Yogyakarta, 15 Oktober 2017

Nomor : 062.026/BPH/IMTLI/X/2017
Lampiran :2
Perihal : Surat Peringatan Evaluasi II

Yth. Ketua Himpunan Mahasiswa Teknik Lingkungan

Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya Rapor Staff PB IMTLI 2016/2017, maka bersama surat ini
diberitahukan mengenai Surat Peringatan II dari Hasil Evaluasi II (bulan Juni-Agustus). Lembar
feedback pada lampiran WAJIB dikirimkan melalui surel dengan alamat imtli.imtli@gmail.com,
dan ditembuskan ke Wakil Ketua Internal aufasnisa@gmail.com, pengiriman feedback paling
lambat tanggal 22 Oktober 2017.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaan Saudara/i, kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua IMTLI 2016/2017

Irvandi Akbar
NIM 14513049

Contact Person :
Aufa Syarifatun Nisa
@aufasnisa / 081575718513
 Lampiran I

SURAT PERINGATAN II (SP II) EVALUASI II STAFF PB IMTLI

2016/2017

No Nama Departemen Asal Universitas Nilai Akhir Hasil Keterangan

Pengabdian SP 1 turun SP
1. Ryvia Hananda Universitas Trisakti 80,83 A
Masyarakat 0
2. Khoirun Nisa Hubungan Luar Universitas Brawijaya 88,90 A SP 1
Universitas Islam
3. Dinda Amelia Hubungan Luar 65,76 B SP 1 naik SP 2
Indonesia
Shinta Ayu
4. Hubungan Luar ITENAS 66,38 B SP 1 naik SP 2
Afrhiani
Komunikasi dan Universitas Islam Negeri SP 1 turun SP
5. Agung Achmad S. 82,77 A
Informasi Sunan Ampel 0
Komunikasi dan
6. M. Faaiq Alkahi Universitas Brawijaya 77,05 AB SP 1 naik SP 2
Informasi
SP 1 turun SP
7. Dwi Karunia Dana dan Usaha ITN Malang 75,67 AB
0
Rizki Prima Institut Teknologi
8. Dalam Negeri 33,46 D SP 1 naik SP 2
Aditya Sepuluh Nopember
9. Savira Salsabiela P Dalam Negeri Universitas Airlangga 40,38 D SP 1 naik SP 2
Komunikasi dan
10. Amira Nadhifa Universitas Brawijaya 78,20 AB SP 1
Informasi
Fabian Pascalis Pendidikan dan UPN Veteran Jawa
11. 71,22 AB SP 1
Serenai Keprofesian Timur
Yudith Pebrian Pendidikan dan Institut Teknologi
12. 54,50 BC SP 1
Pallao Keprofesian Nasional Malang
Keterangan
A. Komponen penilaian Evaluasi I:
 Keaktifan rapat departemen
 Kehadiran di proker/agenda PB IMTLI 2016/2017
 Nilai Performance Appraisal (PA) oleh Kepala Departemen (60%) dan Staff (40%)
B. SP diberikan jika:
 Mendapatkan hasil D (21-40) / E (0-20)
 Rekomendasi Kepala Departemen atas kinerja selama bulan penilaian
 SP dapat naik dan turun (batas SP 3, dicabut hak sebagai Staff PB IMTLI dan
kuota staff dari himpunan terkait akan dikurangi/tidak direkomendasikan)
Lampiran II

LEMBAR FEEDBACK SURAT PERINGATAN II (SP II)

EVALUASI II STAFF PB IMTLI 2016/2017

Nama Ketua Himpunan (Isi disini)

NIM (Isi disini)
Asal Institusi (Isi disini)
(form dibawah diisi oleh ketua himpunan yang staffnya tertera di Lampiran I)
No Objek Kondisi Internal Kesibukan Feedback

(Jelaskan kondisi (Jelaskan (Isi hal/strategi yang

internal/permasalahan, kesibukan staff di akan kalian lakukan
performance staff, sikap himpunan/ terhadap staff tersebut
1. (nama staff)
responsifnya dalam menghadapi organisasinya untuk perbaikan
permasalahan (jika ada) selama selama 3 bulan kinerja di PB IMTLI
3 bulan terakhir) terakhir) 2016/2017)

2.

3.

Saran untuk Sistem Penilaian Staff PB IMTLI 2016/2017

(Diisi oleh semua kahima)