Lampiran Formulir BOS K-7

Dibuat oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kabupaten

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALFIATI, S.Pd. SD

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 14 Muara Batu

Alamat : Dakuta, Muara Batu, Kabupaten Aceh Utara

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

No. Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)

1 Triwulan I 29.280.000,00 29.280.000,00

2 Triwulan II 58.560.000,00 58.560.000,00

3 Triwulan III 31.200.000,00 31.200.000,00

4 Triwulan IV 24.160.000,00 24.160.000,00

Jumlah 143.200.000,00 143.200.000,00

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Meunasah Drang, 30 Desember 2017

Kepala Sekolah SD Negeri 14 Muara Batu

Rp6.000,00

Alfiati, S.Pd. SD
Nip. 19691231 198801 2 001