEKTIF
-Persiapan Alat :Tonometer ditera dg meletakkan di perm datar, jarum
menunjukkan angka 0, Perm Tonometer dibersihkan dg kapan alkohol
PENGKAJIAN SISTEM PENDENGARAN-TELINGA
1.ANAMNESA GANGGUAN PENGLIHATAN
 Faktor yg memperberat (riwayat sering mengorek kuping, sering menyiram telinga dgn
air)
 Faktor-faktor lingkungan. Misal tempat pekerjaan dilingkungan yang bising ia akan
mengalami penurunan pendengaran.
2.TANDA DAN GEJALA
 Sulit mengerti pembicaraan
 Sulit mendengar dlm lingkungan yg bising
 Salah menjawab
  Meminta lawan bicara utk mengulang pembicaraannya
 Mengalami masalah mendengar pembicaraan di telpon
3.INSPEKSI
 Aurikel : bentuk, letak, masa, lesi ?
 MAE : Patensi, Otore (jenis,warna,bau), cerumen, hiperemi, furunkel ?
 Membrana timphany : intak, perforasi, hiperemia, bulging, retraksi, colesteatoma?
 Antrum mastoid : abces, hiperemia, nyeri perabaan
 Hearing aid : tipe, jenis ?
4.PEMERIKSAAN FISIK
Pada telinga dapat menggunakan berbagai macam alat dan rangkaian tes. Seperti otoskop, garpu
tala, ear speculum, dan head lamp untuk membantu pemeriksa mendapat sinar yang cukup
1. OTOSKOP
 Untuk meluruskan kanal pada orang dewasa/anak besar tarik aurikula ke atas dan
belakang, pada bayi tarik aurikula ke belakang dan bawah
 Masukkan otoskop ke dalm telinga ± 1,-1,5 cm
Normal: terlihat sedikit serumen, dasar berwarna pink, rambut halus
Abnormal: merah (inflamasi), rabas, lesi, benda asing, serumen padat Membran
timpani dapat terlihat, normalnya tembus cahaya, mengkilat, abu-abu dan tampak
seperti mutiara, utuh.
2. TES BERBISIK
 Kata-kata yg diucapkan: Satu atau dua kata untuk menghindari menebak, dapat
dikenal klien, bukansingkatan, kata benda atau kata kerja.
 Cara:
-Pasien ditempat, pemeriksa berpindah-pindah dari jarak 1,2,3,4,5,6 meter.
-Mulai jarak 1 m pemeriksa membisikan 5/10 kata.
-Bila semua kata benar mundur 2 m, bisikan kata yang sama. Bila jawaban benar
mundur 4-5 m (Hanya dpt mendengar 80% jarak tajam pendengaran
sesungguhnya)
-Untuk memastikan tes ulang pd jarak 3 M bila benar semua maju 2 – 1 M.
 Interfensi Secara Kuantitas ( Leucher )
-6 meter : normal
-4-6 meter : praktis normal/ tuli ringan
-1-4 meter : tuli sedang
-< 1 meter : tuli berat
-Berteriak didepan telinga tidak mendengar : Tuli Total Interfensi secara
Kualitatif
-Tidak dapat mendengar huruf lunak (frekuensi rendah)=TULI KONDUKSI.
Misal Susu : terdengar S S.
-dapat mendengar huruf desis (frekuensi tinggi)=TULI SENSORI. Misal : susu
dengan U.U
 3. TES SUARA BISIK MODIFIKASI
Pelaksanaan :
 Dilakukan diruang kedap suara.
 Pemeriksa duduk dibelakang klien sambil melakukan masking.
 Bisikan 10 kata dengan intensitas suara yg lebih rendah.
 Untuk memperpanjang jarak jauhkan mulut pemeriksa dari klien.
 Bila mendengar 80 % pendengaran normal
4. TES RINNE
 membandingkan hantaran melalui udara dan hantaran melalui tulang
 Garpu tala deng frek 128, 256, dan 512 Hz
 Tekan garpu tala di tulang mastoid smpai tdk terdengar lalu pindahkan ke dpn
telinga
 Rinne + (dpn telinga masih terdengar)
 Interpretasi :
-Normal = HU : HT = 2:1
Masih terdengar = Rinne (+) : intensitas HU > HT Telinga normal atau tuli saraf
-Tidak terdengar = Rinne (-) : intensitas HU < HT Tuli Konduktif
5. TES WEBER
 Tujuan : membandingkan hantaran tulang telinga kiri dengan telinga kanan
 Cara pemeriksaan: Penala digetarkan, asar penala diletakkan pada garis tengah
kepala : ubun-ubun, glabella, dagu, pertengahan gigi seri = paling sensitif)
 Normal mendengar bunyi sama di kedua telinga , Jika bunyi lebih keras pada
telinga yg sehat (tuli saraf) Jika bunyi lebih keras pada telinga yg sakit (tuli
konduksi)
6. TES SCHWABACK
 Dibandingkan dengan pemeriksa, garpu tala diletakkan di depan telinga (kond
udara)
 Dibandingkan dengan pemeriksa, garpu tala diletakkan di tlg mastoid (kond
tulang)
PENGKAJIAN SISTEM PENCIUMAN
1.ANAMNESA SISTEM PENCIUMAN
-Hidung ekternal
Bentuk, ukuran, warna kulit Normalnya : simetris, warna sama dg wajah Abnormal: deformitas,
bengkak, merah
-Nares Anterior
Inspeksi warna mukosa, lesi, rabas, perdarahan (epistaksis), bengkak Mukosa normal: pink,
lembab, tanpa lesi Abnormal: Rabas mukoid (rinitis), rabas kuning kehijauan (sinusitis)
-Septum & turbinat
 Kepala ditengadahkan Septum diinspekssi kesejajaran, perforasi atau perdarahan, normal
septum dekat dg garis tengah, bagian anterior lebih tebak dan padat daripada posterior Lihat
adanya polip
2.PALPASI
-Palpasi dg hati2 punggung hidung dan jaringan lunak dg menempatkan 1 jari di setiap sisi
lengkung hidung dan secara hati2 menggerakkan jari dari batang hidung ke ujung hidung
-Nyeri tekan, massa, penyimpangan
-Normal struktur hidung keras dan stabil
-Kepatenan lubang hidung dapt dikaji dg jari diletakkan disis hidung dan menyumbat 1 lubang
hidung, klien bernapas dg mulut tertutup
3.PEMERIKSAAN N.I OLFAKTORIUS
1. Membau
a. a.Siapkan bahan-bahan berbau seperti kopi, jeruk, kamper, dll.
b. b.Minta klien menutup mata
c. c.Lalu minta klien membau dan meneba hasilnya
2.Tes Odor stix
Tes Odor stix menggunakan sebuah pena ajaib mirip spidol yang menghasilkan bau-bauan. Pena
ini dipegang dalam jarak sekitar 3-6 inci dari hidung pasien untuk memeriksa persepsi bau oleh
pasien secara kasar.
3.Tes alkohol 12 inci – Satu lagi tes yang memeriksa persepsi kasar terhadap bau, tes alkohol 12
inci, menggunakan paket alkohol isopropil yang baru saja dibuka dan dipegang pada jarak
sekitar 12 inci dari hidung pasien.
4.Scratch and sniff card (Kartu gesek dan cium)– Tersedia scratch and sniff card yang
mengandung 3 bau untuk menguji penciuman secara kasar.
PENGKAJIAN SISTEM PERASA
1.ANAMNESA SISTEM PENCIUMAN
a. Ada trauma lidah?
b. Bersih atau kotor? Warna, bentuk?
c. Masih bisa membedakan rasa?
d. Tonsil?
e. Adakah stomatitis?
Nama : Ligar Widiani Sopia
Kelas : S1-2A
Nim : 218019
CA KULIT
Analisa Data
a. Data Obyektif
- Rasa gatal atau nyeri
- Perubahan warna (gelap,pucat dan terang )
- Ukuran membesar
- Pelebarannya tidak merata ke samping
- Permukaan tidak ada
- Trauma
- Ulserasi atau infeksi yang sukar sembuh
b. Data Subyektif
- Tidak berambut
- Warna : suram ( waxy, seperti mutiara, translusen ) atau sama dengan kulit normal
- Permukaan : tidak rata, cekung di tengah dengan pinggir agak menonjol ( linear atau
popular )
- Penyebaran tidak homogeny
- Skuamasi halus atau krusta yang melekat bila diangkat timbul pendarahan
- Sering timbul tunas yang bersifat seperti tumor induknya
- Perabaan berbeda-beda sesuai dengan keadaan : dapat keras, kenyal, terasa nyeri, dalam
taraf permulaan mudah digerakkan dari dasarnya
- Diameter terpanjang membentuk sudut dengan garis RSTL ( Rest Skin Tension Line )
- Telangiektasis kadang-kadang ditemukan mulai dari pinggir kea rah sentral
Diagnose Keperawatan/Prioritas Masalah dan Intervensi
1. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri atau gatal b.d lesi kulit
Tujuan : Memberi kenyamanan pada pasien untuk mengurangi nyeri/ gatal
Kriteria hasil :

- Mengutarakan gatal berkurang

- Mematuhi program terapi : pembedahan, radiasi, topical, kemoterapi sistemik
- Menunjukan ekspresi rileks

Intervensi :

- Evaluasi terapi : pembedahan, radiasi, topical, kemoterapi sistemik

- Berikan kompres hangat didaerah sakit atau gatal
 - Anjurkan untuk tidak menggaruk daerah yang gatal, cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan kontak pada daerah yang sakit
- Kendalikan factor-faktor iritan
- Pertahankan suhu ruangan
- Kolaborasi pemberian antihistamin

Rasionalisasi :

- Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak, atau malah menyebabkan komplikasi
- Menyejukkan kulit dan mengurangi rasa gatal
- Agar tidak terjadi perlukaan dan tidak menjadi post de entry mikroorganisme
- Rasa gatal atau nyeri diperburuk oleh panas,kimia,fisik
- Suhu ruangan yang tidak sesuai akan menambah rasa gatal
- Antihistamin mengurangi peradangan

2. Gangguan Integritas kulit b.d destruksi lapisan kulit

Tujuan : Pemeliharaan integritas kulit

Kriteria Hasil : Tidak ada maserasi, tanda-tanda cidera termal, infeksi

Intervensi :

- Lindungi daerah permukaan kulit yang sakit

- Kaji warna kulit, turgor, sirkulasi dan sensori
- Anjurkan menggunakan sabun untuk kulit sensitive yang lembut atau menggunakan anti septik
- Hindari pajanan sinar matahari secara langsung
- Gunakan tabir surya pelindung kulit

Rasionalisasi :

- Agar tidak terjadi perlukaan kulir

- Perubahan status kulit dapat dijadikan untuk intervensi yang tepat
- Mempertahankan kebersihan kulit
- Mencegah kulit kering dan melembabkan kulit
- Pajanan matahari adalah salah satu pemicu kanker kulit
- Menghalangi sinar matahari yang berbahaya

3. Gangguan Body Immage b.d perubahan pada kulit

Tujuan : Menyatakan penerimaan terhadap situasi

Kriteria hasil :

- Mengembangkan peningkatan kemauan dan menerima keadaan diri

- Mengikuti dan turut berpartisipasi dalam keperawatan mandiri

Intervensi :

- Perhatikan perilaku menarik diri

 - Berikan harapan yang positif pada pasien
- Dorong interaksi keluarga

Rasionalisasi :

- Gangguan citra diri pasien akan menyertai setiap penyakit atau keadaan yang tampak nyata bagi
pasien. Kesan seorang terhadap dirinya sendiri akan berpengaruh pada konsep diri
- Untuk meningkatkan kepercayaan diri pasien
- Dorongan keluarga penting untuk mengurangi rasa minder pasien

4. Resiko tinggi infeksi b.d post de entry karena garukan

Tujuan : Mengurangi resiko infeksi

Kriteria hasil : Tidak terjadi infeksi

Intervensi :

- Kaji tingkat kerusakan dan luas integritas kulit

- Kaji TTV
- Beritahu pasien agar tidak menggaruk kulit
- Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai indikasi
- Lakukan pemeriksaan laboratorium

Rasional :

- Sebagai acuan intervensi yang akan dilakukan dan mengetahui tingkat keparahan
- Jika ada infeksi akan terjadi perubahan nadi, suhu, dan respirasi
- Jika leukosit lebih dari normal berarti ada infeksi

5. Gangguan pola tidur b.d rasa gatal atau nyeri

Tujuan : Agar pasien dapat tidur dengan tenang

Kriteria hasil :

- Mencapai tidur yang tenang

- Tidur yang puas

Intervensi :

- Obati kulit dengan topical

- Pertahankan suhu senyaman mungkin

Rasional :

- Untuk mengurangi rasa nyeri atau gatal sehingga pasien tidak garuk-garuk terus
- Hawa sejuk dapat mengurasi gatal
6. Kurang pengetahuan b.d kurang informasi

Tujuan : Pasien dapat mengetahui prognosis penyakitnya

Kriteria hasil : Pasien mengetahui kondisi penyakitnya dan perawatannya

Intervensi :

- Lakukan penkes
- Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan dating
- Kaji ulang tentang perawatan kulit
- Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik

Rasional :

- Agar pasien tahu perawatan dan pencegahan terjadinya kanker kulit

- Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasar informasi