9 PK Pid - Sus 2011

am
u b
Direktori Putusan Mahkamah Agung Republik Indonesia
ep
putusan.mahkamahagung.go.id
hk
PUTUSAN
a
R
No. 9 PK/Pid.Sus/2011
si
DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA
ne
MAHKAMAH AG UNG
ng
memeriksa perkara pidana khusus dalam peninjauan kembali telah memutuskan sebagai
do
gu berikut dalam perkara Terpidana :
nama : dr. ACHMAD SUJUDI. M.HA ;
tempat lahir : Bondowoso, Jawa timur ;
In
A
umur / tanggal lahir : 69 Tahun / 11 April 1941 ;
jenis kelamin : Laki-laki ;
ah
lik
kebangsaan : Indonesia ;
tempat tinggal : Taman Giri Loka, Blok E No.3-A, BSD,
am
ub
Tangerang Banten ;
agama : Islam ;
pekerjaan : Mantan Menteri Kesehatan RI Periode
ep
k
tahun 2001 sampai dengan 2004;

Mahkamah Agung tersebut ;
ah
R
Membaca surat dakwaan Jaksa/Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri Jakarta
si
Pusat sebagai berikut :
PRIMAIR :
ne
ng
Bahwa ia Terdakwa dr. Achmad Sujudi, M.H.A baik secara sendiri-

sendiri atau bersama-sama dengan Drs. Gunawan Pranoto, Apt dan Rinaldi Yusuf
do
gu
(berkas perkara diajukan secara terpisah) pada hari dan tanggal yang tidak dapat
diingat lagi antara bulan Agustus 2003 sampai dengan bulan Agustus 2004 atau
setidak-tidaknya pada waktu-waktu lain dalam tahun 2003 sampai dengan tahun
In
A
2004, bertempat di Kantor Depertemen Kesehatan Republik Indonesia (Depkes

R.I.) Jalan H.R Rasuna Said Blok X.5 Kav. 4-9 Jakarta Selatan, di Rumah Dinas
ah
lik
Menteri Kesehatan R.I. Jalan Denpasar Nomor 14 Kuningan Jakarta Selatan, di

Kantor PT. Kimia Farma (KF) Jalan Budi Utomo Nomor 1 Jakarta Pusat, di
m
ub
Kantor PT. Kimia Farma Trading and Distribution (KFTD) Jalan Majapahit
Nomor 20 Jakarta Pusat dan di Kantor PT. Rifa Jaya Mulia (RJM) Gedung RIFA
ka
Lantai 6 Jalan Prof. Dr. Satrio Blok C4 Kav. 6-7 Kuningan Jakarta, atau setidak-
ep
tidaknya pada tempat-tempat lain, berdasarkan Pasal 5 jo Pasal 34 huruf a

Undang-Undang Nomor 46 tahun 2009 tentang Pengadilan Tindak Pidana
ah
Korupsi jo Pasal 54 ayat (2) Undang-undang Nomor 30 Tahun 2002 masih

R
es
termasuk dalam wilayah hukum Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada

M
Pengadilan Negeri Jakarta Pusat yang berwenang memeriksa dan mengadili,

ng
on
gu
d
In
A
Disclaimer
Kepaniteraan Mahkamah Agung Republik Indonesia berusaha untuk selalu mencantumkan informasi paling kini dan akurat sebagai bentuk komitmen Mahkamah Agung untuk pelayanan publik, transparansi dan akuntabilitas pelaksanaan fungsi peradilan. N
h
Dalam hal Anda menemukan inakurasi informasi yang termuat pada situs ini atau informasi yang seharusnya ada, namun belum tersedia, maka harap segera hubungi Kepaniteraan Mahkamah Agung RI melalui :
ik
Email : kepaniteraan@mahkamahagung.go.id
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 1
am
u b
ep
hk
secara melawan hukum, yaitu melaksanakan Proyek Pengadaan Alat Kesehatan
a
R
Medik Untuk Daerah Kawasan Timur Indonesia (KTI) dan Palang Merah
si
Indonesia (PMI) Pusat Tahun 2003 yang menggunakan Anggaran Belanja
ne
Tambahan Daftar Isian Proyek (ABT-DIP) Tahun 2003 pada Bagian Proyek
ng
Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Depkes Rl, secara bertentangan
dengan Keputusan Presiden Republik Indonesia (Keppres R.I.) Nomor : 18
do
gu Tahun 2000 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa Instansi
Pemerintah, Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 Tentang Perbendaharaan
Negara dan Keppres R.I. Nomor: 42 Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan
In
A
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) serta Surat Keputusan
Bersama (SKB) Menteri Keuangan R.I. dan Kepala Bappenas R.I. Nomor : S-42/
ah
lik
A/2000 dan Nomor : S-2262/D.2/05/2000 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Keppres Nomor : 18 Tahun 2000, melakukan perbuatan memperkaya diri sendiri
am
ub
atau orang lain atau suatu korporasi, yaitu telah memperkaya Terdakwa sebesar
Rp. 700.000.000,- (tujuh ratus juta rupiah) dan memperkaya orang lain antara
lain : Gunawan Pranoto atau PT KFTD, Rinaldi Yusuf atau PT RJM, Panitia
ep
k
Pengadaan, Tim Teknis Pengadaan, Panitia Pemeriksa Barang dan pejabat

Depkes R.I. lainnya, 32 (tiga puluh dua) Direktur/Kepala Rumah Sakit Umum
ah
R
Daerah (RSUD), serta PT. Berca Indonesia PT. Prima Semesta Internusa, PT.
si
Penta Valent, yang dapat merugikan keuangan negara, yaitu merugikan
keuangan negara sekurang-kurangnya sejumlah Rp.104.460.834.405,97.- (seratus
ne
ng
empat milyar empat ratus enam puluh juta delapan ratus tiga puluh empat ribu
empat ratus lima rupiah sembilan puluh tujuh sen), yang dilakukan dengan cara
do
gu
sebagai berikut:
- Terdakwa dr. Achmad Sujudi, M.H.A. selaku Menteri Kesehatan R.I. setelah
mengajukan usulan tambahan alokasi dana ABT DIP TA 2003 untuk Depkes
In
A
Rl yang antara lain sebagiannya diperuntukan dalam proyek Pengadaan Alat

Kesehatan (Alkes) Medik Untuk Daerah KTI dan PMI Pusat, pada sekitar
ah
lik
Agustus 2003 merencanakan pelaksanaan pengadaan tersebut dengan

menunjuk langsung PT KF selaku Badan Usaha Milik Negara (BUMN) yang
m
ub
Direktur Utamanya adalah Gunawan Pranoto.

- Terdakwa pada sekitar pertengahan September 2003 dalam pertemuan dinas
ka
di Kantor Depkes R.I. bersepakat dengan Gunawan Pranoto untuk

ep
melaksanakan proyek tersebut dengan penunjukan langsung PT KF sebagai

pelaksana apabila Usulan Tambahan Alokasi Dana ABT-DIP Tahun 2003
ah
telah disahkan, atas dasar kesepakatan penunjukan langsung tersebut

R
es
Gunawan Pranoto bersama dengan Rinaldi Yusuf selaku pemilik sekaligus

M
Direktur PT. RJM menandatangani Surat Perjanjian Kerjasama tertanggal 19

ng
on
2
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 2
am
u b
ep
hk
September 2003 yang antara lain menyepakati penentuan merk, type dan
a
R
spesifikasi teknis alat kesehatan, harga penawaran dan pembagian margin
si
keuntungan dari rencana pelaksanaan proyek tersebut, selanjutnya Gunawan
ne
Pranoto menandatangani surat penunjukan PT. KFTD untuk dan atas nama
ng
PT. KF sebagai pelaksana perjanjian kerjasama tersebut dan memerintahkan
Handy Rusman selaku Direktur Utama PT. KFTD untuk memberikan kuasa
do
gu kepada Ateng Hermawan selaku Manajer Institusi PT. KFTD yang akan
bekerjasama dengan PT. RJM sedangkan Rinaldi Yusuf memerintahkan
Hermit Seno Parwoto untuk mempersiapkan data mengenai merk, type dan
In
A
spesifikasi alat kesehatan yang akan diadakan dalam proyek tersebut dengan
mencantumkan harga yang telah dibesarkan (mark up).
ah
lik
- Terdakwa pada awal bulan Oktober 2003 di ruang kerjanya dalam pertemuan
dengan Gunawan Pranoto yang telah menyatakan kesanggupannya menjadi
am
ub
rekanan pelaksana dalam proyek tersebut, meminta Gunawan Pranoto supaya
berkoordinasi dengan Sri Astuti S Soeparmanto selaku Dirjen Pelayanan
Medik Depkes R.I untuk mempersiapkan proses administrasi pengadaan
ep
k
dengan penunjukan langsung.

- Terdakwa dengan alasan waktu pelaksanaan yang mendesak dan telah ada
ah
R
kesepakatan penunjukan langsung dengan Gunawan Pranoto, kemudian
si
memerintahkan Sri Astuti mengajukan surat dari Dirjen Pelayanan Medik
yang ditujukan kepada Menteri Kesehatan R.I., atas perintah tersebut Sri
ne
ng
Astuti S Suparmanto mengajukan surat Nomor: KU.00.01.2.6.812 tertanggal

02 Oktober 2003 yang isinya antara lain meminta persetujuan Terdakwa
do
gu
selaku Menteri Kesehatan agar proyek pengadaan ini dilaksanakan dengan

prosedur penunjukan langsung dengan mencantumkan ketentuan Pasal 12
ayat (2) huruf iii Keppres Rl No. 18 Tahun 2000.
In
A
- Terdakwa selanjutnya setelah menerima surat dari Sri Astuti S Suparmanto,

sekalipun ABT 2003 belum disahkan, menandatangani surat Nomor : 1450/
ah
lik
MENKES/X/2003 tertanggal 07 Oktober 2003 yang isinya antara lain :

memberikan persetujuan prinsip dilakukannya penunjukan langsung dengan
m
ub
alasan waktu pelaksanaan pekerjaan yang sangat singkat, dan juga menunjuk
langsung PT. KFTD selaku BUMN menjadi penyedia barang untuk Kawasan
ka
Timur Indonesia dan Pengadaan Mobile Hospital padahal dalam surat Sri
ep
Astuti S Suparmanto tersebut tidak mengusulkan nama rekanan yang akan

melaksanakan proyek tersebut dan PT. KFTD bukan merupakan perusahaan
ah
BUMN, yang mana perbuatan Terdakwa tersebut bertentangan dengan

R
es
ketentuan Pasal 10 Keppres R.I. Nomor 42 tahun 2002, Pasal 7, 8 dan Pasal
M
12 ayat (2) huruf c butir iii Keppres R.I. No.18 tahun 2000 serta BAB I
ng
on
Hal. 3 dari 282 hal. Put. No. 9 PK/Pid.Sus/2011

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 3
am
u b
ep
hk
Angka 7 huruf g jo BAB II huruf B Angka 2 SKB Menteri Keuangan R.I. dan
a
R
Kepala Bappenas R.I. Nomor: S-42/A/2000 dan Nomor: S-2262/
si
D.2/05/2000.
ne
- Terdakwa setelah mengetahui bahwa usulan ABT 2003 telah mendapat
ng
persetujuan DPR kemudian menandatangani surat tertanggal 24 Oktober
2003 yang memerintahkan Sri Astuti untuk segera melaksanakan proyek
do
gu pengadaan Alkes KTI tersebut, atas perintah Terdakwa tersebut Sri Astuti S
Suparmanto kemudian memerintahkan Ida Ayu Komang Shinta Dewi selaku
Pemimpin Bagian Proyek (Pimbagpro), Panitia Pengadaan dan Tim Teknis
In
A
untuk memproses penunjukan langsung PT KFTD sebagai pelaksana dalam
proyek tersebut.
ah
lik
- Untuk melaksanakan perintah tersebut, Pimbagpro bersama Achmad
Hardiman selaku atasan langsung Pimbagpro, dan Panitia Pengadaan telah
am
ub
melakukan pertemuan dengan Gunawan Pranoto dan Rinaldi Yusuf di Kantor
Depkes R.I. membahas penyusunan Harga Perkiraan Sendiri (HPS), yang
dalam pertemuan tersebut Gunawan Pranoto dan Rinaldi Yusuf mengarahkan
ep
k
agar penetapan harga keseluruhan HPS adalah sebesar Rp. 193.975.426.000,-

(seratus sembilan puluh tiga milyar sembilan ratus tujuh puluh lima juta
ah
R
empat ratus dua puluh enam ribu rupiah) berdasar pengurangan 3 % dari
si
pagu anggaran, yang mana Terdakwa menyetujui proses penetapan nilai HPS
tersebut walaupun telah melanggar ketentuan yang diatur dalam Bab I angka
ne
ng
6 8KB Menteri Keuangan dan Kepala Bappenas Nomor: S-42/A/2000 dan

S-2262/D.2/05/2000.
do
gu
- Terdakwa pada sekitar akhir bulan Oktober 2003 bertempat di rumah dinas
Menteri Kesehatan melakukan pertemuan dengan Gunawan Pranoto dan
Rinaldi Yusuf dalam rangka membahas adanya desakan dan permintaan PT.
In
A
Putria Pratama Hayu milik dr. Sulastri untuk ikut serta menjadi pelaksana
proyek tersebut, yang mana dalam pertemuan tersebut Terdakwa menegaskan
ah
lik
bahwa pengaturan pelaksanaan proyek diserahkan sepenuhnya kepada

Gunawan Pranoto dan Rinaldi Yusuf.
m
ub
- Sebagai tindak lanjut dari pertemuan tersebut, Gunawan Pranoto bersama

Rinaldi Yusuf menyepakati harga penawaran yang akan diajukan kepada
ka
Depkes R.I. yaitu sebesar Rp. 193.143.668.410,- (seratus sembilan puluh tiga
ep
milyar seratus empat puluh tiga juta enam ratus enam puluh delapan ribu
empat ratus sepuluh rupiah) dan mengatur pelaksanaan pekerjaan proyek
ah
pengadaan tersebut dalam beberapa paket yang akan dilaksanakan oleh PT

R
es
RJM dengan menyertakan 4 (empat) perusahaan lainnya, yaitu :

M
ng
on
4
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 4
am
u b
ep
hk
a. PT. RJM untuk pekerjaan pembelian alkes (medik) dengan nilai sebesar
a
R
Rp. 97.004.154.000,- (sembilan puluh tujuh milyar empat juta seratus
si
lima puluh empat ribu rupiah) sudah termasuk pajak, yang selanjutnya
ne
dituangkan dalam Surat Pernyataan Persetujuan Hasil Negosiasi antara
ng
PT. KFTD dan PT. RJM tertanggal 2 Nopember 2003.
b. PT. Berca Indonesia (PT. Bl) untuk pekerjaan pra-instalasi, pekerjaan
do
gu instalasi, uji fungsi dan training dengan
11.353.523.000,- (sebelas milyar tiga ratus lima puluh tiga juta lima ratus
nilai sebesar Rp.
dua puluh tiga ribu rupiah);
In
A
c. PT. Prima Semesta Internusa (PT. PSI) untuk pekerjaan distribusi barang
dengan nilai sebesar Rp 9.275.000.000,- (sembilan milyar dua ratus tujuh
ah
lik
puluh lima juta rupiah);
d. PT. Arun Prakarsa Indonesia (PT. API) untuk pekerjaan konsultan
am
ub
managemen penunjang pra instalasi dengan nilai sebesar Rp
927.575.000,- (sembilan ratus dua puluh tujuh juta lima ratus tujuh puluh
lima ribu rupiah);
ep
k
e. PT. Penta Valent (PT. PV) untuk pekerjaan pengadaan laboratorium

kebutuhan Palang Merah Indonesia dengan nilai sebesar Rp.
ah
R
4.519.363.612,50- (empat milyar lima ratus sembilan betas juta tiga ratus
si
enam puluh tiga ribu enam ratus dua betas rupiah lima puluh sen);
- Selanjutnya, Gunawan Pranoto memerintahkan Ateng Hermawan
ne
ng
mengajukan penawaran serta mengikuti pembahasan negosiasi harga bersama

dengan Achmad Hardiman, Ida Ayu Komang Shinta Dewi dan Panitia
do
gu
Pengadaan di Kantor Depkes R.I. yang juga dihadiri oleh Rinaldi Yusuf dan
Hermit Seno Parwoto, dan dalam pertemuan tersebut disepakati negosiasi
tidak dilakukan terhadap item per item barang melainkan dilakukan secara
In
A
keseluruhan dari harga penawaran PT. KFTD, dengan mengatur penurunan

harga penawaran yang semula sebesar Rp. 193.143.668.410,- (seratus
ah
lik
sembilan puluh tiga milyar seratus empat puluh tiga juta enam ratus enam
puluh delapan ribu empat ratus sepuluh rupiah) menjadi sebesar Rp.
m
ub
190.450.241.000,- (seratus sembilan puluh milyar empat ratus lima puluh juta
dua ratus empat puluh satus ribu rupiah).
ka
- Terdakwa menyetujui hasil penetapan harga negosiasi tersebut dengan

ep
menandatangani Surat Nomor : 1576/MENKES/XI/2003 tanggal 12

Nopember 2003 yang menetapkan PT. KFTD selaku penyedia barang/jasa
ah
dalam pengadaan alkes untuk 32 (tiga puluh dua) RSUD daerah KTI dan
R
es
PMI Pusat (Jakarta) dengan biaya sebesar Rp. 190.450.241.000,- (seratus

M
sembilan puluh milyar empat ratus lima puluh juta dua ratus empat puluh
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 5
am
u b
ep
hk
satu ribu rupiah) dari sumber dana DIP Bagian Proyek Peningkatan
a
R
Pelayanan Medik Spesialistik TA 2003 dan Revisi DIP Ke II tanggal 4
si
Nopember 2003, sehingga seolah-olah penetapan penunjukan langsung PT.
ne
KFTD tersebut sesuai dengan prosedur pengadaan yang diatur dalam
ng
Keppres R.I. No. 18 Tahun 2000.
- Terdakwa memerintahkan Sri Astuti S Suparmanto untuk melaksanakan
do
gu proyek pengadaan tersebut secepatnya mengingat batas waktu pencairan
anggaran yaitu tanggal 19 Desember 2003 sudah semakin dekat, selanjutnya
perintah tersebut diteruskan oleh Sri Astuti S Suparmanto kepada Ida Ayu K.
In
A
Shinta Dewi dan Achmad Hardiman sehingga pada tanggal 17 Nopember
2003 bertempat di Kantor Depkes R.I. dilakukan penandatanganan dan Surat
ah
lik
Perintah Mulai Kerja (SPMK) dan Surat Perjanjian Jual Beli (Kontrak)
Pengadaan Alat Kesehatan Medik Untuk Daerah KTI dan PMI Pusat Tahun
am
ub
2003 antara Ida Ayu K. Shinta Dewi selaku Pimbagpro dengan Ateng
Hermawan dari pihak PT. KFTD yang juga ditandatangani oleh Achmad
Hardiman serta Sri Astuti S Suparmanto dari pihak Depkes R.I. sedangkan
ep
k
Gunawan Pranoto dan Handy Rusman dari pihak PT. KFTD sebagai pihak-
pihak yang mengetahui, yang nilai kontraknya sebesar Rp. 190.450.241.000,-
ah
R
(seratus sembilan puluh milyar empat ratus lima puluh juta dua ratus empat
si
puluh satu ribu rupiah) dengan jangka waktu penyerahan kepada Panitia
Penerimaan / Pemeriksaan Barang Pusat di gudang milik PT. KFTD paling
ne
ng
lambat pada tanggal 16 Desember 2003 dan penyerahan barang oleh

Terdakwa I kepada 32 (tiga puluh dua) RSUD di wilayah KTI yang ditunjuk
do
gu
paling lambat pada tanggal 31 Desember 2003.

- Atas penandatangan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) dan Surat Perjanjian
Jual Beli (Kontrak) yang merupakan tindak lanjut dari perintah Terdakwa
In
A
tersebut, Gunawan Pranoto atau PT. KFTD telah menerima pembayaran dari
KPKN Jakarta V secara bertahap melalui transfer ke rekening Nomor:
ah
lik
377863.001 di Bank BNI Cabang Menteng Jakarta atas nama PT. KFTD
sebagai rekening bersama PT. KFTD dan PT. RJM, dengan perincian sebagai
m
ub
berikut:
- pembayaran tahap I (Pertama) tanggal 4 Desember 2003 sebagai uang
ka
muka sebesar 20% (dua puluh persen) dari total nilai kontrak dikurangi
ep
PPN dan PPh atau sebesar Rp. 34.107.906.798,- (tiga puluh empat milyar
seratus tujuh juta sembilan ratus enam ribu tujuh ratus sembilan puluh
ah
delapan rupiah);
R
es
- pembayaran tahap II (kedua) tanggal 17 Desember 2003 yaitu sisa

M
pembayaran kontrak (80%), sebesar Rp. 136.431.627.189,- (seratus tiga

ng
on
6
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 6
am
u b
ep
hk
puluh enam milyar empat ratus tiga puluh satu juta enam ratus dua puluh
a
R
tujuh ribu seratus delapan puluh sembilan rupiah).
si
padahal PT KFTD belum melaksanakan penyerahan seluruh item barang
ne
sesuai dengan lampiran kontrak ke Panitia Penerimaan/ Pemeriksaan Pusat,
ng
dan penyerahan barang ke-32 (tiga puluh dua) RSUD di wilayah KTI yang
ditunjuk baru dilakukan PT. KFTD pada awal Januari 2004 sampai dengan
do
gu Agustus 2004, yang mana hal tersebut bertentangan dengan ketentuan Pasal 5
dan 6 kontrak, Pasal 31 huruf b Keppres No. R.I. 18 tahun 2000 dan Pasal 12
ayat (2) Keppres Nomor 42 tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan
In
A
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
- Dari hasil pembayaran yang diterima PT KFTD tersebut, Gunawan Pranoto
ah
lik
memerintahkan Handy Rusman untuk melakukan pembayaran PT. Rifa Jaya
Mulia milik Rinaldi Yusuf dan 4 perusahaan lainnya secara bertahap yaitu :
am
ub
a. PT. RJM sebesar Rp. 85.138.778.674,- (delapan puluh lima milyar seratus
tiga puluh delapan juta tujuh ratus tujuh puluh delapan ribu enam ratus
tujuh puluh empat rupiah) padahal harga pembelian alkes yang diadakan
ep
k
Rinaldi Yusuf dalam pengadaan tersebut hanya sebesar Rp.

56.815.207.706,89 (lima puluh enam milyar delapan ratus lima belas juta
ah
R
dua ratus tujuh ribu tujuh ratus enam rupiah koma delapan puluh
si
sembilan sen);
b. PT. Bl sebesar Rp. 7.970.219.100,- (tujuh milyar sembilan ratus tujuh
ne
ng
puluh juta dua ratus sembilan belas ribu seratus rupiah) setelah dipotong
pajak, padahal biaya yang dikeluarkan PT. Bl untuk pelaksanaan
do
gu
pekerjaan hanya sebesar Rp. 2.588.161.471,- (dua milyar lima ratus

delapan puluh delapan juta seratus enam puluh satu ribu empat ratus tujuh
puluh satu rupiah).
In
A
c. PT. PSI sebesar Rp 9.275.000.000,- (sembilan milyar dua ratus tujuh

puluh lima juta rupiah) setelah dipotong pajak, padahal biaya yang
ah
lik
dikeluarkan PT. PSI untuk pelaksanaan pekerjaan distribusi barang hanya

sebesar Rp. 2.635.174.206,50 (dua milyar enam ratus tiga puluh lima juta
m
ub
seratus tujuh puluh empat ribu dua ratus enam rupiah lima puluh sen);
d. PT. API sebesar Rp. 843.250.000,- (delapan ratus empat puluh tiga juta
ka
dua ratus lima puluh ribu rupiah) yang seluruhnya habis digunakan untuk
ep
pelaksaan pekerjaan;
e. PT. PV sebesar Rp. 4.108.512.375,- (empat milyar seratus delapan juta
ah
lima ratus dua belas ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah) setelah
R
es
dipotong pajak, padahal biaya yang dikeluarkan PT. PV untuk

M
pelaksanaan pekerjaan hanya sebesar Rp. 3.196.906.196,64 (tiga milyar

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 7
am
u b
ep
hk
seratus sembilan puluh enam juta sembilan ratus enam ribu seratus
a
R
sembilan puluh enam rupiah enam puluh empat sen);
si
Sehingga pembayaran kepada kelima rekanan sub-kontrak yang dilakukan
ne
oleh PT. KFTD dengan menggunakan uang hasil pencairan proyek tersebut
ng
keseluruhannya berjumlah Rp. 107.335.760.149,- (seratus tujuh milyar tiga
ratus tiga puluh lima juta tujuh ratus enam puluh ribu seratus empat puluh
do
gu -
sembilan rupiah).
Terdakwa, atas pencairan dana dari kontrak proyek pengadaan tersebut telah
menerima uang sebesar Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) dari
In
A
Gunawan Pranoto dan sebesar Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) dari
Rinaldi Yusuf.
ah
lik
- Selain itu, Gunawan Pranoto juga memerintahkan Handy Rusman dan Ateng
Hermawan untuk mengeluarkan sejumlah uang dari hasil pencairan dana
am
ub
yang diterima PT KFTD untuk diserahkan kepada pejabat di Depkes yaitu
Dadi S Argadiredja sebesar Rp. 700.000.000,- (tujuh ratus juta rupiah), Sri
Astuti S Soeparmanto, MSc, Phd sebesar Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta
ep
k
rupiah), Achmad Hardiman sebesar Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta

rupiah), Setiawan Soeparan sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah), 6
ah
R
(enam) orang Panitia Pengadaan yang keseluruhannya sebesar Rp.
si
242.500.000,- (dua ratus empat puluh dua juta lima ratus ribu rupiah), 2 (dua)
orang Tim Teknis Pengadaan yang keseluruhannya sebesar Rp. 25.000.000,-
ne
ng
(dua puluh lima juta rupiah), 7 (tujuh) orang Panitia Pemeriksa Barang yang
keseluruhannya sebesar Rp. 85.000.000,- (delapan puluh lima juta rupiah), 32
do
gu
(tiga puluh dua) Direktur/Kepala RSUD yang keseluruhannya berjumlah Rp.

8.348.500.000,-(delapan milyar tiga ratus empat puluh delapan juta lima
ratus ribu rupiah).
In
A
- Adapun Rinaldi Yusuf telah mengeluarkan sejumlah uang dari hasil

pencairan dana yang diterima PT RJM untuk diserahkan kepada : Ida Ayu
ah
lik
Komang Sinta Dewi sebesar Rp. 400.000.000,- (empat ratus juta rupiah),
Sumarno sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah), dan 5 (lima)
m
ub
orang Panitia Pengadaan yang keseluruhannya berjumlah Rp. 500.000.000,-

(lima ratus juta rupiah).
ka
- Akibat perbuatan Terdakwa bersama dengan Gunawan Pranoto dan Rinaldi

ep
Yusuf dalam melaksanakan Proyek Pengadaan Alat Kesehatan Medik Untuk

Daerah KT) dan PMI Pusat Tahun 2003 yang menggunakan Anggaran
ah
Belanja Tambahan Daftar Isian Proyek (ABT-DIP) Tahun 2003 pada Bagian
R
es
Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Depkes Rl sebesar Rp.

M
ng
on
8
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 8
am
u b
ep
hk
dua ratus empat puluh satu ribu lima puluh empat rupiah) sebagaimana
a
R
diuraikan di atas, telah mengakibatkan kerugian keuangan negara sebesar Rp.
si
104.460.834.405,97,-(seratus empat milyar empat ratus enam puluh juta
ne
delapan ratus tiga puluh empat ribu empat ratus lima rupiah sembilan puluh
ng
tujuh sen) atau sekurang-kurangnya sejumlah itu dan memperkaya diri
Terdakwa sebesar Rp. 700.000.000,- (tujuh ratus juta rupiah) dan
do
gu memperkaya orang lain yaitu Gunawan Pranoto atau PT. KFTD sebesar Rp.
52.002.688.512,- (lima puluh dua milyar dua juta enam ratus delapan puluh
delapan ribu lima ratus dua belas rupiah), Rinaldi Yusuf atau PT. RJM
In
A
sebesar Rp. 27.368.656.293,- (dua puluh tujuh milyar tiga ratus enam puluh
delapan juta enam ratus lima puluh enam ribu dua ratus sembilan puluh tiga
ah
lik
rupiah), serta para pejabat di Depkes R.I. antara lain : Dadi S Argadiredja
selaku Sekretaris Jenderal Depkes R.I. sebesar Rp. 700.000.000,- (tujuh ratus
am
ub
juta rupiah), Sri Astuti S Soeparmanto, MSc, Phd selaku Direktur Jenderal
Pelayanan Medik Depkes R.I. sebesar Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta
rupiah), Achmad Hardiman selaku Direktur Pelayanan Medik dan Gigi
ep
k
Spesialistik Depkes R.I. sebesar Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah),
Setiawan Soeparan selaku Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Setjen
ah
R
Depkes R.I. sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah), Ida Ayu Komang
si
Sinta Dewi selaku Pimbagpro sebesar Rp. 400.000.000,- (empat ratus juta
rupiah), Sumarno selaku Bendahara Bagian Proyek sebesar Rp. 50.000.000,-
ne
ng
(lima puluh juta rupiah), 6 (enam) orang Panitia Pengadaan yang

keseluruhannya sebesar Rp. 747.500.000,- (tujuh ratus empat puluh tujuh juta
do
gu
lima ratus ribu rupiah), 2 (dua) orang Tim Teknis Pengadaan yang
keseluruhannya sebesar Rp 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah), 7
(tujuh) orang Panitia Pemeriksa Barang yang keseluruhannya sebesar Rp.
In
A
85.000.000,- (delapan puluh lima juta rupiah), 32 (tiga puluh dua) Direktur/
Kepala Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) yang keseluruhannya berjumlah
ah
lik
Rp. 8.348.500.000,- (delapan milyar tiga ratus empat puluh delapan juta lima
ratus ribu rupiah), serta memperkaya korporasi yang keseluruhannya
m
ub
berjumlah Rp. 12.933.489.600,- (dua belas milyar sembilan ratus tiga puluh
tiga juta empat ratus delapan puluh sembilan ribu enam ratus rupiah), yaitu :
ka
PT. Berca sebesar Rp. 5.382.057.629.- (lima milyar tiga ratus delapan puluh
ep
dua juta lima puluh tujuh ribu enam ratus dua puluh sembilan rupiah), PT.
Prima Semesta Internusa sebesar Rp. 6.639.825.793,- (enam milyar enam
ah
ratus tiga puluh sembilan juta delapan ratus dua puluh lima ribu tujuh ratus
R
es
sembilan puluh tiga rupiah) dan PT. Penta Valent sebesar Rp. 911.606.178,-
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 9
am
u b
ep
hk
(sembilan ratus sebelas juta enam ratus enam ribu seratus tujuh puluh delapan
a
R
rupiah).
si
Perbuatan Terdakwa tersebut diancam pidana sebagaimana diatur dalam
ne
Pasal 2 ayat (1) jo Pasal 18 Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang
ng
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan atas Undang-Undang
do
gu Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi jo Pasal
55 ayat (1) ke-1 KUHPidana.
SUBSIDIAIR:
In
A
Bahwa ia Terdakwa dr. Achmad Sujudi, M.H.A baik secara sendiri-
sendiri atau bersama-sama dengan Drs. Gunawan Pranoto, Apt dan Rinaldi Yusuf
ah
lik
(berkas perkara diajukan secara terpisah) pada hari dan tanggal yang tidak dapat
diingat lagi antara bulan Agustus 2003 sampai dengan bulan Agustus 2004 atau
am
ub
setidak-tidaknya pada waktu-waktu lain dalam tahun 2003 sampai dengan tahun
2004, bertempat di Kantor Depertemen Kesehatan Republik Indonesia (Depkes
R.I.) Jalan H.R Rasuna Said Blok X.5 Kav. 4-9 Jakarta Selatan, di Rumah Dinas
ep
k
Menteri Kesehatan R.I. Jalan Denpasar Nomor 14 Kuningan Jakarta Selatan, di

Kantor PT. Kimia Farma (KF) Jalan Budi Utomo Nomor 1 Jakarta Pusat, di
ah
R
Kantor PT. Kimia Farma Trading and Distribution (KFTD) Jalan Majapahit
si
Nomor 20 Jakarta Pusat dan di Kantor PT. Rifa Jaya Mulia (RJM) Gedung RIFA
Lantai 6 Jalan Prof. Dr. Satrio Blok C4 Kav. 6-7 Kuningan Jakarta, atau setidak-
ne
ng
tidaknya pada tempat-tempat lain, berdasarkan Pasal 5 jo Pasal 34 huruf a

Undang-Undang Nomor 46 tahun 2009 tentang Pengadilan Tindak Pidana
do
gu
Korupsi jo Pasal 54 Ayat (2) Undang-undang Nomor 30 Tahun 2002 masih

termasuk dalam wilayah hukum Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada
Pengadilan Negeri Jakarta Pusat yang berwenang memeriksa dan mengadili,
In
A
dengan tujuan menguntungkan diri sendiri atau orang lain atau suatu Korporasi,
yaitu dengan tujuan menguntungkan diri Terdakwa sebesar Rp. 700.000.000,-
ah
lik
(tujuh ratus juta rupiah) dan memperkaya orang lain antara lain : Gunawan
Pranoto atau PT KFTD, Rinaldi Yusuf atau PT RJM, Panitia Pengadaan, Tim
m
ub
Teknis Pengadaan, Panitia Pemeriksa Barang dan pejabat Depkes R.I. lainnya, 32
(tiga puluh dua) Direktur/Kepala Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD), serta
ka
PT. Berca Indonesia PT. Prima Semesta Internusa, PT. Penta Valent,
ep
menyalahgunakan kewenangan, kesempatan atau sarana yang ada padanya

karena jabatan atau kedudukan, yaitu Terdakwa dr. Achmad Sujudi,
ah
M.H.A. yang menyalahgunakan kewenangan, kesempatan atau sarana yang ada

R
es
padanya karena jabatan atau kedudukan selaku Menteri Kesehatan Republik

M
Indonesia Periode Tahun 2001-2004 I, bekerja sama dengan Gunawan Pranoto

ng
on
10
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 10
am
u b
ep
hk
selaku Direktur Utama (Dirut) PT. Kimia Farma (Persero) Tbk (PT KF) Periode
a
R
Tahun 2002 - 2007 dan juga selaku Komisaris PT. Kimia Farma Trading &
si
Distribution (PT. KFTD) Periode Tahun 2003 -2005 dan Rinaldi Yusuf selaku
ne
Pemilik sekaligus Direktur Utama PT Rifa Jaya Mulia (PT RJM) yang masing-
ng
masing menyalahgunakan kesempatan atau sarana yang ada padanya, dalam
melaksanakan Proyek Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Untuk Rumah Sakit
do
gu Kawasan Timur Indonesia (KTI), dalam pelaksanaan Proyek Pengadaan Alat
Kesehatan Medik Untuk Daerah Kawasan Timur Indonesia (KTI) dan Palang
Merah Indonesia (PMI) Pusat Tahun 2003 yang menggunakan Anggaran Belanja
In
A
Tambahan Daftar Isian Proyek (ABT-DIP) Tahun 2003 pada Bagian Proyek
Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Depkes Rl, dengan mengabaikan
ah
lik
ketentuan dalam Keputusan Presiden Republik Indonesia (Keppres R.I.) Nomor :
18 Tahun 2000 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa
am
ub
Pemerintah, Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 Tentang Perbendaharaan
Negara, dan Keppres R.I. Nomor: 42 Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara (APBN) serta Surat Keputusan
ep
k
Bersama (8KB) Menteri Keuangan R.I. dan Kepala Bappenas R.I. Nomor: S-42/
A/2000 dan Nomor: S-2262/D.2/05/2000 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
ah
R
Keppres Nomor : 18 Tahun 2000, yang dapat merugikan keuangan negara, yaitu
si
merugikan keuangan negara sekurang-kurangnya sejumlah Rp.
104.460.834.405,97.-(seratus empat milyar empat ratus enam puluh juta delapan
ne
ng
ratus tiga puluh empat ribu empat ratus lima rupiah koma sembilan puluh tujuh
sen), perbuatan mana dilakukan dengan cara sebagai berikut:
do
gu
- Terdakwa dr. Achmad Sujudi, M.H.A. selaku Menteri Kesehatan R.I. setelah
mengajukan usulan tambahan alokasi dana ABT DIP TA 2003 untuk Depkes
R.I. yang antara lain sebagiannya diperuntukan dalam proyek Pengadaan Alat
In
A
Kesehatan (Alkes) Medik Untuk Daerah KTI dan PMI Pusat, pada sekitar
Agustus 2003 merencanakan pelaksanaan pengadaan tersebut dengan
ah
lik
menunjuk langsung PT KF selaku Badan Usaha Milik Negara (BUMN) yang

Direktur Utamanya adalah Gunawan Pranoto.
m
ub
- Terdakwa dengan menyalahgunakan kewenangannya selaku Menteri

Kesehatan R.I. pada sekitar pertengahan September 2003 dalam pertemuan
ka
dinas di Kantor Depkes R.I. bersepakat dengan Gunawan Pranoto untuk

ep
melaksanakan proyek tersebut dengan penunjukan langsung PT KF sebagai

pelaksana apabila Usulan Tambahan Alokasi Dana ABT-DIP Tahun 2003
ah
telah disahkan, atas dasar kesepakatan penunjukan langsung tersebut

R
es
Gunawan Pranoto bersama dengan Rinaldi Yusuf selaku pemilik sekaligus

M
Direktur PT. RJM menandatangani Surat Perjanjian Kerjasama tertanggal 19

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 11
am
u b
ep
hk
September 2003 yang antara lain menyepakati penentuan merk, type dan
a
R
spesifikasi teknis alat kesehatan, harga penawaran dan pembagian margin
si
keuntungan dari rencana pelaksanaan proyek tersebut, selanjutnya Gunawan
ne
Pranoto menandatangani surat penunjukan PT. KFTD untuk dan atas nama
ng
PT. KF sebagai pelaksana perjanjian kerjasama tersebut dan memerintahkan
Handy Rusman selaku Direktur Utama PT. KFTD untuk memberikan kuasa
do
gu kepada Ateng Hermawan selaku Manajer Institusi PT. KFTD yang akan
bekerjasama dengan PT. RJM sedangkan Rinaldi Yusuf memerintahkan
Hermit Seno Parwoto untuk mempersiapkan data mengenai merk, type dan
In
A
spesifikasi alat kesehatan yang akan diadakan dalam proyek tersebut dengan
mencantumkan harga yang telah dibesarkan (mark up).
ah
lik
- Terdakwa pada awal bulan Oktober 2003 di ruang kerjanya dalam pertemuan
dengan Gunawan Pranoto yang telah menyatakan kesanggupannya menjadi
am
ub
rekanan pelaksana dalam proyek tersebut, meminta Gunawan Pranoto supaya
berkoordinasi dengan Sri Astuti S Soeparmanto selaku Dirjen Pelayanan
Medik Depkes R.I untuk mempersiapkan proses administrasi pengadaan
ep
k
dengan penunjukan langsung.

- Terdakwa dengan alasan waktu pelaksanaan yang mendesak dan telah ada
ah
R
kesepakatan penunjukan langsung dengan Gunawan Pranoto, dengan
si
menyalahgunakan kewenangannya selaku Menteri Kesehatan Rl kemudian
memerintahkan Sri Astuti S Suparmanto mengajukan surat dari Dirjen
ne
ng
Pelayanan Medik yang ditujukan kepada Menteri Kesehatan R.I., atas

perintah tersebut Sri Astuti S Suparmanto mengajukan surat Nomor:
do
gu
KU.00.01.2.6.812 tertanggal 02 Oktober 2003 yang isinya antara lain

meminta persetujuan Terdakwa selaku Menteri Kesehatan agar proyek
pengadaan ini dilaksanakan dengan prosedur penunjukan langsung dengan
In
A
mencantumkan ketentuan Pasal 12 ayat (2) huruf iii Keppres Rl No. 18

Tahun 2000.
ah
lik
- Terdakwa selanjutnya setelah menerima surat dari Sri Astuti S Suparmanto,

sekalipun ABT 2003 belum disahkan, dengan menyalahgunakan
m
ub
kewenangannya selaku Menteri Kesehatan Rl menandatangani surat Nomor :

1450/MENKES/X/2003 tertanggal 07 Oktober 2003 yang isinya antara.lain :
ka
memberikan persetujuan prinsip dilakukannya penunjukan langsung dengan

ep
alasan waktu pelaksanaan pekerjaan yang sangat singkat, dan juga menunjuk
langsung PT. KFTD selaku BUMN menjadi penyedia barang untuk Kawasan
ah
Timur Indonesia dan Pengadaan Mobile Hospital padahal dalam surat Sri
R
es
Astuti S Suparmanto tersebut tidak mengusulkan nama rekanan yang akan

M
melaksanakan proyek tersebut dan PT KFTD bukan merupakan perusahaan

ng
on
12
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 12
am
u b
ep
hk
BUMN, yang mana perbuatan Terdakwa tersebut bertentangan dengan
a
R
ketentuan pasal 10 Keppres R.I. Nomor 42 tahun 2002, Pasal 7, 8 dan Pasal
si
12 ayat (2) huruf c butir iii Keppres R.I. No.18 tahun 2000 serta BAB I
ne
Angka 7 huruf g jo BAB II huruf B Angka 2 SKB Menteri Keuangan R.I. dan
ng
Kepala Bappenas R.I. Nomor: S-42/A/2000 dan Nomor: S-2262/
D.2/05/2000.
do
gu - Terdakwa setelah mengetahui bahwa usulan ABT 2003 telah mendapat
persetujuan DPR kemudian menandatangani surat tertanggal 24 Oktober
2003 yang memerintahkan Sri Astuti S Suparmanto untuk segera
In
A
melaksanakan proyek pengadaan Alkes KTI tersebut, atas perintah Terdakwa
tersebut Sri Astuti S Suparmanto kemudian memerintahkan Ida Ayu Komang
ah
lik
Shinta Dewi selaku Pemimpin Bagian Proyek (Pimbagpro), Panitia
Pengadaan dan Tim Teknis untuk memproses penunjukan langsung PT KFTD
am
ub
sebagai pelaksana dalam proyek tersebut.
- Untuk melaksanakan perintah tersebut, Pimbagpro bersama Achmad
Hardiman selaku atasan langsung Pimbagpro, dan Panitia Pengadaan telah
ep
k
melakukan pertemuan dengan Gunawan Pranoto dan Rinaldi Yusuf di Kantor

Depkes R.I. membahas penyusunan Harga Perkiraan Sendiri (HPS), yang
ah
R
dalam pertemuan tersebut Gunawan Pranoto dan Rinaldi Yusuf mengarahkan
si
agar penetapan harga keseluruhan HPS adalah sebesar Rp. 193.975.426.000,-
(seratus sembilan puluh tiga milyar sembilan ratus tujuh puluh lima juta
ne
ng
empat ratus dua puluh enam ribu rupiah) berdasar pengurangan 3 % dari
pagu anggaran, yang mana Terdakwa menyetujui proses penetapan nilai HPS
do
gu
tersebut walaupun telah melanggar ketentuan yang diatur dalam Bab I angka
6 SKB Menteri Keuangan dan Kepala Bappenas Nomor: S-42/A/2000 dan
S-2262/D.2/05/2000.
In
A

Kesehatan Rl pada sekitar akhir bulan Oktober 2003 bertempat di rumah
ah
lik
Dinas Menteri Kesehatan melakukan pertemuan dengan Gunawan Pranoto

dan Rinaldi Yusuf dalam rangka membahas adanya desakan dan permintaan
m
ub
PT. Putria Pratama Hayu milik dr. Sulastri untuk ikut serta menjadi pelaksana
proyek tersebut, yang mana dalam pertemuan tersebut Terdakwa menegaskan
ka
bahwa pengaturan pelaksanaan proyek diserahkan sepenuhnya kepada

ep
Gunawan Pranoto dan Rinaldi Yusuf.

- Sebagai tindak lanjut dari pertemuan tersebut, Gunawan Pranoto bersama
ah
Rinaldi Yusuf menyepakati harga penawaran yang akan diajukan kepada

R
es
Depkes R.I. yaitu sebesar Rp. 193.143.668.410,- (seratus sembilan puluh tiga
M
milyar seratus empat puluh tiga juta enam ratus enam puluh delapan ribu
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 13
am
u b
ep
hk
empat ratus sepuluh rupiah) dan mengatur pelaksanaan pekerjaan proyek
a
R
pengadaan tersebut dalam beberapa paket yang akan dilaksanakan oleh PT
si
RJM dengan menyertakan 4 (empat) perusahaan lainnya, yaitu :
ne
a. PT. RJM untuk pekerjaan pembelian alkes (medik) dengan nilai sebesar
ng
Rp. 97.004.154.000,- (sembilan puluh tujuh milyar empat juta seratus
lima puluh empat ribu rupiah) sudah termasuk pajak, yang selanjutnya
do
gu dituangkan dalam Surat Pernyataan Persetujuan Hasil Negosiasi antara
PT. KFTD dan PT. RJM tertanggal 2 Nopember 2003.
b. PT. Berca Indonesia (PT. Bl) untuk pekerjaan pra-instalasi, pekerjaan
In
A
instalasi, uji fungsi dan training dengan nilai sebesar Rp.
11.353.523.000,-(sebelas milyar tiga ratus lima puluh tiga juta lima ratus
ah
lik
dua puluh tiga ribu rupiah);
c. PT. Prima Semesta Internusa (PT. PSI) untuk pekerjaan distribusi barang
am
ub
dengan nilai sebesar Rp 9.275.000.000,- (sembilan milyar dua ratus tujuh
puluh lima juta rupiah);
d. PT. Arun Prakarsa Indonesia (PT. API) untuk pekerjaan konsultan
ep
k
managemen penunjang pra instalasi dengan nilai sebesar Rp

927.575.000,-(sembilan ratus dua puluh tujuh juta lima ratus tujuh puluh
ah
R
lima ribu rupiah);
si
e. PT. Penta Valent (PT. PV) untuk pekerjaan pengadaan laboratorium
kebutuhan Palang Merah Indonesia dengan nilai sebesar Rp.
ne
ng
4.519.363.612,50- (empat milyar lima ratus sembilan belas juta tiga ratus
enam puluh tiga ribu enam ratus dua belas rupiah lima puluh sen);
do
gu
- Selanjutnya, Gunawan Pranoto memerintahkan Ateng Hermawan

mengajukan penawaran serta mengikuti pembahasan negosiasi harga bersama
dengan Achmad Hardiman, Ida Ayu Komang Shinta Dewi dan Panitia
In
A
Pengadaan di Kantor Depkes R.I. yang juga dihadiri oleh Rinaldi Yusuf dan
Hermit Seno Parwoto, dan dalam pertemuan tersebut disepakati negosiasi
ah
lik
tidak dilakukan terhadap item per item barang melainkan dilakukan secara
keseluruhan dari harga penawaran PT. KFTD, dengan mengatur penurunan
m
ub
harga penawaran yang semula sebesar Rp. 193.143.668.410,- (seratus

sembilan puluh tiga milyar seratus empat puluh tiga juta enam ratus enam
ka
puluh delapan ribu empat ratus sepuluh rupiah) menjadi sebesar Rp.
ep
dua ratus empat puluh satu ribu rupiah).
ah

R
es
Kesehatan Rl menyetujui hasil penetapan harga negosiasi tersebut dengan

M
menandatangani Surat Nomor : 1576/MENKES/XI/2003 tanggal 12

ng
on
14
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 14
am
u b
ep
hk
Nopember 2003 yang menetapkan PT. KFTD selaku penyedia barang/jasa
a
R
dalam pengadaan alkes untuk 32 (tiga puluh dua) RSUD daerah KTI dan
si
PMI Pusat (Jakarta) dengan biaya sebesar Rp. 190.450.241.000,- (seratus
ne
sembilan puluh milyar empat ratus lima puluh juta dua ratus empat puluh
ng
satu ribu rupiah) dari sumber dana DIP Bagian Proyek Peningkatan
Pelayanan Medik Spesialistik TA 2003 dan Revisi DIP Ke II tanggal 4
do
gu Nopember 2003, sehingga seolah-olah penetapan penunjukan langsung PT.
KFTD tersebut sesuai dengan prosedur pengadaan yang diatur dalam
Keppres Rl No. 18 Tahun 2000.
In
A
Kesehatan R.I. memerintahkan Sri Astuti S Suparmanto untuk melaksanakan
ah
lik
proyek pengadaan tersebut secepatnya mengingat batas waktu pencairan
anggaran yaitu tanggal 19 Desember 2003 sudah semakin dekat, selanjutnya
am
ub
perintah tersebut diteruskan oleh Sri Astuti kepada Ida Ayu K. Shinta Dewi
dan Achmad Hardiman sehingga pada tanggal 17 Nopember 2003 bertempat
di Kantor Depkes R.I. dilakukan penandatanganan dan Surat Perintah Mulai
ep
k
Kerja (SPMK) dan Surat Perjanjian Jual Beli (Kontrak) Pengadaan Alat
Kesehatan Medik Untuk Daerah KTI dan PMI Pusat Tahun 2003 antara Ida
ah
R
Ayu K. Shinta Dewi selaku Pimbagpro dengan Ateng Hermawan dari pihak
si
PT. KFTD yang juga ditandatangani oleh Achmad Hardiman serta Sri Astuti
S Suparmanto dari pihak Depkes R.I. sedangkan Gunawan Pranoto dan
ne
ng
Handy Rusman dari pihak PT. KFTD sebagai pihak-pihak yang mengetahui,
yang nilai kontraknya sebesar Rp.190.450.241.000,- (seratus sembilan puluh
do
gu
milyar empat ratus lima puluh juta dua ratus empat puluh satu ribu rupiah)
dengan jangka waktu penyerahan kepada Panitia Penerimaan / Pemeriksaan
Barang Pusat di gudang milik PT. KFTD paling lambat pada tanggal 16
In
A
Desember 2003 dan penyerahan barang oleh Terdakwa I kepada 32 (tiga

puluh dua) RSUD di wilayah KTI yang ditunjuk paling lambat pada tanggal
ah
lik
31 Desember 2003.
- Atas penandatangan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) dan Surat Perjanjian
m
ub
Jual Beli (Kontrak) yang merupakan tindak lanjut dari perintah Terdakwa
tersebut, Gunawan Pranoto atau PT. KFTD telah menerima pembayaran dari
ka
KPKN Jakarta V secara bertahap melalui transfer ke rekening Nomor:

ep
377863.001 di Bank BNI Cabang Menteng Jakarta atas nama PT. KFTD
sebagai rekening bersama PT. KFTD dan PT. RJM, dengan perincian sebagai
ah
berikut:
R
es
- pembayaran tahap I (Pertama) tanggal 4 Desember 2003 sebagai uang

M
muka sebesar 20% (dua puluh persen) dari total nilai kontrak dikurangi
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 15
am
u b
ep
hk
PPN dan PPh atau sebesar Rp. 34.107.906.798,- (tiga puluh empat milyar
a
R
seratus tujuh juta sembilan ratus enam ribu tujuh ratus sembilan puluh
si
delapan rupiah);
ne
- pembayaran tahap II (kedua) tanggal 17 Desember 2003 yaitu sisa
ng
pembayaran kontrak (80%), sebesar Rp. 136.431.627.189,- (seratus tiga
puluh enam milyar empat ratus tiga puluh satu juta enam ratus dua puluh
do
gu tujuh ribu seratus delapan puluh sembilan rupiah).
padahal PT KFTD belum melaksanakan penyerahan seluruh item barang
sesuai dengan lampiran kontrak ke Panitia Penerimaan/ Pemeriksaan Pusat,
In
A
dan penyerahan barang ke-32 (tiga puluh dua) RSUD di wilayah KTI yang
ditunjuk baru dilakukan PT. KFTD pada awal Januari 2004 sampai dengan
ah
lik
Agustus 2004, yang mana hal tersebut bertentangan dengan ketentuan Pasal 5
dan 6 kontrak, Pasal 31 huruf b Keppres No.18 tahun 2000 dan Pasal 12 ayat
am
ub
(2) Keppres Nomor 42 tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara.
- Dari hasil pembayaran yang diterima PT KFTD tersebut, Gunawan Pranoto
ep
k
memerintahkan Handy Rusman untuk melakukan pembayaran PT. Rifa Jaya

Mulia milik Rinaldi Yusuf dan 4 perusahaan lainnya secara bertahap yaitu :
ah
R
a. PT. RJM sebesar Rp. 85.138.778.674,- (delapan puluh lima milyar seratus
si
tiga puluh delapan juta tujuh ratus tujuh puluh delapan ribu enam ratus
tujuh puluh empat rupiah) padahal harga pembelian alkes yang diadakan
ne
ng
Rinaldi Yusuf dalam pengadaan tersebut hanya sebesar Rp.

56.815.207.706,89 (lima puluh enam milyar delapan ratus lima belas juta
do
gu
dua ratus tujuh ribu tujuh ratus enam rupiah koma delapan puluh
sembilan sen);
b. PT. Bl sebesar Rp. 7.970.219.100,- (tujuh milyar sembilan ratus tujuh
In
A
puluh juta dua ratus sembilan belas ribu seratus rupiah) setelah dipotong
pajak, padahal biaya yang dikeluarkan PT. Bl untuk pelaksanaan
ah
lik
pekerjaan hanya sebesar Rp. 2.588.161.471,- (dua milyar lima ratus

delapan puluh delapan juta seratus enam puluh satu ribu empat ratus tujuh
m
ub
puluh satu rupiah).

c. PT. PSI sebesar Rp 9.275.000.000,- (sembilan milyar dua ratus tujuh
ka
puluh lima juta rupiah) setelah dipotong pajak, padahal biaya yang
ep
dikeluarkan PT. PSI untuk pelaksanaan pekerjaan distribusi barang hanya

sebesar Rp. 2.635.174.206,50 (dua milyar enam ratus tiga puluh lima juta
ah
seratus tujuh puluh empat ribu dua ratus enam rupiah lima puluh sen);
R
es
M
ng
on
16
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 16
am
u b
ep
hk
d. PT. API sebesar Rp. 843.250.000,- (delapan ratus empat puluh tiga juta
a
R
dua ratus lima puluh ribu rupiah) yang seluruhnya habis digunakan untuk
si
pelaksaan pekerjaan;
ne
e. PT. PV sebesar Rp. 4.108.512.375,- (empat milyar seratus delapan juta
ng
lima ratus dua belas ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah) setelah
dipotong pajak, padahal biaya yang dikeluarkan PT. PV untuk
do
gu pelaksanaan pekerjaan hanya sebesar Rp. 3.196.906.196,64 (tiga milyar
seratus sembilan puluh enam juta sembilan ratus enam ribu seratus
sembilan puluh enam rupiah enam puluh empat sen);
In
A
Sehingga pembayaran kepada kelima rekanan sub-kontrak yang dilakukan
oleh PT. KFTD dengan menggunakan uang hasil pencairan proyek tersebut
ah
lik
keseluruhannya berjumlah Rp. 107.335.760.149,- (seratus tujuh milyar tiga
ratus tiga puluh lima juta tujuh ratus enam puluh ribu seratus empat puluh
am
ub
sembilan rupiah).
- Terdakwa, atas pencairan dana dari kontrak proyek pengadaan tersebut telah
menerima uang sebesar Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) dari
ep
k
Gunawan Pranoto dan sebesar Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) dari
Rinaldi Yusuf.
ah
R
- Selain itu, Gunawan Pranoto juga memerintahkan Handy Rusman dan Ateng
si
Hermawan untuk mengeluarkan sejumlah uang dari hasil pencairan dana
yang diterima PT KFTD untuk diserahkan kepada pejabat di Depkes yaitu
ne
ng
Dadi S Argadiredja sebesar Rp. 700.000.000,- (tujuh ratus juta rupiah), Sri
Astuti S Soeparmanto, MSc, Phd sebesar Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta
do
gu
rupiah), Achmad Hardiman sebesar Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta

rupiah), Setiawan Soeparan sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah), 6
(enam) orang Panitia Pengadaan yang keseluruhannya sebesar Rp.
In
A
242.500.000,- (dua ratus empat puluh dua juta lima ratus ribu rupiah), 2 (dua)
orang Tim Teknis Pengadaan yang keseluruhannya sebesar Rp. 25.000.000,-
ah
lik
(dua puluh lima juta rupiah), 7 (tujuh) orang Panitia Pemeriksa Barang yang
keseluruhannya sebesar Rp. 85.000.000,- (delapan puluh lima juta rupiah), 32
m
ub
(tiga puluh dua) Direktur/Kepala RSUD yang keseluruhannya berjumlah Rp.

8.348.500.000,-(delapan milyar tiga ratus empat puluh delapan juta lima
ka
ratus ribu rupiah).

ep
- Adapun Rinaldi Yusuf telah mengeluarkan sejumlah uang dari hasil

pencairan dana yang diterima PT RJM untuk diserahkan kepada : Ida Ayu
ah
Komang Sinta Dewi sebesar Rp. 400.000.000,- (empat ratus juta rupiah),
R
es
Surname sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah), dan 5 (lima)
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 17
am
u b
ep
hk
orang Panitia Pengadaan yang keseluruhannya berjumlah Rp. 500.000.000,-
a
R
(lima ratus juta rupiah).
si
- Akibat perbuatan Terdakwa bersama dengan Gunawan Pranoto dan Rinaldi
ne
Yusuf dalam melaksanakan Proyek Pengadaan Alat Kesehatan Medik Untuk
ng
Daerah KT) dan PMI Pusat Tahun 2003 yang menggunakan Anggaran
Belanja Tambahan Daftar Isian Proyek (ABT-DIP) Tahun 2003 pada Bagian
do
gu Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Depkes Rl sebesar Rp.
dua ratus empat puluh satu ribu lima puluh empat rupiah) sebagaimana
In
A
diuraikan di atas, telah mengakibatkan kerugian keuangan negara sebesar Rp.
104.460.834.405,97.-(seratus empat milyar empat ratus enam puluh juta
ah
lik
delapan ratus tiga puluh empat ribu empat ratus lima rupiah sembilan puluh
tujuh sen) atau sekurang-kurangnya sejumlah itu dan menguntungkan diri
am
ub
Terdakwa sebesar Rp. 700.000.000.- (tujuh ratus juta rupiah) dan
menguntungkan orang lain yaitu Gunawan Pranoto atau PT. KFTD sebesar
Rp. 52.002.688.512.- (lima puluh dua milyar dua juta enam ratus delapan
ep
k
puluh delapan ribu lima ratus dua belas rupiah), Rinaldi Yusuf atau PT. RJM
sebesar Rp. 27.368.656.293,- (dua puluh tujuh milyar tiga ratus enam puluh
ah
R
delapan juta enam ratus lima puluh enam ribu dua ratus sembilan puluh tiga
si
rupiah), serta para pejabat di Depkes R.I. antara lain : Dadi S Argadiredja
selaku Sekretaris Jenderal Depkes R.I. sebesar Rp. 700.000.000,- (tujuh ratus
ne
ng
juta rupiah), Sri Astuti S Soeparmanto, MSc, Phd selaku Direktur Jenderal
Pelayanan Medik Depkes R.I. sebesar Rp. 500.000.000,-(lima ratus juta
do
gu
rupiah), Achmad Hardiman selaku Direktur Pelayanan Medik dan Gigi

Spesialistik Depkes R.I. sebesar Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah),
Setiawan Soeparan selaku Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Setjen
In
A
Depkes R.I. sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah), Ida Ayu Komang
Sinta Dewi selaku Pimbagpro sebesar Rp. 400.000.000,- (empat ratus juta
ah
lik
rupiah), Sumarno selaku Bendahara Bagian Proyek sebesar Rp. 50.000.000,-

(lima puluh juta rupiah), 6 (enam) orang Panitia Pengadaan yang
m
ub
keseluruhannya sebesar Rp. 747.500.000,- (tujuh ratus empat puluh tujuh juta
lima ratus ribu rupiah), 2 (dua) orang Tim Teknis Pengadaan yang
ka
keseluruhannya sebesar Rp 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah), 7

ep
(tujuh) orang Panitia Pemeriksa Barang yang keseluruhannya sebesar Rp.

85.000.000,- (delapan puluh lima juta rupiah), 32 (tiga puluh dua) Direktur/
ah
Kepala Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) yang keseluruhannya berjumlah

R
es
Rp. 8.348.500.000,- (delapan milyar tiga ratus empat puluh delapan juta lima
M
ratus ribu rupiah), serta memperkaya korporasi yang keseluruhannya

ng
on
18
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 18
am
u b
ep
hk
berjumlah Rp 12.933.489.600,- (dua belas milyar sembilan ratus tiga puluh
a
R
tiga juta empat ratus delapan puluh sembilan ribu enam ratus rupiah), yaitu :
si
PT. Berca sebesar Rp. 5.382.057.629.- (lima milyar tiga ratus delapan puluh
ne
dua juta lima puluh tujuh ribu enam ratus dua puluh sembilan rupiah), PT.
ng
Prima Semesta Internusa sebesar Rp. 6.639.825.793.- (enam milyar enam
ratus tiga puluh sembilan juta delapan ratus dua puluh lima ribu tujuh ratus
do
gu sembilan puluh tiga rupiah) dan PT. Penta Valent sebesar Rp. 911.606.178,-
(sembilan ratus sebelas juta enam ratus enam ribu seratus tujuh puluh delapan
rupiah).
In
A
Perbuatan Terdakwa tersebut diancam pidana sebagaimana diatur dalam
Pasal 3 jo Pasal 18 Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang
ah
lik
Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
am
ub
Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi jo Pasal
55 ayat (1) ke-1 KUHPidana.
Membaca tuntutan Jaksa/Penuntut Umum tanggal 13 April 2010 yang isinya
ep
k
adalah sebagai berikut :

1. Menyatakan Terdakwa dr. Achmad Sujudi, M.H.A terbukti secara sah dan
ah
R
meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana korupsi secara bersama-sama
si
sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal 2 ayat (1) jo Pasal 18 Undang-
undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
ne
ng
sebagaimana telah dirubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang

Perubahan Atas Undang-undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan
do
gu
Tindak Pidana Korupsi jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHPidana sebagaimana dalam
Dakwaan Primair ;
2. Menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa berupa pidana penjara selama 5 (lima)
In
A
tahun, dikurangi selama Terdakwa berada dalam tahanan, dan pidana denda sebesar
Rp.200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) subsidiair 3 (tiga) bulan kurungan, dengan
ah
lik
perintah supaya Terdakwa tetap dalam tahanan ;

3. Menghukum Terdakwa untuk membayar uang pengganti sebesar Rp.700.000.000,-
m
ub
(tujuh ratus juta rupiah), yang dikompensasikan dengan uang sebesar

Rp.700.000.000,- (tujuh ratus juta rupiah) yang telah dikembalikan Terdakwa dan
ka
disita dalam proses penyidikan ;

ep
4. Menyatakan barang bukti, berupa :

- BB.1.1 : 1 (satu) bendel ASLI SURAT PERJANJIAN KONTRAK JUAL BELI
ah
(KONTRAK) Nomor : 302/DPMS/XI/2003 tanggal 17 Nopember 2003 dan

R
es
lampirannya ;
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 19
am
u b
ep
hk
- BB 1.2 : 4 (empat) lembar ASLI SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
a
R
Nomor : 303/DPMS/XI/2003 tanggal 17 Nopember 2003 dan lampirannya ;
si
- BB 1.3 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT LAPORAN PELAKSANAAN
ne
PENGADAAN ALKES KTI Nomor : 284/DPMS/XI/2003 tanggal 10 Nopember
ng
2003 yang ditandatangani oleh IDA AYU K.SHINTA DEWI selaku Pemimpin
Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik ;
do
gu - BB 1.4 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT Permohonan Persetujuan Penetapan Penyedia
Barang dan Jasa Alkes KTI Nomor : PL.00.03.2.6.4727 tanggal 11 Nopember 2003
yang ditandatangani oleh Dr.SRI ASTUTI S.SUPARMANTO selaku Direktur
In
A
Jenderal Pelayanan Medik ;
- BB 1.5 : 1 (satu) lembar fotocopi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
ah
lik
KU.05.SJ.SK.III.0616 tanggal 31 Maret 2003 perihal Penetapan Pemimpin dan
Bendaharawan Proyek / Bagian Proyek Anggaran Pembangunan Tahun Anggaran
am
ub
2003 yang ditandatangani oleh Dr.DADI S. ARGADIREDJA,MPH selaku Sekretaris
Jenderal Depkes RI ;
- BB 1.6 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT Nomor : 1576/MENKES/XI/2003 tanggal 12
ep
k
Nopember 2003 perihal Penetapan Penyedia Barang dan Jasa Pengadaan Alat
Kesehatan Medik dari Dana ABT Tahun 2003 yang ditandatangani oleh
ah
R
Dr.ACHMAD SUJUDI selaku Menteri Kesehatan RI ;
si
- BB 1.7 : 1 (satu) lembar ASLI Surat Menteri Kesehatan kepada Direktur Pelayanan
Medik Nomor : 1450/MENKES/X/2003 tanggal 7 Oktober 2003 perihal Penunjukan
ne
ng
Langsung Pengadaan Barang Dana ABT Tahun 2003 yang ditandatangani oleh
Dr.ACHMAD SUJUDI selaku Menteri Kesehatan RI.
do
gu
- BB 1.8 : 3 (tiga) lembar fotocopi dilegalisir Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan

Medik Nomor : H.K.00.06.2.6.828 tanggal 7 Oktober 2003 perihal Pembentukan
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dan Panitia Penerimaan / Pemeriksaan Barang
In
A
Pusat dari Dana Anggaran Biaya Tambahan (ABT) tahun 2003 pada bagian proyek
peningkatan pelayanan medik spesialistik tahun anggaran 2003 yang ditandatangani
ah
lik
oleh Dr.SRI ASTUTI S.SUPARMANTO,MSc PH selaku Direktur Jenderal

Pelayanan Medik Depkes RI ;
m
ub
- BB 1.9 : 1 (satu) lembar SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PROYEK Tahun

Anggaran 2003 Nomor SP-DIP : 017/XXIV/1/--/2003 tanggal 1 Januari 2003 yang
ka
ditandatangani oleh A.ANSHARI RITONGA selaku Direktur Jenderal Anggaran dan

ep
lampirannya ;
- BB 1.10 : SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PROYEK TA 2003 REVISI
ah
KE II tanggal 4 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh ACHMAD ROCHJADI

R
es
selaku Pgs.Direktur Jenderal Anggaran dan lampirannya ;

M
ng
on
20
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 20
am
u b
ep
hk
- BB 1.11 : 4 (empat) lembar Asli Addendum Kontrak No. 335/DPMS/XII/2003
a
R
tentang Pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan Timur Indonesia
si
(KTI) dan PMI Pusat TA 2003 dan lampirannya ;
ne
- BB 1.12 : 3 (tiga) lembar Asli Addendum Surat Perintah Mulai Kerja No. 338/
ng
DPMS/XII/2003 tentang Pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan
Timur Indonesia (KTI) dan PMI Pusat TA 2003 dan lampirannya ;
do
gu - BB 1.13 : 5 (lima) lembar Asli BA Pertemuan Pembahasan Addendum Kontrak dan
SPMK Pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk KTI dan PMI Pusat No. 331/DPMS/
XII/2003 tanggal 2 Desember 2003 ;
In
A
- BB 1.14 : 1 (satu) lembar Asli Surat No. 328/DPMS/XII/2003 tanggal 1 Desember
2003 perihal Undangan Pembahasan Addendum Kontrak dan SPMK ;
ah
lik
Dikembalikan kepada Linda Sihombing (Kepala TU PT. KFTD Matraman) ;
- BB.2.: 1 (satu) bendel ASLI RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARAT (RKS)
am
ub
Pengadaan Alat Kesehatan Medik Untuk Wilayah Kawasan Timur Indonesia (KTI)
dan Palang Merah Indonesia Pusat Nomor : 252/DPMS/Proy/X/2003 tanggal 27
Oktober 2003 oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Bagian Proyek Peningkatan
ep
k
Pelayanan Medik Spesialistik 2003 ;

Dikembalikan kepada saksi Ida Ayu K. Shinta Dewi :
ah
R
- BB. 21.1 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT Nomor : 730 / Menkes / V / 2003 tanggal
si
28 Mei 2003 dari Menteri Kesehatan RI kepada Menteri Keuangan RI perihal usulan
alokasi dana anggaran biaya yang ditandatangani oleh Dr. ACHMAD SUJUDI
ne
ng
selaku Menteri Kesehatan RI beserta dengan 4 (empat) lembar lampirannya ;

- BB 21.2 : 1 (satu) lembar ASLI LEMBAR DISPOSISI dengan kode : 2077 / 6-6-03
do
gu
tanggal / nomor surat : 28 Mei 2003 / 730 / Menkes / V / 03, asal Menkes RI dengan
isi ringkas : Usulan alokasi dana anggaran biaya untuk Dit. Yan. Medik & Gigi
Spesialistik ;
In
A
- BB 21.3 : 1 (satu) lembar ASLI LEMBAR DISPOSISI nomor : 3176 tanggal 02 Juni
2003 tanggal / nomor surat : 28 Mei 2003 / 730 / Menkes / V / 2003 dari Menteri
ah
lik
Kesehatan RI dengan isi ringkasan Usulan alokasi dana anggaran biaya ;

Dikembalikan kepada saksi Niken Irwati ;
m
ub
- BB. 27 : 1 (satu) lembar ASLI JAMINAN PEMBAYARAN UANG MUKA 20%

dari PT. Asuransi Parolamas dengan Nomor Bond : JKT/SBC/00329/03 dengan nilai
ka
bond Rp 38.090.048.200,- (tiga puluh delapan milyar sembilan puluh juta empat
ep
puluh delapan ribu dua ratus rupiah) tanggal 17 Nopember 2003 yang ditandatangani
di Jakarta di atas materai tempel Rp 6000,- (enam ribu rupiah) oleh BANDAHARO
ah
HARAHAP, SE selaku Manajer PT. Asuransi Parolamas dan ditandatangani oleh

R
es
Drs. ATENG HERMAWAN selaku Manajer PT. Kimia Farma TD ;

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 21
am
u b
ep
hk
- BB. 28 : 1 (satu) lembar ASLI JAMINAN PELAKSANAAN dari PT. Asuransi
a
R
Parolamas Nomor Bond : JKT / SBB / 01257 / 03 tanggal 17 Nopember 2003
si
dengan nilai bond : Rp 9.522.512.050,- (sembilan milyar lima ratus dua puluh dua
ne
juta lima ratus dua belas ribu lima puluh rupiah) yang ditandatangani di atas materai
ng
tempel Rp 6000,- (enam ribu rupiah) oleh BANDAHARO HARAHAP, SE selaku
Manajer PT. Asuransi Parolamas dan Drs. ATENG HERMAWAN selaku Manajer
do
gu -
PT. Kimia Farma TD ;
BB. 29 : 1 (satu) lembar ASLI JAMINAN PEMELIHARAAN dari PT. Asuransi
Parolamas Nomor Bond : JKT / SBD / 00049 / 03 tanggal 11 Desember 2003 dengan
In
A
nilai bond Rp Rp 9.522.512.050,- (sembilan milyar lima ratus dua puluh dua juta
lima ratus dua belas ribu lima puluh rupiah) yang ditandatangani di atas materai
ah
lik
am
ub
PT. Kimia Farma TD dengan masa berlaku tanggal 11 Desember 2003 sampai
dengan 28 Pebruari 2005 ;
- BB. 30 : 1 (satu) lembar ASLI JAMINAN PEMELIHARAAN dari PT.Asuransi
ep
k
Parolamas Nomor Bond : JKT / SBD / 00049 / 03 tanggal 31 Desember 2003 dengan
nilai bond Rp Rp 9.522.512.050,- (sembilan milyar lima ratus dua puluh dua juta
ah
R
lima ratus dua belas ribu lima puluh rupiah) yang ditandatangani di atas materai
si
ne
ng
PT. Kimia Farma TD yang berlaku dari tanggal 31 Desember 2003 sampai dengan
31 Desember 2005 ;
do
gu
- BB. 31 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PERINTAH MEMBAYAR dari KPKN

Jakarta V Nomor 559409x / 139 / 114 tanggal 4 Desember 2003 perihal pembayaran
uang muka 20% pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan Timur
In
A
Indonesia (KTI) sebesar Rp 34.107.906.798,- (tiga puluh empat milyar seratus tujuh
juta sembilan ratus enam ribu tujuh ratus sembilan puluh delapan rupiah) yang
ah
lik
ditandatangani oleh MURTANTO, SH selaku an. Menteri Keuangan Penata TK.I ;

m
ub
Jakarta V Nomor 561543x / 139 / 114 tanggal 16 Desember 2003 perihal

pembayaran 100% pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan Timur
ka
Indonesia (KTI) sebesar Rp 136.431.627.109,- (seratus tiga puluh enam milyar

ep
empat ratus tiga puluh satu juta enam ratus dua puluh tujuh ribu seratus sembilan
rupiah) yang ditandatangani oleh MURTANTO, SH selaku an. Menteri Keuangan
ah
Penata TK.I ;
R
es
- BB. 39 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PERINTAH PEMBAYARAN

M
PEMBANGUNAN (LEMBAR A) Nomor : ........ / DPMS / XII / 2003 tanggal 16

ng
on
22
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 22
am
u b
ep
hk
Desember 2003 perihal pembayaran 100% pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk
a
R
Daerah Kawasan Timur Indonesia (KTI) senilai Rp 152.360.192.800,- (seratus lima
si
puluh dua milyar tiga ratus enam puluh juta seratus sembilan puluh dua ribu delapan
ne
ratus rupiah) yang ditandatangani oleh SUMARNO selaku Bendaharawan Bagian
ng
Proyek dan diketahui / disetujui oleh IDA AYU K. SHINTA DEWI, SH, M.Kes
selaku Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan Yanmedik Spesialistik dengan stempel
do
gu -
ASLI ;
BB. 47 : 1 (satu) bundel ASLI DOKUMEN PO (PETUNJUK OPERASIONAL) DIP
PUSAT TAHUN ANGGARAN 2003 Proyek Peningkatan Upaya Kesehatan
In
A
Pelayanan Medik Pusat yang ditandatangani tanggal 5 Nopember 2003 oleh Dr.SRI
ASTUTI S.SUPARMANTO,MSC (PH) selaku Direktur Jenderal Pelayanan Medik ;
ah
lik
- BB. 218 : 1 (satu) bendel ASLI DOKUMEN LAPORAN TRIWULAN TAHUN
2003 Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI ;
am
ub
- BB. 220.1 : 1 (satu) berkas Surat Pertanggungjawaban Tahun Anggaran : 2003; Mata
Anggaran : 13.2.02.667577.24.04.001; Jenis Pengeluaran : Biaya Perjalanan Dinas
yang berupa : 1 (satu) lembar Kuitansi No. 2629.7203.0960 sebesar Rp. 2.120.600,-
ep
k
(dua juta seratus dua puluh ribu enam ratus rupiah) yang ditandatangani oleh
penerima Dr. ACHMAD HARDIMAN, SUMARNO (Bendahara Bagian Proyek)
ah
R
dan IDA AYU K SHINTA DEWI, SH, MKes (Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan
si
Medik Spesialistik) tertanggal 30 Desember 2003 ;
- BB 220.2 : 1 (satu) lembar Surat Perintah Perjalanan Dinas atas nama Dr.ACHMAD
ne
ng
HARDIMAN,MARS tanggal 12 Desember 2003 yang ditandatangani IDA AYU K

SHINTA DEWI, SH, MKes (Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan Medik
do
gu
Spesialistik) ;
- BB. 221.1 : 1 (satu) berkas Surat Pertanggungjawaban Tahun Anggaran : 2003; Mata
Anggaran : 13.2.02.667577.24.04.001; Jenis Pengeluaran : Biaya Perjalanan Dinas
In
A
yang berupa : 1 (satu) lembar Kuitansi No. 2630.7203.0960 sebesar Rp. 2.144.400,-
(dua juta seratus empat puluh empat ribu empat ratus rupiah rupiah) yang
ah
lik
ditandatangani oleh penerima IDA AYU K SHINTA DEWI, SH, MKes, SUMARNO
(Bendahara Bagian Proyek) dan IDA AYU K SHINTA DEWI, SH, MKes (Pemimpin
m
ub
Bagian Proyek Peningkatan Medik Spesialistik) tertanggal 30 Desember 2003 ;

- BB 221.2 : 1 (satu) lembar Surat Perintah Perjalanan Dinas atas nama IDA AYU K
ka
SHINTA DEWI, SH, MKes tanggal 12 Desember 2003 yang ditandatangani Drg.
ep
NIKEN IRWATI (Kasubdit Standarisasi Direktorat Pelayanan Medik Spesialistik ;

Dikembalikan kepada saksi Sumarno ;
ah
- BB. 54 : 1 (satu) ASLI Buku Informasi Harga Alat Kesehatan dan Laboratorium
R
es
diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI Tahun 2003 ;

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 23
am
u b
ep
hk
- BB. 55 : 1 (satu) buah ASLI Buku Informasi Alat Kesehatan dan Laboratorium
a
R
dikeluarkan oelh Departemen Kesehatan RI Tahun 2002 ;
si
- BB. 56 : 1 (satu) buku Daftar Harga PT.Kimia Farma (Persero) Tbk Jl.Majapahit
ne
No.20 Jakarta Pusat.
ng
- BB. 77 : 1 (Satu) bundle ASLI AKTA PEMBUKAAN CABANG & KUASA
Nomor : 20 tanggal 15 Agustus 2000 dari Notaris TITIEK IRAWATI SH ;
do
gu - BB. 78 : 1 (satu) lembar ASLI SERTIFIKAT reg number : 010102-00011315
diberikan kepada Kimia Farma (PBF) Cabang Jakarta Penanggung Jawab
Drs.ATENG HERMAWAN dikeluarkan di Jakarta pada tanggal 27 Pebruari 2002
In
A
berlaku sampai dengan 27 Pebruari 2004 ;
- BB. 79 : 2 (dua) lembar ASLI Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
ah
lik
31107/PBF/PP-1/VIII/00 tanggal 9 Agustus 2000 ditandatangani oleh an.Menteri
Kesehatan RI oleh Drs.SAMPONO, MBA selaku pengawasan Obat dan Makanan ;
am
ub
- BB. 101 : 1 (satu) CLEAR HOLDER warna merah berisi dokumen tentang Daftar
Harga alat kesehatan dari agen / distributor ;
Dikembalikan kepada Lukman (Kepala Gudang PT. KFTD Majapahit) ;
ep
k
- BB. 75 : 1 (satu) bendel Fotocopi dilegalisir AKTA RISALAH UMUM

PEMEGANG SAHAM TAHUNAN PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO)
ah
R
PT.KIMIA FARMA Tbk Nomor 25 tanggal 6 Juni 2002 pada IMAS FATIMAH SH
si
selaku Notaris & Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Jakarta ;
Dikembalikan kepada Fresti Yuli Suksmini ;
ne
ng
- BB. 106 : 5 (lima) lembar fotocopi dilegalisir dokumen PERJANJIAN

KERJASAMA PENGGARAPAN PROGRAM PERBAIKAN FASILITAS RUMAH
do
gu
SAKIT UMUM DAERAH DI KAWASAN TIMUR INDONESIA nomor : 68/KF/

PRJ/IX/2003 dan nomor 170/RJM/SPBK/IX/2003 tertanggal 19 September 2003
yang ditanda tangani oleh GUNAWAN PRANOTO dan RINALDI JUSUF ;
In
A
- BB. 122 : 1 (satu) buah BUKU AGENDA milik RINALDI JUSUF dengan sampul
warna oranye bertuliskan AGENDA 2007 dan lambang Universitas Sriwijaya ;
ah
lik
Dikembalikan kepada Wasdi Hamzah (Bagian Umum PT. Rifa Jaya Mulia);
- BB. 107 : 1 (satu) bendel ASLI PERJANJIAN JUAL BELI ALAT KESEHATAN
m
ub
MEDIK nomor : 16/PRJ/TD/XI/2003 dan 192/RJM/SP/XI/2003 tanggal 18

Nopember 2003 yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF selaku Direktur Utama
ka
PT.Rifa Jaya Mulia dan ATNG HERMAWAN selaku Manger PT.KFTD serta
ep
diketahui oleh GUNAWAN PRANOTO dan HANDY RUSMAN ;

- BB. 110 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PERNYATAAN tanggal 1 Nopember 2003
ah
dari RINALDI JUSUF perihal pekerjaan pengadaan Alkes KTI 2003 yang
R
es
ditandatangani oleh RINALDI JUSUF selaku Direktur Utama PT.Rifa Jaya Mulia ;
M
ng
on
24
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 24
am
u b
ep
hk
- BB. 111 : 1 (satu) lembar ASLI Surat PT.Rifa Jaya Mulia kepada PT.Kimia Farma
a
R
TD Nomor : 187/RJM/SPH/XI/2003 tanggal 1 Nopember 2003 perihal penawaran
si
harga yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF selaku Direktur Utama PT.Rifa
ne
Jaya Mulia beserta dengan 7 (tujuh) lembar lampirannya ;
ng
- BB. 112 : 1 (satu) bendel ASLI SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN HASIL
NEGOSIASI Nomor :188/RJM/SPH/XI/2003 tanggal 2 Nopember 2003 yang
do
gu -
ditandatangani oleh RINALDI JUSUF selaku Direktur Utama PT.Rifa Jaya Mulia ;
BB. 114 : 5 (lima) lembar ASLI BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT
KESEHATAN MEDIK nomor : 202/RJM/PB/XII/2003 tanggal 5 Desember 2003
In
A
yang ditandatangani oleh ALI SASTRAPRAJA,SH dari pihak PT.RIfa Jaya Mulia
dan GENO HADI PURNOMO selaku pihak PT.KFTD ;
ah
lik
- BB. 137 : 1 (satu) bendel ASLI SURAT PERJANJIAN PERGUDANGAN DAN
DISTRIBUSI PENGIRIMAN Nomor : 19/PRJ/TD/XI/2003 dan 02/18/XI/PSI/
am
ub
DUT/2003 tanggal 18 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh Drs.ATENG
HERMAWAN selaku Manager dan ABUBAKAR selaku Managing Director serta
diketahui oleh Drs.HANDY RUSMAS selaku Direktur dan Drs.GUNAWAN
ep
k
PRANOTO ;
- BB 143 : 1 (satu) bendel ASLI PERJANJIAN KONSULTAN MANAJEMEN
ah
R
nomor : 23/PRJ/TD/XI/2003 tanggal 18 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh
si
ATENG HERMAWAN selaku Manager Institusi dan ARIS WIBOWO selaku Team
Leader serta diketahui oleh HANDY RUSMAN selaku Direktur ;
ne
ng
- BB 147 : 8 (delapan) lembar ASLI SURAT PERJANJIAN PRA INSTALASI,

INSTALASI, UJI FUNGSI dan TRAINING Nomor : 20/PRJ/TD/XI/2003 tanggal 18
do
gu
Nopember 2003 yang ditandatangani oleh Ir.HENDRA BUDI SANTOSA dan

Drs.ATENG HERMAWAN serta diketahui oleh GUNAWAN PRANOTO dan
HANDY RUSMAN ;
In
A
- BB 148 : 3 (tiga) lembar ASLI Amandemen Perjanjian Jasa Pra Instalasi, Instalasi,
Uji Fungsi dan Training Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan Timur
ah
lik
Indonesia Nomor : 57/PRJ/TD/VI/2005 tanggal 13 Juni 2005 ;

- BB. 164 : 1 (satu) bendel ASLI SURAT PERJANJIAN KERJASAMA nomor : 21/
m
ub
PRJ/TD/XI/2003 tanggal 18 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh Drs.ATENG

HERMAWAN selaku Manager dan SINDORO P.ADI selaku Direktur serta diketahui
ka
oleh Drs.HANDY RUSMAN serta Drs.GUNAWAN PRANOTO ;

ep
- BB. 212 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT SETORAN PENERIMAAN NEGARA

BUKAN PAJAK (SSBP) pada KPKN Jakarta V tanggal 27 Mei 2005 dari
ah
Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manager PT. Kimia Farma TD kepada Dirjen

R
es
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI perihal pengembalian atas kemahalan

M
harga pengadaan peralatan kesehatan medik untuk Kawasan Timur Indonesia sebesar
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 25
am
u b
ep
hk
Rp 4.592.195.439,61 (empat milyar lima ratus sembilan puluh dua juta seratus
a
R
sembilan puluh lima ribu empat ratus tiga puluh sembilan rupiah enam puluh satu
si
sen) yang ditandatangani Drs. ATENG HERMAWAN selaku Penyetor dan diterima
ne
pada tanggal 30 Mei 2005 dan ditandatangani oleh DIAN P selaku penerima pada
ng
Bank BNI cabang Harmoni ;
do
gu BUKAN PAJAK (SSBP) pada KPKN Jakarta V tanggal 27 Mei 2005 dari
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI perihal biaya pemeliharaan untuk
In
A
pengadaan alat kesehatan medik Kawasan Timur Indonesia sebesar Rp
8.545.597.272,73 (delapan milyar lima ratus empat puluh lima juta lima ratus
ah
lik
sembilan puluh tujuh ribu dua ratus tujuh puluh dua rupiah tujuh puluh tiga sen)
yang ditandatangani Drs. ATENG HERMAWAN selaku Penyetor dan diterima pada
am
ub
tanggal 30 Mei 2005 dan ditandatangani oleh DIAN P selaku penerima pada Bank
BNI cabang Harmoni ;
Dikembalikan kepada saksi Ateng Hermawan ;
ep
k
- BB 115.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 006/RJM/SP-RSKTI/XI/2003

tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Demka Sakti berupa 24 (dua puluh empat)
ah
R
unit INFUSION PUMP yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT.
si
Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari PT. Demka Sakti ;
- BB 115.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 006A/RJM/SP-RSKTI/
ne
ng
XI/2003 tanggal 21 Nopember 2003 kepada PT. Demka Sakti berupa 13 (tiga belas)
unit INFUSION PUMP yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah selaku pemesan/
do
gu
PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari PT. Demka Sakti ;
tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Dian Jaya Iintilab Medika berupa 10
In
A
(sepuluh) unit CLINICAL CHEMISTRY AUTOANALYZER yang ditandatangani

oleh Ir. Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan PAULUS I. dari PT.
ah
lik
Dian Jaya Iintilab Medika ;

m
ub
XI/2003 tanggal 21 Nopember 2003 kepada PT. Dian Jaya Iintilab Medika berupa 3
(tiga) unit CLINICAL CHEMISTRY AUTOANALYZER yang ditandatangani oleh
ka
Ir. Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan PAULUS I. dari PT. Dian
ep
Jaya Iintilab Medika ;

- BB 115.5 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 015/RJM/SP-RSKTI/XI/2003
ah
tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Fondaco Mitratama berupa 9 (sembilan) unit
R
es
VOLUME VENTILATOR + COMPRESSOR yang ditandatangani oleh Rinaldi

M
ng
on
26
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 26
am
u b
ep
hk
Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari PT.
a
R
Fondaco Mitratama ;
si
- BB 115.6 : 3 (tiga) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 018/RJM/SP-RSKTI/XI/2003
ne
tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Murti Indah Sentosa yang ditandatangani
ng
oleh Ir. Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa
nama dari PT. Murti Iindah Sentosa ;
do
gu - BB 115.7 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 023/RJM/SP-RSKTI/XI/2003
tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Dian Jaya Intilab Medika berupa 1 (satu) unit
AUTOMATIC IMMUNOLOGY AND DRUG ANALYZER yang ditandatangani
In
A
oleh Ir. Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Paulus I. dari PT.
Dian Jaya Intilab Medika ;
ah
lik
- BB 115.8 : 3 (tiga) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 018A/RJM/SP-RSKTI/
XI/2003 tanggal 21 Nopember 2003 kepada PT. Murti Indah Sentosa yang
am
ub
ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan
tandatangan tanpa nama dari PT. Murti Indah Sentosa ;
- BB 115.9 : 5 (lima) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 020B/RJM/SP-RSKTI/
ep
k
XII/2003 tanggal 3 Desember 2003 kepada PT. Tesena Inovindo yang ditandatangani
oleh Ir. Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Ir. Titah BR. dari PT.
ah
R
Tesena Inovindo ;
si
- BB 115.10 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 008B/RJM/SP-RSKTI/
XII/2003 tanggal 5 Desember 2003 kepada PT. Medtek yang ditandatangani oleh
ne
ng
Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari
PT. Medtek ;
do
gu

XII/2003 tanggal 5 Desember 2003 kepada PT. Prasasti Mitra yang ditandatangani
oleh Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Paulus Darmawan dari
In
A
PT. Prasasti Mitra ;

- BB 115.12 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 037/RJM/SP-RSKTI/
ah
lik
XII/2003 tanggal 5 Desember 2003 kepada PT. Utama Sarana Medika berupa 7
(tujuh) unit ANAESTHESI MACHINE yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah
m
ub
selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Ir. Prima Bareno dari PT. Utama Sarana
Medika ;
ka
- BB 115.13 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 020C/RJM/SP-RSKTI/

ep
XII/2003 tanggal 11 Desember 2003 kepada PT. Tesena Inovindo yang

ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Ir.
ah
Titah BR. dari PT. Tesena Inovindo ;

R
es

M
XII/2003 tanggal 10 Desember 2003 kepada PT. Gandasari Ekasatya berupa 3 (tiga)
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 27
am
u b
ep
hk
unit BINOCULAR MICROSCOPE yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku
a
R
pemesan/Direktur Utama PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari PT.
si
Gandasari Ekasatya ;
ne
ng
XII/2003 tanggal 11 Desember 2003 kepada PT. Gandasari Ekasatya berupa 5 (lima)
unit MICROPIPETTE yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku pemesan/
do
gu Direktur Utama PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari PT. Gandasari
Ekasatya ;
- BB 115.16 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 042B/RJM/SP-RSKTI/
In
A
XII/2003 tanggal 11 Desember 2003 kepada PT. Gandasari Ekasatya berupa 7
(tujuh) unit CENTRIFUGE yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku pemesan/
ah
lik
Direktur Utama PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari PT. Gandasari
Ekasatya ;
am
ub
- BB 115.17 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 020D/RJM/SP-RSKTI/
XII/2003 tanggal 12 Desember 2003 kepada PT. Tesena Inovindo berupa 3 (tiga)
unit X-RAY FILM DRYER yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah selaku
ep
k
pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Ir. Titah BR. dari PT. Tesena Inovindo ;
- BB 115.18 : 4 (empat) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 010A/RJM/SP-RSKTI/
ah
R
XI/2003 tanggal 21 November 2003 kepada PT. Berca Indonesia yang
si
ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tanpa
tanda tangan dan tanpa nama dari PT. Berca Indonesia ;
ne
ng
Dikembalikan kepada saksi Hermit Seno Parwoto ;

- BB. 231.1 : 2 (dua) lembar ASLI Surat Rifa Jaya Mulia Nomor:031/RJM/SP-RSKTI/
do
gu
XI/2003 Perihal:Surat Pesanan Barang tanggal 19 Nopember 2003 Kepada PT Graha

Ismaya yang ditandatangani A.Iskandar dari PT Graha Ismaya dan Ir.Nursyamsinah
dari PT Rifa Jaya Mulia ;
In
A
- BB 231.2 : 1 (satu) lembar ASLI Surat Rifa Jaya Mulia Nomor:018/RJM/SP-RSKTI/

I/2004, Perihal:Surat Pesanan Barang tanggal 19 Januari 2004 yang ditandatangani
ah
lik
oleh A.Iskandar dari PT Graha Ismaya dan Ir.Nursyamsinah dari PT Rifa Jaya
Mulia ;
m
ub
- BB. 234 : 3 (tiga) lembar ASLI Perincian Perhitungan Harga Jual PT Rifa Jaya
Mulia tanggal 19 Mei 2009 ;
ka
Dikembalikan kepada saksi Achmad Iskandar ;

ep
- BB 237.1 : 1 (satu) lembar kuitansi No.2300264/KWT/XII/03 untuk Pelunasan atas

pembelian 37 (tiga puluh tujuh) unit infunsion pump merk argus type 414
ah
berdasarkan Faktur No:3120556/XII/03/0, sebesar Rp.54.701.600,- tanggal 22

R
es
Desember 2003 ;
M
ng
on
28
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 28
am
u b
ep
hk
- BB 237.2 : 1 (satu) lembar kuitansi No.2300244/KWT/XII/03 untuk Uang muka
a
R
tahap II sebesar 80% atas pembelian 37 (tiga puluh tujuh) unit infunsion pump merk
si
argus type 414 berdasarkan Faktur No:3120556/XII/03/0, sebesar Rp.437.606.400,-
ne
tanggal 12 Desember 2003;
ng
tahap I sebesar 10% atas pembelian 37 (tiga puluh tujuh) unit infunsion pump merk
do
gu argus type 414 berdasarkan Faktur No:3120556/XII/03/0, sebesar Rp.54.700.800,-
tanggal 04 Desember 2003 ;
- BB 237.4 : 1 (satu) lembar Faktur No.3120556/XII/03/0 sebesar Rp.547.008.000,-
In
A
tanggal 22 Desember 2003 (tembusan) ;
- BB 238.1 : 1 (satu) lembar Faktur Pajak Standar No.0003910 tanggal 03 Januari
ah
lik
2004 ;
am
ub
2004 ;
2004 ;
ep
k
Dikembalikan kepada Bambang Suwardi (Direktur PT. Demka Sakti) ;

- BB. 3 : 1 (satu) bendel ASLI HPS / OE KTI ;
ah
R
- BB.4 : 1 (satu) lembar ASLI Surat dari Menteri Kesehatan RI kepada Direktur
si
Jenderal Pelayanan Medik Nomor : 1499 A/MENKES/ X/2003 tanggal 24 Oktober
2003 perihal Perintah Melaksanakan Tugas dalam rangka Bantuan bidang kesehatan
ne
ng
untuk KTI dan KBI yang ditandatangani oleh Dr.ACHMAD SUJUDI selaku Menteri
Kesehatan RI ;
do
gu
- BB.5. : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir Surat Tugas Nomor : PL.00.01.2.6.871

tanggal 24 Oktober 2003 aperihal surat tugas tim tekhnis yang ditandatangani oleh
Dr.SRI ASTUTI S.SUPARMANTO,MSc PH selaku Direktur Jenderal Pelayanan
In
A
Medik Depkes RI ;
- BB.6. :1 (satu) lembar ASLI Surat Nomor : PL.00.01.2.6.872 tanggal 24 Oktober
ah
lik
2003 perihal Surat Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Dr.SRI ASTUTI
S.SUPARMANTO,MSc PH selaku Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI ;
m
ub
- BB.7.: 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir Surat Nomor : 247/DPMS/X/2003 tanggal

24 Oktober 2003 perihal Surat Tugas yang ditandatangani oleh IDA AYU K.SHINTA
ka
DEWI,SH,M.Kes selaku Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik

ep
Spesialistik ;
- BB.8. : 1 (satu) lembar Fotocopi dilegalisir Acuan Referensi Harga Harga
ah
Perhitungan Sendiri/HPS (OE) tanggal 27 Oktober 2003 yang ditandatangani oleh

R
es
Drg.NIKEN IRWATI selaku Ketua Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dari Dana
M
ABT Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Tahun 2003 ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 29
am
u b
ep
hk
- BB.9. : 1 (satu) lembar ASLI Surat Nomor : 254/DPMS/Pan/X/2003 tanggal 28
a
R
Oktober 2003 perihal Pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk KTI yang
si
ditandatangani oleh Drg.NIKEN IRWATI selaku Ketua Panitia Pengadaan Barang
ne
dan Jasa dari Dana ABT Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Tahun
ng
2003 ;
- BB.10 : 1 (satu) eksemplar fotocopi dilegalisir dokumen RISALAH RAPAT
do
gu PENETAPAN HARGA PENAWARAN penyelenggara PT.Kimia Farma TD hari
Minggu tanggal 2 Nopember 2003 pukul 18.00-21.00 WIB bertempat di Kantor
PT.Kimia Farma (Persero) Tbk Jl.Budi Utomo No.1 Jakarta dengan peserta
In
A
PT.Kimia Farma (Persero) Tbk dan PT.Kimia Farma TD yang ditandatangani oleh
HANDY RUSMAN, ATENG HERMAWAN, SUHARNO, GUNAWAN PRANOTO
ah
lik
dan SOFIARMAN TARMIZI ;
- BB.11 : 1 (satu) lembar STRUKTUR HARGA tertanggal 2 Nopember 2003 yang
am
ub
ditandatangani oleh RINALDY JUSUF, HANDY RUSMAN, GUNAWAN
PRANOTO ;
- BB. 12 : 2 (dua) lembar Berita Acara Pembukaan Surat Penawaran Harga Nomor :
ep
k
265/DPMS/Pan/X/2003 tanggal 3 Nopember 2003 perihal Pembukaan Surat

Penawaran Harga yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dari
ah
R
Dana ABT pada Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik tahun
si
2003 dan Ateng Hermawan selaku Wakil Rekanan ;
- BB.13 : 3 (tiga) lembar fotocopi dilegalisir Penilaian Kelengkapan Persyaratan
ne
ng
Administrasi Pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk KTI tanggal 3 Nopember 2003
yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dari Dana ABT pada
do
gu
Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik tahun 2003 dan Ateng
Hermawan selaku Wakil Rekanan ;
- BB. 14 : 1 (satu) berkas fotocopi dilegalisir Berita Acara Evaluasi Nomor : 273/
In
A
DPMS/Pan/X/2003 tanggal 5 Nopember 2003 perihal Evaluasi Harga Pen awaran

yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dari Dana ABT pada
ah
lik
Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik tahun 2003 dan

lampirannya ;
m
ub
- BB. 15 : 1 (satu) lembar ASLI Surat Nomor : 274/DPMS/Pan/XI/2003 tanggal 5

Nopember 2003 perihal Undangan Rapat yang ditandatangani oleh Drg.NIKEN
ka
IRWATI selaku Ketua Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dari Dana ABT Proyek
ep
Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Tahun 2003 ;

- BB. 16 : 1 (satu) berkas fotocopi dilegalisir Berita Acara Negosiasi Penawaran Harga
ah
Nomor : 277/DPMS/Pan/XI/2003 tanggal 6 Nopember 2003 perihal Negosiasi

R
es
Penawaran Harga yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dari
M
ng
on
30
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 30
am
u b
ep
hk
Dana ABT pada Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik tahun
a
R
2003 dan Ateng Hermawan selaku Wakil Rekanan ;
si
- BB. 17 : 1 (satu) berkas fotocopi dilegalisir Surat Pernyataan Persetujuan Hasil
ne
Negosiasi Nomor : 721/PB.10/AH/Penj/XI/2003 tanggal 7 Nopember 2003 perihal
ng
persetujuan hasil negosiasi yang ditandatangani oleh Drs.ATENG HERMAWAN
selaku Manager PT.Kimia Farma TD ;
do
gu - BB. 18 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir Surat Nomor : 279/DPMS/Pan/ XI/2003
tanggal 7 Nopember 2003 perihal pelaksanaan pengadaan alat kesehatan medik
untuk KTI yang ditandatangani oleh Drg.NIKEN IRWATI selaku Ketua Panitia
In
A
Pengadaan Barang dan Jasa dari Dana ABT Proyek Peningkatan Pelayanan Medik
Spesialistik Tahun 2003 ;
ah
lik
- BB. 19 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT KETERANGAN Nomor : 07/DPMS/II/2004
tanggal 9 Maret 2004 yang ditandatangani oleh IDA AYU K.SHINTA
am
ub
DEWI,SH,M.Kes ;
- BB. 20 : 1 (satu) bendel fotocopi Data Informasi per..... Blok Plan Rumah Sakit,
Daftar Usulan Alat Tambahan, Daftar Peralatan yang dimiliki serta Usulan
ep
k
Kebutuhan Rumah Sakit ;

- BB. 22 : 11 (sebelas) lembar dokumen DAFTAR USULAN BIAYA KEBUTUHAN
ah
R
PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUMAH SAKIT UMUM KAWASAN
si
TIMUR INDONESIA DARI ALOKASI DANA ANGGARAN BIAYA
TAMBAHAN (ABT) APBN TAHUN ANGGARAN 2003 tanggal ..... Oktober 2003
ne
ng
yang tidak ditandatangani oleh Dr.ACHMAD HARDIMAN,MARS selaku Direktur

Pelayanan Medik dan Gigi Spesialistik ;
do
gu
- BB. 23 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT nomor : PR-04.02.26.462

tanggal 8 Juni 2003 dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depertemen
Kesehatan RI kepada Direktur RSU Pattallassang Takalar Sulawesi Selatan perihal
In
A
pengumpulan data rumah sakit di Kawasan Timur Indonesia atas nama HERMIT
SENO PARWOTO yang ditandatangani oleh Dr.ACHMAD HARDIMAN, MARS
ah
lik
selaku Direktur Pelayanan Medik & Gigi Spesialistik ;

- BB. 24 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT Departemen Kesehatan RI
m
ub
Ditjen Pelayanan Medik Nomor PR-04-02-26.426 perihal Pengumpulan Data Rumah

Sakit Indonesia tanggal 8 Juni 2003 kepada RSU Datoe Binangkang Sulawesi Utara
ka
yang ditandatangani oleh ACHMAD HARDIMAN;

ep
- BB. 25 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT nomor : B.27 / Dep.IV-PPKTI/

VII/03 tanggal 10 Juli 2003 dari Kementerian Percepatan Pembangunan Kawasan
ah
Timur Indonesia kepada para Kepala Dinas Kesehatan Propinsi / Kabupaten / Kota
R
es
dan para Direktur RSU Pemerintah Kabupaten / Kota se Kawasan Timur Indonesia
M
perihal pengumpulan data rumah sakit pemerintah di Kawasan Timur Indonesia yang
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 31
am
u b
ep
hk
ditandatangani oleh DJOKO SETIONO,SH,MA selaku Deputi Bidang Konsolidasi
a
R
Antar Sektor beserta dengan 2 (dua) lembar lampirannya ;
si
- BB. 26 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir GARANSI BANK dari BANK BNI
ne
kantor cabang Menteng dengan Nomor : 2003 / MTG / 264 / 064. 1403 / Kamis
ng
tanggal 30 Oktober 2003 yang ditandatangani dan di cap stempel oleh Drs.GAGUK
HARTADI selaku Pemimpin BNI Kantor Cabang Menteng ;
do
gu - BB. 32 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT PERINTAH PEMBAYARAN
PEMBANGUNAN (LEMBAR A) Nomor : ........ / DPMS / XI / 2003 tanggal 20
Nopember 2003 perihal pembayaran uang muka 20% pengadaan Alat Kesehatan
In
A
Medik untuk Daerah Kawasan Timur Indonesia (KTI) senilai Rp 38.090.048.200,-
(tiga puluh delapan milyar sembilan puluh juta empat puluh delapan ribu dua ratus
ah
lik
rupiah) yang ditandatangani oleh SUMARNO selaku Bendaharawan Bagian Proyek
dan diketahui / disetujui oleh IDA AYU K. SHINTA DEWI, SH, M.Kes selaku
am
ub
Pemimpon Bagian Proyek Peningkatan Yanmedik Spesialistik dengan stempel
ASLI ;
- BB. 33 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT PERNYATAAN UNTUK SPP
ep
k
LS / BEBAN TETAP Depkes RI Unit Yanmedik Bagian Proyek Peningkatan

Yanmedik Spesialistik tanggal 21 Nopember 2003 perihal pembayaran uang muka
ah
R
20% pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan Timur Indonesia
si
(KTI) senilai Rp 38.090.048.200,- (tiga puluh delapan milyar sembilan puluh juta
empat puluh delapan ribu dua ratus rupiah) yang ditandatangani oleh IDA AYU K.
ne
ng
SHINTA DEWI, SH, M.Kes selaku Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan

Pelayanan Medik Spesialistik dengan cap stempel ASLI ;
do
gu
- BB. 34 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PT. Kimia Farma TD kepada Pemimpin
Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Nomor : 725 / PB.10 / AH
/ Penj / XI / 2003 tanggal 19 Nopember 2003 perihal Permohonan Pembayaran Uang
In
A
Muka 20% pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan Timur
Indonesia (KTI) senilai Rp 38.090.048.200,- (tiga puluh delapan milyar sembilan
ah
lik
puluh juta empat puluh delapan ribu dua ratus rupiah) yang ditandatangani oleh Drs.
ATENG HERMAWAN selaku Manajer PT. Kimia Farma TD ;
m
ub
- BB. 35 : 2 (dua) lembar ASLI KUITANSI Nomor : 00840 dari pihak PT. Kimia
Farma TD tanggal 20 Nopember 2003 perihal Tahap I, pembayaran uang muka 20%
ka
x 190.450.241.000,- senilai Rp 38.090.048.200,- (tiga puluh delapan milyar sembilan

ep
puluh juta empat puluh delapan ribu dua ratus rupiah) pengadaan alat kesehatan
medik yang ditandatangani oleh Drs. ATENG HERMAWAN selaku Pimpinan PT.
ah
Kimia Farma TD ;
R
es
- BB. 36 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN PAJAK untuk PPN
M
10% Nomor 559409x tanggal 4 Desember 2003 sebesar Rp 3.462.731.645,- (tiga

ng
on
32
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 32
am
u b
ep
hk
milyar empat ratus enam puluh dua juta tujuh ratus tiga puluh satu ribu enam ratus
a
R
empat puluh lima rupiah) yang ditandatangani dan dicap stempel oleh MURTANTO,
si
SH ;
ne
- BB. 37 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN PAJAK untuk PPH
ng
pasal 22 Nomor 559409x tanggal 4 Desember 2003 sebesar Rp 519.409.748,- (lima
ratus sembilan belas juta empat ratus sembilan ribu tujuh ratus empat puluh delapan
do
gu -
rupiah) yang ditandatangani dan dicap stempel oleh MURTANTO, SH ;
BB. 40 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT PERNYATAAN dari Pimbagpro
tanggal 16 Desember 2003 perihal pernyataan pembayaran 100% pengadaan Alat
In
A
Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan Timur Indonesia (KTI) yang
ditandatangani oleh IDA AYU K. SHINTA DEWI, SH. M.Kes selaku Pemimpin
ah
lik
Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik dengan cap stempel
ASLI ;
am
ub
- BB. 41 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT PERNYATAAN UNTUK SPP
LS / BEBAN TETAP Depkes RI Unit Yanmedik Bagian Proyek Peningkatan
Yanmedik Spesialistik tanggal 21 Nopember 2003 perihal pembayaran 100%
ep
k
pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan Timur Indonesia (KTI)
senilai Rp 152.360.192.800,- (seratus lima puluh dua milyar tiga ratus enam puluh
ah
R
juta seratus sembilan puluh dua ribu delapan ratus rupiah) yang ditandatangani oleh
si
IDA AYU K. SHINTA DEWI, SH, M.Kes selaku Pemimpin Bagian Proyek
Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik dengan cap stempel ASLI ;
ne
ng
Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Nomor : 788 / PB.10 / AH
do
gu
/ Penj / XII / 2003 tanggal 12 Desember 2003 perihal Permohonan Pembayaran

100% pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan Timur Indonesia
(KTI) senilai Rp 152.360.192.800,- (seratus lima puluh dua milyar tiga ratus enam
In
A
puluh juta seratus sembilan puluh dua ribu delapan ratus rupiah) yang ditandatangani
oleh Drs. ATENG HERMAWAN selaku Manajer PT. Kimia Farma TD ;
ah
lik
Farma TD tanggal nihil perihal pembayaran 100% dari nilai kontrak Rp
m
ub
190.450.241.000,- dikurangi uang muka 20% pada pengadaan alat kesehatan untuk
daerah KTI (Kawasan Timur Indonesia) tahun 2003 sesuai dengan kontrak No. 302 /
ka
DPMS / XI / 2003 tanggal 17 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh Drs.

ep
ATENG HERMAWAN selaku Pimpinan PT. Kimia Farma TD ;

- BB. 44 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir JAMINAN PEMBAYARAN dari PT.
ah
Asuransi Parolamas dengan Nomor Bond : JKT/SBE/00007/03 dengan nilai bond Rp

R
es
190.450.241.000,- (seratus sembilan puluh milyar empat ratus lima puluh juta dua
M
ratus empat puluh satu ribu rupiah) tanggal 17 Nopember 2003 yang ditandatangani
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 33
am
u b
ep
hk
di Jakarta di atas materai tempel Rp 6000,- (enam ribu rupiah) oleh BANDAHARO
a
R
HARAHAP, SE selaku Manajer PT. Asuransi Parolamas dan ditandatangani oleh
si
Drs. ATENG HERMAWAN selaku Manajer PT. Kimia Farma TD ;
ne
- BB. 45 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN PAJAK untuk PPN
ng
10% atas faktur No. 6195 Nomor 5615432x tanggal 16 Desember 2003 sebesar Rp
13.850.926.618,- (tiga belas milyar delapan ratus lima puluh juta sembilan ratus dua
do
gu puluh enam ribu enam ratus delapan belas rupiah) yang ditandatangani dan dicap
stempel oleh MURTANTO, SH ;
- BB. 46 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN PAJAK untuk PPH
In
A
pasal 22 atas faktur No. 6195 Nomor 5615432x tanggal 16 Desember 2003 sebesar
Rp 2.077.638.993,- (dua milyar tujuh puluh tujuh juta enam ratus tiga puluh delapan
ah
lik
ribu sembilan ratsu sembilan puluh tiga rupiah) yang ditandatangani dan dicap
stempel oleh MURTANTO, SH ;
am
ub
- BB. 48.1 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI Nota Dinas perihal Hasil Pemeriksaan
Barang (KTI) tanggal 5 Desember 2003 ;
- BB 48.2 : 2 (dua) lembar fotocopi BERITA ACARA PENERIMAAN /
ep
k
PEMERIKSAAN BARANG PUSAT Nomor : 001/BAP/ABT-KTI/XII/2003 tanggal

5 Desember 2003 Pengadaan Alat Kesehatan untuk Daerah Kawasan Timur
ah
R
Indonesia (KTI) Tahun Anggaran 2003 antara Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan
si
Pelayanan Medik Spesialistik dengan PT.Kimia Farma TD dan lampirannya ;
- BB. 49.1 : Berita Acara Serah Terima Barang PMI Pusat ;
ne
ng
- BB 49.2 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 445/1301/BA/

RSUD untuk RSUD Sanggau ;
do
gu
- BB 49.3 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 1132/

TU-4/011/DM/2003 untuk RSUD Sampit ;
- BB 49.4 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksan Barang Nomor : 445/496.A/
In
A
RSU-XII/2003 untuk RSUD H.Damanhuri Barabai ;

- BB 49.5 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 800/1080/
ah
lik
RSUD-P untuk RSUD Praya ;

- BB 49.6 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Baran Nomor : 649/
m
ub
BA.PB.RSUD/XII/2003 untuk RSUD Kefamenanu ;

- BB 49.7 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 028/ /
ka
XII/2003 untuk RSUD Tahuna ;

ep

BAPPB/1321.a/XII/2003 untuk RSUD Bitung ;
ah
- BB 49.9 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 127/SM/RS/

R
es
XII/03 untuk RSUD Sam Ratulangi Tondano ;

M
ng
on
34
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 34
am
u b
ep
hk
a
R
XII/2003 untuk RSUD Bolaang Mongondow ;
si
ne
RSKT/145/XII/2003 untuk RSUD Toto Kabila Bone Bolango ;
ng
- BB 49.12 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 442.1/013/
RSUTN/XII/2003 untuk RSUD Boalemo ;
do
gu - BB 49.13 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 050/RSU/
BA/5404b/2003 untuk RSUD Aloei Saboe ;
In
A
RSUD/024/XII/2003 untuk RSUD MM.Dunda ;
ah
lik
BA.PBRSU/XII/2003 untuk RSUD Pohuato ;
- BB 49.16 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor :
am
ub
317/06/12/2003 untuk RSUD Buol ;
- BB 49.17 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 07/443-25/
u-XII/2003 untuk RSUD Donggala ;
ep
k
- BB 49.18 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 20/0613.A/

BRSU/2003 untuk RSUD Anutapura ;
ah
R
- BB 49.19 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 502/BA.401/
si
UDT/2003 untuk RSUD Undata ;
- BB 49.20: Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 391/188.45/
ne
ng
BPK-RSUPOSO/2003 untuk RSUD Poso ;

- BB 49.21 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 224/443.2/
do
gu
Dinkessos untuk RSUD Banggai Kepulauan ;

- BB 49.22 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 900/RSLN/
XII/2003 untuk RSUD Lansirang Pinrang ;
In
A

241.445.19.9/1.5 untuk RSUD Patta Lassang Takalar ;
ah
lik

XII/2003 untuk RSUD Kolaka ;
m
ub
- BB 49.25 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 396.A/BAP/

XII/2003 tgl 22 Desember 2003 untuk RSUD Bau-Bau ;
ka

ep
RSU.M/2003 untuk RSUD Masohi ;

ah
XII/2003 untuk RSUD Tulehu ;

R
es
- BB 49.28 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 445/02/2003

M
untuk RSUD Chasan Boesorie Ternate ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 35
am
u b
ep
hk
- BB 49.29 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : untuk
a
R
RSUD Sorong ;
si
- BB 49.30 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 487/479-
ne
MNK/XII/2003 untuk RSUD Manokwari ;
ng
- BB 49.31 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 455/479-M
WMN/XII/2003 untuk RSUD Wamena ;
do
gu - BB 49.32 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 362/36/
BA/2003 untuk RSUD Merauke ;
- BB. 50 : 1 (satu) berkas facsimile tertanggal 19 Januari 2004 perihal BERITA
In
A
ACARA PENERIMAAN DAN PEMERISAAN BARANG INSTITUSI DAERAH
Nomor 502/BA /UDT/2003 RSU Undata Sulawesi Tengahyang ditanda tangani oleh
ah
lik
SUDIARTO dan turut mengetahui ALTIN MONGI ;
- BB. 51 : 1 (satu)berkas facsimile tertanggal 19 Januari 2004 perihal BERITA
am
ub
ACARA PENERIMAAN DAN PEMERISAAN BARANG INSTITUSI DAERAH
Nomor 505/BA /UDT/2003 RSU Undata Sulawesi Tengah yang ditanda tangani oleh
dan turut mengetahui ALTIN MONGI dan GENO HADI PURNOMO (TIDAK
ep
k
TANDA TANGAN) ;
- BB. 52.1 : 9 (sembilan) lembar Keterangan Peralatan bagi Rumah Sakit Umum di
ah
R
wilayah Propinsi Sulawesi Utara yang terdiri dari RSUD Tondano ;
si
- BB 52.2 : 9 (sembilan) lembar Keterangan Peralatan bagi Rumah Sakit Umum di
wilayah Propinsi Sulawesi Utara yang terdiri dari RSUD Bitung ;
ne
ng

wilayah Propinsi Sulawesi Utara yang terdiri dari RSUD Bolaang Mangondow ;
do
gu

wilayah Propinsi Sulawesi Utara yang terdiri dari RSUD Liun Kendage ;
- BB. 53 : 1 (satu) bendel ASLI ESTIMASI BIAYA SERVICES (Transport, Asuransi,
In
A
Pra-Instalasi, Instalasi, Uji Coba, Uji Fungsi, Training dan Maintenance) KTI pada
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Tahun 2003 ;
ah
lik
- BB. 57.1 : 1 (satu) lembar fotocopi Agenda No. KU.01.SJ.I.0856 tanggal 19 Mei
2003 yang telah diparaf oleh Drg. ABDUL HALIM (staf Biro Perencanaan dan
m
ub
Anggaran); Dr. YUDI PRAYUDA, MPH (Kabag Perencanaan Pembangunan Biro

Perencanaan dan Anggaran) dan Dr. SETIAWAN SOEPARAN, MPH (Karo
ka
Perencanaan dan Anggaran) dan ditandatangani oleh Dr. DADI S ARGADIREDJA,

ep
MPH (Sekretaris Jenderal Depkes) ;

- BB 57.2 : 1 (satu) lembar fotocopi Surat Setjen Depkes kepada Deputi Bidang
ah
Pembiayaan Bappenas dan Direktur Jenderal Anggaran Depkeu No. KU.01.SJ.I.0856

R
es
tanggal 19 Mei 2003 perihal Usulan Anggaran Belanja Tambahan untuk

M
Penanggulangan Bencana bidang Kesehatan TA 2003 sebesar Rp. 503,1 miliar yang
ng
on
36
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 36
am
u b
ep
hk
ditandatangani oleh Dr. DADI S ARGADIREDJA, MPH selaku Sekretaris Jenderal
a
R
Depkes ;
si
- BB 57.3 : 1 (satu) lembar fotocopi Daftar Usulan Biaya Penanggulangan Korban
ne
Bencana Alam sejumlah Rp. 503.153.400.000,- (lima ratus tiga milyar seratus lima
ng
puluh tiga juta empat ratus ribu rupiah) ;
- BB. 58.1 : 2 (dua) lembar fotocopi surat Menteri PPKTI kepada Menteri Kesehatan
do
gu Nomor B.144/M-PPKTI/V/03 tanggal 21 Mei 2003 perihal Usulan Alokasi Dana
Anggaran Biaya Tambahan (ABT) Pembangunan Baru/Pengembangan dan
Peningkatan Rumah Sakit Umum Daerah di KTI yang ditandatangani oleh
In
A
MANUEL KAISIEPO (Menteri PPKTI) ;
- BB 58.2 : 3 (tiga) lembar fotocopi lampiran surat yang berisi Usulan Alokasi Dana
ah
lik
Anggaran Biaya Tambahan (ABT) Pembangunan Baru/Pengembangan dan
Peningkatan Rumah Sakit Umum Daerah di KTI Rp. 2.639.400.000.000,- (dua
am
ub
triliun enam ratus tiga puluh sembilan milyar empat ratus juta rupiah) ;
- BB. 59.1 : 1 (satu) lembar fotocopi Surat Menteri Kesehatan kepada Menteri
Keuangan Nomor 730/Menkes/V/2003 tanggal 28 Mei 2003 perihal Usulan alokasi
ep
k
Dana Anggaran Biaya sebesar Rp. 463.000.000.000,- (empat ratus enam puluh tiga
milyar sembilan ratus juta rupiah) yang ditandatangani oleh Dr. ACHMAD SUJUDI
ah
R
(Menteri Kesehatan) ;
si
- BB 59.2 : 2 (dua) lembar fotocopy Lampiran usulan mengenai pembangunan dan
pengembangan 22 (dua puluh dua) rumah sakit umum daerah di 11 (sebelas) propinsi
ne
ng
sebesar Rp. 463.900.000.000,- (empat ratus enam puluh tiga milyar sembilan ratus
juta rupiah) ;
do
gu
- BB. 60.1 : 1 (satu) lembar fotocopi Agenda No. KU.01.SJ.I.0924 tanggal 29 Mei
2003 yang telah diparaf oleh DIAH YUNIAR, MPS (staf Biro Perencanaan dan
Anggaran); Dr. YUDI PRAYUDA, MPH (Kabag Perencanaan Pembangunan Biro
In
A
Perencanaan dan Anggaran) dan DR. SETIAWAN SOEPARAN, MPH (Karo

Perencanaan dan Anggaran) dan ditandatangani oleh Dr. DADI S ARGADIREDJA,
ah
lik
MPH (Sekretaris Jenderal Depkes) ;

- BB 60.2 : 1 (satu) lembar fotocopi Surat Setjen Depkes kepada Deputi Bidang
m
ub
Pembiayaan Bappenas dan Direktur Jenderal Anggaran Depkeu No. KU.01.SJ.I.0924

tanggal 29 Mei 2003 perihal Usulan Anggaran Belanja Tambahan Tahun Anggaran
ka
2003 sebesar Rp. 3,27 triliun, yang ditandatangani oleh Dr. DADI S.
ep
ARGADIREDJA, MPH selaku Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan ;

- BB 60.3 : 13 (tiga belas) lembar fotocopi Lampiran Rekapitulasi Usulan Anggaran
ah
Belanja Tambahan TA 2003 (kondisi 29 Mei 2003) sebesar Rp. 3.270.950.626,000,-

R
es
(tiga triliun dua ratus tujuh puluh milyar sembilan ratus lima puluh juta enam ratus
M
dua puluh enam ribu rupiah) ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 37
am
u b
ep
hk
- BB. 61 : 1 (satu) lembar fotocopi surat Menteri Kesehatan kepada Menteri Keuangan
a
R
Nomor : 958/MENKES/VII/2003 tanggal 4 Juli 2003 perihal Permohonan tambahan
si
ABT Tahun 2003 sebesar Rp. 90 milyar yang ditandatangani oleh dr. ACHMAD
ne
SUJUDI selaku Menteri Kesehatan ;
ng
- BB. 62.1 : 1 (satu) lembar fotocopi Lembar Disposisi Menteri Kesehatan No. B.269/
M.PPKTI/VIII/03 tanggal 20 Agustus 2003 perihal Usulan Tambahan Alokasi Dana
do
gu ABT 2003 dan APBN 2004 untuk pembangunan baru/pengembangan dan
peningkatan RSUD di KTI yang ditujukan kepada Sesjen dan Dirjen Yanmed ;
- BB 62.2 : 2 (dua) lembar fotocopi surat Menteri PPKTI kepada Menteri Kesehatan
In
A
No. 269/M-PPKTI/VIII/03 tanggal 20 Agustus 2003 perihal Usulan Tambahan
Alokasi Dana ABT 2003 dan APBN 2004 untuk pembangunan baru/pengembangan
ah
lik
dan peningkatan RSUD di KTI yang ditandatangani oleh MANUEL KAISIEPO
(Menteri PPKTI). 3 (tiga) lembar fotocopy lampiran Usulan Pembangunan/
am
ub
Peningkatan RS KTI –sebesar Rp. 860.900.000.000,- (delapan ratus enam puluh
milyar sembilan ratus juta rupiah) ;
- BB 62.3 : 3 (tiga) lembar fotocopi lampiran Usulan Pembangunan / Peningkatan
ep
k
RSU KTI sebesar Rp. 3.677.900.000.000,- (tiga triliun enam ratus tujuh puluh tujuh
milyar sembilan ratus juta rupiah) ;
ah
R
- BB. 63.1 : 1 (satu) lembar fotocopi surat Menteri Kesehatan kepada Menteri
si
Keuangan Nomor 1213/Menkes/VIII/2003 tanggal 25 Agustus 2003 perihal Usulan
Tambahan Alokasi Dana ABT Tahun 2003 untuk pembangunan baru/pengembangan
ne
ng
dan peningkatan RSUD di KTI sebesar Rp. 860,0 milyar yang ditandandatangani
oleh Dr. ACHMAD SUJUDI (Menteri Kesehatan) ;
do
gu
- BB 63.2 : 3 (tiga) lembar lampiran Usulan Pembangunan / Peningkatan RS KTI –

sebesar Rp. 860.900.000.000,- (delapan ratus enam puluh milyar sembilan ratus juta
rupiah) yang ditandatangani oleh Dr. ACHMAD SUJUDI (Menteri Kesehatan) ;
In
A
- BB 63.3 : 1 (satu) lembar fotocopi Lembar Disposisi tanggal 29-9-2003 /S-4544/

A/2003 tentang penyampaian LK dan Data pendukung ;
ah
lik
- BB 63.4 : 2 (dua) lembar fotocopi Surat dari Dirjen Pelayanan Medik Nomor
KU.00.01.2.6.812 tanggal 2 Oktober 2003 perihal permohonan penunjukan langsung
m
ub
peralatan medik dan non medik penggunaan dana ABT tahun 2003 yang
ditandatangani oleh Dr.SRI ASTUTI S.SUPARMANTO selaku Direktur Jenderal
ka
Pelayanan Medik ;
ep
- BB. 64 : 2 (dua) lembar fotocopi surat Kantor Menteri Negara PPN/Bappenas dan
Departemen Keuangan kepada Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta
ah
Nomor 4835/D7/09/2003 dan S-4596/A/2003 tanggal 26 September 2003 perihal

R
es
Perubahan Alokasi Anggaran Pembangunan Tahun 2003 yang ditandatangani oleh A

M
ANSHARI RITONGA (Dirjen Anggaran Departemen Keuangan) dan

ng
on
38
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 38
am
u b
ep
hk
PRASETIJONO WIDJOJO MJ (Deputi Bidang Pendanaan Pembangunan
a
R
Bappenas). Surat tersebut menyatakan bahwa sesuai kesepakatan antara Pemerintah
si
dan DPR RI tentang UU APBN Perubahan Tahun Anggaran 2003, disampaikan
ne
tambahan anggaran pembangunan rupiah murni untuk Departemen Kesehatan
ng
sebesar Rp. 345.000,0 juta (tiga ratus empat puluh lima milyar rupiah) dengan
prioritas pada kegiatan pengembangan dan peningkatan pelayanan kesehatan rujukan
do
gu di RSUD terutama yang berada di KTI dalam rangka pelayanan kesehatan bagi
penduduk miskin ;
- BB. 65 : 1 (satu) lembar fotocopi surat Direktorat Jenderal Anggaran Departemen
In
A
Keuangan kepada Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan No. S-4544/A/2003
tanggal 29 September 2003 perihal penyampaian LK dan data pendukung yang
ah
lik
ditandatangani oleh A ANSHARI RITONGA (Dirjen Anggaran Departemen
Keuangan) ;
am
ub
- BB. 66.1 : 1 (satu) lembar fotocopi surat Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran
Setjen Depkes kepada (1) Para Kepala Bagian Program dan Informasi Sesditjen dan
Sesbadan PPSDMKes; (2) Kepala Bagian Program dan Anggaran Sesbadan
ep
k
Litbangkes; (3) Para Sekretaris Eksekutif di lingkungan Setjen Nomor KS.00.1.I.727

tanggal 29 September 2003 perihal Surat Edaran Dirjen Anggaran Depkeu No.
ah
R
SE-193/A/2003 yang ditandatangani oleh Dr. H SETIAWAN SOEPARAN, MPH
si
(Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Setjen Depkes) ;
- BB 66.2 : 1 (satu) lembar fotocopi Surat Edaran Dirjen Anggaran Depkeu No. SE –
ne
ng
193/A/2003 tanggal 26 September 2003 tentang Batas waktu pengajuan usul revisi
DIP, DIK dan DIK-S Tahun Anggaran 2003 yang ditandatangani oleh A ANSHARI
do
gu
RITONGA (Dirjen Anggaran Departemen Keuangan) ;

- BB. 67.1 : 3 (tiga) lembar fotocopi Pokok - pokok pikiran Tim Anggaran Komisi
VII DPR RI pada Pembahasan Satuan Tiga APBN P 2003 tanggal 7 Oktober 2003
In
A
yang ditandatangani oleh Drs. H WASMA PRAYITNO (Ketua); TIBRANI BASRI H

(Wakil Ketua); H. SUKARDI HARUN (Sekretaris); Drs. ZONED MOESNI
ah
lik
(Anggota); KH AHMAD MUBASYIR MAHFUD SH (Anggota) dan IPING

SOMANTRI (Koordinator) ;
m
ub
- BB 67.2 : 1 (satu) lembar fotocopy Daftar Hadir Rapat Panitia Anggaran Komisi VII
DPR RI pada hari Selasa tanggal 7 Oktober 2003 yang ditandatangani oleh Drs. H
ka
WASMA PRAYITNO (Ketua); TIBRANI BASRI H (Wakil Ketua); H. SUKARDI

ep
HARUN (Sekretaris); Drs. ZONED MOESNI (Anggota); KH AHMAD

MUBASYIR MAHFUD SH (Anggota) ;
ah
- BB 67.3 : 1 (satu) lembar fotocopi Rekapitulasi Usulan Peningkatan Fasilitas

R
es
Peralatan Medik dan Non Medik Rumah Sakit Umum Daerah Kawasan Timur
M
Indonesia dari Alokasi Dana Anggaran Biaya Tambahan (ABT) APBN Tahun
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 39
am
u b
ep
hk
Anggaran 2003 tertanggal 7 Oktober 2003 sebesar Rp. 200.000.000.000,- (dua ratus
a
R
milyar rupiah) yang ditandatangani oleh Dr. SRI ASTUTI S SUPARMANTO, MSc
si
(PH) (Dirjen Pelayanan Medik Depkes);
ne
- BB. 68: 1 (satu) lembar fotocopi Undangan Komisi VII DPR RI kepada (1)
ng
Sekretaris Jenderal Depkes; (2) Sekjen Depsos; (3) Karo Renkeu Depkes; (4) Karo
Renkeu Depsos No. 22/KOM.VII/I/2003 tanggal 9 Oktober 2003 perihal membahas
do
gu masalah ABT yang ditandatangani oleh Ny. ANITA SOEKARDJO, SH (Kabagset
Komisi VII DPR RI) ;
- BB. 69.1 : 1 (satu) lembar fotocopi Undangan Komisi VII DPR RI kepada Kepala
In
A
Biro Perencanaan dan Anggaran Depkes No. 24/KOM.VII/X/I/2003 tanggal 21
Oktober 2003 perihal Pembahasan Satuan 3 ABT Tahun 2003 yang ditandatangani
ah
lik
oleh Ny. ANITA SOEKARDJO, SH (Kabagset Komisi VII DPR RI) ;
- BB 69.2 : 2 (dua) lembar fotocopi Usulan Anggaran Biaya Tambahan (ABT)
am
ub
Departemen Kesehatan Tahun Anggaran 2003 sejumlah Rp. 78.000.000.000,- (tujuh
puluh delapan milyar rupiah) tertanggal 23 Oktober 2003 yang ditandatangani oleh
Dr. DADI S ARGADIREDJA, MPH selaku Sekretaris Jenderal Depkes ;
ep
k
- BB 69.3 : 1 (satu) lembar fotocopi Rekapitulasi Usulan Peningkatan Fasilitas

ah
R
si
Anggaran 2003 tertanggal 23 Oktober 2003 sebesar Rp. 200.000.000.000,- (dua ratus
milyar rupiah) yang ditandatangani oleh Dr. SRI ASTUTI S SUPARMANTO, MSc
ne
ng
(PH) (Dirjen Pelayanan Medik Depkes) ;

- BB 69.4 : 1 (satu) lembar fotocopi Hasil Koreksi Tim Anggaran Komisi VII DPR RI
do
gu
untuk KTI sebesar Rp. 201.000.000.000,- (dua ratus satu milyar rupiah) ;
- BB 69.5 : 1 (satu) lembar fotocopi Susunan Acara Pembahasan Anggaran Perubahan
Satuan 3 APBN P Tahun Anggaran 2003 tertanggal 24 Oktober 2003 yang
In
A
ditandatangani oleh Tim Panitia Anggaran Komisi VII DPR RI yaitu H. SUKARDI
HARUN (Sekretaris) dan Drs. H WASMA PRAYITNO (Ketua) ;
ah
lik
- BB 69.6 : 3 (tiga) lembar fotocopi Rincian Anggaran Biaya Tambahan (ABT)

Departemen Kesehatan Tahun Anggaran 2003 sebesar Rp. 78.000.000.000,- (tujuh
m
ub
puluh delapan milyar rupiah) tertanggal 24 Oktober 2003 yang ditandatangani oleh
Drs. H WASMA PRAYITNO (Ketua); TIBRANI BASRI H (Wakil Ketua); H.
ka
SUKARDI HARUN (Sekretaris); Drs. ZONED MOESNI (Anggota); KH AHMAD

ep
MUBASYIR MAHFUD SH (Anggota) dan IPING SOMANTRI (Koordinator) ;

- BB 69.7 : 2 (dua) lembar fotocopi Rincian Anggaran Belanja Tambahan TA 2003
ah
Departemen Kesehatan sebesar Rp. 201.000.000.000,- (dua ratus satu milyar rupiah)
R
es
tertanggal 24 Oktober 2003 yang ditandatangani oleh Drs. H WASMA PRAYITNO

M
(Ketua); TIBRANI BASRI H (Wakil Ketua); H. SUKARDI HARUN (Sekretaris);

ng
on
40
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 40
am
u b
ep
hk
Drs. ZONED MOESNI (Anggota); KH AHMAD MUBASYIR MAHFUD SH
a
R
(Anggota) dan IPING SOMANTRI (Koordinator) ;
si
- BB. 70 : 1 (satu) lembar fotocopi Surat Setjen Depkes kepada Deputi Bidang
ne
Pendanaan Bappenas dan Direktur Jenderal Anggaran Depkeu No. KU.01.SJ.1693
ng
tanggal 27 Oktober 2003 perihal Perubahan Alokasi Anggaran Pembangunan Tahun
2003 sebesar Rp. 345.000.000.000,- (tiga ratus empat puluh lima milyar rupiah),
do
gu yang ditandatangani oleh Dr. DADI S. ARGADIREDJA, MPH selaku Sekretaris
Jenderal Departemen Kesehatan ;
- BB. 71.1 : 6 (enam) lembar Perhitungan Uraian Pengeluaran sebesar Rp.
In
A
655.870.376.000,- (enam ratus lima puluh lima milyar delapan ratus tujuh puluh juta
tiga ratus tujuh puluh enam ribu rupiah) tertanggal 5 Nopember 2003 yang
ah
lik
ditandatangani oleh Dr. SRI ASTUTI S SUPARMANTO, MSc (PH) (Dirjen
Pelayanan Medik) ;
am
ub
- BB 71.2 : 1 (satu) lembar fotocopi fax petunjuk operasional dari Ditjen PPM & PL
Depkes tertanggal 9 Pebruari 2004 yang terdapat tulisan tangan “jadi totalnya =
3.450.000.000; catatan = ABT yang diberi lingkaran P2M & PL; Kepada Yth. Bpk
ep
k
SAWIDJAN di tempat” ;
- BB. 72 : 1 (satu) lembar fotocopi Surat Menteri Kesehatan kepada Menteri
ah
R
Keuangan Nomor 1546/Menkes/XI/2003 tanggal 5 Nopember 2003 perihal
si
Permohonan dispensasi perpanjangan masa berlaku penarikan DIP sampai dengan
bulan Pebruari 2004 yang ditandatangani oleh Dr. ACHMAD SUJUDI (Menteri
ne
ng
Kesehatan) ;
- BB. 73.1 : Rincian pengiriman peralatan kesehatan KTI (Packing List dan Delivery
do
gu
Order) yang terdiri dari 1 (satu) ordner warna biru ASLI dokumen untuk RSUD
Sanggau ;
In
A
Sampit ;
ah
lik
m
ub
Barabai ;
ka
ep
Praya ;
ah
R
es
Kefamenanu ;
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 41
am
u b
ep
hk
- BB. 73.6 :Rincian pengiriman peralatan kesehatan KTI (Packing List dan Delivery
a
R
si
Tahuna ;
ne
ng
Bitung ;
do
gu - BB. 73.8 :Rincian pengiriman peralatan kesehatan KTI (Packing List dan Delivery
Bolaang Mongondow ;
In
A
ah
lik
Tondano ;
am
ub
Aloei Saboe ;
ep
k
MM.Dunda ;
ah
R
si
Boalemo ;
ne
ng
do
gu
Pohuwato ;
In
A
Bone Bolango ;
ah
lik
Buol ;
m
ub
ka
Donggala ;
ep
ah
Anutapura ;
R
es
M
ng
on
42
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 42
am
u b
ep
hk
a
R
si
Undata ;
ne
ng
Poso ;
do
gu - BB. 73.20 : Rincian pengiriman peralatan kesehatan KTI (Packing List dan Delivery
Banggai Kepulauan ;
In
A
ah
lik
Takalar ;
am
ub
Pinrang ;
ep
k
Pangkep ;
ah
R
si
Kolaka ;
ne
ng
do
gu
Bau-Bau ;
In
A
Ternate ;
ah
lik
Masohi ;
m
ub
ka
Tulehu ;
ep
ah
Sorong ;
R
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 43
am
u b
ep
hk
a
R
si
Manokwari ;
ne
ng
Wamena ;
do
gu - BB. 73.32 : Rincian pengiriman peralatan kesehatan KTI (Packing List dan Delivery
Merauke ;
In
A
- BB. 74.1 : 1 buah buku Pelaksanaan Instalasi/Uji Fungsi/Uji Coba Peralatan Medik
Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik TA 2003 tanggal 17 Nopember
ah
lik
2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Sanggau Kalimantan Barat ;
- BB. 74.2 : 1 (satu) buku Pelaksanaan Instalasi/Uji Fungsi/Uji Coba Peralatan Medik
am
ub
2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Sampit Kalimantan Tengah ;
ep
k

2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Barabai Kalimantan Selatan ;
ah
R
si
2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Praya NTB ;
ne
ng
do
gu
2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Kefamenanu NTT ;
In
A
2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Tahuna Sulawesi Utara ;
ah
lik

2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Kotamobagu Sulut ;
m
ub
ka
2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Bitung Sulut ;
ep
ah
2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Tondano Sulut ;
R
es
- BB. 74.10 : 1 (satu) buku Pelaksanaan Instalasi/Uji Fungsi/Uji Coba Peralatan

M
Medik Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik TA 2003 tanggal 17

ng
on
44
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 44
am
u b
ep
hk
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Aloei Saboe
a
R
Gorontalo ;
si
ne
ng
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD MM.Dunda
Gorontalo ;
do
gu - BB. 74.12: 1 (satu) buku Pelaksanaan Instalasi/Uji Fungsi/Uji Coba Peralatan Medik
2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Boalemo Gorontalo ;
In
A
ah
lik
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Bone Bolango
Gorontalo ;
am
ub
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Buol Sulteng ;
ep
k

ah
R
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Donggala Sulteng ;
si
ne
ng
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Anutapura Sulteng ;
do
gu

Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Undata Palu ;
In
A

Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Poso Sulteng ;
ah
lik

m
ub
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Banggai Kepulauan
Sulteng ;
ka

ep

Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Pinrang Sulsel ;
ah

R
es

M
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Takalar Sulsel ;
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 45
am
u b
ep
hk
a
R
si
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Pangkep Sulsel ;
ne
ng
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Kolaka Sultra ;
do
gu - BB. 74.24 : 1 (satu) buku Pelaksanaan Instalasi/Uji Fungsi/Uji Coba Peralatan
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Bau-Bau Sultra ;
In
A
ah
lik
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Masohi Maluku ;
am
ub
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Tulehu Maluku ;
ep
k

Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Ternate Maluku
ah
R
Utara ;
si
ne
ng
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Sorong Papua ;
do
gu

Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Manokwari Papua ;
In
A

Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Wamena Papua ;
ah
lik

m
ub
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Merauke Papua ;
- BB. 76 : 1 (satu) bendel fotocopi dilegalisir AKTA PERSEROAN TERBATAS
ka
PT.KIMIA FARMA TRADING & DISTRIBUTION Nomor 7 tanggal 4 Januari 2003

ep
pada IMAS FATIMAH SH selaku Notaris & Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di
Jakarta ;
ah
- BB. 80 : 1 (satu) lembar ASLI Neraca Perusahaan Terakhir PT.Kimia Farma TD

R
es
(Cabang Majapahit Jakarta) per tanggal 31 Desember 2003 yang ditandatangani

M
tanggal 3 Pebruari 2004 oleh Drs.ATENG HERMAWAN ;

ng
on
46
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 46
am
u b
ep
hk
- BB. 81 : 2 (dua) lembar fotocopi KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
a
R
REPUBLIK INDONESIA Nomor : 905/Menkes/SK/VI/2003 tanggal 18 Juni 2003
si
perihal izin ganti nama PBF PT.Kimia Farma TD yang ditandatangani oleh
ne
Dr.ACHMAD SUJUDI selaku Menteri Kesehatan ;
ng
- BB. 82.1 : Fotocopi dilegalisir Dokumen APLIKASI PENGIRIMAN UANG dari
PT.Kimia Farma Jl.Majapahit No.20 Jakarta tanggal 20 Pebruari 2004 dalam rangka
do
gu anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Sanggau sebesar Rp 385.750.000,- (tiga
ratus delapan puluh lima juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) kepada PT.Kimia
Farma Pontianak dengan nomor rekening 146.009.101.7272 ;
In
A
ah
lik
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Dr.Murjani Sampit Rp 330.500.000,- (tiga
ratus tiga puluh juta lima ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma Palangkaraya
am
ub
dengan nomor rekening 031.0004043462 ;
ep
k
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Damanhuri Barabai Rp 378.100.000,- (tiga
ratus tujuh puluh delapan juta seratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma
ah
R
Banjarmasin dengan nomor rekening 031.0000.121.908 ;
si
ne
ng
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Praya sebesar 241.750.000,- (dua ratus
empat puluh satu juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma
do
gu
Mataram dengan nomor rekening 009.9171551 ;

In
A
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Kefamenanu sebesar Rp 281.810.000,- (dua
ratus delapan puluh satu juta delapan ratus sepuluh ribu rupiah) kepada PT.Kimia
ah
lik
Farma Kupang dengan nomor rekening 229.00050102200 ;

m
ub
anggaran pra instalasi KTI untuk RSU Liun kendage sebesar Rp 232.495.000,- (dua
ka
ratus tiga puluh dua juta empat ratus sembilan puluh lima ribu rupiah) kepada
ep
PT.Kimia Farma Manado dengan nomor rekening 150.0072.000043 ;

- BB. 82.7 : Fotocpi dilegalisir Dokumen APLIKASI PENGIRIMAN UANG dari
ah
R
es
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Kotamubagu sebesar Rp 290.400.000,- (dua
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 47
am
u b
ep
hk
ratus sembilan puluh juta empat ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma Manado
a
R
dengan nomor rekening 150.0072.000043 ;
si
ne
ng
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Bitung sebesar Rp 291.500.000,- (dua ratus
sembilan puluh satu juta lima ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma Manado
do
gu -
BB. 82.9 : Fotocopi dilegalisir Dokumen APLIKASI PENGIRIMAN UANG dari
In
A
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD TONDANO sebesar Rp 247.000.000,- (dua
ratus empat puluh tujuh juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma Manado dengan nomor
ah
lik
rekening 150.0072.000043 ;
am
ub
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Dr.Aloei Saboe sebesar Rp 232.650.000,-
(dua ratus tiga puluh dua juta enam ratus lima puluh ribu rupiah) kepada PT.Kimia
ep
k
Farma Manado dengan nomor rekening 150.0072.000043 ;

ah
R
si
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD M.Dunda sebesar Rp 165.165.000,- (seratus
enam puluh lima juta seratus enam puluh lima ribu) kepada PT.Kimia Farma
ne
ng
Manado dengan nomor rekening 150.0072.000043 ;

do
gu
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Boalemo sebesar Rp 188.650.000,- (seratus
delapan puluh delapan juta enam ratus lima puluh ribu rupiah) kepada PT.Kimia
In
A

ah
lik
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Pohuwato sebesar Rp 49.500.000,- (empat
m
ub
puluh sembilan juta lima ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma Manado dengan
nomor rekening 150.0072.000043 ;
ka

ep
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Poso sebesar Rp 166.500.000,- (seratus
ah
enam puluh enam juta lima ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma Palu dengan
R
es
nomor rekening 151.0022.00059 ;

M
ng
on
48
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 48
am
u b
ep
hk
a
R
si
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Undata sebesar Rp 215.000.000,- (dua ratus
ne
lima belas juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma Palu dengan nomor rekening
ng
151.0022.00059 ;
do
gu PT.Kimia Farma Jl.Majapahit No.20 Jakarta tanggal 20 Pebruari 2004 dalam rangka
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Anutapura sebesar Rp 135.000.000,-
(seratus tiga puluh lima juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma Palu dengan nomor
In
A
rekening 151.0022.00059 ;
ah
lik
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Donggala sebesar Rp 131.055.000,- (seratus
am
ub
tiga puluh satu juta lima puluh lima ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma Palu
ep
k
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Buol sebesar Rp 350.000.000,- (tiga ratus
ah
R
lima puluh juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma Palu dengan nomor rekening
si
151.0022.00059 ;
ne
ng
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Banggai Kepulauan sebesar Rp
do
gu
275.000.000,- (dua ratus tujuh puluh lima juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma Palu
In
A
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Takalar sebesar Rp 308.750.000,- (tiga ratus
ah
lik
delapan juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) kepada Dr.Hj.IDAYATI SANUSI
dengan nomor rekening BNI Cab.Matto Angin 248.001902174.901 ;
m
ub

ka
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Pangkep sebesar Rp 46.500.000,- (empat
ep
puluh enam juta lima ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma Makasar dengan
nomor rekening 152.0091018271 ;
ah

R
es
M
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Pinrang sebesar Rp 332.800.000,- (tiga
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 49
am
u b
ep
hk
ratus tiga puluh dua juta delapan ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma Makasar
a
R
dengan nomor rekening 152.0091018271 ;
si
ne
ng
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Bau-Bau sebesara Rp 245.000.000,- (dua
ratus empat puluh lima juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma Kendari dengan Nomor
do
gu -
rekening 152.009.804.2779 ;
BB. 82.24 : Fotocopi dilegalisir Dokumen APLIKASI PENGIRIMAN UANG dari
In
A
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Kolaka sebesar Rp 240.250.000,- (dua ratus
empat puluh juta dua ratus lima puluh ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma Kendari
ah
lik
dengan Nomor rekening 152.009.804.2779;
am
ub
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Masohi sebesar Rp 238.975.000,- (dua ratus
tiga puluh delapan juta sembilan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) kepada
ep
k
PT.Kimia Farma Ambon dengan nomor rekening 041.000213831.001 ;

ah
R
si
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Tulehu sebesar Rp 284.625.000,- (dua ratus
delapan puluh empat juta enam ratus dua puluh lima ribu rupiah) kepada PT.Kimia
ne
ng
Farma Ambon dengan nomor rekening 041.000213831.001 ;

do
gu
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Dr.H.Chasan Boesoeri sebesar Rp
348.700.000,- (tiga ratus empat puluh delapan juta tujuh ratus ribu rupiah) kepada
In
A
PT.Kimia Farma Ternate dengan nomor rekening 150.0002199535 ;

ah
lik
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Sorong sebesar Rp 300.000.000,- (tiga ratus
m
ub
juta rupiah) kepada Dr.ERLINA KRISANTI dengan nomor rekening

279.0004284.36901 ;
ka

ep
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Manokwari sebesar Rp 378.000.000,- (tiga
ah
ratus tujuh puluh delapan juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma Jayapura dengan
R
es
dengan Nomor rekening 154.000.2347510 ;

M
ng
on
50
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 50
am
u b
ep
hk
a
R
si
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Wamena sebesar Rp 344.400.000,- (tiga
ne
ratus empat puluh empat juta empat ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma
ng
Jayapura dengan dengan Nomor rekening 154.000.2347510 ;
do
gu PT.Kimia Farma Jl.Majapahit No.20 Jakarta tanggal 20 Pebruari 2004 dalam rangka
anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Merauke sebesar Rp 343.200.000,- (tiga
ratus empat puluh tiga juta dua ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma Jayapura
In
A
dengan Nomor rekening 154.000.2347510 ;
- BB. 83.1 : 1 (satu) lembar ASLI KUITANSI tanggal 12 Pebruari 2004 sebagai tanda
ah
lik
terima dari PT.Kimia Farma TD kepada Drg.R.RAWADISUKMA CONO selaku
Direktur RS Toto Kabila Kab Bone Bolango sebesar Rp 348.975.000,- (tiga ratus
am
ub
empat puluh delapan juta sembilan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) perihal
pekerjaan penunjang pra instalasi dan persiapan ruangan dengan sistem swakelola ;
- BB 83.2 : 1 (satu Fotocopi CEK PT.Bank Negara Indonesia Nomor : CX 136832
ep
k
tanggal 12 Pebruari 2004 sebesar Rp 248.975.000,- (dua ratus empat puluh delapan
juta sembilan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) ;
ah
R
- BB 83.3 : 1 (satu) Fotocopi CEK PT.Bank Negara Indonesia Nomor : CX 136831
si
tanggal 12 Pebruari 2004 sebesar Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah) ;
- BB. 84 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT PENUNJUKAN Nomor :
ne
ng
KET.51/HUK/IX/2003 tanggal 19 September 2003 perihal penunjukan PT.Kimia

Farma TD sebagai pelaksana penggarapan program perbaikan fasilitas RSUD KTI
do
gu
dari dana pemerintah 2003 dan 2004 bersama-sama dengan PT.Rifa Jaya Mulia ;
- BB. 85 : 1 (satu) lembar ASLI Surat PT.Kimia Farma TD Nomor : 851/PB.10/AH/
Penj/X/2003 tanggal 30 Oktober 2003 kepada Direktur Utama PT.Rifa Jaya Mulia
In
A
perihal Surat Permintaan Penawaran Harga yang ditandatangani oleh Drs.ATENG

HERMAWAN selaku Manager PT.Kimia Farma TD ;
ah
lik
- BB. 86 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PT.Kimia Farma TD kepada Direktur Utama
PT.Prima Semesta Internusa Nomor : 853/PB-10/AH/Penj/X/2003 tanggal 30
m
ub
Oktober 2003 perihal Surat Permintaan Penawaran Pengiriman yang ditandatangani

oleh Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manager PT.Kimia Farma TD ;
ka
- BB. 87 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PT.Kimia Farma TD kepada PT.Berca

ep
Indonesia Nomor : 856/PB-10/AH/Penj/X/2003 tanggal 30 Oktober 2003 perihal

Surat Permintaan Penawaran Jasa Instalasi yang ditandatangani oleh Drs.ATENG
ah

R
es
- BB. 88 : 1 (satu) lembar ASLI Surat PT.Kimia Farma TD kepada PT.PENTA

M
VALENT nomor : 859/PB-10/AH/Penj/X/2003 tanggal 30 Oktober 2003 perihal

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 51
am
u b
ep
hk
Surat Permintaan Penawaran Harga yang ditandatangani oleh Drs.ATENG
a
R
si
- BB. 89 : 1 (satu) lembar ASLI Surat PT.Kimia Farma TD kepada PT.Arun Prakarsa
ne
Inforindo nomor : 870/PB-10/AH/Penj/X/2003 tanggal 30 Oktober 2003 perihal
ng
Undangan Pemasukan Penawaran yang ditandatangani oleh Drs.ATENG
do
gu - BB. 90 : 1 (satu) lembar ASLI Surat ESTIMASI JUMLAH BARANG YANG AKAN
DIKIRIM tanggal 30 Oktober 2003 yang ditandatangani oleh Drs.ATENG
HERMAWAN selaku Manager PT. Kimia Farma TD ;
In
A
- BB. 91 : 2 (dua) lembar ASLI Dokumen RISALAH RAPAT hari Minggu tangal 2
Nopember 2003 bertempat di kantor PT.Kimia Farma Tbk dengan peserta PT.Kimia
ah
lik
Farma Tbk dan PT.Kimia Farma TD perihal penetapan harga penawaran dari
PT.KFTD ke Pimpro berdasarkan hasil negosiasi dan penetapan komponen harga
am
ub
untuk penawaran ang ditandatangani oleh HANDY RUSMAN, ATENG
HERMAWAN, SUHARNO, GUNAWAN PRANOTO, SOFIARMAN TARMIZI ;
- BB. 92 : 1 (satu) berkas fotocopi Dilegalisir BERITA ACARA SERAH TERIMA
ep
k
BARANG dan PEKERJAAN nomor : 571/PB.10/AH/XII/2003 tanggal 12

Desember 2003 yang ditandatangani oleh Drs.ATENG HERMAWAN selaku
ah
R
Manager PT.KFTD dan BAMBANG SUBANDIO selaku Direktur PT.PSI ;
si
- BB. 93 : 3 (tiga) lembar ASLI SURAT PT.Kimia Farma TD kepada para Kepala
Cabang PT.KFTD Daerah Nomor : KP.3087/HR/SHN/1058/03 tanggal 18 Desember
ne
ng
2003 yang ditandatangani oleh HANDY RUSMAN selaku Direktur PT.Kimia Farma
TD ;
do
gu
- BB. 94.1 : 2 (dua) lembar ASLI SURAT dari PT.Kimia Farma TD kepada para
Kepala Cabang PT.KFTD Daerah Nomor : 007/KFTD-WILIII/SHN/I/04 tanggal 8
Januari 2004 perihal pekerjaan penunjang pra instalasi yang ditandatangani oleh
In
A
SUHARNO selaku Manwil III PT.KFTD ;

- BB 94.2 : 2 (dua) lembar FOTOCOPI dilegalisir DAFTAR RUANGAN / GEDUNG
ah
lik
yang akan ditempati Alat Medik beserta kondisinya yang memerlukan penunjang Pra
Instalasi RS program peningkatan RS KTI ;
m
ub
- BB. 95 : 8 (delapan) lembar DAFTAR RUANG / GEDUNGG Penunjang Pra

Instalasi Alat Medik untuk RS KTI ;
ka
- BB.96 : 8 (delapan) lembar DAFTAR ALAT DAN DISTRIBUSI KE RUMAH

ep
SAKIT KTI ;
- BB. 97.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir dokumen PENERIMAAN dengan
ah
Nomor Kas 0I.39 tanggal 26 Pebruari 2004 nomor rekening 119.0088000037 atas
R
es
nama PT. Kimia Farma Tbk sebesar Rp 45.000.000.000,- (empat puluh lima milyar
M
rupiah) perihal hutang piutang afiliasi dari PBF Majapahit dengan No. Nota / cek /
ng
on
52
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 52
am
u b
ep
hk
BG : BG.888046 tanggal nota / cek / BG : 25 / 02 / 2004 yang ditandatangani oleh
a
R
CONNIE S ;
si
- BB 97.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir FORMULIR SETORAN pada Bank
ne
Mandiri cabang Jakarta Juanda tanggal 25 Pebruari 2004 dengan nomor rekening
ng
119.0088000037 atas nama PT. Kimia Farma Jl. Budi Utomo No.1 Jakarta Pusat
dengan nomor BG. BB 888046 sebesar Rp 45.000.000.000,- (empat puluh lima
do
gu -
milyar rupiah) ;
BB. 98 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT EDARAN nomor : SE.02/DIR/I/2003 tanggal
10 Januari 2003 perihal Pembentukan Anak Perusahaan PT.Kimia Farma TD yang
In
A
ditandatangani oleh GUNAWAN PRANOTO selaku Direktur Utama PT.Kimia
Farma Tbk ;
ah
lik
- BB. 99 : 3 (tiga) lembar ASLI SURAT KIMIA FARMA nomor : KP.1089/GP/14/03
tanggal 13 Januari 2003 kepada Kepala Divisi, Kepala Sub Divisi, Kepala Bagian,
am
ub
PT.Kimia Farma Tbk perihal Restrukturisasi yang ditandatangani oleh GUNAWAN
PRANOTO selaku Direktur Utama PT.Kimia Farma beserta dengan 1 (satu) lembar
Disposisi ;
ep
k
- BB. 100 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT KUASA Nomor SKU.45/TD/XII/2003

tanggal 22 Desember 2003 perihal kuasa pengambilan rekening koran, buku cek/BG
ah
R
dan surat berharga lainnya yang ditandatangani oleh Yang memberi kuasa
si
Drs.HANDY RUSMAN dan RINALDI JUSUF dan Yang diberi kuasa WARJO
SUKARNA dan MOCH.IMAM SUDJUDI ;
ne
ng
- BB. 102 : 1 (satu) bundle tentang Daftar Alat Kesehatan Medik untuk 32 Rumah
Sakit Kawasan Timur Indonesia pada 13 propinsi Wilayah Indonesia dan PMI Pusat
do
gu
Jakarta ;
- BB. 103 : 2 (dua) lembar FOTOCOPI dilegalisir SURAT PT.Rifa Jaya Mulia kepada
Direktur Utama PT.Kimia Farma (Persero) Tbk Nomor : 155/RJM/SKDN/VIII/2003
In
A
tanggal 7 Agustus 2003 perihal Penawaran untuk melakukan kerjasama menggarap

Program Perbaikan Fasilitas Rumah Sakit umum Daerah di Kawasan Timur
ah
lik
Indonesia (RSUD KTI) yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF selaku Direktur
PT.Rifa Jaya Mulia ;
m
ub
- BB. 104 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir RISALAH RAPAT DIREKSI pada
hari Jumat tanggal 8 Agustus 2003 pukul 09.00 s/d 12.00 yang bertempat di Ruang
ka
Rapat Direktur Utama dengan dihadiri dan ditandatangani oleh GUNAWAN

ep
PRANOTO, M.SYAMSUL ARIFIN, SOFIARMAN TARMIZI, WARSITO

TRIATMODJO, HANDOYO AS perihal pembahasan penawaran PT.Rifa Jaya Mulia
ah
dalam penggarapan proyek pengembangan peningkatan RSUD di KTI ;

R
es
- BB. 105 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir SURAT PT.Kimia Farma Tbk
M
kepada PT.Rifa Jaya Mulia Nomor : KP.1033/GP/415/VIII/03 perihal kerjasama

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 53
am
u b
ep
hk
yang ditandatangani oleh GUNAWAN PRANOTO selaku Direktur Utama PT.Kimia
a
R
Farma Tbk ;
si
- BB. 108 : 1 (satu) eksemplar fotocopi dilegalisir dokumen AMANDEMEN
ne
PERJANJIAN jual beli alat kesehatan medik untuk Kawasan Timur Indonesia (KTI)
ng
Nomor : 102/RJM/SP/VI/2005 dan Nomor : 014/PRJ/TD/VI/2005 tanggal 6 Juni
2005 antara PT.KFTD dan PT.Rifa Jaya Mulia yang ditandatangani oleh ATENG
do
gu HERMAWAN dan RINALDI JUSUF dan turut mengetahui HANDY RUSMAN dan
GUNAWAN PRANOTO ;
- BB. 109 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir SURAT PT.Rifa Jaya Mulia kepada
In
A
Direktur PT.Kimia Farma TD Nomor : 185/RJM/SKDN/IX/2003 tanggal 20
September 2003 perihal usulan calon suplier / agen yang ditandatangani oleh
ah
lik
RINALDI JUSUF selaku Direktur Utama PT.Rifa Jaya Mulia beserta dengan 6
(enam) lembar lampirannya ;
am
ub
- BB. 113 : 1 (satu) lembar ASLI BERITA ACARA NEGOSIASI tanggal 2 Nopember
2003 yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF selaku Direktur Utama PT.Rifa
Jaya Mulia dan Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manger PT.Kimia Farma TD ;
ep
k
- B 116.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 001/RJM/SP-RSKTI/XI/2003

tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Mandiri Nugraha Ajitunggal berupa 84
ah
R
(delapan puluh empat) unit OXYGEN CONCENTRATOR INDIVIDUAL yang
si
ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan
tandatangan tanpa nama dari PT. Mandiri Nugraha Ajitunggal ;
ne
ng

XI/2003 tanggal 21 Nopember 2003 kepada PT. Mandiri Nugraha Ajitunggal berupa
do
gu
24 (dua puluh empat) unit OXYGEN CONCENTRATOR INDIVIDUAL yang

tandatangan tanpa nama dari PT. Mandiri Nugraha Ajitunggal ;
In
A

tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. ELS Indonesia Prima yang ditandatangani
ah
lik
nama dari PT. ELS Indonesia Prima ;
m
ub

XII/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada Anita Wongso berupa 14 (empat belas)
ka
unit DENTAL HEALTH CARE SET yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah
ep
selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Anita Wongso ;

- BB 116.5: 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 007/RJM/SP-RSKTI/XI/2003
ah
tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Menjangan berupa 1 (satu) unit ELECTRO
R
es
SURGICAL UNIT MINOR yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku pemesan/
M
PT. Rifa Jaya Mulia dan Sastra Munanto dari PT. Menjangan ;
ng
on
54
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 54
am
u b
ep
hk
a
R
XII/2003 tanggal 11 Desember 2003 kepada PT. Menjangan berupa 1 (satu) unit
si
GENERAL X-RAY DIAGNOSTIC SYSTEM yang ditandatangani oleh Rinaldi
ne
Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Sastra Munanto dari PT. Menjangan ;
ng
do
gu REMOTE CONTROLLED INTELLIGENT X-RAY (R/F) TV SYSTEM yang
tandatangan tanpa nama dari PT. Menjangan ;
In
A
tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Barito Budi Pharmindo yang ditandatangani
ah
lik
nama dari PT. Barito Budi Pharmindo ;
am
ub
tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Plata berupa 62 (enam puluh dua) unit
STAINLESS STEEL WARE yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku
ep
k
pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan dr. Isanda Ika Damayanti dari PT. Plata ;
ah
R
XI/2003 tanggal 21 Nopember 2003 kepada PT. Plata berupa 25 (dua puluh lima)
si
unit STAINLESS STEEL WARE yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah selaku
pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan dr. Isanda Ika Damayanti dari PT. Plata ;
ne
ng

XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Mensa Bina Sukses berupa 31 (tiga
do
gu
puluh satu) unit SYRINGE PUMP yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku
pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari PT. Mensa Bina
Sukses ;
In
A

XI/2003 tanggal 21 Nopember 2003 kepada PT. Mensa Bina Sukses berupa 9
ah
lik
(sembilan) unit SYRINGE PUMP yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah selaku
pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari PT. Mensa Bina
m
ub
Sukses ;
- BB 116.13 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 017/RJM/SP-RSKTI/
ka
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Madesa Sejahtera Utama yang
ep
ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Harianto
dari PT. Madesa Sejahtera Utama ;
ah

R
es
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada CV. New Dian Jaya berupa 9 (sembilan)
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 55
am
u b
ep
hk
unit BLOOD GAS ANALYZER yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah selaku
a
R
pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari CV. New Dian Jaya ;
si
ne
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Graha Ismaya berupa 11 (sebelas)
ng
unit ELECTRO SURGICAL UNIT dan 26 (dua puluh enam) unit UNIVERSAL
EMERGENCY KIT yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah selaku pemesan /
do
gu -
PT. Rifa Jaya Mulia dan A. Iskandar dari PT. Graha Ismaya ;
BB 117.1 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 024/RJM/SP-RSKTI/XI/2003
tanggal 20 Nopember 2003 kepada PT. EMS Indoappliances yang ditandatangani
In
A
oleh Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama
dari PT. EMS Indoappliances ;
ah
lik
tanggal 20 Nopember 2003 kepada PT. Timur Raya Lestari yang ditandatangani oleh
am
ub
Ir. Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama
dari PT. Timur Raya Lestari ;
ep
k
tanggal 20 Nopember 2003 kepada PT. Penta Valent berupa 16 (enam belas) unit
SINGLE CHANNEL ECG RECORDER yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah
ah
R
selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tanpa tanda tangan tanpa nama dari PT.
si
Penta Valent ;
ne
ng
tanggal 20 Nopember 2003 kepada Pohdengkol Hurip Lestari yang ditandatangani

oleh Nursyamsinah selaku pemesan/Manager Purchasing PT. Rifa Jaya Mulia dan
do
gu
Arif Jatmiko selaku Direktur Utama PT. Pohdengkol Hurip Lestari ;

XI/2003 tanggal 21 Nopember 2003 kepada Transindotama yang ditandatangani oleh
In
A
Ir. Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama
dari PT. Transindotama ;
ah
lik

XI/2003 tanggal 21 Nopember 2003 kepada PT. Sumber Sejahtera yang
m
ub
tandatangan tanpa nama dari PT. Sumber Sejahtera ;
ka

ep
XII/2003 tanggal 5 Desember 2003 kepada PT. Sumber Sejahtera berupa 57 (lima
puluh tujuh) unit HALOGEN EXAMINATION LAMP yang ditandatangani oleh
ah
Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tanpa tanda tangan tanpa
R
es
nama dari PT. Sumber Sejahtera ;

M
ng
on
56
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 56
am
u b
ep
hk
- BB 117.8 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 035C/RJM/SP-RSKTI/
a
R
XII/2003 tanggal 9 Desember 2003 kepada PT. Sumber Sejahtera yang
si
ne
ng
tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Thomasong berupa 14 (empat belas) unit
do
gu DENTAL UNIT & CHAIR yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah selaku
pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tanda tangan tanpa nama dari PT. Thomasong ;
In
A
XII/2003 tanggal 1 Desember 2003 kepada PT. Mega Andalan Kalasan yang
ah
lik
tandatangan tanpa nama dari PT. Mega Andalan Kalasan ;
am
ub
XII/2003 tanggal 5 Desember 2003 kepada PT. Surgika Alkesindo berupa 2 (dua)
unit MINOR OPERATING TABLE yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah
selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan dr. HANDY GUNAWAN dari PT. Surgika
ep
k
Alkesindo ;
ah
R
XII/2003 tanggal 5 Desember 2003 kepada PT. Kharisma Utama berupa 7 (tujuh)
si
unit EMERGENCY MOBILE LAMP WITH BACK UP BATERRY 5 BULB yang
ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan dr. Yan
ne
ng
Herman dari PT. Kharisma Utama;

do
gu
XII/2003 tanggal 9 Desember 2003 kepada PT. Kharisma Utama berupa 19

(sembilan belas) unit SUTURE INSTRUMENT SET yang ditandatangani oleh
Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan dr. Yan Herman dari PT.
In
A
Kharisma Utama ;
ah
lik
XII/2003 tanggal 1 Desember 2003 kepada PT. Kharisma Utama berupa 16 (enam
belas) unit ELECTRIC VACUUM EXTRACTOR yang ditandatangani oleh Rinaldi
m
ub
Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Yan Herman dari PT. Kharisma
Utama ;
ka

ep
XII/2003 tanggal 5 Desember 2003 kepada PT. Kilasco Sandira Jaya berupa 10
(sepuluh) unit REFRIGERATOR (LARGE) dan 6 (enam) unit RICE COOKER yang
ah
ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan A.
R
es
Sumantri dari PT. Kilasco Sandira Jaya;

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 57
am
u b
ep
hk
a
R
XII/2003 tanggal 12 Desember 2003 kepada PT. Trovi Rajawali Indonesia berupa 23
si
(dua puluh tiga) jenis barang yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah selaku
ne
pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Iskak Putra dari PT. Trovi Rajawali Indonesia ;
ng
- BB 117.17 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 050/RJM/SP-RSKTI/I/2004
tanggal 16 Januari 2004 kepada Toko Sinar Berlian Elektronik berupa 11 (sebelas)
do
gu unit GAS COOKER 4 TUNGKU (Gas Stove) yang ditandatangani oleh Rinaldi
Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tanpa tandatangan dan tanpa nama
dari Toko Sinar Berlian Elektronik ;
In
A
- BB 118 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir Nota Tagihan dari PT. Sarana
Biomeditama Irian Jaya kepada PT. Rifa Jaya Mulia Nomor : 13/BIJ/XII/MRK/2003
ah
lik
tanggal 5 Desember 2003 perihal penagihan barang yang ditandatangani oleh
Purnoto selaku Kuasa Direktur PT. Sarana Biomeditama Irian Jaya Perwakilan
am
ub
Merauke ;
- BB 119.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir PROFORMA INVOICE nomor :
E1121/03/RF-T tanggal 26 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh H. Koyama
ep
k
selaku Managing Director Nankai Corporation dan Nursyamsinah selaku pihak PT.
Rifa Jaya Mulia ;
ah
R
si
E1121/03/RF-1R tanggal 25 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh H. Koyama
ne
ng
Rifa Jaya Mulia ;

do
gu
E1122/03/RF-1/R tanggal 25 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh H. Koyama

Rifa Jaya Mulia ;
In
A
- BB 120 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir INVOICE No.JOB 128 tanggal 11

Desember 2003 dari Dimeda Surgical Instruments yang ditandatangani oleh Javier
ah
lik
Martinez selaku pihak Dimeda Instrumente GmbH ;

- BB. 121 : 1 (satu) berkas fotocopi dilegalisir SALINAN AKTA PT. RIFA JAYA
m
ub
MULIA nomor : 35 tanggal 7 Januari 1998 pada Notaris Jakarta H.M. AFDAL
GAZALI, SH ;
ka
- BB. 123.1 : 1 (satu) lembar BUKTI TANDA TERIMA dari PT RIFA JAYA MULIA
ep
–HERMIT tanggal 13 Juni 2008 ;

- BB. 123.2 : 7 (tujuh) lembar PERJANJIAN JUAL BELI ALAT KESEHATAN
ah
MEDIK UNTUK DAERAH KAWASAN TIMUR INDONESIA PADA BAGIAN

R
es
PROYEK PENINGKATAN MEDIK SPESIALISTIK No. : 16/PRJ/TD/XI/2003 /

M
ng
on
58
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 58
am
u b
ep
hk
No. : 192/RJM/SP/XI/2003 tanggal 18 Nopember 2003 antara PT KIMIA FARMA
a
R
TD dengan PT RIFA JAYA MULIA ;
si
- BB. 123.3 : 5 (lima) lembar DAFTAR PERINCIAN BARANG PROYEK RSUD-
ne
KTI ;
ng
- BB. 123.4 : 2 (dua) lembar AMANDEMEN PERJANJIAN JUAL BELI ALAT
KESEHATAN MEDIK UNTUK DAERAH KAWASAN TIMUR INDONESIA
do
gu PADA BAGIAN PROYEK PENINGKATAN MEDIK SPESIALISTIK No. : 102/
RJM/SP/VI/2005 / No. : 014/PRJ/TD/VI/2005 tanggal 6 Juni 2005 antara PT KIMIA
FARMA TD dengan PT RIFA JAYA MULIA ;
In
A
- BB. 123.5 : 1 (satu) lembar BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT
KESEHATAN MEDIK No : 202/RJM/PB/XII/2003 tanggal 5 Desember 2003 antara
ah
lik
PT KIMIA FARMA TD dengan PT RIFA JAYA MULIA dan 4 (empat) lembar
lampirannya ;
am
ub
- BB. 123.6 : 1 (satu) lembar REALISASI PEMBAYARAN KONTRAK PROY RSU
KTI DARI PT KIMIA FARMA dan 9 (sembilan) lembar lampirannya ;
- BB. 123.7 : 1 (satu) lembar KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL
ep
k
PENGAWASAN OBAT DAN MAKANAN DEPARTEMEN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA Nomor : PO.00.03.00927 tanggal 22 April 1992 yang
ah
R
ditandatangani oleh A.FADILLAH RIVAI dan 7 (tujuh) lembar lampirannya ;
si
- BB. 124.1 : 1 (satu) lembar BUKTI TANDA TERIMA dari PT RIFA JAYA MULIA
–HERMIT tanggal 25 Juni 2008 ;
ne
ng
- BB. 124.2 : 3 (tiga) lembar Tabel Uraian Surat Menyurat PT RIFA JAYA MULIA ;
- BB. 124.3 : 2 (dua) lembar Surat Kementerian Percepatan Pembangunan Kawasan
do
gu
Timur Indonesia No. B 11/D.IV-PPKTI/V/2002 tanggal 5 Juni 2002 perihal Rapat

Konsolidasi dengan Calon Investor yang ditandatangani oleh Deputi Bidang
Konsolidasi Antar Sektor DJOKO SETIONO ;
In
A
- BB. 124.4 : 2 (dua) lembar Surat PT RIFA JAYA MULIA No. 155/RJM/SKDN/
VIII/2003 kepada Direktur Utama PT KIMIA FARMA (Persero) Tbk. tanggal 7
ah
lik
Agustus 2003 perihal Penawaran untuk melakukan kerjasama menggarap Program

Perbaikan Fasilitas Rumah Sakit Umum Daerah di Kawasan Timur Indonesia
m
ub
(RSUD KTI) yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF ;

- BB. 124.5 : 1 (satu) lembar Surat PT KIMIA FARMA No. KP.1033/GP/415/VIII/03
ka
kepada Direktur Utama PT RIFA JAYA MULIA tanggal 11 Agustus 2003 perihal
ep
KERJASAMA yang ditandatangani oleh GUNAWAN PRANOTO ;

- BB. 124.6 : 2 (dua) lembar KESEPAKATAN BERSAMA antara PT RIFA JAYA
ah
MULIA dengan PT KIMIA FARMA (Persero) Tbk tentang Penggarapan Program

R
es
Perbaikan Fasilitas Rumah Sakit Umum Daerah di Kawasan Timur Indonesia No. :
M
60/KF/PRJ/VIII/2003 tanggal 14 Agustus 2003 ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 59
am
u b
ep
hk
- BB. 124.7 : 5 (lima) lembar PERJANJIAN KERJASAMA PENGGARAPAN
a
R
PROGRAM PERBAIKAN FASILITAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DI
si
KAWASAN TIMUR INDONESIA dengan Nomor : 68/KF/PRJ/IX/2003 / Nomor :
ne
170/RJM/SPKB/IX/2003 tanggal 19 September 2003 ;
ng
- BB. 124.8 : 1 (satu) lembar Surat PT RIFA JAYA MULIA No. 185/RJM/SKDN/
IX/2003 kepada Direktur PT KIMIA FARMA TRADING & DISTRIBUTION
do
gu tanggal 20 September 2003 perihal Usulan Calon Suplier/Agen yang ditandatangani
oleh RINALDI JUSUF dan 2 (dua) lembar lampirannya ;
- BB. 125.1 : 1 (satu) lembar ASLI INVOICE NANKAI CORPORATION nomor :
In
A
E1215/03/RF-2 tanggal 26 Desember 2003 yang ditandatangani tanpa nama oleh
Manager Nankai Corporation ;
ah
lik
- BB. 125.2 : 1 (satu) lembar ASLI PACKING LIST NANKAI CORPORATION
nomor : E1215/03/RF-2 tanggal 26 Desember 2003 yang ditandatangani tanpa nama
am
ub
oleh Manager Nankai Corporation ;
ep
k

ah
R
nomor : E1215/03/RF-1 tanggal 19 Desember 2003 yang ditandatangani tanpa nama
si
oleh Manager Nankai Corporation ;
- BB. 125.5 : 1 (satu) lembar ASLI CERTIFICATE OF ORIGIN tanggal 26 Desember
ne
ng
2003 yang ditandatangani oleh EMIKO KATAUBE dan H.KOYAMA ;

- BB. 125.6 : 5 (lima) lembar ASLI MANUFACTURER’S WARRANTY
do
gu
CERTIFICATE tanggal 25 Desember 2003 yang ditandatangani oleh HARUHISA

OKADA selaku General Manager ITO CO.LTD ;
- BB. 125.7 : 5 (lima) lembar ASLI MANUFACTURER’S TEST & INSPECTION
In
A
CERTIFICATE tanggal 25 Desember 2003 yang ditandatangani oleh HARUHISA

OKADA selaku General Manager ITO CO.LTD ;
ah
lik
- BB. 125.8 : 1 (satu) lembar ASLI CERTIFICATE of ORIGIN tanggal 19 Desember

2003 yang ditandatangani oleh MITSUO YANAGIMOTO dan H.KOYAMA ;
m
ub

CERTIFICATE tanggal 22 Desember 2003 yang ditandatangani oleh YUICHIRO
ka
MITSUNARI selaku ARS INC ;

ep

ah

R
es
M
ng
on
60
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 60
am
u b
ep
hk
a
R
CERTIFICATE tanggal 5 Desember 2003 yang ditandatangani oleh MASANAO
si
OZAWA selaku managing Director ERMA INC ;
ne
ng
do
gu - BB. 125.13 : 5 (lima) lembar ASLI MANUFACTURER’S TEST & INSPECTION
CERTIFICATE tanggal 8 Desember 2003 yang ditandatangani oleh A.
STANDBRIDGE selaku President IMA OPTICAL CO.LTD ;
In
A
ah
lik
am
ub
CERTIFICATE tanggal 5 Desember 2003 yang ditandatangani oleh YOSHINORI
IKEDA selaku General Manager TOITU CO.LTD ;
ep
k
CERTIFICATE tanggal 5 Desember 2003 yang ditandatangani oleh YOSHINORI

IKEDA selaku General Manager TOITU CO.LTD ;
ah
R
- BB. 125.17 : 6 (enam) lembar ASLI MANUFACTURER’S TEST & INSPECTION
si
CERTIFICATE tanggal 5 Desember 2003 yang ditandatangani oleh KEN
MATSUZAKI selaku Asistant Manager RION CO.LTD ;
ne
ng
- BB. 125.18 : 4 (empat) lembar ASLI MANUFACTURER’S WARRANTY

do
gu

CERTIFICATE tanggal 5 Desember 2003 yang ditandatangani oleh H.YOSHIDA
In
A
selaku Director BLUE CROSS EMERGENCY CO.LTD ;

ah
lik
CERTIFICATE tanggal 5 Desember 2003 yang ditandatangani oleh H.YOSHIDA

selaku Director BLUE CROSS EMERGENCY CO.LTD ;
m
ub

CERTIFICATE tanggal 8 Desember 2003 yang ditandatangani tanpa nama oleh
ka
manager Shin-Nippon Commerce, Inc ;

ep

ah

R
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 61
am
u b
ep
hk
- BB. 125.23 : 4 (empat) lembar ASLI MANUFACTURER’S TEST & INSPECTION
a
R
CERTIFICATE tanggal 5 Desember 2003 yang ditandatangani oleh H.KOYAMA
si
selaku Managing Director NANKAI CORPORATION ;
ne
ng
do
gu - BB. 125.25 : 9 (sembilan) lembar ASLI CERTIFICATE OF ORIGIN tanggal 10
Desember 2003 perihal ventilator RAPHAEL, SN. 4222 yang ditandatangani oleh
KAIKEN AHNE selaku Order Processing Department ;
In
A
- BB. 125.26 : 9 (sembilan) lembar ASLI CERTIFICATE OF ORIGIN tanggal 10
Desember 2003 perihal compressor VENTILAIR II, SN.3681 yang ditandatangani
ah
lik
oleh KAIKEN AHNE selaku Order Processing Department ;
- BB. 125.27 : 2 (dua) lembar ASLI CERTIFICATE OF ORIGIN dari SUZUKEN
am
ub
CO.LTD tanggal 4 Desember 2003 yang ditandatangani oleh AKIHITO
TAKAHASHI selaku Manager International Marketing Section ;
- BB. 125.28 : 2 (dua) lembar DOKUMEN Nomor : TCC-2130 6865 tanggal 24
ep
k
Desember 2003 yang ditandatangani oleh tanpa nama oleh NANKAI

CORPORATION ;
ah
R
- BB. 125.29 : 1 (satu) lembar DOKUMEN Nomor : TCC-2130 6121 tanggal 8
si
Januari 2004 yang ditandatangani oleh tanpa nama oleh NANKAI
CORPORATION ;
ne
ng
- BB. 125.30 : 1 (satu) lembar DOKUMEN SHIPPING ADVICE tanggal 24

Desember 2003 sesuai dengan Invoice no.E1215/03/RF-1 tanpa tandatangan dari
do
gu
H.KOYAMA ;
- BB. 125.31 : 1 (satu) lembar CERTIFICATE OF ORIGIN nomor 302462 tanggal 2
Juli 2003 yang ditandatangani oleh SACHIKO KANEMURA dan TOSHIHITO
In
A
SHIBASAKI selaku Manager SHIMADZU CORPORATION ;

- BB. 125.32 : 1 (satu) lembar fotocopi CERTIFICATE OF ORIGIN tanggal 11
ah
lik
Desember 2003 yang ditandatnagani oleh JEFF CHEE selaku BARLWIN

ENTERPRISE Pte ltd ;
m
ub
- BB. 125.33 : 2 (dua) lembar fotocopi CERTIFICATE OF ORIGIN nomor EB 03 CA

00377 tanggal 28 Nopember 2003 ;
ka
- BB. 125.34 : 2 (dua) lembar fotocopi CERTIFICATE OF ORIGIN tanggal 30

ep
Oktober 2003 yang ditandatangani oleh CHARLES MIKE HART selaku Director Of
RA ;
ah
- BB. 126 : 1 (satu) berkas DOKUMEN dalam ORDNER warna putih dan warna
R
es
campuran bertuliskan BANTEX yang berisi Rekapitulasi Biaya Proyek KTI ;

M
ng
on
62
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 62
am
u b
ep
hk
- BB. 127.1 : 1 (satu) berkas DOKUMEN PEMBAYARAN PEMBELIAN ALAT
a
R
KESEHATAN DARI PT.RIFA JAYA MULIA kepada Distributor atau agen alat
si
kesehatan (PT UTAMA SARANA MEDIKA) dan lampirannya ;
ne
- BB 127.2 : 1 (satu) berkas DOKUMEN PEMBAYARAN PEMBELIAN ALAT
ng
kesehatan (PT PRASASTI MITRA) dan lampirannya ;
do
gu - BB 127.3 : 1 (satu) berkas Dokumen Pembayatan Pembelian Alat Kesehatan dari PT.
Rifa Jaya Mulia kepada Distributor atau agen alat kesehatan (PT. Demka Sakti) dan
lampirannya ;
In
A
ah
lik
kesehatan (PT GANDASARI EKASATYA) dan lampirannya ;
am
ub
kesehatan (PT MEDTEK) dan lampirannya ;
ep
k
kesehatan (PT TROVI RAJAWALI INDONESIA) dan lampirannya ;
ah
R
si
kesehatan (PT MEGA ANDALAN KALASAN) dan lampirannya ;
ne
ng

do
gu
kesehatan (PT SARANA BIOMEDITAMA IRIAN JAYA) dan lampirannya ;

In
A
kesehatan (PT TESENA INOVINDO) dan lampirannya ;

ah
lik
kesehatan (PT DIAN JAYA INTILAB MEDIKA) dan lampirannya ;
m
ub

ka
kesehatan (PT FONDACO MITRATAMA) dan lampirannya ;

ep

ah
kesehatan (PT SERUNI PUTRA) dan lampirannya ;

R
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 63
am
u b
ep
hk
a
R
si
kesehatan (PD HENLI JAYA) dan lampirannya ;
ne
ng
kesehatan (CV. DELTA MANDIRI ABADI) dan lampirannya ;
do
gu - BB 127.15 : 1 (satu) berkas DOKUMEN PEMBAYARAN PEMBELIAN ALAT
kesehatan (KIANG DENTAL SUPPLY) dan lampirannya ;
In
A
ah
lik
kesehatan (PT FAJAR MINERAL ALAMI) dan lampirannya ;
am
ub
kesehatan (PT MURTI INDAH SENTOSA) dan lampirannya ;
ep
k
kesehatan berupa Permohonan Pembukaan Kredit Berdokumen Kepada PT BANK
ah
R
NEGARA INDONESIA (PERSERO) TBK tanggal 2 Desember 2003 dan
si
lampirannya ;
ne
ng
kesehatan berupa Commercial Invoice dari PHILLIPS Reference No.410017216-1
do
gu
tanggal 9 Desember 2003 dan lampirannya ;

- BB. 128.1 : 1 (satu) berkas FAKTUR PAJAK STANDAR oleh PT RIFA JAYA
MULIA ;
In
A

KESEHATAN DARI PT.RIFA JAYA MULIA kepada DISTRIBUTOR / AGEN
ah
lik
ALAT KESEHATAN (PT KILASCO SANDIRA J) dan lampirannya ;

m
ub

ALAT KESEHATAN (PT ELS INDONESIA PRIMA) dan lampirannya ;
ka

ep

ALAT KESEHATAN (CV THOMASONG) dan lampirannya ;
ah

R
es

M
ALAT KESEHATAN (PT MADESA SEJAHTERA UTAMA) dan lampirannya ;

ng
on
64
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 64
am
u b
ep
hk
a
R
si
ALAT KESEHATAN (PT PENTA VALENT) dan lampirannya ;
ne
ng
ALAT KESEHATAN (PT INDO BANGUN SUKSES) dan lampirannya ;
do
gu - BB. 128.8 : 1 (satu) berkas DOKUMEN PEMBAYARAN PEMBELIAN ALAT
ALAT KESEHATAN (TOKO SUMBER SEJAHTERA) dan lampirannya ;
In
A
- BB. 128.9 : 1 (satu) lembar FAKTUR PAJAK STANDAR No.
CXEOV-003-0006483 atas nama CV KHARISMA UTAMA tanggal 5 Desember
ah
lik
2003 dan lampirannya ;
am
ub
ALAT KESEHATAN (PT PLATA PRATAMA CORPORATION) dan lampirannya ;
ep
k

ALAT KESEHATAN (PT POHDENGKOL HURIP LESTARI) dan lampirannya;
ah
R
si
ALAT KESEHATAN (PT TIMUR RAYA LESTARI) dan lampirannya ;
ne
ng

do
gu
ALAT KESEHATAN (PT NEW DIAN JAYA) dan lampirannya ;

In
A
ALAT KESEHATAN (PT MASTER DUTA) dan lampirannya ;

ah
lik

ALAT KESEHATAN (PT EMS INDOAPPLIANCES) dan lampirannya ;
m
ub

ka
ALAT KESEHATAN (PT MENSA BINA SUKSES) dan lampirannya ;

ep

ah
ALAT KESEHATAN (PT SURGIKA ALKESINDO) dan lampirannya ;

R
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 65
am
u b
ep
hk
a
R
si
ALAT KESEHATAN (PT GRAHA ISMAYA) dan lampirannya ;
ne
ng
ALAT KESEHATAN (PT BARITO BUDI PHARMINDO) dan lampirannya ;
do
gu - BB. 129.1 : 7 (tujuh) lembar ASLI PERJANJIAN JUAL BELI ALAT KESEHATAN
PROYEK PENINGKATAN MEDIK SPESIALISTIK dengan Nomor : 16/PRJ/TD/
In
A
XI/2003 / Nomor : 192/RJM/SP/XI/2003 antara PT KIMIA FARMA TD dan PT
RIFA JAYA MULIA tanggal 18 Nopember 2003 ;
ah
lik
- BB. 129.2 : 1 (satu) berkas Surat Pesanan Barang dari PT RIFA JAYA MULIA ;
- BB. 129.3 : 2 (dua) lembar ASLI AMANDEMEN PERJANJIAN JUAL BELI ALAT
am
ub
PADA BAGIAN PROYEK PENINGKATAN MEDIK SPESIALISTIK dengan
Nomor : 014/PRJ/TD/VI/2005 / Nomor : 102/RJM/SP/VI/2005 antara PT KIMIA
ep
k
FARMA TD dan PT RIFA JAYA MULIA tanggal 6 Juni 2005 ;

- BB. 129.4 : 1 (satu) lembar Surat PT KIMIA FARMA Nomor : 851/PB-10/AH/Penj/
ah
R
X/2003 kepada Direktur Utama PT RIFA JAYA MULIA tanggal 30 Oktober 2003
si
perihal Surat Permintaan Penawaran Harga yang ditandatangani oleh ATENG
HERMAWAN dan lampirannya ;
ne
ng
- BB. 129.5 : 1 (satu) berkas BERITA ACARA PENERIMAAN DAN

PEMERIKSAAN BARANG-BARANG BAGIAN PROYEK PENINGKATAN
do
gu
PELAYANAN MEDIK SPESIALISTIK TAHUN ANGGARAN 2003 ;

KESEHATAN MEDIK Nomor : 202/RJM/PB/XII/2003 antara PT KIMIA FARMA
In
A
TD dan PT RIFA JAYA MULIA tanggal 05 November 2003 ;-

- BB. 129.7 : 1 (satu) berkas REALISASI PEMBAYARAN KONTRAK PROY RSU
ah
lik
KTI dari PT KIMIA FARMA dan lampirannya ;

- BB. 129.8 : 1 (satu) berkas CERTIFICATE OF ORIGIN ;
m
ub
- BB. 130.1 : 1 (satu) berkas DOKUMEN BUKTI PEMBELIAN BARANG LOKAL

PRO-RSU KTI I CV. NEW DIAN JAYA dan lampirannya ;
ka

ep
PRO-RSU KTI I PT MASTER DUTA dan lampirannya ;

ah
PRO-RSU KTI I PT EMS INDOAPPLIANCES dan lampirannya ;

R
es

M
PRO-RSU KTI I PT ELS INDONESIA RAYA dan lampirannya ;

ng
on
66
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 66
am
u b
ep
hk
a
R
PRO-RSU KTI I PT MENSA BINA SUKSES dan lampirannya ;
si
ne
PRO-RSU KTI I PT MANDIRI NUGRAHA AJI TUNGGAL dan lampirannya ;
ng
PRO-RSU KTI I PT GRAHA ISMAYA dan lampirannya ;
do
gu - BB. 130.8 : 1 (satu) berkas DOKUMEN BUKTI PEMBELIAN BARANG LOKAL
PRO-RSU KTI I PT SURGIKA ALKESINDO dan lampirannya ;
In
A
PRO-RSU KTI I PT BARITO BUDI PHARMINDO dan lampirannya ;
ah
lik
PRO-RSU KTI I PT UTAMA SARANA MEDIKA dan lampirannya ;
am
ub
PRO RSU KTI II PT KILASCO SANDIRA JAYA dan lampirannya ;
PRO RSU KTI II PT MADESA SEJAHTERA UTAMA dan lampirannya ;
ep
k

PRO RSU KTI II PT PENTA VALENT dan lampirannya ;
ah
R
si
PRO RSU KTI II PT INDO BANGUN SUKSES dan lampirannya ;
ne
ng
PRO RSU KTI II PT SUMBER SEJAHTERA dan lampirannya ;

do
gu
PRO RSU KTI II CV. KHARISMA UTAMA dan lampirannya ;

PRO RSU KTI II PT MENJANGAN dan lampirannya ;
In
A

PRO RSU KTI II PT PLATA PRATAMA dan lampirannya ;
ah
lik

PRO RSU KTI II PT POHDENGKOL HURIP LESTARI dan lampirannya ;
m
ub

PRO RSU KTI II PT TIMUR RAYA LESTARI dan lampirannya ;
ka

ep
PRO RSU KTI II PT ANITA WONGSO dan lampirannya ;

ah
PRO RSU KTI II CV THOMASONG dan lampirannya ;

R
es
- BB. 132 : 1 (satu) berkas DOKUMEN BUKTI PEMBELIAN BARANG LOKAL

M
PRO.RSU KTI IV PT.Rifa Jaya Mulia dalam ORDNER WARNA HITAM ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 67
am
u b
ep
hk
- BB. 133 : 1 (satu) berkas DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA
a
R
PENGGARAPAN PROGRAM PERBAIKAN FASILITAS RIMAH SAKIT UMUM
si
DAERAH DI KAWASAN TIMUR INDONESIA dalam Ordner plastik warna biru
ne
bertuliskan DOKUMEN 1 ;
ng
- BB. 134 : 1 (satu) lembar MEMO tanggal 15 Januari 2004 for Bp.Rinaldi from
Hermit re : Rs KTI Proyek - RS Merauke ;
do
gu - BB. 135 : 1 (satu) lembar MEMO tanggal 20-1-04 for Sdri.Nursyamsinah from
Hermit Re : RSU Merauke ;
- BB. 136 : 1 (satu) lembar daftar nama perusahaan nomor telephone, fax, handphone
In
A
dan contact person ;
- BB. 138 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PSI CARGO kepada PT.Kimia Farma TD
ah
lik
nomor surat : 01/01/XI/DUT/2003 perihal penawaran harga distribusi alat kesehatan
medik gudang dan logistik yang ditandatangani oleh ABUBAKAR selaku Direktur
am
ub
Utama PT.Prima Semesta Internusa beserta dengan 3 (tiga) lembar lampirannya ;
- BB. 139 : 1 (satu) lembar ASLI BERITA ACARA NEGOSIASI tanggal 2 Nopember
2003 yang tidak ditandatangani oleh ABUBAKAR selaku Direktur Utama dan
ep
k
Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manger PT.Kimia Farma TD ;

- BB. 140 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PERNYATAAN PT.PSI CARGO tanggal 3
ah
R
Nopember 2003 yang ditandatangani oleh ABUBAKAR selaku Direktur Utama
si
PT.PSI ;
- BB. 141 : 1 (satu) eksemplar SURAT POTONGAN PAJAK No.037/PSI-DIR/AB/
ne
ng
III/2004 tertanggal 5 Maret 2004 yang ditanda tangani oleh ABUBAKAR ;

- BB. 142.1 : 1 (satu) bundle fotocopi dokumen (PACKING LIST) pengiriman barang
do
gu
ke RSUD di wilayah Kawasan Timur Indonesia yang terdiri dari Packing List untuk
RSUD Sanggau ;
In
A
RSUD Dr.Murjani Sampit ;
ah
lik
m
ub
RSUD H.Damanhuri Barabai ;

ka
ep
RSUD Pattalassang Takalar ;

ah
R
es
RSUD Pangkep ;
M
ng
on
68
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 68
am
u b
ep
hk
a
R
si
RSUD Lansirang Pinrang ;
ne
ng
RSUD Liun Kendage Tahuna ;
do
gu - BB. 142.8 : 1 (satu) bundle fotocopi dokumen (PACKING LIST) pengiriman barang
RSUD Bolaang Mongondow ;
In
A
ah
lik
RSUD Bitung ;
- BB. 142.10 : 1 (satu) bundle fotocopi dokumen (PACKING LIST) pengiriman
am
ub
barang ke RSUD di wilayah Kawasan Timur Indonesia yang terdiri dari Packing List
untuk RSUD Dr.Sam Ratulangi Tondano ;
ep
k
untuk RSUD Prof.Aloei Saboe Gorontalo ;
ah
R
si
untuk RSUD Bone Bolango Gorontalo ;
ne
ng

do
gu
untuk RSUD Dr.MM.Dunda Limboto ;

In
A
untuk RSUD Pohuwato Gorontalo ;

ah
lik
untuk RSUD Boalemo Gorontalo ;
m
ub

ka
untuk RSUD Poso ;

ep

ah
untuk RSUD Undata Palu ;

R
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 69
am
u b
ep
hk
a
R
si
untuk RSUD Anutapura Palu ;
ne
ng
untuk RSUD Buol ;
do
gu - BB. 142.20 : 1 (satu) bundle fotocopi dokumen (PACKING LIST) pengiriman
untuk RSUD Donggala ;
In
A
ah
lik
untuk RSUD Banggai Kepulauan ;
am
ub
untuk RSUD Bau-Bau ;
ep
k
untuk RSUD Kolaka ;
ah
R
si
untuk RSUD Praya ;
ne
ng

do
gu
untuk RSUD Kefamenanu ;

In
A
untuk RSUD Dr.Chasan Boesoerie Ternate ;

ah
lik
untuk RSUD Tulehu ;
m
ub

ka
untuk RSUD Masohi ;

ep

ah
untuk RSUD Manokwari ;

R
es
M
ng
on
70
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 70
am
u b
ep
hk
a
R
si
untuk RSUD Wamena ;
ne
ng
untuk RSUD Sorong ;
do
untuk RSUD Merauke ;
In
A
- BB 144 : 1 (satu) bundel draft berkas SURAT PERJANJIAN KONSULTAN
MANAJEMEN PEKERJAAN PENUNJANG PRA-INSTALASI RUMAH SAKIT
ah
lik
PROGRAM PENINGKATAN RUMAH SAKIT KAWASAN TIMUR INDONESIA ;
- BB 145 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PT.Arun Prakarsa Inforindo kepada
am
ub
PT.Kimia Farma TD nomor : 127/PH-KF/XI/2003 tanggal 1 Nopember 2003 perihal
Penawaran Harga untuk Jasa Konsultan Manajemen yang ditandatangani oleh
ISMAIL YUSUF,SE selaku Direktur Utama beserta dengan 7 (tujuh) lembar
ep
k
lampirannya ;
- BB 146 : 1 (satu) bendel ASLI SURAT PT.ARUN PRAKASA INFORINDO nomor :
ah
R
128/PH-KF/XI/2003 tanggal 2 Nopember 2003 perihal Penawaran harga Hasil
si
Negosiasi untuk jasa konsultan manajemen yang ditandatangani oleh ISMAIL
YUSUF selaku Durektur Utama PT.Arun Prakarsa Inforindo ;
ne
ng
- BB. 149.1 : 1 (satu) dokumen PT.Berca Indonesia yang terdiri dari Perhitungan Rugi
Laba Proyek KTI ;
do
gu
- BB. 149.2 : 1 (satu) dokumen PT.Berca Indonesia yang terdiri dari Fotocopi Kuitansi
Penagihan ;
- BB. 149.3 : 1 (satu) dokumen PT.Berca Indonesia yang terdiri dari Perincian biaya
In
A
total Rp 2.588.161.471,- ;
- BB. 149.4 : 1 (satu) dokumen PT.Berca Indonesia yang terdiri dari Perincian biaya
ah
lik
per kelompok ;
- BB. 150 : 2 (dua) lembar surat PT.Berca Indonesia Medical System Nomor :
m
ub
QM/03-450/XII/SL/EK/mi tanggal 27 Oktober 2003 perihal informasi harga

ditujukan kepada Ketua Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Bagian Proyek
ka
Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik - Ditjen Pelayanan Medik Lantai V Blok

ep
B Departemen Kesehatan RI ;
- BB 151 : 1 (satu) lembar ASLI Surat PT.BERCA INDONESIA kepada PT.Kimia
ah
Farma TD nomor : QM/03-451/XI/Serv/ts/ek/mi tanggal 1 Nopember 2003 perihal

R
es
Penawaran harga pekerjaan jasa instalasi training untuk proyek KTI yang
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 71
am
u b
ep
hk
ditandatangani oleh Ir.EKO BUDI RAHARDJO selaku Country Sales manager dan
a
R
Ir.TASRIPIN selaku Service Manager ;
si
ne
Farma TD nomor : QM/03-452/XI/Serv/ts/ek/mi tanggal 2 Nopember 2003 perihal
ng
Persetujuanatas Negosiasi pekerjaan instalasi dan training untuk proyek KTI yang
ditandatangani oleh Ir.EKO BUDI RAHARDJO selaku Country Sales manager dan
do
gu -
Ir.TASRIPIN selaku Service Manager beserta dengan 1 (satu) lembar lampirannya ;
BB 153 : 1 (satu) lembar ASLI BERITA ACARA NEGOSIASI tanggal 2 Nopember
2003 yang ditandatangani oleh Ir.EKO BUDI RAHARDJO selaku Country Sales
In
A
Manager dan Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manger PT.Kimia Farma TD ;
- BB 154.1 : 1 (satu) lembar fotocopi telefax message tanggal 19 Nopember 2003
ah
lik
kepada Ibu Nursyamsinah, perihal schedule pengiriman produk Phillips Cardiac
Monitoring System ;
am
ub
kepada Ibu Nursyamsinah perihal correspondence adress ;
- BB. 155 : 1 (satu) bendel fotocopi surat nomor : QM/03-253rev/IX/SL/EK/mi
ep
k
tanggal 4 September 2003 ;

- BB 155.2 : 1 (satu) lembar fotocopi Cardiac Monitoring System ;
ah
R
- BB. 156 : 1 (satu) lembar foto copy INSTALATION SCHEDULE oleh PT.BERCA
si
Indonesia untuk rumah sakit Kawasan Timur Indonesia bulan Januari dan Februari ;
- BB. 157 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir BREAK DOWN HARGA Phillips ;
ne
ng
- BB. 158.1 : 1 (satu) bundel berkas fotocopi dilegalisir PT.Berca Indonesia yang
berisi Tanda Terima ;
do
gu
berisi Tanda Terima Berita Acara Pelaksanaan Training ;
In
A
berisi Tanda Terima Laporan Pelaksanaan Pelatihan ;

ah
lik
berisi Tanda Terima Certificate of Training ;

m
ub
berisi Tanda Terima Surat Tugas ;

ka
berisi Tanda Terima Daftar Hadir (Absensi) Peserta Training yang terdapat di dalam
ep
ordner berwarna biru bertuliskan copy BAST PT.KFTD/RJM PT.BERCA. ;

- BB. 159 : 1 (satu) buku fotocopi dilegalisir Laporan Pekerjaan Pra-Instalasi,
ah
Instalasi, Uji Fungsi dan Training Operator Alat Kesehatan Medik Untuk Kawasan
R
es
Timur Indonesia (KTI) sejumlah 102 (seratus dua) halaman dengan sampul depan
M
plastic transparan dan sampul belakang plastic hijau ;

ng
on
72
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 72
am
u b
ep
hk
- BB 160 : 18 (delapan belas) lembar fotocopi dilegalisir dalam bentuk buku
a
R
bersampul plastic transparan dan cover belakang warna hijau SURAT
si
PERNYATAAN RUMAH SAKIT pelaksanaan instalasi/uji fungsi/uji coba peralatan
ne
medik spesialistik TA.2003 nomor kontrak : 302/DPMS/XI/2003 tanggal 17
ng
Nopember 2003 ;
- BB 161 : 2 (dua) eksemplar BREAK DOWN HARGA jasa pra instalasi, instalasi, uji
do
gu fungsi dan training alat kesehatan medik untuk Kawasan Timur Indonesia (KTI)
antara PT.Kimia Farma TD PT.Berca Indonesia Nomor : 20/PRJ/TD/XI/2003 ;
- BB. 162 : 1 (satu) buku rekapitulasi alat kesehatan medik untuk KTI pada program
In
A
proyek peningkatan pelayanan medik spesialistik tahun anggaran 2003 yang berisi
diantaranya Daftar Hadir Training Proyek Peningkatan Medik Spesialistik dan Surat
ah
lik
Pernyataan rumah sakit perihal pelaksanaan instalasi/uji fungsi/uji coba peralatan
medik spesialistik TA.2003 Nomor kontrak : 302/DPMS/XI/2003 tanggal 17
am
ub
Nopember 2003 ;
- BB. 163 : 1 (satu) berkas Surat Keterangan Pelaksanaan Instalasi / Uji Fungsi / Uji
Coba Peralatan Medik Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Tahun
ep
k
Anggaran 2003 No. Kontrak : 302/DPMS/XI/2003 tanggal 17 November 2003 oleh

Distributor (agen) diantaranya PT.Barito Budi Pharmindo, PT.Dian Jaya Intilab
ah
R
Medika, PT.Fondaco Mitra Tama, PT.Murti Indah Sentosa, CV.New Dian Jaya,
si
PT.Prasasti Mitra ;
- BB. 165 : 1 (satu) ordner Dokumen Invoice dan bukti pembelian dari agen /
ne
ng
distributor dari PT.Pentavalent ;

- BB. 166 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PT.Penta valent kepada PT.Kimia Farma TD
do
gu
nomor : 200/Adm-PV/XI/2003 tanggal 1 Nopember 2003 perihal Penawaran Harga

yang ditandatangani oleh ARH.SETYONO selaku Manager PT.Penta Valent beserta
dengan 5 (lima) lembar Lampirannya ;
In
A
- BB. 167 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT nomor : KP.3059/AH/27/PSP-TU/XII/2003

tanggal 20 Desember 2003 perihal pemesanan kepada PT.Pentavalent yang
ah
lik
ditandatangani oleh Drs.HANDY RUSMAN selaku Direktur PT.Kimia Farma TD ;

- BB. 168 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir SURAT BERITA ACARA
m
ub
NEGOSIASI tanggal 5 Desember 2003 yang ditandatangani oleh ARH.SETYONO

selaku Manager PT.PENTA VALENT ;
ka
- BB. 169 : 1 (satu) lembar ASLI BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
ep
PT.Penta Valent tanggal 10 Desember 2003 yang ditandatangani oleh Drs.ATENG

HERMAWAN selaku Penerima dan IWAN RIDWAN,SE selaku Pengirim ;
ah
- BB. 170 : 1 (satu) lembar Fotocopi dilegalisir PETIKAN Keputusan Presiden

R
es
Republik Indonesia Nomor 355/M Tahun 1999 tanggal 26 Oktober 1999 perihal
M
pengangkatan Sdr.dr.ACHMAD SUJUDI,MHA sebagai Menteri Kesehatan dalam

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 73
am
u b
ep
hk
Kabinet periode tahun 1999-2004, tertanda ABDURRAHMAN WAHID selaku
a
R
Presiden Republik Indonesia dan disahkan oleh ERMAN RAJAGUKGUK selaku
si
Wakil Sekretaris Kabinet Republik Indonesia beserta dengan 4 (empat) lembar
ne
Fotocopi dilegalisir SALINAN Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 355/
ng
M Tahun 1999 tanggal 26 Oktober 1999 perihal pembentukan Kabinet periode tahun
1999-2004 dengan bidang tugas Menteri Negara dengan sebutan Menteri
do
gu Kesehatan,Sdr.dr.ACHMAD SUJUDI,MHA, tertanda ABDURRAHMAN WAHID
selaku Presiden Republik Indonesia dan disalin sesuai aslinya oleh SUWARNO
HADIWIDODO, SH selaku Kepala Biro Personil Sekretariat Kabinet RI ;
In
A
Republik Indonesia Nomor 234/M Tahun 2000 tanggal 23 Agustus 2000 perihal
ah
lik
pengangkatan Sdr.dr.ACHMAD SUJUDI,MPH sebagai Menteri Kesehatan dan
Kesejahteraan Sosial dalam Kabinet periode tahun 1999-2004, tertanda
am
ub
ABDURRAHMAN WAHID selaku Presiden Republik Indonesia dan disahkan oleh
MARSILLAM SIMANDJUNTAK selaku Sekretaris Kabinet Republik Indonesia
beserta dengan 3 (tiga) lembar Fotocopi dilegalisir SALINAN Keputusan Presiden
ep
k
pengangkatan Menteri Negara Kabinet Periode tahun 1999-2004, Sdr.ACHMAD
ah
R
SUJUDI,MPH selaku Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial, tertanda
si
ABDURRAHMAN WAHID selaku Presiden Republik Indonesia dan disalin sesuai
aslinya oleh MARSILLAM SIMANDJUNTAK selaku Sekretaris Kabinet Republik
ne
ng
Indonesia ;
do
gu
pengangkatan Sdr.dr.ACHMAD SUJUDI,MPH sebagai Menteri Kesehatan dalam
Kabinet Gotong Royong, tertanda MEGAWATI SOEKARNOPUTRI selaku Presiden
In
A
Republik Indonesia dan disahkan oleh ERMAN RAJAGUKGUK selaku Wakil

Sekretaris Kabinet Republik Indonesia;
ah
lik

m
ub
pembubaran Kabinet Gotong Royong dan pemberhentian Sdr.dr.ACHMAD

SUJUDI,MPH sebagai Menteri Kesehatan, tertanda MEGAWATI
ka
SOEKARNOPUTRI selaku Presiden Republik Indonesia dan disahkan oleh

ep
ERMAN RAJAGUKGUK selaku Wakil Sekretaris Kabinet Republik Indonesia ;

- BB. 174 : 2 (dua) lembar Fotocopi dilegalisir PETIKAN Keputusan Presiden
ah
Republik Indonesia Nomor 37/PENS Tahun 2004 tanggal 14 Oktober 2004 perihal
R
es
pembayaran pensiun Menteri Negara, tertanda MEGAWATI SOEKARNOPUTRI

M
ng
on
74
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 74
am
u b
ep
hk
selaku Presiden Republik Indonesia dan disahkan oleh AGUS SUMARTONO,SH
a
R
selaku Kepala Biro Personil Sekretariat Kabinet RI;
si
- BB 175.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK
ne
No.1900 Rekg Bank No.1.1.1103.00 untuk pembayaran uang muka hutang ke
ng
PT.Rifa Jaya Mulia RK BNI tanggal 9 Desember 2003 (BNI Cabang Menteng)
tanggal 31 Desember 2003 oleh PT.Kimia Farma sejumlah Rp 31.493.515.718,- (tiga
do
gu puluh satu milyar empat ratus sembilan puluh tiga juta lima ratus lima belas ribu
tujuh ratus delapan belas rupiah) ;
- BB 175.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir KUITANSI No.50/RJM/K/XII/03
In
A
tanggal 18 Nopember 2003 perihal penerimaan uang oelh PT.Rifa Jaya Mulia dari
PT.Kimia Farma TD sejumlah Rp 31.493.515.718,- (tiga puluh satu milyar empat
ah
lik
ratus sembilan puluh tiga juta lima ratus lima belas ribu tujuh ratus delapan belas
rupiah) untuk pembayaran penerimaan I (pertama) pembayaran alat kesehatan medik
am
ub
untuk KTI pada proyek peningkatan media spesialistik yang ditandatangani oleh
RINALDI JUSUF ;
ep
k
No.Register 12015594 tanggal 31 Desember 2003 untuk pembayaran uang muka

bank hutang k/PT.Rifa Jaya R/K BNI sejumlah Rp 31.493.515.718,- (tiga puluh satu
ah
R
milyar empat ratus sembilan puluh tiga juta lima ratus lima belas ribu tujuh ratus
si
delapan belas rupiah) ;
- BB 176.1 : 1 (satu) lembar fotocopi yang dilegalisir BUKTI PENGELUARAN
ne
ng
BANK nomor 1905 Rekg Bank No.2.1.05.01.00 untuk pembayaran uang muka
hutang k/PT.Rifa Jaya R/K BNI tanggal 22 Desember 2003 (BNI Cabang Menteng)
do
gu
tanggal 31 Desember 2003 oleh PT.Kimia Farma sejumlah Rp 51.773.000.000,-

(lima puluh satu milyar tujuh ratus tujuh puluh tiga juta rupiah) ;
In
A
tanggal 20 Desember 2003 perihal penerimaan uang oelh PT.Rifa Jaya Mulia dari
PT.Kimia Farma TD sejumlah Rp 51.773.000.000,- (lima puluh satu milyar tujuh
ah
lik
ratus tujuh puluh tiga juta rupiah) untuk pembayaran penerimaan II (kedua)
pembayaran alat kesehatan medik KTI yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF ;
m
ub

ka
bank hutang k/PT.Rifa Jaya R/K BNI sejumlah Rp 51.773.000.000,- (lima puluh satu
ep
milyar tujuh ratus tujuh puluh tiga juta rupiah) ;

- BB 176.4 :1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK
ah
No.Register 12015599 No.Bukti BK 1002964 tanggal 31 Desember 2003 untuk

R
es
pembayaran uang muka bank hutang k/PT.Rifa Jaya R/K BNI sejumlah Rp
M
51.773.000.000,- (lima puluh satu milyar tujuh ratus tujuh puluh tiga juta rupiah) ;
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 75
am
u b
ep
hk
- BB 177 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT PT.Rifa Jaya Mulia No.34/
a
R
RJM/SKDN/KEU/III/04 tanggal 5 Maret 2004 perihal permohonan pelunasan /
si
tagihan tahap III (tiga) oleh PT.Kimia Farma TD yang ditandatangani oleh RINALDI
ne
JUSUF ;
ng
- BB 178 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir KUITANSI No.07/RJM/K/IV/04
tanggal 5 April 2004 perihal penerimaan uang oleh PT.Rifa Jaya Mulia dari
do
gu PT.Kimia Farma TD sejumlah Rp 1.872.262.956 (satu milyar delapan ratus tujuh
puluh dua juta dua ratus enam puluh dua ribu sembilan ratus lima puluh enam
rupiah) untuk pembayaran penerimaan III (ketiga) pembayaran alat kesehatan medik
In
A
KTI pada bagian proyek peningkatan medik spesialistik yang ditandatangani oleh
RINALDI JUSUF ;
ah
lik
- BB 179 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir FAKTUR PAJAK STANDAR lembar
ke-3 tanggal 8 April 2004 kode dan no.seri faktur pajak CWUPD-011-0000077
am
ub
terhadap PT.Rifa Jaya Mulia PPN (10% dasar pengenaan pajak) sejumlah Rp
170.205.723,- (seratus tujuh puluh juta dua ratus lima ribu tujuh ratus dua puluh tiga
rupiah) yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF ;
ep
k
- BB 180 : 1 (satu) eksemplar FOTOCOPI dilegalisir FAKTUR PT.Rifa Jaya Mulia

kepada PT.Kimia Farma TD No.01/RJM/F/II/04 tanggal 5 Pebruari 2003 yang
ah
R
ditandatangani oelh RINALDI JUSUF ;
si
- BB 181.1 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK
Bukit Bank No.1040 Rek Bank No.21.01.01.00 untuk pembayaran pelunasan hutang
ne
ng
dagang pada PT.Rifa Jaya Mulia (giro no.BC208402 BNI Harmoni) pada tanggal 21
April 2004 sejumlah Rp 1.872.262.956 (satu milyar delapan ratus tujuh puluh dua
do
gu
juta dua ratus enam puluh dua ribu sembilan ratus lima puluh enam rupiah) yang
ditandatangani RENNY ;
In
A
No.Register 12018195 No.Bukti BK 1003395 tanggal 21 April 2004 untuk

HD.PT.Rifa Jaya Mulia sejumlah Rp 1.872.262.956 (satu milyar delapan ratus tujuh
ah
lik
rupiah) ;
m
ub

No.Register 12018195 tanggal 21 April 2004 untuk HD. PT.Rifa Jaya Mulia
ka
sejumlah Rp 1.872.262.956 (satu milyar delapan ratus tujuh puluh dua juta dua ratus
ep
enam puluh dua ribu sembilan ratus lima puluh enam rupiah) ;
- BB 182 : 1 (satu) lembar foto copy BON SEMENTARA senilai Rp.500.000.000,00
ah
(lima ratus juta rupiah) tertanggal 5 Agustus 2004 ;

R
es
- BB 183.1 : 1 (satu) lembar Fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK

M
Bukti Bank Nomor 39 dan rekg bank No.69.01.00.00 untuk pembayaran uang muka
ng
on
76
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 76
am
u b
ep
hk
jasa instalasi ke 2 (giro No.BB 888042 BNI Menteng) tanggal 11 Februari 2004
a
R
sejumlah Rp 600.000.000,- (enam ratus juta rupiah) ;
si
- BB 183.2 : 1 (satu) lembar Fotocopi dilegalisir KUITANSI PT.Prima Semesta
ne
Internusa No.02/PB.10-KTR/AH/IX/2003 dan No.02/18/XI/PSI/DUT/2003 tanggal
ng
15 Januari 2003 sejumlah Rp 600.000.000,- (enam ratus juta rupiah) yang
ditandatangani oleh BAMBANG S ;
do
gu - BB 183.3 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK
No.Register 12016151 untuk uang muka pengiriman barang PT.Prima Semesta
Internusa sejumlah Rp 600.000.000,- (enam ratus juta rupiah) ;
In
A
No.register 12016151 dan No.Bukti BK1002997 untuk uang muka pengiriman
ah
lik
barang PT.Prima Semesta Internusa sejumlah Rp 600.000.000,- (enam ratus juta
rupiah) ;
am
ub
Bukti bank No.983 Rekg bank No.69.01.00.00 untuk pembayaran jasa pergudangan
dan distribusi / pengiriman alat-alat kesehatan dan medik proyek KTI (giro No.BB
ep
k
888050 BNI Menteng) tanggal 8 April 2004 sejumlah Rp 2.748.500.000,- (dua

milyar tujuh ratus empat puluh delapan juta lima ratus ribu rupiah) ;
ah
R
- BB 184.2 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir INVOICE PSI CARGO
si
EXPRESS No.PSD01152 tanggal 1 April 2004 sejumlah Rp 2.748.500.000,- (dua
milyar tujuh ratus empat puluh delapan juta lima ratus ribu rupiah) ;
ne
ng

Bukti Bank No.Register 1201800 No.Bukti BK 1003350 untuk pembayaran jasa
do
gu
pergudangan dan distribusi / pengiriman alat-alat kesehatan dan medik KTI sejumlah
Rp 2.748.500.000,- (dua milyar tujuh ratus empat puluh delapan juta lima ratus ribu
rupiah) ;
In
A
- BB 184.4 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir BUKTI PENGELUARAN

BANK Bukti Bank No.Register 1201800 untuk pembayaran jasa pergudangan dan
ah
lik
distribusi / pengiriman alat-alat kesehatan dan medik proyek KTI 2003 sejumlah Rp
2.748.500.000,- (dua milyar tujuh ratus empat puluh delapan juta lima ratus ribu
m
ub
rupiah) ;
ka
Bukti Bank no.49 Rekg Bank No.21.07.03.00 untuk pembayaran Ppn PT.Prima
ep
Semesta Internusa (giro No.BE 845406 BNI Harmoni) tanggal 11 Januari 2005
sejumlah Rp 74.528.821,- (tujuh puluh empat juta lima ratus dua puluh delapan ribu
ah
delapan ratus dua puluh satu rupiah) ;

R
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 77
am
u b
ep
hk
- BB 185.2 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir INVOICE PSI CARGO
a
R
EXPRESS No.KF0002 tanggal 31 Desember 2004 sejumlah Rp 582.019.509,- (lima
si
ratus delapan puluh dua juta sembilan belas ribu lima ratus sembilan rupiah);
ne
- BB 185.3 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir FAKTUR PAJAK STANDAR
ng
kode dan nomor seri faktur pajak EHBUN 013-0003428 KF 0002 untuk pembayaran
jasa pergudangan dan distribusi / pengiriman alat-alat kesehatan dan medik proyek
do
gu -
KTI yang ditandatangani oleh MELVA SANDRA ;
BB 185.4 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK
bukti bank no.register 12024324 untuk pembayaran jasa pergudangan dan distribusi /
In
A
pengiriman alat-alat kesehatan dan medik proyek KTI sejumlah Rp 74.528.821,-
(tujuh puluh empat juta lima ratus dua puluh delapan ribu delapan ratus dua puluh
ah
lik
satu rupiah) ;
am
ub
bukti bank No register 12024324 untuk pembayaran jasa pergudangan dan
distribusi / pengiriman alat-alat kesehatan dan medik proyek KTI sejumlah Rp
74.528.821,- (tujuh puluh empat juta lima ratus dua puluh delapan ribu delapan ratus
ep
k
dua puluh satu rupiah) ;

- BB 185.6 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir BILYET GIRO BANK BNI
ah
R
No.BD 851128 tanggal 16 Agustus 2004 kepada rekening PT.Prima Semesta
si
Internusa sejumlah Rp 450.570.232,- (empat ratus lima puluh juta lima ratus tujuh
puluh ribu dua ratus tiga puluh dua rupiah) ;
ne
ng
- BB 185.7 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir SURAT KUASA No.228/PSI-Dir/

AB/I/05 untuk menerima pembayaran Bilyet Giro sejumlah Rp 74.528.821,- (tujuh
do
gu
puluh empat juta lima ratus dua puluh delapan ribu delapan ratus dua puluh satu
rupiah) yang ditandatangani ABUBAKAR ;
- BB 186 .1 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir BUKTI PENGELUARAN
In
A
BANK bukti bank No.37 rekg bank No.11.10.02.00 untuk pembayaran Pph pasal 23
PT.Prima Semesta Internusa (giro No.BE 840601 BNI Harmoni) tanggal 10 Januari
ah
lik
2005 sejumlah Rp 126.477.272,- (seratus dua puluh enam juta empat ratus tujuh
puluh tujuh ribu dua ratus tujuh puluh dua rupiah) ;
m
ub
- BB 186.2 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir SURAT SETORAN PAJAK

lemabr 3 untuk uraian pembayaran Pph pasal 23 untuk faktur pajak
ka
No.EHBUN-013-0002277, 0002385, 0002490 PT.Prima Semesta Internusa (jasa

ep
beban APBN) tanggal 30 Desember 2004 yang ditandatangani oleh ATENG

HERMAWAN ;
ah

R
es
No.register 12024147 untuk pembayaran Pph pasal 23 sejumlah Rp 126.477.272,-

M
ng
on
78
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 78
am
u b
ep
hk
(seratus dua puluh enam juta empat ratus tujuh puluh tujuh ribu dua ratus tujuh puluh
a
R
dua rupiah) ;
si
ne
Bukti Bank no.reg 12024147 no.bukti BK 1004363 untuk pembayaran Pph pasal 23
ng
sejumlah Rp 126.477.272,- (seratus dua puluh enam juta empat ratus tujuh puluh
tujuh ribu dua ratus tujuh puluh dua rupiah) ;
do
gu - BB 187.1 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK
bukti bank No.38 dan rekg bank No.11.10.02.00 untuk pembayaran uang muka jasa
instalasi ke 2 (giro no.BE 84062 BNI Harmoni) tanggal 11 Januari 2005 sejumlah Rp
In
A
11.179.323,- (sebelas juta seratus tujuh puluh sembilan ribu tiga ratus dua puluh tiga
rupiah) ;
ah
lik
- BB 187.2 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir SURAT SETIORAN PAJAK
lembar 3 untuk uraian pembayaran Pph pasal 23 untuk faktur pajak
am
ub
no.EHBUN-013-0003428 PT.Prima Semesta Internusa (jasa beban APBN) tanggal
31 Desember 2004 yang ditandatangani ATENG HERMAWAN ;
ep
k
BANK no register 12024148 untuk pembayaran Pph pasal 23 sejumlah Rp

11.179.323,- (sebelas juta seratus tujuh puluh sembilan ribu tiga ratus dua puluh tiga
ah
R
rupiah) ;
si
bukti bank no.BK1004364 no.register 12024148 untuk pembayaran Pph pasal 23
ne
ng
sejumlah Rp 11.179.323,- (sebelas juta seratus tujuh puluh sembilan ribu tiga ratus
dua puluh tiga rupiah) ;
do
gu

bukti bank no.1835 dan rekg bank no.69.01.00.00 untuk pelunasan biaya kirim
barang proyek KTI melalui PSI Cargo Express (giro no.BD 851128 BNI Harmoni)
In
A
tanggal 16 Agustus 2004 sejumlah Rp 450.570.232,- (empat ratus lima puluh juta
lima ratus tujuh puluh ribu dua ratus tiga puluh dua rupiah) ;
ah
lik

bukti bank no.BK 1003841 no.register 12020637 untuk pelunasan biaya kirim
m
ub
barang KTI sejumlah Rp 450.570.232,- (empat ratus lima puluh juta lima ratus tujuh
puluh ribu dua ratus tiga puluh dua rupiah) ;
ka

ep
bukti bank no.register 12020637 untuk pelunasan biaya kirim barang KTI sejumlah
Rp 450.570.232,- (empat ratus lima puluh juta lima ratus tujuh puluh ribu dua ratus
ah
tiga puluh dua rupiah) ;

R
es
- BB 188.4 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir PERINCIAN PEMBAYARAN

M
KIRIM BARANG oleh PSI Cargo Express ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 79
am
u b
ep
hk
a
R
bukti bank no.221 dan rekg bank no.69.01.00.00 untuk biaya kirim KTI melalui
si
PT.PSI cargo (giro no.BB 888045 BNI Menteng) tanggal 11 Januari 2005 sejumlah
ne
Rp 1.200.000.000,- (satu milyar dua ratus juta rupiah) ;
ng
- BB 189.2 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir KUITANSI PT.Prima Semesta
Internusa No.19/PRJ/TD/XI/2003 dan 0218018/XI/PGI/DUT/2003 tanggal 3
do
gu -
Pebruari 2004 sejumlah Rp 5.800.000.000,- (lima milyar delapan ratus juta rupiah) ;
BB 189.3 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK
bukti bank No.BK1003150 No.Register 12016780 untuk pelunasan biaya kirim
In
A
barang KTI sejumlah Rp 1.200.000.000,- (satu milyar dua ratus juta rupiah) ;
ah
lik
no.register 12016780 untuk pelunasan biaya kirim barang KTI sejumlah Rp
1.200.000.000,- (satu milyar dua ratus juta rupiah) ;
am
ub
bukti bank No.220 dan rekg bank No.69.01.00.00 untuk biaya kirim barang KTI
melalui PT.PSI Cargo (giro No.BB 888044 BNI Menteng) tanggal 11 Januari 2005
ep
k
sejumlah Rp 4.600.000.000,- (empat milyar enam ratus juta rupiah) ;

ah
R
si
4.600.000.000,- (empat milyar enam ratus juta rupiah) ;
ne
ng
no.register 12016895 bukti bank no.BK 1003149 untuk pelunasan biaya kirim
barang KTI sejumlah Rp 4.600.000.000,- (empat milyar enam ratus juta rupiah) ;
do
gu
- BB 191.1 : 2 (dua) lembar FOTOCOPI dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK

bukti bank no.436 dan rekg bank no.21.07.03.00 untuk biaya kirim barang KTI
melalui PT.PSI Cargo (giro no.BB 888045 BNI Menteng) tanggal 6 April 2005 dan
In
A
tagihan adendum sejumlah Rp 45.741.133,- (empat puluh lima juta tujuh ratus empat
puluh satu ribu seratus tiga puluh tiga rupiah) ;
ah
lik

No.register 12025774 untuk pelunasan biaya kirim barang KTI sejumlah Rp
m
ub
45.741.133,- (empat puluh lima juta tujuh ratus empat puluh satu ribu seratus tiga
puluh tiga rupiah) ;
ka

ep
no.register 12025774 no.bukti BK1004684 untuk pelunasan biaya kirim barang KTI
sejumlah Rp 45.741.133,- (empat puluh lima juta tujuh ratus empat puluh satu ribu
ah
seratus tiga puluh tiga rupiah) ;

R
es
- BB. 192.1 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir BUKTI PENGELUARAN

M
BANK Bukti Bank No.23 Rekg Kas No.21.01.01.00 untuk pembayaran hutang
ng
on
80
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 80
am
u b
ep
hk
dagang PT.Penta Valent tanggal 7 Januari 2003 sejumlah Rp 3.308.512.375,- (tiga
a
R
milyar tiga ratus delapan juta lima ratus dua belas ribu tiga ratus tujuh puluh lima
si
rupiah) ;
ne
- BB 192.2 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir FAKTUR No.Faktur
ng
01-12-000004-1 tanggal 29 Desember 2003 jumlah tagihan Rp 4.519.363.612,-
(empat milyar lima ratus sembilan belas juta tiga ratus enam puluh tiga ribu enam
do
gu -
ratus dua belas rupiah) ;
BB 192.3 : 2 (dua) lembar FOTOCOPI dilegalisir FAKTUR PAJAK STANDAR
kode dan no seri faktur pajak CWHDC-056-0290492 yang ditandatangani
In
A
HASANUDIN LIBEN ;
ah
lik
No.register 12016138 tanggal 7 Januari 2004 untuk HD. PT.Penta Valent sejumlah
Rp 3.308.512.375,- (tiga milyar tiga ratus delapan juta lima ratus dua belas ribu tiga
am
ub
ratus tujuh puluh lima rupiah) ;
No.Register 12016138 No.Bukti BK1002981 tanggal 7 Januari 2004 untuk HD.
ep
k
Penta Valent sejumlah Rp 3.308.512.375,- (tiga milyar tiga ratus delapan juta lima
ratus dua belas ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah) ;
ah
R
si
dagang PT.Penta Valent tanggal 7 Januari 2003 sejumlah Rp 410.851.237,- (empat
ne
ng
ratus sepuluh juta delapan ratus lima puluh satu ribu dua ratus tiga puluh tujuh
rupiah) ;
do
gu

No.register 12016222 tanggal 7 Januari 2004 untuk HD PT.Penta Valent sejumlah
Rp 410.851.237,- (empat ratus sepuluh juta delapan ratus lima puluh satu ribu dua
In
A
ratus tiga puluh tujuh rupiah) yang ditandatangani ATENG HERMAWAN ;

ah
lik
No.Register 12016222 No.Bukti BK 1003048 tanggal 7 Januari 2004 untuk HD

PT.Penta Valent sejumlah Rp 410.851.237,- (empat ratus sepuluh juta delapan ratus
m
ub
lima puluh satu ribu dua ratus tiga puluh tujuh rupiah) yang ditandatangani ATENG
HERMAWAN ;
ka

ep
lembar 5 tanggal 23 Januari 2004 untuk pembayaran Ppn Desember 2003 sejumlah
Rp 410.851.237,- (empat ratus sepuluh juta delapan ratus lima puluh satu ribu dua
ah
ratus tiga puluh tujuh rupiah) yang ditandatangani ATENG HERMAWAN ;

R
es
- BB. 194.1 : 1 (satu) lembar fotocopy dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK

M
No.Register 158 Rekg Bank No 11.10.01.00 untuk pembayaran PPH PT.Arum

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 81
am
u b
ep
hk
Prakarsa Inforindo-konsultan pra install (giro No.BE 848252 BNI Harmoni) tanggal
a
R
3 Februari 2005 sejumlah Rp. 84.325.000 (delapan puluh empat juta tiga ratus dua
si
puluh lima ribu rupiah) ;
ne
ng
No.Register 12024758 tanggal 3 Februari 2005 perihal perintah petugas keuangan
bank mengeluarkan uang sejumlah 84.325.000,00(delapan puluh empat juta tiga
do
gu -
ratus dua puluh lima ribu rupiah) untuk HD.PT.Arun Prakarsa Informindo ;
BB 194.3 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK
No.Register 12024758 No. Bukti BK 1004463 tanggal 3 Februari 2005 perihal
In
A
perintah petugas keuangan bank mengeluarkan uang sejumlah 84.325.000,00
(delapan puluh empat juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah) untuk HD.PT.Arun
ah
lik
Prakarsa Informindo ;
- BB. 195: 1 (satu) lembar ASLI SURAT SETORAN PAJAK Lembar 5 pada Ditjen
am
ub
Pajak Kantor Pelayanan Pajak Pasar Minggu tanggal 10 Januari 2005 dengan MAP /
Kode Jenis Pajak 0131 dan Kode Jenis Setoran 100 sejumlah Rp 84.325.000,-
(delapan puluh empat juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah) perihal pembayaran
ep
k
PPn Dn dengan masa pajak Desember 2004 yang ditandatangani oleh ISMAIL
YUSUF ;
ah
R
- BB. 196 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
si
Nomor :NTPP 0806130000071315 dan NTB 008501031918 tanggal 10 Januari 2005
dengan nama wajib pajak Arun Prakasa Informindo yang ditandatangani oleh ARIS
ne
ng
WIBOWO ;
- BB. 197 : 1 (satu) lembar ASLI FAKTUR PAJAK STANDAR dengan kode dan
do
gu
nomor seri Faktur Pajak : DYGOR-017.0000204 dengan perusahaan yang kena

pajak PT.Arun Prakarsa Inforindo dan pembeli barang / penerima jasa kena pajak
PT.Kimia Farma TD yang ditandatangani oleh ISMAIL YUSUF ;
In
A

Bukti bank No 36 Rekg Bank No 11.10.02.00 untuk pembayaran PPH pasal 23
ah
lik
PT.Arum Prakarsa Inforindo-penunjang pra instalasi rumah sakit (giro No.BE

848252 BNI Harmoni) tanggal 10 Januari 2005 sejumlah Rp. 84.325.000 (delapan
m
ub
puluh empat juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah) ;
- BB. 198.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN PAJAK Lembar
ka
5 pada Ditjen Pajak Kantor Pelayanan Pajak BUMN tanggal 28 Desember 2004
ep
dengan MAP/Kode Jenis Pajak 0114 dan Kode Jenis Setoran 100 untuk pembayaran
Pph Pasal 23 untuk faktur pajak No.DYGOR-017-0000204 PT. Arun Prakarsa
ah
Inforindo sejumlah Rp.50.595.000 (lima puluh juta lima ratus sembilan puluh lima
R
es
ribu rupiah) yang ditandatangani oleh ATENG HERMAWAN ;

M
ng
on
82
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 82
am
u b
ep
hk
- BB. 198.3 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PEMOTONGAN PPh
a
R
PASAL 23 No: 08/23/PB.10/XII/2004 tanggal 28 Desember 2004 sejumlah
si
Rp.50.595.000 (lima puluh juta lima ratus sembilan puluh lima ribu rupiah) yang
ne
ditandatangani oleh ATENG HERMAWAN ;
ng
- BB. 198.4 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK
No.Register 12024146 tanggal 10 Januari 2005 perihal perintah petugas keuangan
do
gu bank mengeluarkan uang sejumlah Rp.50.595.000 (lima puluh juta lima ratus
sembilan puluh lima ribu rupiah) untuk pembayaran Pph Jasa Giro Pasal 23 PT.Arun
Prakarsa Inforindo ;
In
A
- BB. 198.5 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK
No.Register 12024146 No. Bukti BK 1004362 tanggal 10 Januari 2005 perihal
ah
lik
perintah petugas keuangan bank mengeluarkan uang sejumlah Rp.50.595.000 (lima
puluh juta lima ratus sembilan puluh lima ribu rupiah) untuk pembayaran Pph Jasa
am
ub
Giro Pasal 23 PT.Arun Prakarsa Inforindo ;
No.Register 915 Rekg Bank No 67.06.06.00 untuk biaya konsultan manajemen
ep
k
untuk penunjang pra instalasi pada PT. Arun Prakarsa Inforindo(cek 136836 BNI
Menteng) tanggal 26 Maret 2004 sejumlah Rp. 118.898.250 (seratus delapan belas
ah
R
juta delapan ratus sembilan puluh delapan ribu dua ratus lima puluh rupiah) ;
si
- BB 199.2 : 1 (satu) lembar fotocopy dilegalisir KUITANSI No.49/INV/2004 untuk
pembayaran biaya jasa konsultan manajemen untuk pekerjaan renovasi penunjang
ne
ng
pra instalasi, program peningkatan rumah sakit Kawasan Indonesia Timur(KTI) yang
ditanda tangani oleh ARIS WIBOWO ;
do
gu

No.Register 923 Rekg Bank No 167.06.06.00 untuk pembayaran uang muka jasa
konsultan manajemen PT.Arum Prakarsa Inforindo untuk proyek Kawasan Timur
In
A
Indonesia (KTI) tanggal 12 Maret 2004 sejumlah Rp. 277.429.250 (dua ratus dua
puluh sembilan ribu dua ratus lima puluh rupiah);
ah
lik
- BB. 200.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN KAS

No.Register 12017175 tanggal 12 Maret 2004 perihal perintah petugas keuangan
m
ub
mengeluarkan uang sejumlah Rp. 277.429.250 (dua ratus dua puluh sembilan ribu
dua ratus lima puluh rupiah) untuk pembayaran uang muka jasa konsultan
ka
manajemen PT. Arun Prakarsa Inforindo ;

ep

No.Register 12017175 No.Bukti KK1008100 tanggal 12 Maret 2004 perihal perintah
ah
petugas keuangan mengeluarkan uang sejumlah Rp. 277.429.250 (dua ratus dua
R
es
puluh sembilan ribu dua ratus lima puluh rupiah) untuk pembayaran uang muka jasa
M
konsultan manajemen PT. Arun Prakarsa Inforindo ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 83
am
u b
ep
hk
- BB. 201 : 1 (satu) lembar fotocopy dilegalisir KUITANSI No. 47/INV/2004 tanggal
a
R
5 Januari 2004 untuk pembayaran jasa konsultan manajemen untuk pekerjaan
si
renovasi penunjang pra-instalasi, program peningkatan rumah sakit Kawasan Timur
ne
Indonesia(KTI) dari PT.Kimia Farma Trading & Distribution kepada PT.Arun
ng
Prakarsa Inforindo sejumlah Rp.324.651.250 (tiga ratus dua puluh empat juta enam
ratus lima puluh satu ribu dua ratus lima puluh rupiah) yang ditanda tangani oleh
do
gu -
ARIS WIBOWO ;
BB. 202.1 : 1 (satu) lembar fotocopy dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK
No.Register 1829 No.Bukti : BK1003837 untuk petugas kasir membayar HD.PT
In
A
Arun tanggal 13 Agustus 2004 sejumlah Rp. 396.327.500 (tiga ratus sembilan puluh
enam juta tiga ratus dua puluh tujuh ribu lima ratus rupiah) ;
ah
lik
No.Register: 1829 untuk pembayaran pembayaran penunjang pra-instalasi proyek
am
ub
KTI melalui PT.Arum Prakarsa Inforindo (giro BD 851127 BNI Harmoni) tanggal
13 Agustus 2004 sejumlah Rp. 396.327.500 (tiga ratus sembilan puluh enam juta tiga
ratus dua puluh tujuh ribu lima ratus rupiah) ;
ep
k

No.Register 1829 No.Bukti : BK1003837 untuk petugas keuangan membayar
ah
R
HD.PT Arun tanggal 13 Agustus 2004 sejumlah Rp. 396.327.500 (tiga ratus
si
sembilan puluh enam juta tiga ratus dua puluh tujuh ribu lima ratus rupiah) ;
- BB. 203 : 1 (satu) lembar fotocopy dilegalisir KUITANSI No. 69/INV/2004 tanggal
ne
ng
7 Juni 2004 untuk pelunasan sebesar 50% dari biaya jasa konsultan manajemen
untuk pekerjaan renovasi penunjang pra-instalasi, progran peningkatan rumah sakit
do
gu
Kawasan Timur Indonesia (KTI) dari PT.Kimia Farma Trading & Distribution
kepada PT.Arun Prakarsa Inforindo sejumlah Rp.463.787.500 (empat ratus enam
puluh tiga juta tujuh ratus delapan puluh ribu lima ratus rupiah) yang ditanda tangani
In
A
oleh ARIS WIBOWO ;

- BB. 204 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT NOTA DINAS dari Pimbagpro
ah
lik
kepada Manager PT. Kimia Farma Nomor : Nota Dinas tanggal 27 Januari 2004
perihal Permintaan denda atas keterlambatan pengiriman barang sejumlah Rp
m
ub
15.000.000.000,- (lima belas milyar rupiah) yang ditandatangani oleh IDA AYU K.
SHINTA DEWI, SH. M.Kes selaku Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan
ka
Pelayanan Medik Spesialistik ;

ep
- BB. 205 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir APLIKASI KIRIMAN UANG pada
BANK BNI dari PT. Kimia Farma tanggal 28 Januari 2004 kepada Direktorat
ah
Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI sebesar Rp 15.000.000.000,- (lima belas

R
es
milyar rupiah) yang ditandatangani oleh Drs. HANDY RUSMAN selaku pihak PT.
M
Kimia Farma ;
ng
on
84
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 84
am
u b
ep
hk
- BB. 206 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir GIRO CEK dari BANK BNI nomor
a
R
CCW370761 tanggal 11 Mei 2004 sebesar Rp 15.000.000.000,- (lima belas milyar
si
rupiah) yang ditandatangani oleh SRI ASTUTI dan IDA AYU K. SHINTA DEWI ;
ne
- BB. 207 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir APLIKASI KIRIMAN UANG BANK
ng
BNI tanggal 11 Mei 2004 dari Depkes (Sumarno) kepada PT. Kimia Farma TD
dengan nomor rekening 070.527777.001 sebesar Rp 15.000.000.000,- (lima belas
do
gu -
milyar rupiah) yang ditandatangani oleh Sumarno ;
BB. 208 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir GIRO CEK dari BANK BNI nomor
CCW370763 tanggal 14 Juni 2004 sebesar Rp 11.584.910,- (sebelas juta lima ratus
In
A
delapan puluh empat ribu sembilan ratus sepuluh rupiah) yang ditandatangani oleh
SRI ASTUTI dan IDA AYU K. SHINTA DEWI ;
ah
lik
- BB. 209.1 : 4 (empat) lembar fotocopi dilegalisir REKENING GIRO Ditjen
Pelayanan Medik (KTI) dengan nomor rekening 120.000500076.055 Periode Januari
am
ub
2004 ;
- BB 209.2 : 4 (empat) lembar fotocopi dilegalisir REKENING GIRO Ditjen
Pelayanan Medik (KTI) dengan nomor rekening 120.000500076.055 Periode
ep
k
Pebruari 2004 ;
ah
R
Pelayanan Medik (KTI) dengan nomor rekening 120.000500076.055 Periode Maret
si
2004 ;
ne
ng
Pelayanan Medik (KTI) dengan nomor rekening 120.000500076.055 Periode Mei

2004 ;
do
gu
- BB. 210 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir DISPOSISI dari Sri Astuti kepada
Sumarno tanggal 14 Nopember 2008 perihal permohonan setoran uang jasa goro
KTI-KBI ke kas negara yang ditandatangani oleh dr.SRI ASTUTI selaku mantan
In
A
Dirjen Yan Medik ;

- BB. 211 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN BUKAN PAJAK
ah
lik
(SSBP) melalui BANK BNI tanggal 17 Nopember 2008 sebesar Rp 125.800.000,-

(seratus dua puluh lima juta delapan ratus ribu rupiah) perihal pengembalian jasa
m
ub
giro Dirjen Pelayanan Medik (KTI) tahun 2004 yang ditandatangani oleh ERNA
selaku pihak BANK BNI dan SUMARNO selaku penyetor ;
ka
- BB. 214 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT nomor : 45 / DPMGS / VI /

ep
2004 tanggal 7 Juni 2004 dari Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
kepada Manager PT. Kimia Farma TD perihal tindak lanjut LHP Itjen Depkes RI
ah
yang ditandatangani oleh IDA AYU K. SHINTA DEWI, SH, M.Kes selaku
R
es
Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik dan Gigi Spesialistik ;

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 85
am
u b
ep
hk
- BB. 215 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN PENERIMAAN
a
R
NEGARA BUKAN PAJAK (SSBP) pada KPKN Jakarta V tanggal 16 Juni 2004 dari
si
PT. Kimia Farma kepada Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI perihal
ne
denda keterlambatan pengiriman barang Juni 2004 pengadaan peralatan kesehatan
ng
medik untuk Kawasan Timur Indonesia sebesar Rp 2.285.402.892,- (dua milyar dua
ratus delapan puluh lima juta empat ratus dua ribu delapan ratus sembilan puluh dua
do
gu rupiah) yang ditandatangani Drs. ATENG HERMAWAN selaku Penyetor dan
diterima pada tanggal 21 Juni 2004 dan ditandatangani tanpa nama oleh penerima
pada Bank Mandiri ;
In
A
- BB. 216 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT nomor : 26 / DPMGS / V /
2005 tanggal 20 Mei 2005 dari Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
ah
lik
kepada Manager PT. Kimia Farma TD perihal tindak lanjut LHP BPKP ABT tahun
2003 yang ditandatangani oleh IDA AYU K. SHINTA DEWI, SH, M.Kes selaku
am
ub
Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik dan Gigi Spesialistik tahun
anggaran 2003 ;
- BB. 217: 1 (berkas) fotocopy PENGADAAN ALAT KESEHATAN TERLAMBAT
ep
k
PENGIRIMANNYA DAN DIKENAKAN DENDA KETERLAMBATAN

MAKSIMAL SEBESAR Rp. 7.237.109.158,00 (Tujuh miliar dua ratus tiga puluh
ah
R
tujuh juta seratus sembilan ribu seratus lima puluh delapan rupiah) ;
si
- BB. 219.1 : 1 (satu) berkas Bukti Penerimaan No. 2629 tanggal 30 Desember 2003
atas nama Dr. ACHMAD HARDIMAN, MARS penggunaan untuk perjalanan
ne
ng
Jakarta –Palembang dalam rangka Monitoring dan Evaluasi Pinjaman Luar Negeri
(PLN) senilai Rp. 2.120.600,- (dua juta seratus dua puluh ribu enam ratus rupiah) ;
do
gu
- BB 219.2 : 1 (satu) berkas Bukti Penerimaan No. 2630 tanggal 30 Desember 2003
atas nama IDA AYU K SHINTA DEWI, SH, MKes penggunaan untuk perjalanan
Jakarta –Denpasar dalam rangka Monitoring dan Evaluasi Pinjaman Luar Negeri
In
A
(PLN) senilai Rp. 2.144.400,- (dua juta seratus empat puluh empat ribu empat ratus
rupiah rupiah) ;
ah
lik
Dengan jumlah SPP ini Rp. 4.265.000,- (empat juta dua ratus enam puluh lima ribu
rupiah); SPM/SPP sebelum SPP ini atas beban tolok ukur ini sebesar Rp.
m
ub
160.298.000,- (seratus enam puluh juta dua ratus sembilan puluh delapan ribu
rupiah); Jumlah S/D SPP ini atas beban tolok ukur ini Rp. 1.303.292.000,- (satu
ka
milyar tiga ratus tiga juta dua ratus sembilan puluh dua ribu rupiah) Yang
ep
ditandatangani oleh SUMARNO (Bendahara Bagian Proyek) dan IDA AYU K.

ah
Spesialistik) tertanggal 31 Desember 2003 ;

R
es
- BB. 222 : 1 (satu) lembar ASLI dokumen SURAT dari Direktorat Jenderal Pelayanan
M
Medik Departemen Kesehatan RI kepada Direktur PT.Menjangan tanggal 25

ng
on
86
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 86
am
u b
ep
hk
Oktober 2003 perihal permohonan informasi harga yang ditandatangani oleh
a
R
Drg.NIKEN IRWATI selaku Ketua Panitia Pengadaan barang / jasa bagian Proyek
si
Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik beserta dengan 1 (satu) lembar
ne
lampirannya ;
ng
- BB. 223.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT nomor : 0702/M/Q/X/03
tanggal 27 Oktober 2003 dari PT.Mendjangan kepada Ketua Panitia Pengadaan
do
gu barang / jasa bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik perihal
Informasi harga yang ditandatangani oleh SASTRA MUNANTO selaku Direktur
PT.Mendjangan ;
In
A
- BB. 223.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir REVISI SURAT nomor : 0702/M/Q/
X/03 tanggal 27 Oktober 2003 dari PT.Mendjangan kepada Ketua Panitia Pengadaan
ah
lik
barang / jasa bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik perihal
am
ub
PT.Mendjangan ;
- BB. 224.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir FAKTUR PT.Mendjangan nomor :
03.FK.05106 tanggal 8 Desember 2003 sebesar Rp 11.220.000,- (sebelas juta dua
ep
k
ratus dua puluh ribu rupiah) yang ditandatangani oleh Ny.SURYATI selaku Manager
Keuangan PT.Mendjangan perihal pembayaran 1 (satu) unit ELECTRO SURGICAL
ah
R
UNIT MINOR dengan merk CONMED USA type Hyfrecator Plus ;
si
- BB 224.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir KUITANSI dari PT.Mendjangan
kepada PT.Rifa Jaya Mulia Nomor : 03.KW.05106 tanggal 8 Desember 2003 yang
ne
ng
ditandatangani oleh Ny.SURYATI selaku Manager Keuangan PT.Mendjangan perihal

pembayaran 1 (satu) unit ELECTRO SURGICAL UNIT MINOR dengan merk
do
gu
CONMED USA type Hyfrecator Plus ;

- BB 224.3 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir FAKTUR nomor 03.FK.05218
tanggal 17 Desember 2003 perihal pembayaran tahap I 90% sebesar Rp
In
A
222.750.000,- (dua ratus dua puluh dua juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) yang
ditandatangani oleh Ny.SURYATI selaku Manager Keuangan PT.Mendjangan
ah
lik
pembayaran 1 (satu) unit GENERAL X-RAY DIAGNOSTIC SYSTEM merk

SHIMADZU JAPAN type EzyRad ;
m
ub
- BB 224.4 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir KUITANSI nomor : 03.KW.05218

ka
222.750.000,- (dua ratus dua puluh dua juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) yang
ep
ditandatangani oleh Ny.SURYATI selaku Manager Keuangan PT.Mendjangan

ah

R
es
- BB 224.5 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir FAKTUR nomor : 04.FK.01823

M
tanggal 26 April 2004 perihal pembayaran Tahap II 10% yang ditandatangani oleh
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 87
am
u b
ep
hk
Ny.SURYATI selaku Manager Keuangan PT.Mendjangan sebesar Rp 24.750.000,-
a
R
(dua puluh empat juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) pembayaran 1 (satu) unit
si
GENERAL X-RAY DIAGNOSTIC SYSTEM merk SHIMADZU JAPAN type
ne
EzyRad ;
ng
- BB 224.6 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir KUITANSI nomor 04.KW.01823
tanggal 26 April 2004 perihal pembayaran Tahap II 10% yang ditandatangani oleh
do
gu Ny.SURYATI selaku Manager Keuangan PT.Mendjangan sebesar Rp 24.750.000,-
(dua puluh empat juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) pembayaran 1 (satu) unit
GENERAL X-RAY DIAGNOSTIC SYSTEM merk SHIMADZU JAPAN type
In
A
EzyRad ;
ah
lik
tanggal 26 Pebruari 2004 sebesar Rp 968.000.000,- (sembilan ratus enam puluh
delapan juta rupiah) yang ditandatangani oleh Ny.SURYATI selaku Manager
am
ub
Keuangan PT.Mendjangan perihal pembayaran 1 (satu) unit REMOTE
CONTROLLED INTELLIGENT X-RAY (R/F) TV SYSTEM merk SHIMADZU
JAPAN type RS-50A ;
ep
k
- BB 224.8 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir KUITANSI nomor :04.KW.00848

tanggal 26 Pebruari 2004 perihal pembayaran Tahap II 80% yang ditandatangani
ah
R
oleh Ny.SURYATI selaku Manager Keuangan PT.Mendjangan perihal pembayaran 1
si
(satu) unit REMOTE CONTROLLED INTELLIGENT X-RAY (R/F) TV SYSTEM
merk SHIMADZU JAPAN type RS-50A ;
ne
ng
- BB. 225.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir Berita Acara Penerimaan dan
Pemeriksaan barang proyek KTI berupa 1 (satu) unit ELECTRO SURGICAL UNIT
do
gu
MINOR dengan merk CONMED USA type Hyfrecator Plus tanggal 4 Pebruari 2004
yang ditandatangani oleh R.YUMA PRIYATNA, ASNAWI HAMID, SUCIPTO dan
ENDROYONO ;
In
A
- BB 225.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir Berita Acara Penerimaan dan

Pemeriksaan barang proyek KTI berupa 1 (satu) unit GENERAL X-RAY
ah
lik
DIAGNOSTIC SYSTEM merk SHIMADZU JAPAN type EzyRad tanggal 11

Desember 2003 yang ditandatangani oleh ASNAWI HAMID, ERLYN ROMMEL,
m
ub
YUNA PRIATNA dan SUCIPTO ;

ka
Pemeriksaan barang proyek KTI berupa 1 (satu) unit REMOTE CONTROLLED

ep
INTELLIGENT X-RAY (R/F) TV SYSTEM merk SHIMADZU JAPAN type

RS-50A tanggal 20 Pebruari 2004 yang ditandatangani oleh ASNAWI HAMID,
ah
YADI ACHYADI, YUNA PRIATNA dan SUCIPTO ;

R
es
M
ng
on
88
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 88
am
u b
ep
hk
- BB. 226 : FOTOCOPI Legalisir 4 ( empat ) lembar dokumen Surat Perjanjian jual
a
R
beli No : 009 / RJM –EIP / SPJB – RSKTI / XII / 2003 tanggal 3 desember 2003
si
ditandatangani RINALDI JUSUF dan ISKANDAR YUSUF ;
ne
- BB. 227 : FOTOCOPI Legalisir 1 ( satu ) lembar surat jalan pengiriman barang No
ng
W03007 tanggal 17 Desember 2003 ditandatangani EVA NILAMSARI ;
- BB. 228.1 : FOTOCOPI Legalisir 1 ( satu ) lembar Kuitansi ELS Indonesia Prima
do
gu tanggal 5 Desember 2003 sejumlah sembilan ribu empat ratus sembilan puluh euro
sembilan belas Cent untuk pembayaran uang muka sebesar 15 % untuk pembelian 1
paket laundry equipment dan tambahan biaya airfreight sesuai dengan kontrak
In
A
No.009 / RJM –EIP / SPJB –RSKTI / XII / 2003 ;
- BB 228.2 : FOTOCOPI Legalisir 1 ( satu ) lembar faktur pajak standar kode dan
ah
lik
nomor seri faktur pajak : EJRVJ 035-0000104 tanggal 5 Desember 2003 untuk uang
muka sebesar 15 % untuk pembelian 1 paket laundry equipment sesuai dengan
am
ub
kontrak no No : 009 / RJM – EIP / SPJB –RSKTI / XII / 2003 brand Electrolux
wascator ;
- BB 228.3 : FOTOCOPI Legalisir 1 ( satu ) lembar Kuitansi ELS Indonesia Prima
ep
k
tanggal 18 Desember 2003 sejumlah tiga puluh emapt ribu sembilan ratus lima puluh
euro sembilan puluh enam cent untuk pembayaran ke II sebesar 75 % untuk
ah
R
pembelian 1 paket laundry equipment sesuai dengan kontrak No.009 / RJM –EIP /
si
SPJB –RSKTI / XII / 2003 ;
- BB 228.4 : FOTOCOPI Legalisir 1 ( satu ) lembar Faktur Pajak Standar No. EJRVJ
ne
ng
035-0000106 tanggal 18 Desember 2003 Pembayaran ke-II sebesar 75 % untuk

Pembelian Paket Laundry Equipment Electrolux Wascator senilai EUR 31.773, 60
do
gu
- BB 228.5 : FOTOCOPI legalisir 1 ( satu ) lembar Faktur Pajak Standar No. EJRVJ
035-0000118 tanggal 19 Februari 2004 Pembayaran Pelunasan sebesar 10 % untuk
Pembelian Paket Laundry Equipment ;
In
A
- BB. 229 : FOTOCOPI Legalisir 1 ( satu ) lembar surat tanggal 24 Oktober 2003
kepada Direktur PT ELS Indonesia Prima Jln Meruya Ilir Raya Kembangan di
ah
lik
JAKARTA ditandatangani Panitia Pengadaan Barang / Jasa Bagian Proyek

Peningkatan Pelayanan medik Spesialistik Drg NIKEN IRWATI beserta 1 (satu )
m
ub
lembar lampiran permintaan harga alat ELS Indonesia Prima PT dengan nama
peralatan Drying Machine , iron Press , dan Washer Extractor;
ka
- BB. 230.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir dokumen FAKTUR PAJAK

ep
STANDAR kode dan nomor seri faktur pajak CZOXY-027-0002466 dengan

pengusaha kena pajak PT.Master Duta beralamat di Jl.Bungur Besar Raya No.85
ah
Jakarta dan pembeli barang/penerima jasa kena pajak PT.Rifa Jaya Mulia beralamat
R
es
Jl.Prof.DR.Satrio C-4 Kav 6-7 Jakarta yang ditandatangani oleh YUNGARDI

M
DIRNATA ;
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 89
am
u b
ep
hk
- BB 230.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BILYET GIRO PT.Rifa Jaya Mulia
a
R
No.BB781786 tertanggal 6 Januari 2004 memindahkan dana kepada rekening
si
PT.Master Duta sejumlah Rp 1.346.075.540,- (satu milyar tiga ratus empat puluh
ne
enam juta tujuh puluh lima ribu lima ratus empat puluh rupiah) ;
ng
- BB 230.3 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir KUITANSI PT.Master Duta No 3543
untuk pembayaran pelunasan SP No.038/RJM/SP-RSKTI/XII/2003 tanggal
do
gu 05-12-2003 atas pembelian alkes merk MEDICON sejumlah Rp 1.346.075.540,-
(satu milyar tiga ratus empat puluh enam juta tujuh puluh lima ribu lima ratus empat
puluh rupiah) yang ditandatangani oleh SURJANI KURNIAWAN ;
In
A
- BB. 232 : 1 (satu) berkas ASLI SURAT PERJANJIAN JUAL BELI No:008/RJM-GI/
SPJB-RSKTI/XII/2003 yang ditandatangani Achmad Iskandar dari PT Graha Ismaya
ah
lik
dan Ir.Nursyamsinah dari PT Rifa Jaya Mulia di Jakarta tanggal 3 Desember 2003 ;
- BB. 233 : 1 (satu) berkas ASLI SURAT PERJANJIAN JUAL BELI No:008/RJM-GI/
am
ub
SPJB-RSKTI/XII/2003 yang ditandatangani Achmad Iskandar dari PT Graha Ismaya
dan Ir.Nursyamsinah dari PT Rifa Jaya Mulia di Jakarta tanggal 26 Januari 2004 ;
- BB. 235 : 1 (satu) berkas fotocopi dilegalisir Surat Perjanjian Jual Beli No:002/RJM-
ep
k
DS/SPJB-RSKTI/XII/2003 tanggal 2 Desember 2003 ;

- BB. 236 : 1 (satu) lembar Surat PT Demka Sakti Nomor:379/DS-TA/BS/X/2003
ah
R
tanggal 27 Oktober 2003 kepada Ketua Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Bagian
si
Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Ditjen Pelayanan Medik Depkes
RI, Perihal Informasi Harga (Foto copy sesuai dengan aslinya) ;
ne
ng
- BB. 239 : 1 (satu) berkas ASLI Surat Perjanjian Jual Beli No:020/RJM-DS/SPJB-
RSKTI/XII/2003 tanggal 2 Desember 2003 antara PT Rifa Jaya Mulia dengan PT
do
gu
Murti Indah Sentosa ;

- BB. 240 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI Surat PT.Murti Indah Sentosa
Nomor :1886/23/XII/2003/S/MIST/PH tanggal 27 Oktober 2003 Kepada Ketua
In
A
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik
Spesialistik Ditjen Pelayanan Medik Depkes RI, Perihal Informasi Harga yang
ah
lik
ditandatangani TOTO CIPTODIBROTO ;

- BB. 241 : 5 (lima) lembar FOTOCOPI Surat PT Murti Indah Sentosa No:1594/30/X/
m
ub
03/S/MIST-PH tanggal 30 Oktober 2003, Kepada PT Rifa Jaya Mulia, Perihal

Penawaran Harga yang ditandatangani JOSANTO HARTONO ;
ka
- BB. 242 : 2 (dua) lembar FOTOCOPI Draf Surat tertanggal 27 Oktober 2003 dan
ep
lampirannya yang berisi harga alat kesehatan sesuai permintaan PT Rifa Jaya Mulia ;
Tetap terlampir dalam berkas perkara ;
ah
- BB. 243 : Uang tunai Rp 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) ;

R
es
- BB. 244 : Uang tunai Rp 400.000.000,- (empat ratus juta rupiah) ;

M
- BB. 245 : Uang tunai Rp 300.000.000,- (tiga ratus juta rupiah) ;

ng
on
90
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 90
am
u b
ep
hk
- BB. 246 : Uang tunai Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) ;
a
R
- BB. 247 : Uang tunai Rp 35.000.000,- (tiga puluh lima juta rupiah) ;
si
- BB. 248 : Uang tunai Rp 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) ;
ne
- BB. 249 : Uang tunai Rp 12.500.000,- (dua belas juta lima ratus ribu rupiah) ;
ng
- BB. 250 : Uang tunai Rp 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah) ;
do
gu -
-
BB. 252 : Uang tunai Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah) ;
BB. 253 : Uang tunai Rp 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) ;
- BB. 254 : Uang tunai Rp 11.585.000,- (sebelas juta lima ratus delapan puluh lima
In
A
ribu rupiah) ;
- BB. 255 : Uang tunai Rp 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) ;
ah
lik
- BB. 256 : Uang tunai Rp 15.000.000,- (lima belas juta rupiah) ;
am
ub
ep
k
- BB. 261 : Uang tunai Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah) ;

ah
R
- BB. 263: Uang tunai Rp 5.000.000,- (lima juta rupiah) ;
si
- BB. 264 : Uang tunai Rp 700.000.000,- (tujuh ratus juta rupiah) ;
- BB. 266 : Uang tunai Rp 378.100.000,- (tiga ratus tujuh puluh delapan juta seratus
ne
ng
ribu rupiah) ;
- BB. 267 : Uang tunai Rp 48.500.000,- (empat puluh delapan juta lima ratus ribu
do
gu
rupiah) ;
- BB. 269 : Uang tunai sebanyak Rp 350.000.000,- (tiga ratus lima puluh juta rupiah) ;
In
A
- BB. 270 : Uang tunai sebanyak Rp 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) ;

- BB. 271: Uang tunai sebanyak Rp 281.810.000,- (dua ratus delapan puluh satu juta
ah
lik
delapan ratus sepuluh ribu rupiah) ;

- BB. 272 : Uang tunai Rp 212.500.000,- (dua ratus dua belas juta lima ratus ribu
m
ub
rupiah) ;
ka
- BB. 274 : Uang tunai Rp 49.500.000,- (empat puluh sembilan juta lima ratus ribu
ep
rupiah) ;
- BB. 275 : Uang tunai Rp 343.190.000,- (tiga ratus empat puluh tiga juta seratus
ah
sembilan puluh ribu rupiah) ;

R
es
- BB. 276 : Uang tunai Rp 188.650.000,- (seratus delapan puluh delapan juta enam
M
ratus lima puluh ribu rupiah) ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 91
am
u b
ep
hk
- BB. 277: Uang tunai Rp 348.975.000,- (tiga ratus empat puluh delapan juta sembilan
a
R
ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) ;
si
- BB. 278 : Uang tunai Rp 165.165.000,- (seratus enam puluh lima juta seratus enam
ne
puluh lima ribu rupiah) ;
ng
- BB. 279 : Uang tunai Rp 232.650.000,- (dua ratus tiga puluh dua juta enam ratus
lima puluh ribu rupiah) ;
do
gu - BB. 280 : Uang tunai Rp 308.750.000,- (tiga ratus delapan juta tujuh ratus lima
puluh ribu rupiah) ;
- BB. 281 : Uang tunai Rp 365.870.000,- (tiga ratus enam puluh lima juta delapan
In
A
ratus tujuh puluh ribu rupiah) ;
- BB. 282 : Uang tunai Rp 46.500.000,- (empat puluh enam juta lima ratus ribu
ah
lik
rupiah) ;
- BB. 283 : Uang tunai Rp 120.000.000,- (seratus dua puluh juta rupiah) ;
am
ub
- BB. 284 : Uang tunai Rp 275.000.000,- (dua ratus tujuh puluh lima juta rupiah) ;
- BB. 285 : Uang tunai Rp 220.873.000,- (dua ratus dua puluh juta delapan ratus tujuh
puluh tiga ribu rupiah) ;
ep
k
- BB. 286 : Uang tunai Rp 166.000.000,- (seratus enam puluh enam juta rupiah) ;
- BB. 287 : Uang tunai Rp 330.000.000,- (tiga ratus tiga puluh juta rupiah) ;
ah
R
- BB. 288 : Uang Rp 107.380.000,- (seratus tujuh juta tiga ratus delapan puluh ribu
si
rupiah) ;
- BB. 289: Uang tunai Rp 348.700.000,- (tiga ratus empat puluh delapan juta tujuh
ne
ng
ratus ribu rupiah) ;

do
gu
- BB. 291 : Uang tunai Rp 31.055.000,- (tiga puluh satu juta lima puluh lima ribu
rupiah) ;
In
A
- BB. 293 : Uang tunai Rp 284.625.000,- (dua ratus delapan puluh empat juta
enam ratus dua puluh lima ribu rupiah) ;
ah
lik
- BB. 294 : Uang tunai Rp 378.000.000,- (tiga ratus tujuh puluh delapan juta
rupiah) ;
m
ub
- BB. 295 : Uang tunai Rp 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) ;

ka
- BB. 297: Uang tunai Rp 120.000.000,- (seratus dua puluh juta rupiah) ;
ep
- BB. 298 : Uang tunai Rp 238.645.000,- (dua ratus tiga puluh delapan juta enam
ratus empat puluh lima ribu rupiah) ;
ah
- BB. 299 : Uang tunai Rp 215.000.000,- (dua ratus lima belas juta rupiah) ;
R
es
- BB. 300 : Uang tunai Rp 1.000.000,- (satu juta rupiah) ;

M
Yang merupakan hasil kejahatan seluruhnya dirampas untuk negara ;

ng
on
92
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 92
am
u b
ep
hk
a
R
Yang disita dari Terdakwa dirampas untuk negara sebagai kompensasi pembayaran
si
uang pengganti bagi Terdakwa ;
ne
5 Menetapkan agar Terdakwa membayar biaya perkara sebesar Rp. 10.000,-
ng
(sepuluh ribu rupiah) ;
Membaca putusan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri
do
gu Jakarta Pusat No.29/Pid.B/TPK/2009/PN.Jkt.Pst, tanggal 23 April 2010 yang amar
lengkapnya sebagai berikut :
1. Menyatakan Terdakwa dr. Achmad Sujudi, M.H.A telah terbukti secara sah dan
In
A
meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana ”Korupsi secara bersama-sama” ;
. Menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa oleh karenanya dengan pidana penjara
ah
lik
selama 2 (dua) tahun dan 3 (tiga) bulan, dan pidana denda sebesar Rp.100.000.000,-
(seratus juta rupiah) Subsidair 3 (tiga) bulan kurungan ;
am
ub
3. Menetapkan agar lamanya Terdakwa ditahan sebelum putusan ini mempunyai
kekuatan hukum tetap dikurangkan sepenuhnya dari pidana yang dijatuhkan atas
dirinya ;
ep
k
. Menetapkan agar Terdakwa tetap berada dalam tahanan ;

. Menyatakan barang bukti, berupa :
ah
R
si
lampirannya ;
ne
ng

do
gu
- BB 1.3 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT LAPORAN PELAKSANAAN

In
A

- BB 1.4 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT Permohonan Persetujuan Penetapan
ah
lik
Penyedia Barang dan Jasa Alkes KTI Nomor : PL.00.03.2.6.4727 tanggal 11

Nopember 2003 yang ditandatangani oleh Dr.SRI ASTUTI S.SUPARMANTO
m
ub
selaku Direktur Jenderal Pelayanan Medik ;

- BB 1.5 : 1 (satu) lembar Fotocopi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
ka

ep

2003 yang ditandatangani oleh Dr.DADI S. ARGADIREDJA,MPH selaku
ah
Sekretaris Jenderal Depkes RI ;

R
es
- BB 1.6 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT Nomor : 1576/MENKES/XI/2003 tanggal

M
12 Nopember 2003 perihal Penetapan Penyedia Barang dan Jasa Pengadaan Alat
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 93
am
u b
ep
hk
a
R
si
- BB 1.7 : 1 (satu) lembar ASLI Surat Menteri Kesehatan kepada Direktur
ne
Pelayanan Medik Nomor : 1450/MENKES/X/2003 tanggal 7 Oktober 2003
ng
perihal Penunjukan Langsung Pengadaan Barang Dana ABT Tahun 2003 yang
ditandatangani oleh Dr.ACHMAD SUJUDI selaku Menteri Kesehatan RI ;
do
gu - BB 1.8 : 3 (tiga) lembar Fotocopi dilegalisir Keputusan Direktur Jenderal
Pelayanan Medik Nomor : H.K.00.06.2.6.828 tanggal 7 Oktober 2003 perihal
Pembentukan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dan Panitia Penerimaan /
In
A
Pemeriksaan Barang Pusat dari Dana Anggaran Biaya Tambahan (ABT) tahun
2003 pada bagian proyek peningkatan pelayanan medik spesialistik tahun
ah
lik
anggaran 2003 yang ditandatangani oleh Dr.SRI ASTUTI
S.SUPARMANTO,MSc PH selaku Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes
am
ub
RI ;
- BB 1.9 : 1 (satu) lembar SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PROYEK
Tahun Anggaran 2003 Nomor SP-DIP : 017/XXIV/1/--/2003 tanggal 1 Januari
ep
k
2003 yang ditandatangani oleh A.ANSHARI RITONGA selaku Direktur Jenderal

Anggaran dan lampirannya ;
ah
R
- BB 1.10 : SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PROYEK TA 2003
si
REVISI KE II tanggal 4 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh ACHMAD
ROCHJADI selaku Pgs.Direktur Jenderal Anggaran dan lampirannya ;
ne
ng

tentang Pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan Timur
do
gu
Indonesia (KTI) dan PMI Pusat TA 2003 dan lampirannya ;

DPMS/XII/2003 tentang Pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah
In
A
Kawasan Timur Indonesia (KTI) dan PMI Pusat TA 2003 dan lampirannya ;
- BB 1.13 : 5 (lima) lembar Asli BA Pertemuan Pembahasan Addendum Kontrak
ah
lik
dan SPMK Pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk KTI dan PMI Pusat No. 331/
DPMS/XII/2003 tanggal 2 Desember 2003 ;
m
ub
- BB 1.14 : 1 (satu) lembar Asli Surat No. 328/DPMS/XII/2003 tanggal 1

Desember 2003 perihal Undangan Pembahasan Addendum Kontrak dan SPMK ;
ka

ep
- BB.2.: 1 (satu) bendel ASLI RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARAT

(RKS) Pengadaan Alat Kesehatan Medik Untuk Wilayah Kawasan Timur
ah
Indonesi (KTI) dan Palang Merah Indonesia Pusat Nomor : 252/DPMS/Proy/

R
es
X/2003 tanggal 27 Oktober 2003 oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Medik

M
Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik 2003 ;

ng
on
94
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 94
am
u b
ep
hk
a
R
- BB. 21.1 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT Nomor : 730 / Menkes / V / 2003
si
tanggal 28 Mei 2003 dari Menteri Kesehatan RI kepada Menteri Keuangan RI
ne
perihal usulan alokasi dana anggaran biaya yang ditandatangani oleh Dr.
ng
ACHMAD SUJUDI selaku Menteri Kesehatan RI beserta dengan 4 (empat)
lembar lampirannya ;
do
gu - BB 21.2 : 1 (satu) lembar ASLI LEMBAR DISPOSISI dengan kode : 2077 /
6-6-03 tanggal / nomor surat : 28 Mei 2003 / 730 / Menkes / V / 03, asal Menkes
RI dengan isi ringkas : Usulan alokasi dana anggaran biaya untuk Dit. Yan.
In
A
Medik & Gigi Spesialistik ;
- BB 21.3 : 1 (satu) lembar ASLI LEMBAR DISPOSISI nomor : 3176 tanggal 02
ah
lik
Juni 2003 tanggal / nomor surat : 28 Mei 2003 / 730 / Menkes / V / 2003 dari
Menteri Kesehatan RI dengan isi ringkasan Usulan alokasi dana anggaran biaya ;
am
ub
- BB. 27 : 1 (satu) lembar ASLI JAMINAN PEMBAYARAN UANG MUKA 20%
dari PT. Asuransi Parolamas dengan Nomor Bond : JKT/SBC/00329/03 dengan
ep
k
nilai bond Rp 38.090.048.200,- (tiga puluh delapan milyar sembilan puluh juta
empat puluh delapan ribu dua ratus rupiah) tanggal 17 Nopember 2003 yang
ah
R
ditandatangani di Jakarta di atas materai tempel Rp 6000,- (enam ribu rupiah)
si
oleh BANDAHARO HARAHAP, SE selaku Manajer PT. Asuransi Parolamas
dan ditandatangani oleh Drs. ATENG HERMAWAN selaku Manajer PT. Kimia
ne
ng
Farma TD ;
- BB. 28 : 1 (satu) lembar ASLI JAMINAN PELAKSANAAN dari PT. Asuransi
do
gu

dengan nilai bond : Rp 9.522.512.050,- (sembilan milyar lima ratus dua puluh
dua juta lima ratus dua belas ribu lima puluh rupiah) yang ditandatangani di atas
In
A
materai tempel Rp 6000,- (enam ribu rupiah) oleh BANDAHARO HARAHAP,

SE selaku Manajer PT. Asuransi Parolamas dan Drs. ATENG HERMAWAN
ah
lik
selaku Manajer PT. Kimia Farma TD ;

- BB. 29 : 1 (satu) lembar ASLI JAMINAN PEMELIHARAAN dari PT. Asuransi
m
ub
Parolamas Nomor Bond : JKT / SBD / 00049 / 03 tanggal 11 Desember 2003

dengan nilai bond Rp Rp 9.522.512.050,- (sembilan milyar lima ratus dua puluh
ka
ep

ah
selaku Manajer PT. Kimia Farma TD dengan masa berlaku tanggal 11 Desember
R
es
2003 sampai dengan 28 Pebruari 2005 ;

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 95
am
u b
ep
hk
- BB. 30 : 1 (satu) lembar ASLI JAMINAN PEMELIHARAAN dari PT.Asuransi
a
R
si
ne
ng
do
gu selaku Manajer PT. Kimia Farma TD yang berlaku dari tanggal 31 Desember
2003 sampai dengan 31 Desember 2005 ;
In
A
pembayaran uang muka 20% pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah
ah
lik
Kawasan Timur Indonesia (KTI) sebesar Rp 34.107.906.798,- (tiga puluh empat
milyar seratus tujuh juta sembilan ratus enam ribu tujuh ratus sembilan puluh
am
ub
delapan rupiah) yang ditandatangani oleh MURTANTO, SH selaku an. Menteri
Keuangan Penata TK.I ;
ep
k

pembayaran 100% pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan
ah
R
Timur Indonesia (KTI) sebesar Rp 136.928.565.611,- (seratus tiga puluh enam
si
milyar empat ratus tiga puluh satu juta enam ratus dua puluh tujuh ribu seratus
delapan puluh sembilan rupiah) yang ditandatangani oleh MURTANTO, SH
ne
ng
selaku an. Menteri Keuangan Penata TK.I ;

- BB. 39 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PERINTAH PEMBAYARAN
do
gu

Desember 2003 perihal pembayaran 100% pengadaan Alat Kesehatan Medik
untuk Daerah Kawasan Timur Indonesia (KTI) senilai Rp 152.360.192.800,-
In
A
(seratus lima puluh dua milyar tiga ratus enam puluh juta seratus sembilan puluh
dua ribu delapan ratus rupiah) yang ditandatangani oleh SUMARNO selaku
ah
lik
Bendaharawan Bagian Proyek dan diketahui / disetujui oleh IDA AYU K.

SHINTA DEWI, SH, M.Kes selaku Pemimpon Bagian Proyek Peningkatan
m
ub
Yanmedik Spesialistik dengan stempel ASLI ;

- BB. 47 : 1 (satu) bundel ASLI DOKUMEN PO (PETUNJUK OPERASIONAL)
ka
DIP PUSAT TAHUN ANGGARAN 2003 Proyek Peningkatan Upaya Kesehatan

ep
Pelayanan Medik Pusat yang ditandatangani tanggal 5 Nopember 2003 oleh

Dr.SRI ASTUTI S.SUPARMANTO,MSC (PH) selaku Direktur Jenderal
ah
Pelayanan Medik ;
R
es
- BB. 218 : 1 (satu) bendel ASLI DOKUMEN LAPORAN TRIWULAN TAHUN

M

ng
on
96
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 96
am
u b
ep
hk
- BB. 220.1 : 1 (satu) berkas Surat Pertanggungjawaban Tahun Anggaran : 2003;
a
R
Mata Anggaran : 13.2.02.667577.24.04.001; Jenis Pengeluaran : Biaya
si
Perjalanan Dinas yang berupa : 1 (satu) lembar Kuitansi No. 2629.7203.0960
ne
sebesar Rp. 2.120.600,- (dua juta seratus dua puluh ribu enam ratus rupiah) yang
ng
ditandatangani oleh penerima Dr. ACHMAD HARDIMAN, SUMARNO
(Bendahara Bagian Proyek) dan IDA AYU K SHINTA DEWI, SH, MKes
do
gu (Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan Medik Spesialistik) tertanggal 30
Desember 2003 ;
- BB 220.2 : 1 (satu) lembar Surat Perintah Perjalanan Dinas atas nama
In
A
Dr.ACHMAD HARDIMAN,MARS tanggal 12 Desember 2003 yang
ditandatangani IDA AYU K SHINTA DEWI, SH, MKes (Pemimpin Bagian
ah
lik
Proyek Peningkatan Medik Spesialistik) ;
- BB. 221.1 : 1 (satu) berkas Surat Pertanggungjawaban Tahun Anggaran : 2003;
am
ub
sebesar Rp. 2.144.400,- (dua juta seratus empat puluh empat ribu empat ratus
ep
k
rupiah rupiah) yang ditandatangani oleh penerima IDA AYU K SHINTA DEWI,
SH, MKes, SUMARNO (Bendahara Bagian Proyek) dan IDA AYU K SHINTA
ah
R
DEWI, SH, MKes (Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan Medik Spesialistik)
si
tertanggal 30 Desember 2003 ;
- BB 221.2 : 1 (satu) lembar Surat Perintah Perjalanan Dinas atas nama IDA AYU
ne
ng
K SHINTA DEWI, SH, MKes tanggal 12 Desember 2003 yang ditandatangani

Drg. NIKEN IRWATI (Kasubdit Standarisasi Direktorat Pelayanan Medik
do
gu
Spesialistik ;
- BB. 54 : 1 (satu) ASLI Buku Informasi Harga Alat Kesehatan dan Laboratorium
In
A

- BB. 55 : 1 (satu) buah ASLI Buku Informasi Alat Kesehatan dan Laboratorium
ah
lik

- BB. 56 : 1 (satu) buku Daftar Harga PT.Kimia Farma (Persero) Tbk Jl.Majapahit
m
ub

- BB. 77 : 1 (satu) bundle ASLI AKTA PEMBUKAAN CABANG & KUASA
ka

ep
- BB. 78 : 1 (satu) lembar ASLI SERTIFIKAT reg number : 010102-00011315

ah

R
es
berlaku sampai dengan 27 Pebruari 2004;

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 97
am
u b
ep
hk
- BB. 79 : 2 (dua) lembar ASLI Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
a
R
si
Kesehatan RI oleh Drs.SAMPONO, MBA selaku pengawasan Obat dan
ne
Makanan ;
ng
- BB. 101 : 1 (satu) CLEAR HOLDER warna merah berisi dokumen tentang
Daftar Harga alat kesehatan dari agen / distributor ;
do
gu Dikembalikan kepada Lukman (Kepala Gudang PT. KFTD Majapahit) ;
- BB. 75 : 1 (satu) bendel Fotocopi dilegalisir AKTA RISALAH UMUM
PEMEGANG SAHAM TAHUNAN PERUSAHAAN PERSEROAN
In
A
(PERSERO) PT.KIMIA FARMA Tbk Nomor 25 tanggal 6 Juni 2002 pada IMAS
FATIMAH SH selaku Notaris & Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Jakarta ;
ah
lik
- BB. 106 : 5 (lima) lembar fotocopi dilegalisir dokumen PERJANJIAN
am
ub
KERJASAMA PENGGARAPAN PROGRAM PERBAIKAN FASILITAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DI KAWASAN TIMUR INDONESIA
nomor : 68/KF/PRJ/IX/2003 dan nomor 170/RJM/SPBK/IX/2003 tertanggal 19
ep
k
September 2003 yang ditanda tangani oleh GUNAWAN PRANOTO dan

RINALDI JUSUF ;
ah
R
- BB. 122 : 1 (satu) buah BUKU AGENDA milik RINALDI JUSUF dengan
si
sampul warna oranye bertuliskan AGENDA 2007 dan lambang Universitas
Sriwijaya ;
ne
ng
- Dikembalikan kepada Wasdi Hamzah (Bagian Umum PT. Rifa Jaya Mulia);
- BB. 107 : 1 (satu) bendel ASLI PERJANJIAN JUAL BELI ALAT KESEHATAN
do
gu

Nopember 2003 yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF selaku Direktur
Utama PT.Rifa Jaya Mulia dan ATNG HERMAWAN selaku Manger PT.KFTD
In
A
serta diketahui oleh GUNAWAN PRANOTO dan HANDY RUSMAN ;

- BB. 110 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PERNYATAAN tanggal 1 Nopember
ah
lik
2003 dari RINALDI JUSUF perihal pekerjaan pengadaan Alkes KTI 2003 yang
ditandatangani oleh RINALDI JUSUF selaku Direktur Utama PT.Rifa Jaya
m
ub
Mulia ;
- BB. 111 : 1 (satu) lembar ASLI Surat PT.Rifa Jaya Mulia kepada PT.Kimia
ka
Farma TD Nomor : 187/RJM/SPH/XI/2003 tanggal 1 Nopember 2003 perihal

ep
penawaran harga yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF selaku Direktur

Utama PT.Rifa Jaya Mulia beserta dengan 7 (tujuh) lembar lampirannya ;
ah
- BB. 112 : 1 (satu) bendel ASLI SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

R
es
HASIL NEGOSIASI Nomor :188/RJM/SPH/XI/2003 tanggal 2 Nopember 2003

M
ng
on
98
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 98
am
u b
ep
hk
yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF selaku Direktur Utama PT.Rifa Jaya
a
R
Mulia ;
si
- BB. 114 : 5 (lima) lembar ASLI BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT
ne
ng
yang ditandatangani oleh ALI SASTRAPRAJA,SH dari pihak PT.RIfa Jaya
Mulia dan GENO HADI PURNOMO selaku pihak PT.KFTD ;
do
gu - BB. 137 : 1 (satu) bendel ASLI SURAT PERJANJIAN PERGUDANGAN DAN
In
A
HERMAWAN selaku Manager dan ABUBAKAR selaku Managing Director
serta diketahui oleh Drs.HANDY RUSMAS selaku Direktur dan
ah
lik
Drs.GUNAWAN PRANOTO ;
- BB 143 : 1 (satu) bendel ASLI PERJANJIAN KONSULTAN MANAJEMEN
am
ub
nomor : 23/PRJ/TD/XI/2003 tanggal 18 Nopember 2003 yang ditandatangani
oleh ATENG HERMAWAN selaku Manager Institusi dan ARIS WIBOWO
selaku Team Leader serta diketahui oleh HANDY RUSMAN selaku Direktur ;
ep
k
- BB 147 : 8 (delapan) lembar ASLI SURAT PERJANJIAN PRA INSTALASI,

INSTALASI, UJI FUNGSI dan TRAINING Nomor : 20/PRJ/TD/XI/2003
ah
R
tanggal 18 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh Ir.HENDRA BUDI
si
SANTOSA dan Drs.ATENG HERMAWAN serta diketahui oleh GUNAWAN
PRANOTO dan HANDY RUSMAN ;
ne
ng
- BB 148 : 3 (tiga) lembar ASLI Amandemen Perjanjian Jasa Pra Instalasi,

Instalasi, Uji Fungsi dan Training Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan
do
gu
Timur Indonesia Nomor : 57/PRJ/TD/VI/2005 tanggal 13 Juni 2005 ;

- BB. 164 : 1 (satu) bendel ASLI SURAT PERJANJIAN KERJASAMA nomor :
21/PRJ/TD/XI/2003 tanggal 18 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh
In
A
Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manager dan SINDORO P.ADI selaku

Direktur serta diketahui oleh Drs.HANDY RUSMAN serta Drs.GUNAWAN
ah
lik
PRANOTO ;
m
ub
ka
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI perihal pengembalian atas

ep
kemahalan harga pengadaan peralatan kesehatan medik untuk Kawasan Timur

Indonesia sebesar Rp 4.592.195.439,61 (empat milyar lima ratus sembilan puluh
ah
dua juta seratus sembilan puluh lima ribu empat ratus tiga puluh sembilan rupiah
R
es
enam puluh satu sen) yang ditandatangani Drs. ATENG HERMAWAN selaku
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 99
am
u b
ep
hk
Penyetor dan diterima pada tanggal 30 Mei 2005 dan ditandatangani oleh DIAN
a
R
P selaku penerima pada Bank BNI cabang Harmoni ;
si
ne
ng
do
gu pengadaan alat kesehatan medik Kawasan Timur Indonesia sebesar Rp
In
A
yang ditandatangani Drs. ATENG HERMAWAN selaku Penyetor dan diterima
pada tanggal 30 Mei 2005 dan ditandatangani oleh DIAN P selaku penerima
ah
lik
pada Bank BNI cabang Harmoni ;
am
ub
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Demka Sakti berupa 24 (dua
puluh empat) unit INFUSION PUMP yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf
ep
k
selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari PT.
Demka Sakti ;
ah
R
si
XI/2003 tanggal 21 Nopember 2003 kepada PT. Demka Sakti berupa 13 (tiga
belas) unit INFUSION PUMP yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah selaku
ne
ng
pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari PT. Demka
Sakti ;
do
gu

XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Dian Jaya Iintilab Medika
berupa 10 (sepuluh) unit CLINICAL CHEMISTRY AUTOANALYZER yang
In
A
PAULUS I. dari PT. Dian Jaya Iintilab Medika ;
ah
lik

m
ub
berupa 3 (tiga) unit CLINICAL CHEMISTRY AUTOANALYZER yang

ka

ep

XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Fondaco Mitratama berupa 9
ah
(sembilan) unit VOLUME VENTILATOR + COMPRESSOR yang

R
es
M
tandatangan tanpa nama dari PT. Fondaco Mitratama ;-

ng
on
100
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 100
am
u b
ep
hk
- BB 115.6 : 3 (tiga) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 018/RJM/SP-RSKTI/
a
R
si
ne
tandatangan tanpa nama dari PT. Murti Iindah Sentosa ;
ng
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Dian Jaya Intilab Medika berupa
do
gu 1 (satu) unit AUTOMATIC IMMUNOLOGY AND DRUG ANALYZER yang
Paulus I. dari PT. Dian Jaya Intilab Medika ;
In
A
ah
lik
am
ub
- BB 115.9 : 5 (lima) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 020B/RJM/SP-RSKTI/
ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Ir.
ep
k

- BB 115.10 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 008B/RJM/SP-RSKTI/
ah
R
si
Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama
dari PT. Medtek ;
ne
ng

XII/2003 tanggal 5 Desember 2003 kepada PT. Prasasti Mitra yang
do
gu
Paulus Darmawan dari PT. Prasasti Mitra ;
In
A
(tujuh) unit ANAESTHESI MACHINE yang ditandatangani oleh Ir.
ah
lik
Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Ir. Prima Bareno dari PT.
Utama Sarana Medika ;
m
ub
- BB 115.13 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 020C/RJM/SP-RSKTI/

ka
ep
Ir. Titah BR. dari PT. Tesena Inovindo ;

ah

R
es
(tiga) unit BINOCULAR MICROSCOPE yang ditandatangani oleh Rinaldi

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 101
am
u b
ep
hk
Yusuf selaku pemesan/Direktur Utama PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan
a
R
tanpa nama dari PT. Gandasari Ekasatya ;
si
ne
ng
(lima) unit MICROPIPETTE yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku
pemesan/Direktur Utama PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari
do
gu -
PT. Gandasari Ekasatya ;
BB 115.16 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 042B/RJM/SP-RSKTI/
In
A
(tujuh) unit CENTRIFUGE yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku
ah
lik
- BB 115.17 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 020D/RJM/SP-RSKTI/
am
ub
XII/2003 tanggal 12 Desember 2003 kepada PT. Tesena Inovindo berupa 3 (tiga)
ep
k
- BB 115.18 : 4 (empat) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 010A/RJM/SP-

RSKTI/XI/2003 tanggal 21 November 2003 kepada PT. Berca Indonesia yang
ah
R
si
tanda tangan dan tanpa nama dari PT. Berca Indonesia ;
ne
ng
• BB. 231.1 : 2 (dua) lembar ASLI Surat Rifa Jaya Mulia Nomor:031/RJM/SP-
RSKTI/XI/2003 Perihal:Surat Pesanan Barang tanggal 19 Nopember 2003
do
gu
Kepada PT Graha Ismaya yang ditandatangani A.Iskandar dari PT Graha Ismaya

dan Ir.Nursyamsinah dari PT Rifa Jaya Mulia ;
In
- BB 231.2 : 1 (satu) lembar ASLI Surat Rifa Jaya Mulia Nomor:018/RJM/SP-
A
RSKTI/I/2004, Perihal:Surat Pesanan Barang tanggal 19 Januari 2004 yang

ditandatangani oleh A.Iskandar dari PT Graha Ismaya dan Ir.Nursyamsinah dari
ah
lik
PT Rifa Jaya Mulia ;

- BB. 234 : 3 (tiga) lembar ASLI Perincian Perhitungan Harga Jual PT Rifa Jaya
m
ub

ka
• BB 237.1 : 1 (satu) lembar kuitansi No.2300264/KWT/XII/03 untuk Pelunasan

ep
atas pembelian 37 (tiga puluh tujuh) unit infunsion pump merk argus type 414
ah

R
Desember 2003 ;
es

M
ng
tahap II sebesar 80% atas pembelian 37 (tiga puluh tujuh) unit infunsion pump
on
102
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 102
am
u b
ep
hk
merk argus type 414 berdasarkan Faktur No:3120556/XII/03/0, sebesar
a
R
Rp.437.606.400,- tanggal 12 Desember 2003 ;
si
ne
tahap I sebesar 10% atas pembelian 37 (tiga puluh tujuh) unit infunsion pump
ng
do
gu - BB 237.4 : 1 (satu) lembar Faktur
Rp.547.008.000,- tanggal 22 Desember 2003 (tembusan) ;
No.3120556/XII/03/0 sebesar
In
A
2004 ;
ah
lik
2004 ;
am
ub
2004 ;
• BB. 3 : 1 (satu) bendel ASLI HPS / OE KTI ;
ep
k
• BB.4 : 1 (satu) lembar ASLI Surat dari Menteri Kesehatan RI kepada Direktur
ah
Jenderal Pelayanan Medik Nomor : 1499 A/MENKES/ X/2003 tanggal 24

R
si
Oktober 2003 perihal Perintah Melaksanakan Tugas dalam rangka Bantuan
bidang kesehatan untuk KTI dan KBI yang ditandatangani oleh Dr.ACHMAD
ne
ng
SUJUDI selaku Menteri Kesehatan RI ;

• BB.5. : 1 (satu) lembar Fotocopi dilegalisir Surat Tugas Nomor :
do
PL.00.01.2.6.871 tanggal 24 Oktober 2003 aperihal surat tugas tim tekhnis yang
gu
ditandatangani oleh Dr.SRI ASTUTI S.SUPARMANTO,MSc PH selaku Direktur

Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI ;
In
A
• BB.6. :1 (satu) lembar ASLI Surat Nomor : PL.00.01.2.6.872 tanggal 24 Oktober

2003 perihal Surat Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Dr.SRI
ah
lik
ASTUTI S.SUPARMANTO,MSc PH selaku Direktur Jenderal Pelayanan Medik

Depkes RI ;
• BB.7.: 1 (satu) lembar Fotocopi dilegalisir Surat Nomor : 247/DPMS/X/2003
m
ub
tanggal 24 Oktober 2003 perihal Surat Tugas yang ditandatangani oleh IDA AYU
ka
K.SHINTA DEWI,SH,M.Kes selaku Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan

ep

- BB.8. : 1 (satu) lembar Fotocopi dilegalisir Acuan Referensi Harga Harga
ah
Perhitungan Sendiri/HPS (OE) tanggal 27 Oktober 2003 yang ditandatangani

R
es
oleh Drg.NIKEN IRWATI selaku Ketua Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dari
M
Dana ABT Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Tahun 2003 ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 103
am
u b
ep
hk
- BB.9. : 1 (satu) lembar ASLI Surat Nomor : 254/DPMS/Pan/X/2003 tanggal 28
a
R
si
ditandatangani oleh Drg.NIKEN IRWATI selaku Ketua Panitia Pengadaan
ne
Barang dan Jasa dari Dana ABT Proyek Peningkatan Pelayanan Medik
ng
- BB.10 : 1 (satu) eksemplar FOTOCOPI dilegalisir dokumen RISALAH RAPAT
do
gu PENETAPAN HARGA PENAWARAN penyelenggara PT.Kimia Farma TD hari
In
A
PT.Kimia Farma (Persero) Tbk dan PT.Kimia Farma TD yang ditandatangani
oleh HANDY RUSMAN, ATENG HERMAWAN, SUHARNO, GUNAWAN
ah
lik
PRANOTO dan SOFIARMAN TARMIZI ;
- BB.11 : 1 (satu) lembar STRUKTUR HARGA tertanggal 2 Nopember 2003 yang
am
ub
PRANOTO ;
- BB. 12 : 2 (dua) lembar Berita Acara Pembukaan Surat Penawaran Harga Nomor
ep
k
: 265/DPMS/Pan/X/2003 tanggal 3 Nopember 2003 perihal Pembukaan Surat

Penawaran Harga yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
ah
R
dari Dana ABT pada Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik
si
tahun 2003 dan Ateng Hermawan selaku Wakil Rekanan ;
- BB.13 : 3 (tiga) lembar Fotocopi dilegalisir Penilaian Kelengkapan Persyaratan
ne
ng
Administrasi Pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk KTI tanggal 3 Nopember

2003 yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dari Dana
do
gu
ABT pada Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik tahun 2003
dan Ateng Hermawan selaku Wakil Rekanan ;
- BB. 14 : 1 (satu) berkas Fotocopi dilegalisir Berita Acara Evaluasi Nomor : 273/
In
A
DPMS/Pan/X/2003 tanggal 5 Nopember 2003 perihal Evaluasi Harga Pen

awaran yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dari Dana
ah
lik
dan lampirannya ;
m
ub
- BB. 15 : 1 (satu) lembar ASLI Surat Nomor : 274/DPMS/Pan/XI/2003 tanggal 5

ka
ep

- BB. 16 : 1 (satu) berkas Fotocopi dilegalisir Berita Acara Negosiasi Penawaran
ah
Harga Nomor : 277/DPMS/Pan/XI/2003 tanggal 6 Nopember 2003 perihal

R
es
Negosiasi Penawaran Harga yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Barang

M
ng
on
104
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 104
am
u b
ep
hk
dan Jasa dari Dana ABT pada Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik
a
R
Spesialistik tahun 2003 dan Ateng Hermawan selaku Wakil Rekanan ;
si
- BB. 17 : 1 (satu) berkas Fotocopi dilegalisir Surat Pernyataan Persetujuan Hasil
ne
Negosiasi Nomor : 721/PB.10/AH/Penj/XI/2003 tanggal 7 Nopember 2003
ng
perihal persetujuan hasil negosiasi yang ditandatangani oleh Drs.ATENG
do
gu - BB. 18 : 2 (dua) lembar Fotocopi dilegalisir Surat Nomor : 279/DPMS/Pan/
XI/2003 tanggal 7 Nopember 2003 perihal pelaksanaan pengadaan alat kesehatan
medik untuk KTI yang ditandatangani oleh Drg.NIKEN IRWATI selaku Ketua
In
A
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dari Dana ABT Proyek Peningkatan
Pelayanan Medik Spesialistik Tahun 2003 ;
ah
lik
- BB. 19 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT KETERANGAN Nomor : 07/DPMS/
II/2004 tanggal 9 Maret 2004 yang ditandatangani oleh IDA AYU K.SHINTA
am
ub
DEWI,SH,M.Kes ;
- BB. 20 : 1 (satu) bendel FOTOCOPI Data Informasi per..... Blok Plan Rumah
Sakit, Daftar Usulan Alat Tambahan, Daftar Peralatan yang dimiliki serta Usulan
ep
k

- BB. 22 : 11 (sebelas) lembar dokumen DAFTAR USULAN BIAYA
ah
R
KEBUTUHAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUMAH SAKIT
si
UMUM KAWASAN TIMUR INDONESIA DARI ALOKASI DANA
ANGGARAN BIAYA TAMBAHAN (ABT) APBN TAHUN ANGGARAN 2003
ne
ng
tanggal ..... Oktober 2003 yang tidak ditandatangani oleh Dr.ACHMAD

HARDIMAN,MARS selaku Direktur Pelayanan Medik dan Gigi Spesialistik ;
do
gu
- BB. 23 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT nomor : PR-04.02.26.462

Kesehatan RI kepada Direktur RSU Pattallassang Takalar Sulawesi Selatan
In
A
perihal pengumpulan data rumah sakit di Kawasan Timur Indonesia atas nama
HERMIT SENO PARWOTO yang ditandatangani oleh Dr.ACHMAD
ah
lik
HARDIMAN, MARS selaku Direktur Pelayanan Medik & Gigi Spesialistik ;

- BB. 24 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT Departemen Kesehatan RI
m
ub
Ditjen Pelayanan Medik Nomor PR-04-02-26.426 perihal Pengumpulan Data

Rumah Sakit Indonesia tanggal 8 Juni 2003 kepada RSU Datoe Binangkang
ka
Sulawesi Utara yang ditandatangani oleh ACHMAD HARDIMAN ;

ep
- BB. 25 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT nomor : B.27 / Dep.IV-

PPKTI/VII/03 tanggal 10 Juli 2003 dari Kementerian Percepatan Pembangunan
ah
Kawasan Timur Indonesia kepada para Kepala Dinas Kesehatan Propinsi /

R
es
Kabupaten / Kota dan para Direktur RSU Pemerintah Kabupaten / Kota se

M
Kawasan Timur Indonesia perihal pengumpulan data rumah sakit pemerintah di

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 105
am
u b
ep
hk
Kawasan Timur Indonesia yang ditandatangani oleh DJOKO SETIONO,SH,MA
a
R
selaku Deputi Bidang Konsolidasi Antar Sektor beserta dengan 2 (dua) lembar
si
lampirannya ;
ne
- BB. 26 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir GARANSI BANK dari BANK BNI
ng
tanggal 30 Oktober 2003 yang ditandatangani dan di cap stempel oleh
do
gu -
Drs.GAGUK HARTADI selaku Pemimpin BNI Kantor Cabang Menteng ;
BB. 32 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT PERINTAH
PEMBAYARAN PEMBANGUNAN (LEMBAR A) Nomor : ........ / DPMS / XI /
In
A
2003 tanggal 20 Nopember 2003 perihal pembayaran uang muka 20% pengadaan
Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan Timur Indonesia (KTI) senilai Rp
ah
lik
38.090.048.200,- (tiga puluh delapan milyar sembilan puluh juta empat puluh
delapan ribu dua ratus rupiah) yang ditandatangani oleh SUMARNO selaku
am
ub
ep
k
- BB. 33 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT PERNYATAAN UNTUK

SPP LS / BEBAN TETAP Depkes RI Unit Yanmedik Bagian Proyek Peningkatan
ah
R
Yanmedik Spesialistik tanggal 21 Nopember 2003 perihal pembayaran uang
si
muka 20% pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan Timur
ne
ng
puluh juta empat puluh delapan ribu dua ratus rupiah) yang ditandatangani oleh
do
gu

Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Nomor : 725 / PB.10 /
In
A
AH / Penj / XI / 2003 tanggal 19 Nopember 2003 perihal Permohonan

Pembayaran Uang Muka 20% pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah
ah
lik
Kawasan Timur Indonesia (KTI) senilai Rp 38.090.048.200,- (tiga puluh delapan

milyar sembilan puluh juta empat puluh delapan ribu dua ratus rupiah) yang
m
ub
ditandatangani oleh Drs. ATENG HERMAWAN selaku Manajer PT. Kimia

Farma TD ;
ka
ep
Farma TD tanggal 20 Nopember 2003 perihal Tahap I, pembayaran uang muka

20% x 190.450.241.000,- senilai Rp 38.090.048.200,- (tiga puluh delapan milyar
ah
sembilan puluh juta empat puluh delapan ribu dua ratus rupiah) pengadaan alat
R
es
kesehatan medik yang ditandatangani oleh Drs. ATENG HERMAWAN selaku

M
Pimpinan PT. Kimia Farma TD ;

ng
on
106
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 106
am
u b
ep
hk
- BB. 36 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN PAJAK untuk
a
R
PPN 10% Nomor 559409x tanggal 4 Desember 2003 sebesar Rp
si
3.462.731.645,- (tiga milyar empat ratus enam puluh dua juta tujuh ratus tiga
ne
puluh satu ribu enam ratus empat puluh lima rupiah) yang ditandatangani dan
ng
dicap stempel oleh MURTANTO, SH ;
do
gu PPH pasal 22 Nomor 559409x tanggal 4 Desember 2003 sebesar Rp
519.409.748,- (lima ratus sembilan belas juta empat ratus sembilan ribu tujuh
ratus empat puluh delapan rupiah) yang ditandatangani dan dicap stempel oleh
In
A
MURTANTO, SH ;
- BB. 40 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT PERNYATAAN dari
ah
lik
Pimbagpro tanggal 16 Desember 2003 perihal pernyataan pembayaran 100%
am
ub
yang ditandatangani oleh IDA AYU K. SHINTA DEWI, SH. M.Kes selaku
Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik dengan cap
stempel ASLI ;
ep
k

ah
R
si
senilai Rp 152.360.192.800,- (seratus lima puluh dua milyar tiga ratus enam
ne
ng
puluh juta seratus sembilan puluh dua ribu delapan ratus rupiah) yang
ditandatangani oleh IDA AYU K. SHINTA DEWI, SH, M.Kes selaku Pemimpin
do
gu

ASLI ;
In
A

AH / Penj / XII / 2003 tanggal 12 Desember 2003 perihal Permohonan
ah
lik
Pembayaran 100% pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan

Timur Indonesia (KTI) senilai Rp 152.360.192.800,- (seratus lima puluh dua
m
ub
milyar tiga ratus enam puluh juta seratus sembilan puluh dua ribu delapan ratus
rupiah) yang ditandatangani oleh Drs. ATENG HERMAWAN selaku Manajer
ka

ep
ah
190.450.241.000,- dikurangi uang muka 20% pada pengadaan alat kesehatan

R
es
untuk daerah KTI (Kawasan Timur Indonesia) tahun 2003 sesuai dengan kontrak
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 107
am
u b
ep
hk
No. 302 / DPMS / XI / 2003 tanggal 17 Nopember 2003 yang ditandatangani
a
R
oleh Drs. ATENG HERMAWAN selaku Pimpinan PT. Kimia Farma TD ;
si
- BB. 44 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir JAMINAN PEMBAYARAN dari
ne
PT. Asuransi Parolamas dengan Nomor Bond : JKT/SBE/00007/03 dengan nilai
ng
bond Rp 190.450.241.000,- (seratus sembilan puluh milyar empat ratus lima
puluh juta dua ratus empat puluh satu ribu rupiah ) tanggal 17 Nopember 2003
do
gu yang ditandatangani di Jakarta di atas materai tempel Rp 6000,- (enam ribu
rupiah) oleh BANDAHARO HARAHAP, SE selaku Manajer PT. Asuransi
Parolamas dan ditandatangani oleh Drs. ATENG HERMAWAN selaku Manajer
In
A
ah
lik
PPN 10% atas faktur No. 6195 Nomor 5615432x tanggal 16 Desember 2003
sebesar Rp 13.850.926.618,- (tiga belas milyar delapan ratus lima puluh juta
am
ub
sembilan ratus dua puluh enam ribu enam ratus delapan belas rupiah) yang
ditandatangani dan dicap stempel oleh MURTANTO, SH ;
ep
k
PPH pasal 22 atas faktur No. 6195 Nomor 5615432x tanggal 16 Desember 2003
sebesar Rp 2.077.638.993,- (dua milyar tujuh puluh tujuh juta enam ratus tiga
ah
R
puluh delapan ribu sembilan ratsu sembilan puluh tiga rupiah) yang
si
- BB. 48.1 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI Nota Dinas perihal Hasil Pemeriksaan
ne
ng

- BB 48.2 : 2 (dua) lembar Fotocopi BERITA ACARA PENERIMAAN /
do
gu
PEMERIKSAAN BARANG PUSAT Nomor : 001/BAP/ABT-KTI/XII/2003

tanggal 5 Desember 2003 Pengadaan Alat Kesehatan untuk Daerah Kawasan
Timur Indonesia (KTI) Tahun Anggaran 2003 antara Pemimpin Bagian Proyek
In
A
Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik dengan PT.Kimia Farma TD dan

lampirannya ;
ah
lik

m
ub
BA/RSUD untuk RSUD Sanggau ;

ka

ep

ah

R
es

M
ng
on
108
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 108
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
do
gu - BB 49.9 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 127/SM/
RS/XII/03 untuk RSUD Sam Ratulangi Tondano ;
In
A
ah
lik
am
ub
442.1/013/RSUTN/XII/2003 untuk RSUD Boalemo ;
RSU/BA/5404b/2003 untuk RSUD Aloei Saboe ;
ep
k

ah
R
si
ne
ng

do
gu
07/443-25/u-XII/2003 untuk RSUD Donggala ;

20/0613.A/BRSU/2003 untuk RSUD Anutapura ;
In
A

BA.401/UDT/2003 untuk RSUD Undata ;
ah
lik
- BB 49.20: Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor :

391/188.45/BPK-RSUPOSO/2003 untuk RSUD Poso ;
m
ub

224/443.2/Dinkessos untuk RSUD Banggai Kepulauan ;
ka

ep
RSLN/XII/2003 untuk RSUD Lansirang Pinrang ;

ah

R
es

M

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 109
am
u b
ep
hk
- BB 49.25 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 396.A/
a
R
BAP/XII/2003 tgl 22 Desember 2003 untuk RSUD Bau-Bau ;
si
ne
ng
do
gu - BB 49.28 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor :
445/02/2003 untuk RSUD Chasan Boesorie Ternate ;
In
A
RSUD Sorong ;
ah
lik
am
ub
M WMN/XII/2003 untuk RSUD Wamena ;
ep
k

ACARA PENERIMAAN DAN PEMERISAAN BARANG INSTITUSI
ah
R
DAERAH Nomor 502/BA /UDT/2003 RSU Undata Sulawesi Tengahyang
si
ditanda tangani oleh SUDIARTO dan turut mengetahui ALTIN MONGI ;
ne
ng

DAERAH Nomor 505/BA /UDT/2003 RSU Undata Sulawesi Tengah yang
do
gu
ditanda tangani oleh dan turut mengetahui ALTIN MONGI dan GENO HADI
PURNOMO (TIDAK TANDA TANGAN) ;
- BB. 52.1 : 9 (sembilan) lembar Keterangan Peralatan bagi Rumah Sakit Umum
In
A
di wilayah Propinsi Sulawesi Utara yang terdiri dari RSUD Tondano ;

ah
lik
wilayah Propinsi Sulawesi Utara yang terdiri dari RSUD Bitung ;

m
ub
ka
ep
- BB. 53 : 1 (satu) bendel ASLI ESTIMASI BIAYA SERVICES (Transport,

Asuransi, Pra-Instalasi, Instalasi, Uji Coba, Uji Fungsi, Training dan
ah
Maintenance) KTI pada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Tahun 2003 ;

R
es
- BB. 57.1 : 1 (satu) lembar fotocopy Agenda No. KU.01.SJ.I.0856 tanggal 19 Mei
M
ng
on
110
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 110
am
u b
ep
hk
Anggaran); Dr. YUDI PRAYUDA, MPH (Kabag Perencanaan Pembangunan
a
R
Biro Perencanaan dan Anggaran) dan Dr. SETIAWAN SOEPARAN, MPH (Karo
si
Perencanaan dan Anggaran) dan ditandatangani oleh Dr. DADI S
ne
ARGADIREDJA, MPH (Sekretaris Jenderal Depkes) ;
ng
- BB 57.2 : 1 (satu) lembar fotocopy Surat Setjen Depkes kepada Deputi Bidang
Pembiayaan Bappenas dan Direktur Jenderal Anggaran Depkeu No.
do
gu KU.01.SJ.I.0856 tanggal 19 Mei 2003 perihal Usulan Anggaran Belanja
Tambahan untuk Penanggulangan Bencana bidang Kesehatan TA 2003 sebesar
Rp. 503,1 miliar yang ditandatangani oleh Dr. DADI S ARGADIREDJA, MPH
In
A
selaku Sekretaris Jenderal Depkes ;
- BB 57.3 : 1 (satu) lembar fotocopy Daftar Usulan Biaya Penanggulangan Korban
ah
lik
Bencana Alam sejumlah Rp. 503.153.400.000,- (lima ratus tiga milyar seratus
lima puluh tiga juta empat ratus ribu rupiah) ;
am
ub
- BB. 58.1 : 2 (dua) lembar fotocopy surat Menteri PPKTI kepada Menteri
Kesehatan Nomor B.144/M-PPKTI/V/03 tanggal 21 Mei 2003 perihal Usulan
Alokasi Dana Anggaran Biaya Tambahan (ABT) Pembangunan Baru/
ep
k
Pengembangan dan Peningkatan Rumah Sakit Umum Daerah di KTI yang

ditandatangani oleh MANUEL KAISIEPO (Menteri PPKTI) ;
ah
R
- BB 58.2 : 3 (tiga) lembar fotocopy lampiran surat yang berisi Usulan Alokasi
si
Dana Anggaran Biaya Tambahan (ABT) Pembangunan Baru/Pengembangan dan
ne
ng
- BB. 59.1 : 1 (satu) lembar fotocopy Surat Menteri Kesehatan kepada Menteri
do
gu
Keuangan Nomor 730/Menkes/V/2003 tanggal 28 Mei 2003 perihal Usulan

alokasi Dana Anggaran Biaya sebesar Rp. 463.000.000.000,- (empat ratus enam
puluh tiga milyar sembilan ratus juta rupiah) yang ditandatangani oleh Dr.
In
A
ACHMAD SUJUDI (Menteri Kesehatan) ;

ah
lik
pengembangan 22 (dua puluh dua) rumah sakit umum daerah di 11 (sebelas)

propinsi sebesar Rp. 463.900.000.000,- (empat ratus enam puluh tiga milyar
m
ub
sembilan ratus juta rupiah) ;

ka
ep

Biro Perencanaan dan Anggaran) dan DR. SETIAWAN SOEPARAN, MPH
ah
(Karo Perencanaan dan Anggaran) dan ditandatangani oleh Dr. DADI S

R
es

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 111
am
u b
ep
hk
a
R
si
KU.01.SJ.I.0924 tanggal 29 Mei 2003 perihal Usulan Anggaran Belanja
ne
Tambahan Tahun Anggaran 2003 sebesar Rp. 3,27 triliun, yang ditandatangani
ng
oleh Dr. DADI S. ARGADIREDJA, MPH selaku Sekretaris Jenderal
Departemen Kesehatan ;
do
gu - BB 60.3 : 13 (tiga belas) lembar fotocopy Lampiran Rekapitulasi Usulan
Anggaran Belanja Tambahan TA 2003 (kondisi 29 Mei 2003) sebesar Rp.
3.270.950.626,000,- (tiga triliun dua ratus tujuh puluh milyar sembilan ratus lima
In
A
puluh juta enam ratus dua puluh enam ribu rupiah) ;
- BB. 61 : 1 (satu) lembar fotocopy surat Menteri Kesehatan kepada Menteri
ah
lik
Keuangan Nomor : 958/MENKES/VII/2003 tanggal 4 Juli 2003 perihal
Permohonan tambahan ABT Tahun 2003 sebesar Rp. 90 milyar yang
am
ub
ditandatangani oleh dr. ACHMAD SUJUDI selaku Menteri Kesehatan ;
- BB. 62.1 : 1 (satu) lembar fotocopy Lembar Disposisi Menteri Kesehatan No.
B.269/M.PPKTI/VIII/03 tanggal 20 Agustus 2003 perihal Usulan Tambahan
ep
k
Alokasi Dana ABT 2003 dan APBN 2004 untuk pembangunan baru/
pengembangan dan peningkatan RSUD di KTI yang ditujukan kepada Sesjen
ah
R
dan Dirjen Yanmed ;
si
- BB 62.2 : 2 (dua) lembar fotocopy surat Menteri PPKTI kepada Menteri
Kesehatan No. 269/M-PPKTI/VIII/03 tanggal 20 Agustus 2003 perihal Usulan
ne
ng
Tambahan Alokasi Dana ABT 2003 dan APBN 2004 untuk pembangunan baru/
pengembangan dan peningkatan RSUD di KTI yang ditandatangani oleh
do
gu
MANUEL KAISIEPO (Menteri PPKTI). 3 (tiga) lembar fotocopy lampiran

Usulan Pembangunan/Peningkatan RS KTI –sebesar Rp. 860.900.000.000,-
(delapan ratus enam puluh milyar sembilan ratus juta rupiah) ;
In
A
- BB 62.3 : 3 (tiga) lembar fotocopy lampiran Usulan Pembangunan / Peningkatan

RSU KTI sebesar Rp. 3.677.900.000.000,- (tiga triliun enam ratus tujuh puluh
ah
lik
tujuh milyar sembilan ratus juta rupiah) ;

- BB. 63.1 : 1 (satu) lembar fotocopy surat Menteri Kesehatan kepada Menteri
m
ub
Keuangan Nomor 1213/Menkes/VIII/2003 tanggal 25 Agustus 2003 perihal

Usulan Tambahan Alokasi Dana ABT Tahun 2003 untuk pembangunan baru/
ka
pengembangan dan peningkatan RSUD di KTI sebesar Rp. 860,0 milyar yang
ep
ditandandatangani oleh Dr. ACHMAD SUJUDI (Menteri Kesehatan) ;

- BB 63.2 : 3 (tiga) lembar lampiran Usulan Pembangunan / Peningkatan RS KTI
ah
– 2003 sebesar Rp. 860.900.000.000,- (delapan ratus enam puluh milyar

R
es
sembilan ratus juta rupiah) yang ditandatangani oleh Dr. ACHMAD SUJUDI
M
ng
on
112
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 112
am
u b
ep
hk
- BB 63.3 : 1 (satu) lembar fotocopi Lembar Disposisi tanggal 29-9-2003 /S-4544/
a
R
si
ne
KU.00.01.2.6.812 tanggal 2 Oktober 2003 perihal permohonan penunjukan
ng
langsung peralatan medik dan non medik penggunaan dana ABT tahun 2003
do
gu -
BB. 64 : 2 (dua) lembar fotocopy surat Kantor Menteri Negara PPN/Bappenas
dan Departemen Keuangan kepada Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan di
In
A
Jakarta Nomor 4835/D7/09/2003 dan S-4596/A/2003 tanggal 26 September 2003
perihal Perubahan Alokasi Anggaran Pembangunan Tahun 2003 yang
ah
lik
Keuangan) dan PRASETIJONO WIDJOJO MJ (Deputi Bidang Pendanaan
am
ub
Pembangunan Bappenas). Surat tersebut menyatakan bahwa sesuai kesepakatan
antara Pemerintah dan DPR RI tentang UU APBN Perubahan Tahun Anggaran
2003, disampaikan tambahan anggaran pembangunan rupiah murni untuk
ep
k
Departemen Kesehatan sebesar Rp. 345.000,0 juta (tiga ratus empat puluh lima
milyar rupiah) dengan prioritas pada kegiatan pengembangan dan peningkatan
ah
R
pelayanan kesehatan rujukan di RSUD terutama yang berada di KTI dalam
si
rangka pelayanan kesehatan bagi penduduk miskin ;
- BB. 65 : 1 (satu) lembar fotocopy surat Direktorat Jenderal Anggaran
ne
ng
Departemen Keuangan kepada Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan No.

S-4544/A/2003 tanggal 29 September 2003 perihal penyampaian LK dan data
do
gu
pendukung yang ditandatangani oleh A ANSHARI RITONGA (Dirjen Anggaran

Departemen Keuangan) ;
- BB. 66.1 : 1 (satu) lembar fotocopy surat Kepala Biro Perencanaan dan
In
A
Anggaran Setjen Depkes kepada (1) Para Kepala Bagian Program dan Informasi
Sesditjen dan Sesbadan PPSDMKes; (2) Kepala Bagian Program dan Anggaran
ah
lik
Sesbadan Litbangkes; (3) Para Sekretaris Eksekutif di lingkungan Setjen Nomor

KS.00.1.I.727 tanggal 29 September 2003 perihal Surat Edaran Dirjen Anggaran
m
ub
Depkeu No. SE-193/A/2003 yang ditandatangani oleh Dr. H SETIAWAN

SOEPARAN, MPH (Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Setjen Depkes) ;
ka
- BB 66.2 : 1 (satu) lembar fotocopy Surat Edaran Dirjen Anggaran Depkeu No.
ep
SE – 193/A/2003 tanggal 26 September 2003 tentang Batas waktu pengajuan

usul revisi DIP, DIK dan DIK-S Tahun Anggaran 2003 yang ditandatangani oleh
ah
A ANSHARI RITONGA (Dirjen Anggaran Departemen Keuangan) ;

R
es
- BB. 67.1 : 3 (tiga) lembar fotocopy Pokok - pokok pikiran Tim Anggaran
M
Komisi VII DPR RI pada Pembahasan Satuan Tiga APBN P 2003 tanggal 7
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 113
am
u b
ep
hk
Oktober 2003 yang ditandatangani oleh Drs. H WASMA PRAYITNO (Ketua);
a
R
TIBRANI BASRI H (Wakil Ketua); H. SUKARDI HARUN (Sekretaris); Drs.
si
ZONED MOESNI (Anggota); KH AHMAD MUBASYIR MAHFUD SH
ne
ng
- BB 67.2 : 1 (satu) lembar fotocopy Daftar Hadir Rapat Panitia Anggaran Komisi
VII DPR RI pada hari Selasa tanggal 7 Oktober 2003 yang ditandatangani oleh
do
gu Drs. H WASMA PRAYITNO (Ketua); TIBRANI BASRI H (Wakil Ketua); H.
SUKARDI HARUN (Sekretaris); Drs. ZONED MOESNI (Anggota); KH
AHMAD MUBASYIR MAHFUD SH (Anggota) ;
In
A
- BB 67.3 : 1 (satu) lembar fotocopy Rekapitulasi Usulan Peningkatan Fasilitas
ah
lik
Anggaran 2003 tertanggal 7 Oktober 2003 sebesar Rp. 200.000.000.000,- (dua
am
ub
ratus milyar rupiah) yang ditandatangani oleh Dr. SRI ASTUTI S
SUPARMANTO, MSc(PH) (Dirjen Pelayanan Medik Depkes) ;
- BB. 68: 1 (satu) lembar fotocopy Undangan Komisi VII DPR RI kepada (1)
ep
k
Sekretaris Jenderal Depkes; (2) Sekjen Depsos; (3) Karo Renkeu Depkes; (4)
Karo Renkeu Depsos No. 22/KOM.VII/I/2003 tanggal 9 Oktober 2003 perihal
ah
R
membahas masalah ABT yang ditandatangani oleh Ny. ANITA SOEKARDJO,
si
SH (Kabagset Komisi VII DPR RI) ;
- BB. 69.1 : 1 (satu) lembar fotocopy Undangan Komisi VII DPR RI kepada
ne
ng
Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Depkes No. 24/KOM.VII/X/I/2003

tanggal 21 Oktober 2003 perihal Pembahasan Satuan 3 ABT Tahun 2003 yang
do
gu
ditandatangani oleh Ny. ANITA SOEKARDJO, SH (Kabagset Komisi VII DPR

RI) ;
- BB 69.2 : 2 (dua) lembar fotocopy Usulan Anggaran Biaya Tambahan (ABT)
In
A
Departemen Kesehatan Tahun Anggaran 2003 sejumlah Rp. 78.000.000.000,-

(tujuh puluh delapan milyar rupiah) tertanggal 23 Oktober 2003 yang
ah
lik
ditandatangani oleh Dr. DADI S ARGADIREDJA, MPH selaku Sekretaris

Jenderal Depkes ;
m
ub

ka
ep

ah
SUPARMANTO, MSc (PH) (Dirjen Pelayanan Medik Depkes) ;

R
es
M
ng
on
114
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 114
am
u b
ep
hk
- BB 69.4 : 1 (satu) lembar fotocopy Hasil Koreksi Tim Anggaran Komisi VII
a
R
DPR RI untuk KTI sebesar Rp. 201.000.000.000,- (dua ratus satu milyar
si
rupiah) ;
ne
- BB 69.5 : 1 (satu) lembar fotocopy Susunan Acara Pembahasan Anggaran
ng
Perubahan Satuan 3 APBN P Tahun Anggaran 2003 tertanggal 24 Oktober 2003
yang ditandatangani oleh Tim Panitia Anggaran Komisi VII DPR RI yaitu H.
do
gu -
SUKARDI HARUN (Sekretaris) dan Drs. H WASMA PRAYITNO (Ketua) ;
BB 69.6 : 3 (tiga) lembar fotocopy Rincian Anggaran Biaya Tambahan (ABT)
Departemen Kesehatan Tahun Anggaran 2003 sebesar Rp. 78.000.000.000,-
In
A
ditandatangani oleh Drs. H WASMA PRAYITNO (Ketua); TIBRANI BASRI H
ah
lik
am
ub
- BB 69.7 : 2 (dua) lembar fotocopy Rincian Anggaran Belanja Tambahan TA
2003 Departemen Kesehatan sebesar Rp. 201.000.000.000,- (dua ratus satu
ep
k
milyar rupiah) tertanggal 24 Oktober 2003 yang ditandatangani oleh Drs. H

WASMA PRAYITNO (Ketua); TIBRANI BASRI H (Wakil Ketua); H.
ah
R
si
AHMAD MUBASYIR MAHFUD SH (Anggota) dan IPING SOMANTRI
(Koordinator) ;
ne
ng
- BB. 70 : 1 (satu) lembar fotocopy Surat Setjen Depkes kepada Deputi Bidang
Pendanaan Bappenas dan Direktur Jenderal Anggaran Depkeu No.
do
gu
KU.01.SJ.1693 tanggal 27 Oktober 2003 perihal Perubahan Alokasi Anggaran

Pembangunan Tahun 2003 sebesar Rp. 345.000.000.000,- (tiga ratus empat puluh
lima milyar rupiah), yang ditandatangani oleh Dr. DADI S. ARGADIREDJA,
In
A
MPH selaku Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan ;

ah
lik
655.870.376.000,- (enam ratus lima puluh lima milyar delapan ratus tujuh puluh
juta tiga ratus tujuh puluh enam ribu rupiah) tertanggal 5 Nopember 2003 yang
m
ub

Pelayanan Medik) ;
ka
- BB 71.2 : 1 (satu) lembar fotocopy fax petunjuk operasional dari Ditjen PPM &
ep
PL Depkes tertanggal 9 Pebruari 2004 yang terdapat tulisan tangan “jadi totalnya
= 3.450.000.000; catatan = ABT yang diberi lingkaran P2M & PL; Kepada Yth.
ah
Bpk SAWIDJAN di tempat” ;

R
es
- BB. 72 : 1 (satu) lembar fotocopy Surat Menteri Kesehatan kepada Menteri

M

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 115
am
u b
ep
hk
Permohonan dispensasi perpanjangan masa berlaku penarikan DIP sampai
a
R
dengan bulan Pebruari 2004 yang ditandatangani oleh Dr. ACHMAD SUJUDI
si
ne
- BB. 73.1 : Rincian pengiriman peralatan kesehatan KTI (Packing List dan
ng
Delivery Order) yang terdiri dari 1 (satu) ordner warna biru ASLI dokumen
untuk RSUD Sanggau ;
do
gu - BB. 73.2 : Rincian pengiriman peralatan kesehatan KTI (Packing List dan
untuk RSUD Sampit ;
In
A
ah
lik
untuk RSUD Barabai ;
am
ub
untuk RSUD Praya ;
ep
k
ah
R
- BB. 73.6 :Rincian pengiriman peralatan kesehatan KTI (Packing List dan
si
untuk RSUD Tahuna ;
ne
ng
do
gu
untuk RSUD Bitung ;

In
A
untuk RSUD Bolaang Mongondow ;

ah
lik
untuk RSUD Tondano ;
m
ub
ka
untuk RSUD Aloei Saboe ;

ep
ah
untuk RSUD MM.Dunda ;

R
es
M
ng
on
116
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 116
am
u b
ep
hk
a
R
si
untuk RSUD Boalemo ;
ne
ng
untuk RSUD Pohuwato ;
do
untuk RSUD Bone Bolango ;
In
A
ah
lik
untuk RSUD Buol ;
am
ub
ep
k
untuk RSUD Anutapura ;
ah
R
si
untuk RSUD Undata ;
ne
ng
do
gu
untuk RSUD Poso ;

In
A

ah
lik
untuk RSUD Takalar ;
m
ub
ka
untuk RSUD Pinrang ;

ep
ah
untuk RSUD Pangkep ;

R
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 117
am
u b
ep
hk
a
R
si
untuk RSUD Kolaka ;
ne
ng
do
untuk RSUD Ternate ;
In
A
ah
lik
untuk RSUD Masohi ;
am
ub
untuk RSUD Tulehu ;
ep
k
untuk RSUD Sorong ;
ah
R
si
ne
ng
do
gu
untuk RSUD Wamena ;

In
A

- BB. 74.1 : 1 buah buku Pelaksanaan Instalasi/Uji Fungsi/Uji Coba Peralatan
ah
lik

Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Sanggau
m
ub
Kalimantan Barat ;
ka

ep
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Sampit
Kalimantan Tengah ;
ah

R
es

M
ng
on
118
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 118
am
u b
ep
hk
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Barabai
a
R
Kalimantan Selatan ;
si
ne
ng
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Praya NTB ;
do
gu Medik Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik TA 2003 tanggal 17
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Kefamenanu
NTT ;
In
A
ah
lik
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Tahuna
Sulawesi Utara ;
am
ub
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Kotamobagu
ep
k
Sulut ;
ah
R
si
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Bitung Sulut ;
ne
ng

Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Tondano Sulut ;
do
gu

In
A
Gorontalo ;
ah
lik

m
ub
Gorontalo ;
- BB. 74.12: 1 (satu) buku Pelaksanaan Instalasi/Uji Fungsi/Uji Coba Peralatan
ka

ep
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Boalemo
Gorontalo ;
ah

R
es

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 119
am
u b
ep
hk
a
R
Gorontalo ;
si
ne
ng
do
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Donggala
Sulteng ;
In
A
ah
lik
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Anutapura
Sulteng ;
am
ub
ep
k

ah
R
si
ne
ng
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Banggai
Kepulauan Sulteng ;
do
gu

In
A

ah
lik
m
ub

ka

ep

ah

R
es

M
ng
on
120
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 120
am
u b
ep
hk
a
R
si
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Masohi
ne
Maluku ;
ng
do
gu -
BB. 74.27 : 1 (satu) buku Pelaksanaan Instalasi/Uji Fungsi/Uji Coba Peralatan
In
A
Utara ;
ah
lik
am
ub
ep
k
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Manokwari
Papua ;
ah
R
si
ne
ng

do
gu
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Merauke
Papua ;
- BB. 76 : 1 (satu) bendel Fotocopi dilegalisir AKTA PERSEROAN TERBATAS
In
A
PT.KIMIA FARMA TRADING & DISTRIBUTION Nomor 7 tanggal 4 Januari

2003 pada IMAS FATIMAH SH selaku Notaris & Pejabat Pembuat Akta Tanah
ah
lik
(PPAT) di Jakarta ;
m
ub

ka

ep
REPUBLIK INDONESIA Nomor : 905/Menkes/SK/VI/2003 tanggal 18 Juni

2003 perihal izin ganti nama PBF PT.Kimia Farma TD yang ditandatangani oleh
ah

R
es
- BB. 82.1 : FOTOCOPI dilegalisir Dokumen APLIKASI PENGIRIMAN UANG

M
dari PT.Kimia Farma Jl.Majapahit No.20 Jakarta tanggal 20 Pebruari 2004 dalam
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 121
am
u b
ep
hk
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Sanggau sebesar Rp
a
R
385.750.000,- (tiga ratus delapan puluh lima juta tujuh ratus lima puluh ribu
si
rupiah) kepada PT.Kimia Farma Pontianak dengan nomor rekening
ne
146.009.101.7272 ;
ng
do
gu rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Dr.Murjani Sampit Rp
330.500.000,- (tiga ratus tiga puluh juta lima ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia
Farma Palangkaraya dengan nomor rekening 031.0004043462;
In
A
ah
lik
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Damanhuri Barabai Rp
378.100.000,- (tiga ratus tujuh puluh delapan juta seratus ribu rupiah) kepada
am
ub
PT.Kimia Farma Banjarmasin dengan nomor rekening 031.0000.121.908 ;
ep
k
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Praya sebesar 241.750.000,- (dua
ratus empat puluh satu juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) kepada PT.Kimia
ah
R
Farma Mataram dengan nomor rekening 009.9171551 ;
si
ne
ng
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Kefamenanu sebesar Rp

281.810.000,- (dua ratus delapan puluh satu juta delapan ratus sepuluh ribu
do
gu
rupiah) kepada PT.Kimia Farma Kupang dengan nomor rekening

229.00050102200 ;
In
A
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSU Liun kendage sebesar Rp
ah
lik
232.495.000,- (dua ratus tiga puluh dua juta empat ratus sembilan puluh lima
ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma Manado dengan nomor rekening
m
ub
150.0072.000043 ;
ka
ep
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Kotamubagu sebesar Rp

290.400.000,- (dua ratus sembilan puluh juta empat ratus ribu rupiah) kepada
ah

R
es

M
ng
on
122
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 122
am
u b
ep
hk
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Bitung sebesar Rp 291.500.000,-
a
R
(dua ratus sembilan puluh satu juta lima ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia
si
ne
ng
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD TONDANO sebesar Rp
do
gu 247.000.000,- (dua ratus empat puluh tujuh juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma
In
A
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Dr.Aloei Saboe sebesar Rp
ah
lik
232.650.000,- (dua ratus tiga puluh dua juta enam ratus lima puluh ribu rupiah)
kepada PT.Kimia Farma Manado dengan nomor rekening 150.0072.000043 ;
am
ub
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD M.Dunda sebesar Rp
ep
k
165.165.000,- (seratus enam puluh lima juta seratus enam puluh lima ribu)
ah
R
si
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Boalemo sebesar Rp
ne
ng
188.650.000,- (seratus delapan puluh delapan juta enam ratus lima puluh ribu
rupiah) kepada PT.Kimia Farma Manado dengan nomor rekening
do
gu
150.0072.000043 ;
In
A
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Pohuwato sebesar Rp

49.500.000,- (empat puluh sembilan juta lima ratus ribu rupiah) kepada
ah
lik

m
ub
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Poso sebesar Rp 166.500.000,-
ka
(seratus enam puluh enam juta lima ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma
ep
Palu dengan nomor rekening 151.0022.00059 ;

ah
R
es
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Undata sebesar Rp 215.000.000,-
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 123
am
u b
ep
hk
(dua ratus lima belas juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma Palu dengan nomor
a
R
rekening 151.0022.00059 ;
si
ne
ng
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Anutapura sebesar Rp
135.000.000,- (seratus tiga puluh lima juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma Palu
do
gu -
BB. 82.17 : FOTOCOPI dilegalisir Dokumen APLIKASI PENGIRIMAN UANG
In
A
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Donggala sebesar Rp
131.055.000,- (seratus tiga puluh satu juta lima puluh lima ribu rupiah) kepada
ah
lik
PT.Kimia Farma Palu dengan nomor rekening 151.0022.00059 ;
am
ub
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Buol sebesar Rp 350.000.000,-
(tiga ratus lima puluh juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma Palu dengan nomor
ep
k
rekening 151.0022.00059 ;
ah
R
si
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Banggai Kepulauan sebesar Rp
275.000.000,- (dua ratus tujuh puluh lima juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma
ne
ng

do
gu
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Takalar sebesar Rp
308.750.000,- (tiga ratus delapan juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) kepada
In
A
Dr.Hj.IDAYATI SANUSI dengan nomor rekening BNI Cab.Matto Angin

248.001902174.901 ;
ah
lik

m
ub
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Pangkep sebesar Rp

46.500.000,- (empat puluh enam juta lima ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia
ka
Farma Makasar dengan nomor rekening 152.0091018271 ;

ep

ah
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Pinrang sebesar Rp

R
es
332.800.000,- (tiga ratus tiga puluh dua juta delapan ratus ribu rupiah) kepada
M
PT.Kimia Farma Makasar dengan nomor rekening 152.0091018271 ;

ng
on
124
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 124
am
u b
ep
hk
- BB. 82.23 : FOTOCOPI dilegalisir Dokumen APLIKASI PENGIRIMAN
a
R
UANG dari PT.Kimia Farma Jl.Majapahit No.20 Jakarta tanggal 20 Pebruari
si
2004 dalam rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Bau-Bau sebesara
ne
Rp 245.000.000,- (dua ratus empat puluh lima juta rupiah) kepada PT.Kimia
ng
Farma Kendari dengan Nomor rekening 152.009.804.2779 ;
do
gu dari PT.Kimia Farma Jl.Majapahit No.20 Jakarta tanggal 20 Pebruari 2004 dalam
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Kolaka sebesar Rp 240.250.000,-
(dua ratus empat puluh juta dua ratus lima puluh ribu rupiah) kepada PT.Kimia
In
A
ah
lik
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Masohi sebesar Rp
am
ub
238.975.000,- (dua ratus tiga puluh delapan juta sembilan ratus tujuh puluh lima
ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma Ambon dengan nomor rekening
041.000213831.001 ;
ep
k

ah
R
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Tulehu sebesar Rp 284.625.000,-
si
(dua ratus delapan puluh empat juta enam ratus dua puluh lima ribu rupiah)
kepada PT.Kimia Farma Ambon dengan nomor rekening 041.000213831.001 ;
ne
ng

do
gu
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Dr.H.Chasan Boesoeri sebesar
Rp 348.700.000,- (tiga ratus empat puluh delapan juta tujuh ratus ribu rupiah)
kepada PT.Kimia Farma Ternate dengan nomor rekening 150.0002199535 ;
In
A

ah
lik
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Sorong sebesar Rp 300.000.000,-
(tiga ratus juta rupiah) kepada Dr.ERLINA KRISANTI dengan nomor rekening
m
ub
279.0004284.36901 ;
ka
ep
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Manokwari sebesar Rp

378.000.000,- (tiga ratus tujuh puluh delapan juta rupiah) kepada PT.Kimia
ah
Farma Jayapura dengan dengan Nomor rekening 154.000.2347510 ;

R
es

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 125
am
u b
ep
hk
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Wamena sebesar Rp
a
R
344.400.000,- (tiga ratus empat puluh empat juta empat ratus ribu rupiah) kepada
si
PT.Kimia Farma Jayapura dengan dengan Nomor rekening 154.000.2347510 ;
ne
ng
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Merauke sebesar Rp
do
gu 343.200.000,- (tiga ratus empat puluh tiga juta dua ratus ribu rupiah) kepada
PT.Kimia Farma Jayapura dengan Nomor rekening 154.000.2347510 ;
- BB. 83.1 : 1 (satu) lembar ASLI KUITANSI tanggal 12 Pebruari 2004 sebagai
In
A
tanda terima dari PT.Kimia Farma TD kepada Drg.R.RAWADISUKMA CONO
selaku Direktur RS Toto Kabila Kab Bone Bolango sebesar Rp 348.975.000,-
ah
lik
(tiga ratus empat puluh delapan juta sembilan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah)
perihal pekerjaan penunjang pra instalasi dan persiapan ruangan dengan sistem
am
ub
swakelola ;
- BB 83.2 : 1 (satu FOTOCOPI CEK PT.Bank Negara Indonesia Nomor : CX
136832 tanggal 12 Pebruari 2004 sebesar Rp 248.975.000,- (dua ratus empat
ep
k
puluh delapan juta sembilan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) ;
- BB 83.3 : 1 (satu) FOTOCOPI CEK PT.Bank Negara Indonesia Nomor : CX
ah
R
136831 tanggal 12 Pebruari 2004 sebesar Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah) ;
si
- BB. 84 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir SURAT PENUNJUKAN
Nomor : KET.51/HUK/IX/2003 tanggal 19 September 2003 perihal penunjukan
ne
ng
PT.Kimia Farma TD sebagai pelaksana penggarapan program perbaikan fasilitas

RSUD KTI dari dana pemerintah 2003 dan 2004 bersama-sama dengan PT.Rifa
do
gu
Jaya Mulia ;
- BB. 85 : 1 (satu) lembar ASLI Surat PT.Kimia Farma TD Nomor : 851/PB.10/
AH/Penj/X/2003 tanggal 30 Oktober 2003 kepada Direktur Utama PT.Rifa Jaya
In
A
Mulia perihal Surat Permintaan Penawaran Harga yang ditandatangani oleh

Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manager PT.Kimia Farma TD ;
ah
lik
- BB. 86 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PT.Kimia Farma TD kepada Direktur

Utama PT.Prima Semesta Internusa Nomor : 853/PB-10/AH/Penj/X/2003 tanggal
m
ub
30 Oktober 2003 perihal Surat Permintaan Penawaran Pengiriman yang

ditandatangani oleh Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manager PT.Kimia Farma
ka
TD ;
ep

ah

R
es

M
ng
on
126
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 126
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
- BB. 89 : 1 (satu) lembar ASLI Surat PT.Kimia Farma TD kepada PT.Arun
Prakarsa Inforindo nomor : 870/PB-10/AH/Penj/X/2003 tanggal 30 Oktober
do
gu 2003 perihal Undangan Pemasukan Penawaran yang ditandatangani oleh
- BB. 90 : 1 (satu) lembar ASLI Surat ESTIMASI JUMLAH BARANG YANG
In
A
AKAN DIKIRIM tanggal 30 Oktober 2003 yang ditandatangani oleh
ah
lik
- BB. 91 : 2 (dua) lembar ASLI Dokumen RISALAH RAPAT hari Minggu tangal
2 Nopember 2003 bertempat di kantor PT.Kimia Farma Tbk dengan peserta
am
ub
PT.Kimia Farma Tbk dan PT.Kimia Farma TD perihal penetapan harga
penawaran dari PT.KFTD ke Pimpro berdasarkan hasil negosiasi dan penetapan
komponen harga untuk penawaran ang ditandatangani oleh HANDY RUSMAN,
ep
k
ATENG HERMAWAN, SUHARNO, GUNAWAN PRANOTO, SOFIARMAN

TARMIZI ;
ah
R
- BB. 92 : 1 (satu) berkas FOTOCOPI Dilegalisir BERITA ACARA SERAH
si
TERIMA BARANG dan PEKERJAAN nomor : 571/PB.10/AH/XII/2003 tanggal
12 Desember 2003 yang ditandatangani oleh Drs.ATENG HERMAWAN selaku
ne
ng

do
gu
Cabang PT.KFTD Daerah Nomor : KP.3087/HR/SHN/1058/03 tanggal 18

Desember 2003 yang ditandatangani oleh HANDY RUSMAN selaku Direktur
PT.Kimia Farma TD ;
In
A
Kepala Cabang PT.KFTD Daerah Nomor : 007/KFTD-WILIII/SHN/I/04 tanggal
ah
lik
8 Januari 2004 perihal pekerjaan penunjang pra instalasi yang ditandatangani

oleh SUHARNO selaku Manwil III PT.KFTD;
m
ub
- BB 94.2 : 2 (dua) lembar FOTOCOPI dilegalisir DAFTAR RUANGAN /

GEDUNG yang akan ditempati Alat Medik beserta kondisinya yang memerlukan
ka
penunjang Pra Instalasi RS program peningkatan RS KTI ;

ep

ah

R
es
SAKIT KTI ;
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 127
am
u b
ep
hk
a
R
Nomor Kas 0I.39 tanggal 26 Pebruari 2004 nomor rekening 119.0088000037
si
atas nama PT. Kimia Farma Tbk sebesar Rp 45.000.000.000,- (empat puluh lima
ne
milyar rupiah) perihal hutang piutang afiliasi dari PBF Majapahit dengan No.
ng
Nota / cek / BG : BG.888046 tanggal nota / cek / BG : 25 / 02 / 2004 yang
ditandatangani oleh CONNIE S ;
do
gu - BB 97.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir FORMULIR SETORAN pada
Bank Mandiri cabang Jakarta Juanda tanggal 25 Pebruari 2004 dengan nomor
rekening 119.0088000037 atas nama PT. Kimia Farma Jl. Budi Utomo No.1
In
A
Jakarta Pusat dengan nomor BG. BB 888046 sebesar Rp 45.000.000.000,-
(empat puluh lima milyar rupiah) ;
ah
lik
- BB. 98 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT EDARAN nomor : SE.02/DIR/I/2003
tanggal 10 Januari 2003 perihal Pembentukan Anak Perusahaan PT.Kimia Farma
am
ub
TD yang ditandatangani oleh GUNAWAN PRANOTO selaku Direktur Utama
PT.Kimia Farma Tbk ;
- BB. 99 : 3 (tiga) lembar ASLI SURAT KIMIA FARMA nomor : KP.1089/
ep
k
GP/14/03 tanggal 13 Januari 2003 kepada Kepala Divisi, Kepala Sub Divisi,
Kepala Bagian, PT.Kimia Farma Tbk perihal Restrukturisasi yang ditandatangani
ah
R
oleh GUNAWAN PRANOTO selaku Direktur Utama PT.Kimia Farma beserta
si
dengan 1 (satu) lembar Disposisi ;
ne
ng
tanggal 22 Desember 2003 perihal kuasa pengambilan rekening koran, buku cek/
BG dan surat berharga lainnya yang ditandatangani oleh Yang memberi kuasa
do
gu
In
A
Sakit Kawasan Timur Indonesia pada 13 propinsi Wilayah Indonesia dan PMI
Pusat Jakarta ;
ah
lik
- BB. 103 : 2 (dua) lembar FOTOCOPI dilegalisir SURAT PT.Rifa Jaya Mulia
kepada Direktur Utama PT.Kimia Farma (Persero) Tbk Nomor : 155/RJM/
m
ub
SKDN/VIII/2003 tanggal 7 Agustus 2003 perihal Penawaran untuk melakukan

kerjasama menggarap Program Perbaikan Fasilitas Rumah Sakit umum Daerah
ka
di Kawasan Timur Indonesia (RSUD KTI) yang ditandatangani oleh RINALDI

ep
JUSUF selaku Direktur PT.Rifa Jaya Mulia ;

- BB. 104 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir RISALAH RAPAT DIREKSI
ah
pada hari Jumat tanggal 8 Agustus 2003 pukul 09.00 s/d 12.00 yang bertempat di
R
es
Ruang Rapat Direktur Utama dengan dihadiri dan ditandatangani oleh

M
GUNAWAN PRANOTO, M.SYAMSUL ARIFIN, SOFIARMAN TARMIZI,

ng
on
128
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 128
am
u b
ep
hk
WARSITO TRIATMODJO, HANDOYO AS perihal pembahasan penawaran
a
R
PT.Rifa Jaya Mulia dalam penggarapan proyek pengembangan peningkatan
si
RSUD di KTI ;
ne
- BB. 105 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir SURAT PT.Kimia Farma Tbk
ng
kepada PT.Rifa Jaya Mulia Nomor : KP.1033/GP/415/VIII/03 perihal kerjasama
yang ditandatangani oleh GUNAWAN PRANOTO selaku Direktur Utama
do
gu -
BB. 108 : 1 (satu) eksemplar fotocopi dilegalisir dokumen AMANDEMEN
PERJANJIAN jual beli alat kesehatan medik untuk Kawasan Timur Indonesia
In
A
(KTI) Nomor : 102/RJM/SP/VI/2005 dan Nomor : 014/PRJ/TD/VI/2005 tanggal
6 Juni 2005 antara PT.KFTD dan PT.Rifa Jaya Mulia yang ditandatangani oleh
ah
lik
ATENG HERMAWAN dan RINALDI JUSUF dan turut mengetahui HANDY
RUSMAN dan GUNAWAN PRANOTO ;
am
ub
- BB. 109 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir SURAT PT.Rifa Jaya Mulia
kepada Direktur PT.Kimia Farma TD Nomor : 185/RJM/SKDN/IX/2003 tanggal
20 September 2003 perihal usulan calon suplier / agen yang ditandatangani oleh
ep
k
ah
R
- BB. 113 : 1 (satu) lembar ASLI BERITA ACARA NEGOSIASI tanggal 2
si
Utama PT.Rifa Jaya Mulia dan Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manger
ne
ng
PT.Kimia Farma TD ;
- B 116.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 001/RJM/SP-RSKTI/
do
gu
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Mandiri Nugraha Ajitunggal

berupa 84 (delapan puluh empat) unit OXYGEN CONCENTRATOR
INDIVIDUAL yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa
In
A
Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari PT. Mandiri Nugraha Ajitunggal ;
ah
lik

berupa 24 (dua puluh empat) unit OXYGEN CONCENTRATOR INDIVIDUAL
m
ub
yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia
dan tandatangan tanpa nama dari PT. Mandiri Nugraha Ajitunggal ;
ka

ep
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. ELS Indonesia Prima yang
ah
tandatangan tanpa nama dari PT. ELS Indonesia Prima ;

R
es

M
XII/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada Anita Wongso berupa 14 (empat

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 129
am
u b
ep
hk
belas) unit DENTAL HEALTH CARE SET yang ditandatangani oleh Ir.
a
R
Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Anita Wongso ;
si
- BB 116.5: 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 007/RJM/SP-RSKTI/
ne
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Menjangan berupa 1 (satu) unit
ng
ELECTRO SURGICAL UNIT MINOR yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf
selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Sastra Munanto dari PT. Menjangan ;
do
gu - BB 116.6 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 043/RJM/SP-RSKTI/
In
A
Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Sastra Munanto dari PT.
Menjangan ;
ah
lik
am
ub
REMOTE CONTROLLED INTELLIGENT X-RAY (R/F) TV SYSTEM yang
ep
k

XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Barito Budi Pharmindo yang
ah
R
si
tandatangan tanpa nama dari PT. Barito Budi Pharmindo ;
ne
ng
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Plata berupa 62 (enam puluh
dua) unit STAINLESS STEEL WARE yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf
do
gu
selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan dr. Isanda Ika Damayanti dari PT.
Plata ;
In
A
unit STAINLESS STEEL WARE yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah
ah
lik
Plata ;
m
ub

ka
(tiga puluh satu) unit SYRINGE PUMP yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf
ep
selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari PT. Mensa
Bina Sukses ;
ah

R
es
M
(sembilan) unit SYRINGE PUMP yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah

ng
on
130
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 130
am
u b
ep
hk
a
R
Bina Sukses ;
si
ne
ng
Harianto dari PT. Madesa Sejahtera Utama ;
do
gu - BB 116.14 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 019/RJM/SP-RSKTI/
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada CV. New Dian Jaya berupa 9
(sembilan) unit BLOOD GAS ANALYZER yang ditandatangani oleh Ir.
In
A
Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama
dari CV. New Dian Jaya ;
ah
lik
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Graha Ismaya berupa 11
am
ub
(sebelas) unit ELECTRO SURGICAL UNIT dan 26 (dua puluh enam) unit
UNIVERSAL EMERGENCY KIT yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah
selaku pemesan / PT. Rifa Jaya Mulia dan A. Iskandar dari PT. Graha Ismaya ;
ep
k

XI/2003 tanggal 20 Nopember 2003 kepada PT. EMS Indoappliances yang
ah
R
si
tandatangan tanpa nama dari PT. EMS Indoappliances ;
ne
ng
XI/2003 tanggal 20 Nopember 2003 kepada PT. Timur Raya Lestari yang
do
gu
tandatangan tanpa nama dari PT. Timur Raya Lestari ;

XI/2003 tanggal 20 Nopember 2003 kepada PT. Penta Valent berupa 16 (enam
In
A
belas) unit SINGLE CHANNEL ECG RECORDER yang ditandatangani oleh Ir.
Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tanpa tanda tangan tanpa
ah
lik
nama dari PT. Penta Valent ;

m
ub
XI/2003 tanggal 20 Nopember 2003 kepada Pohdengkol Hurip Lestari yang

ditandatangani oleh Nursyamsinah selaku pemesan/Manager Purchasing PT. Rifa
ka
Jaya Mulia dan Arif Jatmiko selaku Direktur Utama PT. Pohdengkol Hurip
ep
Lestari ;
ah
XI/2003 tanggal 21 Nopember 2003 kepada Transindotama yang ditandatangani

R
es
oleh Ir. Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan
M
tanpa nama dari PT. Transindotama ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 131
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
XII/2003 tanggal 5 Desember 2003 kepada PT. Sumber Sejahtera berupa 57
do
gu (lima puluh tujuh) unit HALOGEN
EXAMINATION LAMP yang
In
A
ah
lik
am
ub
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Thomasong berupa 14 (empat
belas) unit DENTAL UNIT & CHAIR yang ditandatangani oleh Ir.
ep
k
dari PT. Thomasong ;
ah
R
si
ne
ng

do
gu
selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan dr. HANDY GUNAWAN dari PT.
In
A
Surgika Alkesindo ;
ah
lik
unit EMERGENCY MOBILE LAMP WITH BACK UP BATERRY 5 BULB
m
ub
yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan
dr. Yan Herman dari PT. Kharisma Utama ;
ka

ep

ah
R
es
Kharisma Utama ;
M
ng
on
132
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 132
am
u b
ep
hk
a
R
si
(enam belas) unit ELECTRIC VACUUM EXTRACTOR yang ditandatangani
ne
oleh Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Yan Herman dari PT.
ng
Kharisma Utama ;
do
gu XII/2003 tanggal 5 Desember 2003 kepada PT. Kilasco Sandira Jaya berupa 10
(sepuluh) unit REFRIGERATOR (LARGE) dan 6 (enam) unit RICE COOKER
In
A
dan A. Sumantri dari PT. Kilasco Sandira Jaya ;
ah
lik
XII/2003 tanggal 12 Desember 2003 kepada PT. Trovi Rajawali Indonesia
berupa 23 (dua puluh tiga) jenis barang yang ditandatangani oleh Ir.
am
ub
Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Iskak Putra dari PT.
Trovi Rajawali Indonesia ;
ep
k
I/2004 tanggal 16 Januari 2004 kepada Toko Sinar Berlian Elektronik berupa 11
(sebelas) unit GAS COOKER 4 TUNGKU (Gas Stove) yang ditandatangani oleh
ah
R
Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tanpa tanda tangan dan
si
tanpa nama dari Toko Sinar Berlian Elektronik ;
ne
ng
Biomeditama Irian Jaya kepada PT. Rifa Jaya Mulia Nomor : 13/BIJ/XII/
MRK/2003 tanggal 5 Desember 2003 perihal penagihan barang yang
do
gu
ditandatangani oleh Purnoto selaku Kuasa Direktur PT. Sarana Biomeditama

Irian Jaya Perwakilan Merauke ;
In
A

selaku Managing Director Nankai Corporation dan Nursyamsinah selaku pihak
ah
lik
PT. Rifa Jaya Mulia ;

m
ub
E1121/03/RF-1R tanggal 25 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh H.

Koyama selaku Managing Director Nankai Corporation dan Nursyamsinah
ka
selaku pihak PT. Rifa Jaya Mulia ;

ep

E1122/03/RF-1/R tanggal 25 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh H.
ah

R
es

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 133
am
u b
ep
hk
a
R
Desember 2003 dari Dimeda Surgical Instruments yang ditandatangani oleh
si
Javier Martinez selaku pihak Dimeda Instrumente GmbH ;
ne
ng
GAZALI, SH ;
do
gu - BB. 123.1 : 1 (satu) lembar BUKTI TANDA TERIMA dari PT RIFA JAYA
MULIA –HERMIT tanggal 13 Juni 2008 ;
In
A
ah
lik
No. : 192/RJM/SP/XI/2003 tanggal 18 Nopember 2003 antara PT KIMIA
am
ub
- BB. 123.3 : 5 (lima) lembar DAFTAR PERINCIAN BARANG PROYEK
RSUD-KTI ;
ep
k

PADA BAGIAN PROYEK PENINGKATAN MEDIK SPESIALISTIK No. :
ah
R
102/RJM/SP/VI/2005 / No. : 014/PRJ/TD/VI/2005 tanggal 6 Juni 2005 antara PT
si
KIMIA FARMA TD dengan PT RIFA JAYA MULIA ;
ne
ng
KESEHATAN MEDIK No : 202/RJM/PB/XII/2003 tanggal 5 Desember 2003

antara PT KIMIA FARMA TD dengan PT RIFA JAYA MULIA dan 4 (empat)
do
gu
- BB. 123.6 : 1 (satu) lembar REALISASI PEMBAYARAN KONTRAK PROY
RSU KTI DARI PT KIMIA FARMA dan 9 (sembilan) lembar lampirannya ;
In
A

ah
lik

m
ub
- BB. 124.1 : 1 (satu) lembar BUKTI TANDA TERIMA dari PT RIFA JAYA
ka
- BB. 124.2 : 3 (tiga) lembar Tabel Uraian Surat Menyurat PT RIFA JAYA
ep
MULIA ;
- BB. 124.3 : 2 (dua) lembar Surat Kementerian Percepatan Pembangunan
ah
Kawasan Timur Indonesia No. B 11/D.IV-PPKTI/V/2002 tanggal 5 Juni 2002

R
es
perihal Rapat Konsolidasi dengan Calon Investor yang ditandatangani oleh

M
Deputi Bidang Konsolidasi Antar Sektor DJOKO SETIONO ;

ng
on
134
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 134
am
u b
ep
hk
a
R
si
Agustus 2003 perihal Penawaran untuk melakukan kerjasama menggarap
ne
Program Perbaikan Fasilitas Rumah Sakit Umum Daerah di Kawasan Timur
ng
Indonesia (RSUD KTI) yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF ;
- BB. 124.5 : 1 (satu) lembar Surat PT KIMIA FARMA No. KP.1033/GP/415/
do
gu VIII/03 kepada Direktur Utama PT RIFA JAYA MULIA tanggal 11 Agustus 2003
perihal KERJASAMA yang ditandatangani oleh GUNAWAN PRANOTO ;
In
A
MULIA dengan PT KIMIA FARMA (Persero) Tbk tentang Penggarapan
ah
lik
Indonesia No. : 60/KF/PRJ/VIII/2003 tanggal 14 Agustus 2003 ;
am
ub
KAWASAN TIMUR INDONESIA dengan Nomor : 68/KF/PRJ/IX/2003 / Nomor
: 170/RJM/SPKB/IX/2003 tanggal 19 September 2003 ;
ep
k
ah
R
tanggal 20 September 2003 perihal Usulan Calon Suplier/Agen yang
si
ditandatangani oleh RINALDI JUSUF dan 2 (dua) lembar lampirannya ;
ne
ng

do
gu

nomor : E1215/03/RF-2 tanggal 26 Desember 2003 yang ditandatangani tanpa
nama oleh Manager Nankai Corporation ;
In
A

ah
lik

m
ub

ka
- BB. 125.5 : 1 (satu) lembar ASLI CERTIFICATE OF ORIGIN tanggal 26

ep
Desember 2003 yang ditandatangani oleh EMIKO KATAUBE dan

H.KOYAMA ;
ah

R
es
CERTIFICATE tanggal 25 Desember 2003 yang ditandatangani oleh

M
HARUHISA OKADA selaku General Manager ITO CO.LTD ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 135
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
- BB. 125.8 : 1 (satu) lembar ASLI CERTIFICATE of ORIGIN tanggal 19
ng
Desember 2003 yang ditandatangani oleh MITSUO YANAGIMOTO dan
H.KOYAMA ;
do
In
A
ah
lik
- BB. 125.11 : 5 (lima) lembar ASLI MANUFACTURER’S TEST &
am
ub
INSPECTION CERTIFICATE tanggal 5 Desember 2003 yang ditandatangani
oleh MASANAO OZAWA selaku managing Director ERMA INC ;
ep
k

ah
R
si
oleh A. STANDBRIDGE selaku President IMA OPTICAL CO.LTD ;
ne
ng

do
gu

In
A
YOSHINORI IKEDA selaku General Manager TOITU CO.LTD ;

ah
lik

oleh YOSHINORI IKEDA selaku General Manager TOITU CO.LTD ;
m
ub
- BB. 125.17 : 6 (enam) lembar ASLI MANUFACTURER’S TEST &

ka
oleh KEN MATSUZAKI selaku Asistant Manager RION CO.LTD ;

ep

ah

R
es
M
ng
on
136
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 136
am
u b
ep
hk
a
R
si
oleh H.YOSHIDA selaku Director BLUE CROSS EMERGENCY CO.LTD ;
ne
ng
H.YOSHIDA selaku Director BLUE CROSS EMERGENCY CO.LTD ;
do
gu - BB. 125.21 : 5 (lima) lembar ASLI MANUFACTURER’S TEST &
tanpa nama oleh manager Shin-Nippon Commerce, Inc ;
In
A
ah
lik
- BB. 125.23 : 4 (empat) lembar ASLI MANUFACTURER’S TEST &
am
ub
oleh H.KOYAMA selaku Managing Director NANKAI CORPORATION ;
ep
k

ah
R
si
Desember 2003 perihal ventilator RAPHAEL, SN. 4222 yang ditandatangani
oleh KAIKEN AHNE selaku Order Processing Department;
ne
ng

Desember 2003 perihal compressor VENTILAIR II, SN.3681 yang
do
gu
ditandatangani oleh KAIKEN AHNE selaku Order Processing Department ;

In
A

ah
lik

CORPORATION ;
m
ub

ka
CORPORATION ;
ep

ah
H.KOYAMA ;
R
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 137
am
u b
ep
hk
- BB. 125.31 : 1 (satu) lembar CERTIFICATE OF ORIGIN nomor 302462 tanggal
a
R
2 Juli 2003 yang ditandatangani oleh SACHIKO KANEMURA dan TOSHIHITO
si
ne
ng
do
gu - BB. 125.33 : 2 (dua) lembar fotocopi CERTIFICATE OF ORIGIN nomor EB 03
CA 00377 tanggal 28 Nopember 2003 ;
In
A
Oktober 2003 yang ditandatangani oleh CHARLES MIKE HART selaku
Director Of RA ;
ah
lik
am
ub
ep
k

ah
R
si
- BB 127.3 : 1 (satu) berkas Dokumen Pembayatan Pembelian Alat Kesehatan dari
PT. Rifa Jaya Mulia kepada Distributor atau agen alat kesehatan (PT. Demka
ne
ng
Sakti) dan lampirannya ;

do
gu
In
A
ah
lik

m
ub

ka
ep
kesehatan (PT MEGA ANDALAN KALASAN) dan lampirannya ;

ah
R
es

M
ng
on
138
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 138
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
kesehatan (PT DIAN JAYA INTILAB MEDIKA) dan lampirannya;
do
In
A
ah
lik
am
ub
ep
k
ah
R
si
ne
ng

do
gu

In
A

ah
lik
kesehatan berupa Permohonan Pembukaan Kredit Berdokumen Kepada PT
m
ub
BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) TBK tanggal 2 Desember 2003 dan

lampirannya ;
ka

ep
kesehatan berupa Commercial Invoice dari PHILLIPS Reference
ah
No.410017216-1 tanggal 9 Desember 2003 dan lampirannya ;

R
es
M
MULIA ;
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 139
am
u b
ep
hk
a
R
si
ALAT KESEHATAN (PT KILASCO SANDIRA J) dan lampirannya;
ne
ng
do
In
A
ah
lik
am
ub
ep
k

ah
R
si
ne
ng

CXEOV-003-0006483 atas nama CV KHARISMA UTAMA tanggal 5
do
gu
Desember 2003 dan lampirannya ;

In
A
ALAT KESEHATAN (PT PLATA PRATAMA CORPORATION) dan

lampirannya ;
ah
lik

m
ub
ALAT KESEHATAN (PT POHDENGKOL HURIP LESTARI) dan lampirannya ;

ka

ep

ah

R
es

M
ng
on
140
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 140
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
do
In
A
ah
lik
am
ub
ep
k

ah
R
- BB. 129.1 : 7 (tujuh) lembar ASLI PERJANJIAN JUAL BELI ALAT
si
ne
ng
Nomor : 16/PRJ/TD/XI/2003 / Nomor : 192/RJM/SP/XI/2003 antara PT KIMIA

FARMA TD dan PT RIFA JAYA MULIA tanggal 18 Nopember 2003 ;
do
gu
- BB. 129.3 : 2 (dua) lembar ASLI AMANDEMEN PERJANJIAN JUAL BELI
ALAT KESEHATAN MEDIK UNTUK DAERAH KAWASAN TIMUR
In
A
INDONESIA PADA BAGIAN PROYEK PENINGKATAN MEDIK

SPESIALISTIK dengan Nomor : 014/PRJ/TD/VI/2005 / Nomor : 102/RJM/SP/
ah
lik
VI/2005 antara PT KIMIA FARMA TD dan PT RIFA JAYA MULIA tanggal 6

Juni 2005 ;
m
ub
- BB. 129.4 : 1 (satu) lembar Surat PT KIMIA FARMA Nomor : 851/PB-10/AH/

Penj/X/2003 kepada Direktur Utama PT RIFA JAYA MULIA tanggal 30 Oktober
ka
2003 perihal Surat Permintaan Penawaran Harga yang ditandatangani oleh

ep
ATENG HERMAWAN dan lampirannya ;

ah

R
es

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 141
am
u b
ep
hk
a
R
KESEHATAN MEDIK Nomor : 202/RJM/PB/XII/2003 antara PT KIMIA
si
FARMA TD dan PT RIFA JAYA MULIA tanggal 05 November 2003 ;
ne
- BB. 129.7 : 1 (satu) berkas REALISASI PEMBAYARAN KONTRAK PROY
ng
RSU KTI dari PT KIMIA FARMA dan lampirannya ;
do
gu - BB. 130.1 : 1 (satu) berkas DOKUMEN BUKTI PEMBELIAN BARANG
LOKAL PRO-RSU KTI I CV. NEW DIAN JAYA dan lampirannya ;
- BB. 130.2 : 1 (satu) berkas DOKUMEN BUKTI PEMBELIAN BARANG
In
A
LOKAL PRO-RSU KTI I PT MASTER DUTA dan lampirannya ;
ah
lik
LOKAL PRO-RSU KTI I PT EMS INDOAPPLIANCES dan lampirannya ;
am
ub
LOKAL PRO-RSU KTI I PT ELS INDONESIA RAYA dan lampirannya ;
LOKAL PRO-RSU KTI I PT MENSA BINA SUKSES dan lampirannya ;
ep
k

LOKAL PRO-RSU KTI I PT MANDIRI NUGRAHA AJI TUNGGAL dan
ah
R
lampirannya ;
si
LOKAL PRO-RSU KTI I PT GRAHA ISMAYA dan lampirannya ;
ne
ng

LOKAL PRO-RSU KTI I PT SURGIKA ALKESINDO dan lampirannya ;
do
gu

LOKAL PRO-RSU KTI I PT BARITO BUDI PHARMINDO dan lampirannya ;
In
A
LOKAL PRO-RSU KTI I PT UTAMA SARANA MEDIKA dan lampirannya ;

ah
lik
LOKAL PRO RSU KTI II PT KILASCO SANDIRA JAYA dan lampirannya;

m
ub
LOKAL PRO RSU KTI II PT MADESA SEJAHTERA UTAMA dan

lampirannya ;
ka

ep
LOKAL PRO RSU KTI II PT PENTA VALENT dan lampirannya ;

ah
LOKAL PRO RSU KTI II PT INDO BANGUN SUKSES dan lampirannya ;

R
es

M
LOKAL PRO RSU KTI II PT SUMBER SEJAHTERA dan lampirannya ;

ng
on
142
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 142
am
u b
ep
hk
a
R
LOKAL PRO RSU KTI II CV. KHARISMA UTAMA dan lampirannya ;
si
ne
LOKAL PRO RSU KTI II PT MENJANGAN dan lampirannya ;
ng
LOKAL PRO RSU KTI II PT PLATA PRATAMA dan lampirannya ;
do
LOKAL PRO RSU KTI II PT POHDENGKOL HURIP LESTARI dan
lampirannya ;
In
A
LOKAL PRO RSU KTI II PT TIMUR RAYA LESTARI dan lampirannya ;
ah
lik
LOKAL PRO RSU KTI II PT ANITA WONGSO dan lampirannya ;
am
ub
LOKAL PRO RSU KTI II CV THOMASONG dan lampirannya ;
- BB. 132 : 1 (satu) berkas DOKUMEN BUKTI PEMBELIAN BARANG
ep
k
LOKAL PRO.RSU KTI IV PT.Rifa Jaya Mulia dalam ORDNER WARNA

HITAM ;
ah
R
si
PENGGARAPAN PROGRAM PERBAIKAN FASILITAS RIMAH SAKIT
UMUM DAERAH DI KAWASAN TIMUR INDONESIA dalam Ordner plastik
ne
ng
warna biru bertuliskan DOKUMEN 1 ;

do
gu

- BB. 135 : 1 (satu) lembar MEMO tanggal 20-1-04 for Sdri.Nursyamsinah from
In
A
- BB. 136 : 1 (satu) lembar daftar nama perusahaan nomor telephone, fax,
handphone dan contact person ;
ah
lik
- BB. 138 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PSI CARGO kepada PT.Kimia Farma
TD nomor surat : 01/01/XI/DUT/2003 perihal penawaran harga distribusi alat
m
ub
kesehatan medik gudang dan logistik yang ditandatangani oleh ABUBAKAR

selaku Direktur Utama PT.Prima Semesta Internusa beserta dengan 3 (tiga)
ka
ep

Nopember 2003 yang tidak ditandatangani oleh ABUBAKAR selaku Direktur
ah
Utama dan Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manger PT.Kimia Farma TD ;

R
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 143
am
u b
ep
hk
- BB. 140 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PERNYATAAN PT.PSI CARGO
a
R
tanggal 3 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh ABUBAKAR selaku
si
Direktur Utama PT.PSI ;
ne
- BB. 141 : 1 (satu) eksemplar SURAT POTONGAN PAJAK No.037/PSI-DIR/
ng
AB/III/2004 tertanggal 5 Maret 2004 yang ditanda tangani oleh ABUBAKAR ;
do
gu barang ke RSUD di wilayah Kawasan Timur Indonesia yang terdiri dari Packing
List untuk RSUD Sanggau ;
In
A
barang ke RSUD di wilayah Kawasan Timur Indonesia yang terdiri dari Packing
List untuk RSUD Dr.Murjani Sampit ;
ah
lik
am
ub
List untuk RSUD H.Damanhuri Barabai ;
ep
k
List untuk RSUD Pattalassang Takalar ;

ah
R
si
List untuk RSUD Pangkep ;
ne
ng
List untuk RSUD Lansirang Pinrang ;
do
gu

List untuk RSUD Liun Kendage Tahuna ;
In
A

ah
lik
List untuk RSUD Bolaang Mongondow ;

m
ub
List untuk RSUD Bitung ;
ka

ep
List untuk RSUD Dr.Sam Ratulangi Tondano ;
ah

R
es
M
List untuk RSUD Prof.Aloei Saboe Gorontalo ;

ng
on
144
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 144
am
u b
ep
hk
a
R
si
List untuk RSUD Bone Bolango Gorontalo ;
ne
ng
List untuk RSUD Dr.MM.Dunda Limboto ;
do
List untuk RSUD Pohuwato Gorontalo ;
In
A
ah
lik
List untuk RSUD Boalemo Gorontalo ;
am
ub
List untuk RSUD Poso ;
ep
k
List untuk RSUD Undata Palu ;
ah
R
si
List untuk RSUD Anutapura Palu ;
ne
ng

do
gu
List untuk RSUD Buol ;

In
A
List untuk RSUD Donggala ;

ah
lik
List untuk RSUD Banggai Kepulauan ;
m
ub

ka
List untuk RSUD Bau-Bau ;

ep

ah
List untuk RSUD Kolaka ;

R
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 145
am
u b
ep
hk
a
R
si
List untuk RSUD Praya ;
ne
ng
List untuk RSUD Kefamenanu ;
do
List untuk RSUD Dr.Chasan Boesoerie Ternate ;
In
A
ah
lik
List untuk RSUD Tulehu ;
am
ub
List untuk RSUD Masohi ;
ep
k
List untuk RSUD Manokwari ;
ah
R
si
List untuk RSUD Wamena ;
ne
ng

do
gu
List untuk RSUD Sorong ;

In
A
List untuk RSUD Merauke ;

ah
lik
MANAJEMEN PEKERJAAN PENUNJANG PRA-INSTALASI RUMAH

SAKIT PROGRAM PENINGKATAN RUMAH SAKIT KAWASAN TIMUR
m
ub
INDONESIA ;
ka
PT.Kimia Farma TD nomor : 127/PH-KF/XI/2003 tanggal 1 Nopember 2003

ep
perihal Penawaran Harga untuk Jasa Konsultan Manajemen yang ditandatangani

oleh ISMAIL YUSUF,SE selaku Direktur Utama beserta dengan 7 (tujuh) lembar
ah
lampirannya ;
R
es
- BB 146 : 1 (satu) bendel ASLI SURAT PT.ARUN PRAKASA INFORINDO

M
nomor : 128/PH-KF/XI/2003 tanggal 2 Nopember 2003 perihal Penawaran harga

ng
on
146
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 146
am
u b
ep
hk
Hasil Negosiasi untuk jasa konsultan manajemen yang ditandatangani oleh
a
R
ISMAIL YUSUF selaku Durektur Utama PT.Arun Prakarsa Inforindo ;
si
- BB. 149.1 : 1 (satu) dokumen PT.Berca Indonesia yang terdiri dari Perhitungan
ne
Rugi Laba Proyek KTI ;
ng
- BB. 149.2 : 1 (satu) dokumen PT.Berca Indonesia yang terdiri dari fotocopi
Kuitansi Penagihan ;
do
gu - BB. 149.3 : 1 (satu) dokumen PT.Berca Indonesia yang terdiri dari Perincian
biaya total Rp 2.588.161.471,- ;
- BB. 149.4 : 1 (satu) dokumen PT.Berca Indonesia yang terdiri dari Perincian
In
A
biaya per kelompok ;
ah
lik
am
ub
Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik - Ditjen Pelayanan Medik Lantai V
Blok B Departemen Kesehatan RI ;
ep
k
Farma TD nomor : QM/03-451/XI/Serv/ts/ek/mi tanggal 1 Nopember 2003

perihal Penawaran harga pekerjaan jasa instalasi training untuk proyek KTI yang
ah
R
ditandatangani oleh Ir.EKO BUDI RAHARDJO selaku Country Sales manager
si
dan Ir.TASRIPIN selaku Service Manager ;
ne
ng

perihal Persetujuanatas Negosiasi pekerjaan instalasi dan training untuk proyek
do
gu
KTI yang ditandatangani oleh Ir.EKO BUDI RAHARDJO selaku Country Sales
manager dan Ir.TASRIPIN selaku Service Manager beserta dengan 1 (satu)
In
A
- BB 153 : 1 (satu) lembar ASLI BERITA ACARA NEGOSIASI tanggal 2

Nopember 2003 yang ditandatangani oleh Ir.EKO BUDI RAHARDJO selaku
ah
lik
Country Sales Manager dan Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manger

PT.Kimia Farma TD ;
m
ub

ka
Monitoring System ;
ep

ah

R
es

M

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 147
am
u b
ep
hk
- BB. 156 : 1 (satu) lembar fotocopi INSTALATION SCHEDULE oleh
a
R
PT.BERCA Indonesia untuk rumah sakit Kawasan Timur Indonesia bulan Januari
si
dan Februari ;
ne
ng
do
gu - BB. 158.2 : 1 (satu) bundel berkas fotocopi dilegalisir PT.Berca Indonesia yang
In
A
ah
lik
am
ub
berisi Tanda Terima Daftar Hadir (Absensi) Peserta Training yang terdapat di
ep
k
dalam ordner berwarna biru bertuliskan copy BAST PT.KFTD/RJM

PT.BERCA. ;
ah
R
si
Instalasi, Uji Fungsi dan Training Operator Alat Kesehatan Medik Untuk
Kawasan Timur Indonesia (KTI) sejumlah 102 (seratus dua) halaman dengan
ne
ng
sampul depan plastic transparan dan sampul belakang plastic hijau ;

do
gu

PERNYATAAN RUMAH SAKIT pelaksanaan instalasi/uji fungsi/uji coba
peralatan medik spesialistik TA.2003 nomor kontrak : 302/DPMS/XI/2003
In
A
tanggal 17 Nopember 2003 ;

- BB 161 : 2 (dua) eksemplar BREAK DOWN HARGA jasa pra instalasi,
ah
lik
instalasi, uji fungsi dan training alat kesehatan medik untuk Kawasan Timur
Indonesia (KTI) antara PT.Kimia Farma TD PT.Berca Indonesia Nomor : 20/
m
ub
PRJ/TD/XI/2003 ;
- BB. 162 : 1 (satu) buku rekapitulasi alat kesehatan medik untuk KTI pada
ka
program proyek peningkatan pelayanan medik spesialistik tahun anggaran 2003

ep
yang berisi diantaranya Daftar Hadir Training Proyek Peningkatan Medik

Spesialistik dan Surat Pernyataan rumah sakit perihal pelaksanaan instalasi/uji
ah
fungsi/uji coba peralatan medik spesialistik TA.2003 Nomor kontrak : 302/

R
es
DPMS/XI/2003 tanggal 17 Nopember 2003;

M
ng
on
148
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 148
am
u b
ep
hk
- BB. 163 : 1 (satu) berkas Surat Keterangan Pelaksanaan Instalasi / Uji Fungsi /
a
R
Uji Coba Peralatan Medik Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik
si
Tahun Anggaran 2003 No. Kontrak : 302/DPMS/XI/2003 tanggal 17 November
ne
2003 oleh Distributor (agen) diantaranya PT.Barito Budi Pharmindo, PT.Dian
ng
Jaya Intilab Medika, PT.Fondaco Mitra Tama, PT.Murti Indah Sentosa, CV.New
Dian Jaya, PT.Prasasti Mitra ;
do
gu - BB. 165 : 1 (satu) ordner Dokumen Invoice dan bukti pembelian dari agen /
- BB. 166 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PT.Penta valent kepada PT.Kimia Farma
In
A
TD nomor : 200/Adm-PV/XI/2003 tanggal 1 Nopember 2003 perihal Penawaran
Harga yang ditandatangani oleh ARH.SETYONO selaku Manager PT.Penta
ah
lik
Valent beserta dengan 5 (lima) lembar Lampirannya ;
- BB. 167 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT nomor : KP.3059/AH/27/PSP-TU/
am
ub
XII/2003 tanggal 20 Desember 2003 perihal pemesanan kepada PT.Pentavalent
yang ditandatangani oleh Drs.HANDY RUSMAN selaku Direktur PT.Kimia
Farma TD ;
ep
k
- BB. 168 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT BERITA ACARA

NEGOSIASI tanggal 5 Desember 2003 yang ditandatangani oleh
ah
R
ARH.SETYONO selaku Manager PT.PENTA VALENT ;
si
PT.Penta Valent tanggal 10 Desember 2003 yang ditandatangani oleh
ne
ng
Drs.ATENG HERMAWAN selaku Penerima dan IWAN RIDWAN,SE selaku

Pengirim ;
do
gu
- BB. 170 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir PETIKAN Keputusan Presiden

pengangkatan Sdr.dr.ACHMAD SUJUDI,MHA sebagai Menteri Kesehatan
In
A
dalam Kabinet periode tahun 1999-2004, tertanda ABDURRAHMAN WAHID

selaku Presiden Republik Indonesia dan disahkan oleh ERMAN
ah
lik
RAJAGUKGUK selaku Wakil Sekretaris Kabinet Republik Indonesia beserta

dengan 4 (empat) lembar Fotocopi dilegalisir SALINAN Keputusan Presiden
m
ub
pembentukan Kabinet periode tahun 1999-2004 dengan bidang tugas Menteri
ka
Negara dengan sebutan Menteri Kesehatan,Sdr.dr.ACHMAD SUJUDI,MHA,

ep
tertanda ABDURRAHMAN WAHID selaku Presiden Republik Indonesia dan

disalin sesuai aslinya oleh SUWARNO HADIWIDODO, SH selaku Kepala Biro
ah
Personil Sekretariat Kabinet RI ;

R
es

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 149
am
u b
ep
hk
a
R
si
ABDURRAHMAN WAHID selaku Presiden Republik Indonesia dan disahkan
ne
oleh MARSILLAM SIMANDJUNTAK selaku Sekretaris Kabinet Republik
ng
Indonesia beserta dengan 3 (tiga) lembar Fotocopi dilegalisir SALINAN
Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 234/M Tahun 2000 tanggal 23
do
gu Agustus 2000 perihal pengangkatan Menteri Negara Kabinet Periode tahun
1999-2004, Sdr.ACHMAD SUJUDI,MPH selaku Menteri Kesehatan dan
Kesejahteraan Sosial, tertanda ABDURRAHMAN WAHID selaku Presiden
In
A
Republik Indonesia dan disalin sesuai aslinya oleh MARSILLAM
SIMANDJUNTAK selaku Sekretaris Kabinet Republik Indonesia ;
ah
lik
am
ub
pengangkatan Sdr.dr.ACHMAD SUJUDI,MPH sebagai Menteri Kesehatan
dalam Kabinet Gotong Royong, tertanda MEGAWATI SOEKARNOPUTRI
ep
k
RAJAGUKGUK selaku Wakil Sekretaris Kabinet Republik Indonesia ;

ah
R
si
pembubaran Kabinet Gotong Royong dan pemberhentian Sdr.dr.ACHMAD
ne
ng

do
gu
- BB. 174 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir PETIKAN Keputusan Presiden

Republik Indonesia Nomor 37/PENS Tahun 2004 tanggal 14 Oktober 2004
perihal pembayaran pensiun Menteri Negara, tertanda MEGAWATI
In
A

AGUS SUMARTONO,SH selaku Kepala Biro Personil Sekretariat Kabinet RI ;
ah
lik

m
ub
ka
(tiga puluh satu milyar empat ratus sembilan puluh tiga juta lima ratus lima belas
ep
ribu tujuh ratus delapan belas rupiah) ;

ah
tanggal 18 Nopember 2003 perihal penerimaan uang oelh PT.Rifa Jaya Mulia
R
es
dari PT.Kimia Farma TD sejumlah Rp 31.493.515.718,- (tiga puluh satu milyar

M
empat ratus sembilan puluh tiga juta lima ratus lima belas ribu tujuh ratus
ng
on
150
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 150
am
u b
ep
hk
delapan belas rupiah) untuk pembayaran penerimaan I (pertama) pembayaran
a
R
alat kesehatan medik untuk KTI pada proyek peningkatan media spesialistik
si
yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF ;
ne
ng
bank hutang k/PT.Rifa Jaya R/K BNI sejumlah Rp 31.493.515.718,- (tiga puluh
do
gu satu milyar empat ratus sembilan puluh tiga juta lima ratus lima belas ribu tujuh
ratus delapan belas rupiah) ;
In
A
hutang k/PT.Rifa Jaya R/K BNI tanggal 22 Desember 2003 (BNI Cabang
ah
lik
Menteng) tanggal 31 Desember 2003 oleh PT.Kimia Farma sejumlah Rp
51.773.000.000,- (lima puluh satu milyar tujuh ratus tujuh puluh tiga juta
am
ub
rupiah) ;
tanggal 20 Desember 2003 perihal penerimaan uang oelh PT.Rifa Jaya Mulia
ep
k
dari PT.Kimia Farma TD sejumlah Rp 51.773.000.000,- (lima puluh satu milyar

tujuh ratus tujuh puluh tiga juta rupiah) untuk pembayaran penerimaan II (kedua)
ah
R
pembayaran alat kesehatan medik KTI yang ditandatangani oleh RINALDI
si
JUSUF ;
ne
ng

bank hutang k/PT.Rifa Jaya R/K BNI sejumlah Rp 51.773.000.000,- (lima puluh
do
gu
satu milyar tujuh ratus tujuh puluh tiga juta rupiah) ;

In
A
ah
lik
rupiah) ;
m
ub

tagihan tahap III (tiga) oleh PT.Kimia Farma TD yang ditandatangani oleh
ka
RINALDI JUSUF ;
ep

ah
PT.Kimia Farma TD sejumlah Rp 1.872.262.956 (satu milyar delapan ratus tujuh

R
es
M
rupiah) untuk pembayaran penerimaan III (ketiga) pembayaran alat kesehatan

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 151
am
u b
ep
hk
medik KTI pada bagian proyek peningkatan medik spesialistik yang
a
R
ditandatangani oleh RINALDI JUSUF ;
si
- BB 179 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir FAKTUR PAJAK STANDAR
ne
lembar ke-3 tanggal 8 April 2004 kode dan no.seri faktur pajak
ng
CWUPD-011-0000077 terhadap PT.Rifa Jaya Mulia PPN (10% dasar pengenaan
pajak) sejumlah Rp 170.205.723,- (seratus tujuh puluh juta dua ratus lima ribu
do
gu -
tujuh ratus dua puluh tiga rupiah) yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF ;
BB 180 : 1 (satu) eksemplar fotocopi dilegalisir FAKTUR PT.Rifa Jaya Mulia
kepada PT.Kimia Farma TD No.01/RJM/F/II/04 tanggal 5 Pebruari 2003 yang
In
A
ah
lik
Bukit Bank No.1040 Rek Bank No.21.01.01.00 untuk pembayaran pelunasan
hutang dagang pada PT.Rifa Jaya Mulia (giro no.BC208402 BNI Harmoni) pada
am
ub
tanggal 21 April 2004 sejumlah Rp 1.872.262.956 (satu milyar delapan ratus
tujuh puluh dua juta dua ratus enam puluh dua ribu sembilan ratus lima puluh
enam rupiah) yang ditandatangani RENNY;
ep
k

ah
R
HD.PT.Rifa Jaya Mulia sejumlah Rp 1.872.262.956 (satu milyar delapan ratus
si
enam rupiah) ;
ne
ng

do
gu
sejumlah Rp 1.872.262.956 (satu milyar delapan ratus tujuh puluh dua juta dua
ratus enam puluh dua ribu sembilan ratus lima puluh enam rupiah) ;
- BB 182 : 1 (satu) lembar fotocopi BON SEMENTARA senilai
In
A
Rp.500.000.000,00(lima ratus juta rupiah) tertanggal 5 Agustus 2004

- BB 183.1 : 1 (satu) lembar Fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN
ah
lik
BANK Bukti Bank Nomor 39 dan rekg bank No.69.01.00.00 untuk pembayaran
uang muka jasa instalasi ke 2 (giro No.BB 888042 BNI Menteng) tanggal 11
m
ub
Februari 2004 sejumlah Rp 600.000.000,- (enam ratus juta rupiah) ;

- BB 183.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir KUITANSI PT.Prima Semesta
ka
Internusa No.02/PB.10-KTR/AH/IX/2003 dan No.02/18/XI/PSI/DUT/2003

ep
tanggal 15 Januari 2003 sejumlah Rp 600.000.000,- (enam ratus juta rupiah)

yang ditandatangani oleh BAMBANG S ;
ah

R
es

M

ng
on
152
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 152
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
rupiah) ;
ng
Bukti bank No.983 Rekg bank No.69.01.00.00 untuk pembayaran jasa
do
gu pergudangan dan distribusi / pengiriman alat-alat kesehatan dan medik proyek
KTI (giro No.BB 888050 BNI Menteng) tanggal 8 April 2004 sejumlah Rp
In
A
rupiah) ;
- BB 184.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir INVOICE PSI CARGO
ah
lik
EXPRESS No.PSD01152 tanggal 1 April 2004 sejumlah Rp 2.748.500.000,-
(dua milyar tujuh ratus empat puluh delapan juta lima ratus ribu rupiah) ;
am
ub
pergudangan dan distribusi / pengiriman alat-alat kesehatan dan medik KTI
ep
k
sejumlah Rp 2.748.500.000,- (dua milyar tujuh ratus empat puluh delapan juta
lima ratus ribu rupiah) ;
ah
R
- BB 184.4 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN
si
BANK Bukti Bank No.Register 1201800 untuk pembayaran jasa pergudangan
dan distribusi / pengiriman alat-alat kesehatan dan medik proyek KTI 2003
ne
ng
do
gu

In
A
sejumlah Rp 74.528.821,- (tujuh puluh empat juta lima ratus dua puluh delapan
ribu delapan ratus dua puluh satu rupiah) ;
ah
lik

EXPRESS No.KF0002 tanggal 31 Desember 2004 sejumlah Rp 582.019.509,-
m
ub
(lima ratus delapan puluh dua juta sembilan belas ribu lima ratus sembilan
rupiah) ;
ka
- BB 185.3 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir FAKTUR PAJAK STANDAR

ep
kode dan nomor seri faktur pajak EHBUN 013-0003428 KF 0002 untuk
pembayaran jasa pergudangan dan distribusi / pengiriman alat-alat kesehatan dan
ah
medik proyek KTI yang ditandatangani oleh MELVA SANDRA ;

R
es

M
bukti bank no.register 12024324 untuk pembayaran jasa pergudangan dan

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 153
am
u b
ep
hk
a
R
74.528.821,- (tujuh puluh empat juta lima ratus dua puluh delapan ribu delapan
si
ratus dua puluh satu rupiah) ;
ne
ng
do
gu 74.528.821,- (tujuh puluh empat juta lima ratus dua puluh delapan ribu delapan
- BB 185.6 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BILYET GIRO BANK BNI
In
A
Internusa sejumlah Rp 450.570.232,- (empat ratus lima puluh juta lima ratus
ah
lik
tujuh puluh ribu dua ratus tiga puluh dua rupiah) ;
- BB 185.7 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT KUASA No.228/PSI-Dir/
am
ub
AB/I/05 untuk menerima pembayaran Bilyet Giro sejumlah Rp 74.528.821,-
(tujuh puluh empat juta lima ratus dua puluh delapan ribu delapan ratus dua
puluh satu rupiah) yang ditandatangani ABUBAKAR ;
ep
k
- BB 186 .1 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir BUKTI PENGELUARAN

BANK bukti bank No.37 rekg bank No.11.10.02.00 untuk pembayaran Pph pasal
ah
R
23 PT.Prima Semesta Internusa (giro No.BE 840601 BNI Harmoni) tanggal 10
si
Januari 2005 sejumlah Rp 126.477.272,- (seratus dua puluh enam juta empat
ratus tujuh puluh tujuh ribu dua ratus tujuh puluh dua rupiah) ;
ne
ng

do
gu

HERMAWAN ;
In
A

BANK No.register 12024147 untuk pembayaran Pph pasal 23 sejumlah Rp
ah
lik
126.477.272,- (seratus dua puluh enam juta empat ratus tujuh puluh tujuh ribu
dua ratus tujuh puluh dua rupiah) ;
m
ub

BANK Bukti Bank no.reg 12024147 no.bukti BK 1004363 untuk pembayaran
ka
Pph pasal 23 sejumlah Rp 126.477.272,- (seratus dua puluh enam juta empat
ep
ah
BANK bukti bank No.38 dan rekg bank No.11.10.02.00 untuk pembayaran uang
R
es
muka jasa instalasi ke 2 (giro no.BE 84062 BNI Harmoni) tanggal 11 Januari
M
ng
on
154
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 154
am
u b
ep
hk
2005 sejumlah Rp 11.179.323,- (sebelas juta seratus tujuh puluh sembilan ribu
a
R
tiga ratus dua puluh tiga rupiah) ;
si
ne
ng
no.EHBUN-013-0003428 PT.Prima Semesta Internusa (jasa beban APBN)
tanggal 31 Desember 2004 yang ditandatangani ATENG HERMAWAN ;
do
gu - BB 187.3 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir BUKTI PENGELUARAN
11.179.323,- (sebelas juta seratus tujuh puluh sembilan ribu tiga ratus dua puluh
In
A
tiga rupiah) ;
ah
lik
BANK bukti bank no.BK1004364 no.register 12024148 untuk pembayaran Pph
pasal 23 sejumlah Rp 11.179.323,- (sebelas juta seratus tujuh puluh sembilan
am
ub
ribu tiga ratus dua puluh tiga rupiah) ;
BANK bukti bank no.1835 dan rekg bank no.69.01.00.00 untuk pelunasan biaya
ep
k
kirim barang proyek KTI melalui PSI Cargo Express (giro no.BD 851128 BNI
Harmoni) tanggal 16 Agustus 2004 sejumlah Rp 450.570.232,- (empat ratus lima
ah
R
puluh juta lima ratus tujuh puluh ribu dua ratus tiga puluh dua rupiah) ;
si
BANK bukti bank no.BK 1003841 no.register 12020637 untuk pelunasan biaya
ne
ng
kirim barang KTI sejumlah Rp 450.570.232,- (empat ratus lima puluh juta lima
ratus tujuh puluh ribu dua ratus tiga puluh dua rupiah) ;
do
gu

BANK bukti bank no.register 12020637 untuk pelunasan biaya kirim barang KTI
sejumlah Rp 450.570.232,- (empat ratus lima puluh juta lima ratus tujuh puluh
In
A
ribu dua ratus tiga puluh dua rupiah) ;

- BB 188.4 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir PERINCIAN PEMBAYARAN
ah
lik

m
ub
BANK bukti bank no.221 dan rekg bank no.69.01.00.00 untuk biaya kirim KTI
melalui PT.PSI cargo (giro no.BB 888045 BNI Menteng) tanggal 11 Januari
ka
2005 sejumlah Rp 1.200.000.000,- (satu milyar dua ratus juta rupiah) ;

ep
- BB 189.2 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir KUITANSI PT.Prima

Semesta Internusa No.19/PRJ/TD/XI/2003 dan 0218018/XI/PGI/DUT/ 2003
ah
tanggal 3 Pebruari 2004 sejumlah Rp 5.800.000.000,- (lima milyar delapan ratus

R
es
juta rupiah) ;
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 155
am
u b
ep
hk
a
R
BANK bukti bank No.BK1003150 No.Register 12016780 untuk pelunasan biaya
si
kirim barang KTI sejumlah Rp 1.200.000.000,- (satu milyar dua ratus juta
ne
rupiah) ;
ng
BANK no.register 12016780 untuk pelunasan biaya kirim barang KTI sejumlah
do
gu -
Rp 1.200.000.000,- (satu milyar dua ratus juta rupiah) ;
BB 190.1 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir BUKTI PENGELUARAN
BANK bukti bank No.220 dan rekg bank No.69.01.00.00 untuk biaya kirim
In
A
barang KTI melalui PT.PSI Cargo (giro No.BB 888044 BNI Menteng) tanggal 11
Januari 2005 sejumlah Rp 4.600.000.000,- (empat milyar enam ratus juta
ah
lik
rupiah) ;
am
ub
BANK no.register 12016895 untuk pelunasan biaya kirim barang KTI sejumlah
Rp 4.600.000.000,- (empat milyar enam ratus juta rupiah) ;
ep
k
BANK no.register 12016895 bukti bank no.BK 1003149 untuk pelunasan biaya
kirim barang KTI sejumlah Rp 4.600.000.000,- (empat milyar enam ratus juta
ah
R
rupiah) ;
si
- BB 191.1 : 2 (dua) lembar FOTOCOPI dilegalisir BUKTI PENGELUARAN
BANK bukti bank no.436 dan rekg bank no.21.07.03.00 untuk biaya kirim
ne
ng
barang KTI melalui PT.PSI Cargo (giro no.BB 888045 BNI Menteng) tanggal 6
April 2005 dan tagihan adendum sejumlah Rp 45.741.133,- (empat puluh lima
do
gu
juta tujuh ratus empat puluh satu ribu seratus tiga puluh tiga rupiah) ;
BANK No.register 12025774 untuk pelunasan biaya kirim barang KTI sejumlah
In
A
Rp 45.741.133,- (empat puluh lima juta tujuh ratus empat puluh satu ribu seratus
tiga puluh tiga rupiah) ;
ah
lik

BANK no.register 12025774 no.bukti BK1004684 untuk pelunasan biaya kirim
m
ub
barang KTI sejumlah Rp 45.741.133,- (empat puluh lima juta tujuh ratus empat
puluh satu ribu seratus tiga puluh tiga rupiah) ;
ka

ep
dagang PT.Penta Valent tanggal 7 Januari 2003 sejumlah Rp 3.308.512.375,-
ah
(tiga milyar tiga ratus delapan juta lima ratus dua belas ribu tiga ratus tujuh puluh
R
es
lima rupiah) ;
M
ng
on
156
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 156
am
u b
ep
hk
- BB 192.2 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir FAKTUR No.Faktur
a
R
si
(empat milyar lima ratus sembilan belas juta tiga ratus enam puluh tiga ribu
ne
enam ratus dua belas rupiah) ;
ng
- BB 192.3 : 2 (dua) lembar FOTOCOPI dilegalisir FAKTUR PAJAK STANDAR
do
gu -
HASANUDIN LIBEN ;
BB 192.4 : 1 (satu) lembar FOTOCOPI dilegalisir BUKTI PENGELUARAN
BANK No.register 12016138 tanggal 7 Januari 2004 untuk HD. PT.Penta Valent
In
A
sejumlah Rp 3.308.512.375,- (tiga milyar tiga ratus delapan juta lima ratus dua
belas ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah) ;
ah
lik
BANK No.Register 12016138 No.Bukti BK1002981 tanggal 7 Januari 2004
am
ub
untuk HD. Penta Valent sejumlah Rp 3.308.512.375,- (tiga milyar tiga ratus
delapan juta lima ratus dua belas ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah) ;
ep
k
dagang PT.Penta Valent tanggal 7 Januari 2003 sejumlah Rp 410.851.237,-
ah
R
(empat ratus sepuluh juta delapan ratus lima puluh satu ribu dua ratus tiga puluh
si
tujuh rupiah) ;
ne
ng
BANK No.register 12016222 tanggal 7 Januari 2004 untuk HD PT.Penta Valent

sejumlah Rp 410.851.237,- (empat ratus sepuluh juta delapan ratus lima puluh
do
gu
satu ribu dua ratus tiga puluh tujuh rupiah) yang ditandatangani ATENG
HERMAWAN ;
In
A
BANK No.Register 12016222 No.Bukti BK 1003048 tanggal 7 Januari 2004

untuk HD PT.Penta Valent sejumlah Rp 410.851.237,- (empat ratus sepuluh juta
ah
lik
delapan ratus lima puluh satu ribu dua ratus tiga puluh tujuh rupiah) yang
ditandatangani ATENG HERMAWAN ;
m
ub

lembar 5 tanggal 23 Januari 2004 untuk pembayaran Ppn Desember 2003
ka
ep
HERMAWAN ;
ah
- BB. 194.1 : 1 (satu) lembar fotocopy dilegalisir BUKTI PENGELUARAN

R
es
BANK No.Register 158 Rekg Bank No 11.10.01.00 untuk pembayaran PPH

M
PT.Arum Prakarsa Inforindo-konsultan pra install (giro No.BE 848252 BNI

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 157
am
u b
ep
hk
Harmoni) tanggal 3 Februari 2005 sejumlah Rp. 84.325.000 (delapan puluh
a
R
empat juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah) ;
si
ne
No.Register 12024758 tanggal 3 Februari 2005 perihal perintah petugas
ng
keuangan bank mengeluarkan uang sejumlah 84.325.000,00(delapan puluh
empat juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah) untuk HD.PT.Arun Prakarsa
do
gu -
Informindo ;
In
A
(delapan puluh empat juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah) untuk
ah
lik
HD.PT.Arun Prakarsa Informindo ;
- BB. 195: 1 (satu) lembar ASLI SURAT SETORAN PAJAK Lembar 5 pada
am
ub
Ditjen Pajak Kantor Pelayanan Pajak Pasar Minggu tanggal 10 Januari 2005
dengan MAP / Kode Jenis Pajak 0131 dan Kode Jenis Setoran 100 sejumlah Rp
84.325.000,- (delapan puluh empat juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah)
ep
k
perihal pembayaran PPn Dn dengan masa pajak Desember 2004 yang

ditandatangani oleh ISMAIL YUSUF ;
ah
R
si
Nomor :NTPP 0806130000071315 dan NTB 008501031918 tanggal 10 Januari
2005 dengan nama wajib pajak Arun Prakasa Informindo yang ditandatangani
ne
ng
oleh ARIS WIBOWO ;

do
gu

In
A

BANK Bukti bank No 36 Rekg Bank No 11.10.02.00 untuk pembayaran PPH
ah
lik
pasal 23 PT.Arum Prakarsa Inforindo-penunjang pra instalasi rumah sakit (giro

No.BE 848252 BNI Harmoni) tanggal 10 Januari 2005 sejumlah Rp. 84.325.000
m
ub
(delapan puluh empat juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah) ;
- BB. 198.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN PAJAK
ka
Lembar 5 pada Ditjen Pajak Kantor Pelayanan Pajak BUMN tanggal 28

ep
Desember 2004 dengan MAP/Kode Jenis Pajak 0114 dan Kode Jenis Setoran 100
untuk pembayaran Pph Pasal 23 untuk faktur pajak No.DYGOR-017-0000204
ah
PT. Arun Prakarsa Inforindo sejumlah Rp.50.595.000 (lima puluh juta lima ratus
R
es
sembilan puluh lima ribu rupiah) yang ditandatangani oleh ATENG

M
HERMAWAN ;
ng
on
158
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 158
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
- BB. 198.4 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN
BANK No.Register 12024146 tanggal 10 Januari 2005 perihal perintah petugas
do
gu keuangan bank mengeluarkan uang sejumlah Rp.50.595.000 (lima puluh juta
lima ratus sembilan puluh lima ribu rupiah) untuk pembayaran Pph Jasa Giro
Pasal 23 PT.Arun Prakarsa Inforindo ;
In
A
BANK No.Register 12024146 No. Bukti BK 1004362 tanggal 10 Januari 2005
ah
lik
perihal perintah petugas keuangan bank mengeluarkan uang sejumlah
Rp.50.595.000 (lima puluh juta lima ratus sembilan puluh lima ribu rupiah)
am
ub
untuk pembayaran Pph Jasa Giro Pasal 23 PT.Arun Prakarsa Inforindo ;
BANK No.Register 915 Rekg Bank No 67.06.06.00 untuk biaya konsultan
ep
k
manajemen untuk penunjang pra instalasi pada PT. Arun Prakarsa Inforindo(cek
136836 BNI Menteng) tanggal 26 Maret 2004 sejumlah Rp. 118.898.250 (seratus
ah
R
delapan belas juta delapan ratus sembilan puluh delapan ribu dua ratus lima
si
puluh rupiah) ;
- BB 199.2 : 1 (satu) lembar fotocopy dilegalisir KUITANSI No.49/INV/2004
ne
ng
untuk pembayaran biaya jasa konsultan manajemen untuk pekerjaan renovasi

penunjang pra instalasi, program peningkatan rumah sakit Kawasan Indonesia
do
gu
Timur(KTI) yang ditanda tangani oleh ARIS WIBOWO ;

BANK No.Register 923 Rekg Bank No 167.06.06.00 untuk pembayaran uang
In
A
muka jasa konsultan manajemen PT.Arum Prakarsa Inforindo untuk proyek

Kawasan Timur Indonesia (KTI) tanggal 12 Maret 2004 sejumlah Rp.
ah
lik
277.429.250 (dua ratus dua puluh sembilan ribu dua ratus lima puluh rupiah) ;
m
ub

mengeluarkan uang sejumlah Rp. 277.429.250 (dua ratus dua puluh sembilan
ka
ribu dua ratus lima puluh rupiah) untuk pembayaran uang muka jasa konsultan
ep

ah
No.Register 12017175 No.Bukti KK1008100 tanggal 12 Maret 2004 perihal

R
es
perintah petugas keuangan mengeluarkan uang sejumlah Rp. 277.429.250 (dua

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 159
am
u b
ep
hk
ratus dua puluh sembilan ribu dua ratus lima puluh rupiah) untuk pembayaran
a
R
uang muka jasa konsultan manajemen PT. Arun Prakarsa Inforindo ;
si
- BB. 201 : 1 (satu) lembar fotocopy dilegalisir KUITANSI No. 47/INV/2004
ne
tanggal 5 Januari 2004 untuk pembayaran jasa konsultan manajemen untuk
ng
pekerjaan renovasi penunjang pra-instalasi, program peningkatan rumah sakit
Kawasan Timur Indonesia(KTI) dari PT.Kimia Farma Trading & Distribution
do
gu kepada PT.Arun Prakarsa Inforindo sejumlah Rp.324.651.250 (tiga ratus dua
puluh empat juta enam ratus lima puluh satu ribu dua ratus lima puluh rupiah)
yang ditanda tangani oleh ARIS WIBOWO ;
In
A
BANK No.Register 1829 No.Bukti : BK1003837 untuk petugas kasir membayar
ah
lik
HD.PT Arun tanggal 13 Agustus 2004 sejumlah Rp. 396.327.500 (tiga ratus
am
ub
BANK No.Register: 1829 untuk pembayaran pembayaran penunjang pra-
instalasi proyek KTI melalui PT.Arum Prakarsa Inforindo (giro BD 851127 BNI
ep
k
Harmoni) tanggal 13 Agustus 2004 sejumlah Rp. 396.327.500 (tiga ratus

ah
R
si
BANK No.Register 1829 No.Bukti : BK1003837 untuk petugas keuangan
membayar HD.PT Arun tanggal 13 Agustus 2004 sejumlah Rp. 396.327.500 (tiga
ne
ng
ratus sembilan puluh enam juta tiga ratus dua puluh tujuh ribu lima ratus
rupiah) ;
do
gu

tanggal 7 Juni 2004 untuk pelunasan sebesar 50% dari biaya jasa konsultan
manajemen untuk pekerjaan renovasi penunjang pra-instalasi, progran
In
A
peningkatan rumah sakit Kawasan Timur Indonesia (KTI) dari PT.Kimia Farma
Trading & Distribution kepada PT.Arun Prakarsa Inforindo sejumlah
ah
lik
Rp.463.787.500 (empat ratus enam puluh tiga juta tujuh ratus delapan puluh ribu
lima ratus rupiah) yang ditanda tangani oleh ARIS WIBOWO ;
m
ub
- BB. 204 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT NOTA DINAS dari
Pimbagpro kepada Manager PT. Kimia Farma Nomor : Nota Dinas tanggal 27
ka
Januari 2004 perihal Permintaan denda atas keterlambatan pengiriman barang

ep
sejumlah Rp 15.000.000.000,- (lima belas milyar rupiah) yang ditandatangani

oleh IDA AYU K. SHINTA DEWI, SH. M.Kes selaku Pemimpin Bagian Proyek
ah
Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik ;

R
es
M
ng
on
160
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 160
am
u b
ep
hk
a
R
milyar rupiah) yang ditandatangani oleh Drs. HANDY RUSMAN selaku pihak
si
PT. Kimia Farma ;
ne
- BB. 206 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir GIRO CEK dari BANK BNI
ng
nomor CCW370761 tanggal 11 Mei 2004 sebesar Rp 15.000.000.000,- (lima
belas milyar rupiah) yang ditandatangani oleh SRI ASTUTI dan IDA AYU K.
do
gu -
SHINTA DEWI ;
BB. 207 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir APLIKASI KIRIMAN UANG
BANK BNI tanggal 11 Mei 2004 dari Depkes (Sumarno) kepada PT. Kimia
In
A
Farma TD dengan nomor rekening 070.527777.001 sebesar Rp 15.000.000.000,-
(lima belas milyar rupiah) yang ditandatangani oleh Sumarno ;
ah
lik
nomor CCW370763 tanggal 14 Juni 2004 sebesar Rp 11.584.910,- (sebelas juta
am
ub
lima ratus delapan puluh empat ribu sembilan ratus sepuluh rupiah) yang
ditandatangani oleh SRI ASTUTI dan IDA AYU K. SHINTA DEWI ;
- BB. 209.1 : 4 (empat) lembar fotocopi dilegalisir REKENING GIRO Ditjen
ep
k

Januari 2004 ;
ah
R
si
Pebruari 2004 ;
ne
ng

do
gu
Maret 2004 ;
In
A
Mei 2004 ;
ah
lik
m
ub
Dirjen Yan Medik ;

- BB. 211 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN BUKAN
ka
PAJAK (SSBP) melalui BANK BNI tanggal 17 Nopember 2008 sebesar Rp

ep
125.800.000,- (seratus dua puluh lima juta delapan ratus ribu rupiah) perihal
pengembalian jasa giro Dirjen Pelayanan Medik (KTI) tahun 2004 yang
ah
ditandatangani oleh ERNA selaku pihak BANK BNI dan SUMARNO selaku
R
es
penyetor ;
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 161
am
u b
ep
hk
a
R
2004 tanggal 7 Juni 2004 dari Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
si
RI kepada Manager PT. Kimia Farma TD perihal tindak lanjut LHP Itjen Depkes
ne
RI yang ditandatangani oleh IDA AYU K. SHINTA DEWI, SH, M.Kes selaku
ng
- BB. 215 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN
do
gu PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK (SSBP) pada KPKN Jakarta V
tanggal 16 Juni 2004 dari PT. Kimia Farma kepada Dirjen Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI perihal denda keterlambatan pengiriman barang Juni
In
A
2004 pengadaan peralatan kesehatan medik untuk Kawasan Timur Indonesia
sebesar Rp 2.285.402.892,- (dua milyar dua ratus delapan puluh lima juta empat
ah
lik
ratus dua ribu delapan ratus sembilan puluh dua rupiah) yang ditandatangani Drs.
ATENG HERMAWAN selaku Penyetor dan diterima pada tanggal 21 Juni 2004
am
ub
dan ditandatangani tanpa nama oleh penerima pada Bank Mandiri ;
2005 tanggal 20 Mei 2005 dari Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
ep
k
RI kepada Manager PT. Kimia Farma TD perihal tindak lanjut LHP BPKP ABT
tahun 2003 yang ditandatangani oleh IDA AYU K. SHINTA DEWI, SH, M.Kes
ah
R
selaku Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik dan Gigi
si
Spesialistik tahun anggaran 2003 ;
- BB. 217: 1 (berkas) fotocopy PENGADAAN ALAT KESEHATAN
ne
ng
TERLAMBAT PENGIRIMANNYA DAN DIKENAKAN DENDA

KETERLAMBATAN MAKSIMAL SEBESAR Rp. 7.237.109.158,00 (Tujuh
do
gu
miliar dua ratus tiga puluh tujuh juta seratus sembilan ribu seratus lima puluh
delapan rupiah) ;
- BB. 219.1 : 1 (satu) berkas Bukti Penerimaan No. 2629 tanggal 30 Desember
In
A
2003 atas nama Dr. ACHMAD HARDIMAN, MARS penggunaan untuk

perjalanan Jakarta – Palembang dalam rangka Monitoring dan Evaluasi Pinjaman
ah
lik
Luar Negeri (PLN) senilai Rp. 2.120.600,- (dua juta seratus dua puluh ribu enam
ratus rupiah) ;
m
ub
- BB 219.2 : 1 (satu) berkas Bukti Penerimaan No. 2630 tanggal 30 Desember

2003 atas nama IDA AYU K SHINTA DEWI, SH, MKes penggunaan untuk
ka
perjalanan Jakarta –Denpasar dalam rangka Monitoring dan Evaluasi Pinjaman

ep
Luar Negeri (PLN) senilai Rp. 2.144.400,- (dua juta seratus empat puluh empat
ribu empat ratus rupiah rupiah) ;
ah
- Dengan jumlah SPP ini Rp. 4.265.000,- (empat juta dua ratus enam puluh lima
R
es
ribu rupiah); SPM/SPP sebelum SPP ini atas beban tolok ukur ini sebesar Rp.
M
ng
on
162
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 162
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
- BB. 222 : 1 (satu) lembar ASLI dokumen SURAT dari Direktorat Jenderal
do
gu Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI kepada Direktur PT.Menjangan
tanggal 25 Oktober 2003 perihal permohonan informasi harga yang
ditandatangani oleh Drg.NIKEN IRWATI selaku Ketua Panitia Pengadaan barang
In
A
/ jasa bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik beserta dengan 1
(satu) lembar lampirannya ;
ah
lik
- BB. 223.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT nomor : 0702/M/Q/X/03
am
ub
PT.Mendjangan;
ep
k
- BB. 223.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir REVISI SURAT nomor : 0702/
M/Q/X/03 tanggal 27 Oktober 2003 dari PT.Mendjangan kepada Ketua Panitia
ah
R
Pengadaan barang / jasa bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik
si
Spesialistik perihal Informasi harga yang ditandatangani oleh SASTRA
MUNANTO selaku Direktur PT.Mendjangan;
ne
ng
- BB. 224.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir FAKTUR PT.Mendjangan

nomor : 03.FK.05106 tanggal 8 Desember 2003 sebesar Rp 11.220.000,- (sebelas
do
gu
juta dua ratus dua puluh ribu rupiah) yang ditandatangani oleh Ny.SURYATI
selaku Manager Keuangan PT.Mendjangan perihal pembayaran 1 (satu) unit
ELECTRO SURGICAL UNIT MINOR dengan merk CONMED USA type
In
A
Hyfrecator Plus ;
ah
lik
kepada PT.Rifa Jaya Mulia Nomor : 03.KW.05106 tanggal 8 Desember 2003

yang ditandatangani oleh Ny.SURYATI selaku Manager Keuangan
m
ub
PT.Mendjangan perihal pembayaran 1 (satu) unit ELECTRO SURGICAL UNIT

MINOR dengan merk CONMED USA type Hyfrecator Plus ;
ka

ep

222.750.000,- (dua ratus dua puluh dua juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)
ah

R
es
PT.Mendjangan pembayaran 1 (satu) unit GENERAL X-RAY DIAGNOSTIC

M
SYSTEM merk SHIMADZU JAPAN type EzyRad ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 163
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
do
gu - BB 224.5 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir FAKTUR nomor : 04.FK.01823
tanggal 26 April 2004 perihal pembayaran Tahap II 10% yang ditandatangani
oleh Ny.SURYATI selaku Manager Keuangan PT.Mendjangan sebesar Rp
In
A
24.750.000,- (dua puluh empat juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)
ah
lik
am
ub
ep
k

ah
R
si
ne
ng

CONTROLLED INTELLIGENT X-RAY (R/F) TV SYSTEM merk
do
gu
SHIMADZU JAPAN type RS-50A ;

In
A
oleh Ny.SURYATI selaku Manager Keuangan PT.Mendjangan perihal

pembayaran 1 (satu) unit REMOTE CONTROLLED INTELLIGENT X-RAY
ah
lik
(R/F) TV SYSTEM merk SHIMADZU JAPAN type RS-50A ;

m
ub
Pemeriksaan barang proyek KTI berupa 1 (satu) unit ELECTRO SURGICAL

UNIT MINOR dengan merk CONMED USA type Hyfrecator Plus tanggal 4
ka
Pebruari 2004 yang ditandatangani oleh R.YUMA PRIYATNA, ASNAWI

ep
HAMID, SUCIPTO dan ENDROYONO ;

ah

R
es

M
ng
on
164
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 164
am
u b
ep
hk
Desember 2003 yang ditandatangani oleh ASNAWI HAMID, ERLYN
a
R
ROMMEL, YUNA PRIATNA dan SUCIPTO ;
si
ne
ng
do
gu -
BB. 226 : Fotocopi Legalisir 4 ( empat ) lembar dokumen Surat Perjanjian jual
In
A
- BB. 227 : Fotocopi Legalisir 1 ( satu ) lembar surat jalan pengiriman barang No
ah
lik
- BB. 228.1 : Fotocopi Legalisir 1 ( satu ) lembar Kuitansi ELS Indonesia Prima
am
ub
tanggal 5 Desember 2003 sejumlah sembilan ribu empat ratus sembilan puluh
euro sembilan belas Cent untuk pembayaran uang muka sebesar 15 % untuk
pembelian 1 paket laundry equipment dan tambahan biaya airfreight sesuai
ep
k
dengan kontrak No.009 / RJM –EIP / SPJB –RSKTI / XII / 2003 ;

- BB 228.2 : Fotocopi Legalisir 1 ( satu ) lembar faktur pajak standar kode dan
ah
R
nomor seri faktur pajak : EJRVJ 035-0000104 tanggal 5 Desember 2003 untuk
si
uang muka sebesar 15 % untuk pembelian 1 paket laundry equipment sesuai
dengan kontrak no No : 009 / RJM – EIP / SPJB –RSKTI / XII / 2003 brand
ne
ng
Electrolux wascator ;
- BB 228.3 : Fotocopi Legalisir 1 ( satu ) lembar Kuitansi ELS Indonesia Prima
do
gu
tanggal 18 Desember 2003 sejumlah tiga puluh emapt ribu sembilan ratus lima
puluh euro sembilan puluh enam cent untuk pembayaran ke II sebesar 75 %
untuk pembelian 1 paket laundry equipment sesuai dengan kontrak No.009 /
In
A
RJM –EIP / SPJB –RSKTI / XII / 2003 ;

- BB 228.4 : Fotocopi Legalisir 1 ( satu ) lembar Faktur Pajak Standar No. EJRVJ
ah
lik

Pembelian Paket Laundry Equipment Electrolux Wascator senilai EUR 31.773,
m
ub
60 ;
- BB 228.5 : Fotocopi legalisir 1 ( satu ) lembar Faktur Pajak Standar No. EJRVJ
ka
035-0000118 tanggal 19 Februari 2004 Pembayaran Pelunasan sebesar 10 %

ep
untuk Pembelian Paket Laundry Equipment ;

- BB. 229 : Fotocopi Legalisir 1 ( satu ) lembar surat tanggal 24 Oktober 2003
ah
R
es

M
Peningkatan Pelayanan medik Spesialistik Drg NIKEN IRWATI beserta 1

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 165
am
u b
ep
hk
( Satu ) lembar lampiran permintaan harga alat ELS Indonesia Prima PT dengan
a
R
nama peralatan Drying Machine , iron Press , dan Washer Extractor ;
si
ne
ng
Jakarta dan pembeli barang/penerima jasa kena pajak PT.Rifa Jaya Mulia
do
gu beralamat Jl.Prof.DR.Satrio C-4 Kav 6-7 Jakarta yang ditandatangani oleh
YUNGARDI DIRNATA ;
- BB 230.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BILYET GIRO PT.Rifa Jaya
In
A
Mulia No.BB781786 tertanggal 6 Januari 2004 memindahkan dana kepada
rekening PT.Master Duta sejumlah Rp 1.346.075.540,- (satu milyar tiga ratus
ah
lik
empat puluh enam juta tujuh puluh lima ribu lima ratus empat puluh rupiah) ;
- BB 230.3 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir KUITANSI PT.Master Duta No
am
ub
3543 untuk pembayaran pelunasan SP No.038/RJM/SP-RSKTI/XII/2003 tanggal
05-12-2003 atas pembelian alkes merk MEDICON sejumlah Rp 1.346.075.540,-
(satu milyar tiga ratus empat puluh enam juta tujuh puluh lima ribu lima ratus
ep
k
empat puluh rupiah) yang ditandatangani oleh SURJANI KURNIAWAN ;

- BB. 232 : 1 (satu) berkas ASLI SURAT PERJANJIAN JUAL BELI No:008/
ah
R
RJM-GI/SPJB-RSKTI/XII/2003 yang ditandatangani Achmad Iskandar dari PT
si
Graha Ismaya dan Ir.Nursyamsinah dari PT Rifa Jaya Mulia di Jakarta tanggal 3
Desember 2003 ;
ne
ng
do
gu
Januari 2004 ;
- BB. 235 : 1 (satu) berkas fotocopi dilegalisir Surat Perjanjian Jual Beli No:002/
In
A
RJM-DS/SPJB-RSKTI/XII/2003 tanggal 2 Desember 2003 ;

ah
lik
tanggal 27 Oktober 2003 kepada Ketua Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Ditjen Pelayanan
m
ub
Medik Depkes RI, Perihal Informasi Harga (Foto copy sesuai dengan aslinya) ;
- BB. 239 : 1 (satu) berkas ASLI Surat Perjanjian Jual Beli No:020/RJM-DS/
ka
SPJB-RSKTI/XII/2003 tanggal 2 Desember 2003 antara PT Rifa Jaya Mulia

ep
dengan PT Murti Indah Sentosa ;

- BB. 240 : 1 (satu) lembar fotocopi Surat PT.Murti Indah Sentosa
ah

R
es
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan

M
ng
on
166
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 166
am
u b
ep
hk
Medik Spesialistik Ditjen Pelayanan Medik Depkes RI, Perihal Informasi Harga
a
R
yang ditandatangani TOTO CIPTODIBROTO ;
si
- BB. 241 : 5 (lima) lembar fotocopi Surat PT Murti Indah Sentosa No:1594/30/
ne
X/03/S/MIST-PH tanggal 30 Oktober 2003, Kepada PT Rifa Jaya Mulia, Perihal
ng
- BB. 242 : 2 (dua) lembar fotocopi Draf Surat tertanggal 27 Oktober 2003 dan
do
gu lampirannya yang berisi harga alat kesehatan sesuai permintaan PT Rifa Jaya
Mulia ;
In
A
• BB. 243 : Uang tunai Rp 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) ;
• BB. 244 : Uang tunai Rp 400.000.000,- (empat ratus juta rupiah) ;

ah
lik
• BB. 245 : Uang tunai Rp 300.000.000,- (tiga ratus juta rupiah) ;
• BB. 246 : Uang tunai Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) ;

am
ub
ep
- BB. 249 : Uang tunai Rp 12.500.000,- (dua belas juta lima ratus ribu rupiah) ;
k
ah
R
si
- BB. 253 : Uang tunai Rp 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) ;
ne
ng
- BB. 254 : Uang tunai Rp 11.585.000,- (sebelas juta lima ratus delapan puluh lima
ribu rupiah) ;
do
gu
- BB. 255 : Uang tunai Rp 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) ;

- BB. 256 : Uang tunai Rp 15.000.000,- (lima belas juta rupiah) ;
In
A

ah
lik

m
ub
- BB. 263: Uang tunai Rp 5.000.000,- (lima juta rupiah) ;

ka
ep
seratus ribu rupiah) ;
ah
- BB. 267 : Uang tunai Rp 48.500.000,- (empat puluh delapan juta lima ratus ribu
R
rupiah) ;
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 167
am
u b
ep
hk
- BB. 269 : Uang tunai sebanyak Rp 350.000.000,- (tiga ratus lima puluh juta
a
R
rupiah) ;
si
ne
- BB. 271: Uang tunai sebanyak Rp 281.810.000,- (dua ratus delapan puluh satu
ng
juta delapan ratus sepuluh ribu rupiah) ;
do
gu -
rupiah) ;
BB. 273 : Uang tunai Rp 300.000.000,- (tiga ratus juta rupiah) ;
- BB. 274 : Uang tunai Rp 49.500.000,- (empat puluh sembilan juta lima ratus ribu
In
A
rupiah) ;
ah
lik
am
ub
- BB. 277: Uang tunai Rp 348.975.000,- (tiga ratus empat puluh delapan juta
sembilan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) ;
ep
k
- BB. 278 : Uang tunai Rp 165.165.000,- (seratus enam puluh lima juta seratus
enam puluh lima ribu rupiah) ;
ah
R
si
- BB. 280 : Uang tunai Rp 308.750.000,- (tiga ratus delapan juta tujuh ratus lima
ne
ng

do
gu

rupiah) ;
In
A
ah
lik
- BB. 285 : Uang tunai Rp 220.873.000,- (dua ratus dua puluh juta delapan ratus
tujuh puluh tiga ribu rupiah) ;
m
ub
ka
ep
rupiah) ;
ah

R
es

M
ng
on
168
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 168
am
u b
ep
hk
a
R
rupiah) ;
si
ne
ng
do
gu -
rupiah) ;
BB. 295 : Uang tunai Rp 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) ;
In
A
- BB. 297: Uang tunai Rp 120.000.000,- (seratus dua puluh juta rupiah) ;
- BB. 298 : Uang tunai Rp 238.645.000,- (dua ratus tiga puluh delapan juta enam
ah
lik
am
ub
• BB. 265 : Uang tunai Rp 700.000.000,- (tujuh ratus juta rupiah) ;
ep
k
Yang dititipkan Terdakwa kepada negara melalui KPK, dikembalikan kepada

ah
Terdakwa;
R
6. Membebankan biaya perkara kepada Terdakwa sebesar Rp.10.000,- (sepuluh ribu
si
rupiah) ;
ne
ng
Membaca putusan Pengadilan Tinggi Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan

Tinggi Jakarta No. 05/PID/TPK/2010/PT.DKI. tanggal 08 Juli 2010 yang amar
do
gu
lengkapnya sebagai berikut :

- Menerima permintaan banding Penuntut Umum pada Komisi Pemberantasan
In
Korupsi ;
A
- Membatalkan putusan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri

Jakarta Pusat Nomor : 29/PID.B/PTK/2009/PN.JKT.PST. tanggal 23 April 2010
ah
lik
yang dimintakan banding ;

MENGADILI SENDIRI :
m
ub
1. Menyatakan Terdakwa dr.ACHMAD SUJUDI, MHA, terbukti secara sah dan

meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana korupsi secara bersama-sama ;
ka
2. Menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa tersebut dengan pidana penjara selama 4

ep
(empat) tahun dan pidana denda sebesar Rp. 200.000.000. (dua ratus juta rupiah)
ah
dengan ketentuan apabila pidana denda tersebut tidak dibayar, maka diganti dengan
R
pidana kurungan selama 4 (empat) bulan ;

es
3. Menetapkan lamanya Terdakwa ditahan dikurangkan seluruhnya dari pidana yang

M
ng
dijatuhkan ;
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 169
am
u b
ep
hk
4. Menetapkan agar Terdakwa tetap ditahan ;
a
R
5. Menetapkan barang-barang bukti;
si
ne
ng
lampirannya ;
do
gu -
BB 1.3 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT LAPORAN PELAKSANAAN
In
A
ah
lik
- BB 1.4 : 1 (satu) lembar Asli Surat Permohonan Persetujuan Penetapan Penyedia
Barang dan Jasa Alkes KTI Nomor : PL.00.03.2.6.4727 tanggal 11 Nopember
am
ub
2003 yang ditandatangani oleh Dr.SRI ASTUTI S.SUPARMANTO selaku
Direktur Jenderal Pelayanan Medik ;
- BB 1.5 : 1 (satu) lembar Fotocopi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
ep
k

ah
R
2003 yang ditandatangani oleh Dr.DADI S. ARGADIREDJA,MPH selaku
si
Sekretaris Jenderal Depkes RI ;
- BB 1.6 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT Nomor : 1576/MENKES/XI/2003 tanggal
ne
ng
12 Nopember 2003 perihal Penetapan Penyedia Barang dan Jasa Pengadaan Alat
do
gu

- BB 1.7 : 1 (satu) lembar ASLI Surat Menteri Kesehatan kepada Direktur
Pelayanan Medik Nomor : 1450/MENKES/X/2003 tanggal 7 Oktober 2003
In
A
perihal Penunjukan Langsung Pengadaan Barang Dana ABT Tahun 2003 yang
ditandatangani oleh Dr.ACHMAD SUJUDI selaku Menteri Kesehatan RI ;
ah
lik
- BB 1.8 : 3 (tiga) lembar Fotocopi dilegalisir Keputusan Direktur Jenderal

Pelayanan Medik Nomor : H.K.00.06.2.6.828 tanggal 7 Oktober 2003 perihal
m
ub
Pembentukan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dan Panitia Penerimaan /

Pemeriksaan Barang Pusat dari Dana Anggaran Biaya Tambahan (ABT) tahun
ka
2003 pada bagian proyek peningkatan pelayanan medik spesialistik tahun

ep
anggaran 2003 yang ditandatangani oleh Dr.SRI ASTUTI

S.SUPARMANTO,MSc PH selaku Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes
ah
RI ;
R
es
- BB 1.9 : 1 (satu) lembar SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PROYEK

M
Tahun Anggaran 2003 Nomor SP-DIP : 017/XXIV/1/--/2003 tanggal 1 Januari

ng
on
170
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 170
am
u b
ep
hk
2003 yang ditandatangani oleh A.ANSHARI RITONGA selaku Direktur Jenderal
a
R
Anggaran dan lampirannya ;
si
- BB 1.10 : SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PROYEK TA 2003
ne
REVISI KE II tanggal 4 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh ACHMAD
ng
ROCHJADI selaku Pgs.Direktur Jenderal Anggaran dan lampirannya ;
do
gu tentang Pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan Timur
Indonesia (KTI) dan PMI Pusat TA 2003 dan lampirannya ;
In
A
DPMS/XII/2003 tentang Pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah
Kawasan Timur Indonesia (KTI) dan PMI Pusat TA 2003 dan lampirannya ;
ah
lik
- BB 1.13 : 5 (lima) lembar Asli BA Pertemuan Pembahasan Addendum Kontrak
dan SPMK Pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk KTI dan PMI Pusat No. 331/
am
ub
DPMS/XII/2003 tanggal 2 Desember 2003 ;
- BB 1.14 : 1 (satu) lembar Asli Surat No. 328/DPMS/XII/2003 tanggal 1
Desember 2003 perihal Undangan Pembahasan Addendum Kontrak dan SPMK ;
ep
k

• BB.2.: 1 (satu) bendel ASLI RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARAT
ah
R
(RKS) Pengadaan Alat Kesehatan Medik Untuk Wilayah Kawasan Timur
si
Indonesia (KTI) dan Palang Merah Indonesia Pusat Nomor : 252/DPMS/Proy/
ne
ng
X/2003 tanggal 27 Oktober 2003 oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Medik

Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik 2003 ;
do
gu
• BB. 21.1 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT Nomor : 730 / Menkes / V / 2003
tanggal 28 Mei 2003 dari Menteri Kesehatan RI kepada Menteri Keuangan RI
In
A
perihal usulan alokasi dana anggaran biaya yang ditandatangani oleh Dr.
ACHMAD SUJUDI selaku Menteri Kesehatan RI beserta dengan 4 (empat)
ah
lik
• BB 21.2 : 1 (satu) lembar ASLI LEMBAR DISPOSISI dengan kode : 2077 /

6-6-03 tanggal / nomor surat : 28 Mei 2003 / 730 / Menkes / V / 03, asal Menkes
m
ub
RI dengan isi ringkas : Usulan alokasi dana anggaran biaya untuk Dit. Yan.
Medik & Gigi Spesialistik ;
ka
ep
• BB 21.3 : 1 (satu) lembar ASLI LEMBAR DISPOSISI nomor : 3176 tanggal 02

Juni 2003 tanggal / nomor surat : 28 Mei 2003 / 730 / Menkes / V / 2003 dari
ah
Menteri Kesehatan RI dengan isi ringkasan Usulan alokasi dana anggaran biaya ;
R

es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 171
am
u b
ep
hk
a
• BB. 27 : 1 (satu) lembar ASLI JAMINAN PEMBAYARAN UANG MUKA 20%
si
dari PT. Asuransi Parolamas dengan Nomor Bond : JKT/SBC/00329/03 dengan
nilai bond Rp 38.090.048.200,- (tiga puluh delapan milyar sembilan puluh juta
ne
ng
empat puluh delapan ribu dua ratus rupiah) tanggal 17 Nopember 2003 yang
ditandatangani di Jakarta di atas materai tempel Rp 6000,- (enam ribu rupiah)
oleh BANDAHARO HARAHAP, SE selaku Manajer PT. Asuransi Parolamas
do
gu dan ditandatangani oleh Drs. ATENG HERMAWAN selaku Manajer PT. Kimia
Farma TD ;
In
•
A
BB. 28 : 1 (satu) lembar ASLI JAMINAN PELAKSANAAN dari PT. Asuransi
dengan nilai bond : Rp 9.522.512.050,- (sembilan milyar lima ratus dua puluh
ah
lik
am
ub
selaku Manajer PT. Kimia Farma TD ;
• BB. 29 : 1 (satu) lembar ASLI JAMINAN PEMELIHARAAN dari PT. Asuransi
ep
k

ah
R
si
ne
ng

selaku Manajer PT. Kimia Farma TD dengan masa berlaku tanggal 11 Desember
do
2003 sampai dengan 28 Pebruari 2005 ;
gu
• BB. 30 : 1 (satu) lembar ASLI JAMINAN PEMELIHARAAN dari PT.Asuransi

In
A
ah
lik

selaku Manajer PT. Kimia Farma TD yang berlaku dari tanggal 31 Desember
m
ub
2003 sampai dengan 31 Desember 2005 ;

•
ka
BB. 31 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PERINTAH MEMBAYAR dari KPKN

ep

pembayaran uang muka 20% pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah
ah
Kawasan Timur Indonesia (KTI) sebesar Rp 34.107.906.798,- (tiga puluh empat

R
es
milyar seratus tujuh juta sembilan ratus enam ribu tujuh ratus sembilan puluh
M
ng
on
172
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 172
am
u b
ep
hk
delapan rupiah) yang ditandatangani oleh MURTANTO, SH selaku an. Menteri
a
R
Keuangan Penata TK.I ;
si
• BB. 38 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PERINTAH MEMBAYAR dari KPKN
ne
ng
pembayaran 100% pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan
Timur Indonesia (KTI) sebesar Rp 136.928.565.611,- (seratus tiga puluh enam
do
gu milyar empat ratus tiga puluh satu juta enam ratus dua puluh tujuh ribu seratus
delapan puluh sembilan rupiah) yang ditandatangani oleh MURTANTO, SH
In
selaku an. Menteri Keuangan Penata TK.I ;
A
• BB. 39 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PERINTAH PEMBAYARAN
ah
lik
Desember 2003 perihal pembayaran 100% pengadaan Alat Kesehatan Medik
untuk Daerah Kawasan Timur Indonesia (KTI) senilai Rp 152.360.192.800,-
am
ub
(seratus lima puluh dua milyar tiga ratus enam puluh juta seratus sembilan puluh
dua ribu delapan ratus rupiah) yang ditandatangani oleh SUMARNO selaku
ep
k

ah

R
si
• BB. 47 : 1 (satu) bundel ASLI DOKUMEN PO (PETUNJUK OPERASIONAL)
DIP PUSAT TAHUN ANGGARAN 2003 Proyek Peningkatan Upaya Kesehatan
ne
ng
Pelayanan Medik Pusat yang ditandatangani tanggal 5 Nopember 2003 oleh

Dr.SRI ASTUTI S.SUPARMANTO,MSC (PH) selaku Direktur Jenderal
do
Pelayanan Medik ;
gu
• BB. 218 : 1 (satu) bendel ASLI DOKUMEN LAPORAN TRIWULAN TAHUN

In
A
• BB. 220.1 : 1 (satu) berkas Surat Pertanggungjawaban Tahun Anggaran : 2003;

ah
lik

sebesar Rp. 2.120.600,- (dua juta seratus dua puluh ribu enam ratus rupiah) yang
m
ditandatangani oleh penerima Dr. ACHMAD HARDIMAN, SUMARNO

ub
(Bendahara Bagian Proyek) dan IDA AYU K SHINTA DEWI, SH, MKes
ka
(Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan Medik Spesialistik) tertanggal 30

ep
Desember 2003 ;
• BB 220.2 : 1 (satu) lembar Surat Perintah Perjalanan Dinas atas nama
ah
Dr.ACHMAD HARDIMAN,MARS tanggal 12 Desember 2003 yang

es
ditandatangani IDA AYU K SHINTA DEWI, SH, MKes (Pemimpin Bagian

M
Proyek Peningkatan Medik Spesialistik) ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 173
am
u b
ep
hk
a
• BB. 221.1 : 1 (satu) berkas Surat Pertanggungjawaban Tahun Anggaran : 2003;
si
ne
ng
sebesar Rp. 2.144.400,- (dua juta seratus empat puluh empat ribu empat ratus
rupiah rupiah) yang ditandatangani oleh penerima IDA AYU K SHINTA DEWI,
SH, MKes, SUMARNO (Bendahara Bagian Proyek) dan IDA AYU K SHINTA
do
gu DEWI, SH, MKes (Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan Medik Spesialistik)
tertanggal 30 Desember 2003 ;
In
•
A
BB 221.2 : 1 (satu) lembar Surat Perintah Perjalanan Dinas atas nama IDA AYU
K SHINTA DEWI, SH, MKes tanggal 12 Desember 2003 yang ditandatangani
Drg. NIKEN IRWATI (Kasubdit Standarisasi Direktorat Pelayanan Medik
ah
lik
Spesialistik ;
am
ub
• BB. 54 : 1 (satu) ASLI Buku Informasi Harga Alat Kesehatan dan Laboratorium
ep
• BB. 55 : 1 (satu) buah ASLI Buku Informasi Alat Kesehatan dan Laboratorium
k

ah
• BB. 56 : 1 (satu) buku Daftar Harga PT.Kimia Farma (Persero) Tbk Jl.Majapahit
R
si
• BB. 77 : 1 (satu) bundle ASLI AKTA PEMBUKAAN CABANG & KUASA
ne
ng

• BB. 78 : 1 (satu) lembar ASLI SERTIFIKAT reg number : 010102-00011315
do
gu

In
berlaku sampai dengan 27 Pebruari 2004;
A
• BB. 79 : 2 (dua) lembar ASLI Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :

ah

lik
Kesehatan RI oleh Drs.SAMPONO, MBA selaku pengawasan Obat dan

Makanan ;
m
ub
• BB. 101 : 1 (satu) CLEAR HOLDER warna merah berisi dokumen tentang
Daftar Harga alat kesehatan dari agen / distributor ;
ka
ep
Dikembalikan kepada Lukman (Kepala Gudang PT. KFTD Majapahit) ;

• BB. 75 : 1 (satu) bendel fotocopi dilegalisir AKTA RISALAH UMUM
ah
PEMEGANG SAHAM TAHUNAN PERUSAHAAN PERSEROAN

R
(PERSERO) PT.KIMIA FARMA Tbk Nomor 25 tanggal 6 Juni 2002 pada IMAS
es
M
FATIMAH SH selaku Notaris & Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Jakarta ;
ng
on
174
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 174
am
u b
ep
hk
a
R
• BB. 106 : 5 (lima) lembar fotocopi dilegalisir dokumen PERJANJIAN
si
KERJASAMA PENGGARAPAN PROGRAM PERBAIKAN FASILITAS
ne
ng
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DI KAWASAN TIMUR INDONESIA
nomor : 68/KF/PRJ/IX/2003 dan nomor 170/RJM/SPBK/IX/2003 tertanggal 19
September 2003 yang ditandatangani oleh GUNAWAN PRANOTO dan
do
gu •
RINALDI JUSUF ;
BB. 122 : 1 (satu) buah BUKU AGENDA milik RINALDI JUSUF dengan
In
A
sampul warna oranye bertuliskan AGENDA 2007 dan lambang Universitas
Sriwijaya ;
Dikembalikan kepada Wasdi Hamzah (Bagian Umum PT. Rifa Jaya Mulia);
ah
lik
• BB. 107 : 1 (satu) bendel ASLI PERJANJIAN JUAL BELI ALAT KESEHATAN
am
ub
Utama PT.Rifa Jaya Mulia dan ATNG HERMAWAN selaku Manger PT.KFTD
ep
serta diketahui oleh GUNAWAN PRANOTO dan HANDY RUSMAN ;
k
• BB. 110 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PERNYATAAN tanggal 1 Nopember

ah
2003 dari RINALDI JUSUF perihal pekerjaan pengadaan Alkes KTI 2003 yang
R
si
ditandatangani oleh RINALDI JUSUF selaku Direktur Utama PT.Rifa Jaya
Mulia ;
ne
ng
• BB. 111 : 1 (satu) lembar ASLI Surat PT.Rifa Jaya Mulia kepada PT.Kimia
Farma TD Nomor : 187/RJM/SPH/XI/2003 tanggal 1 Nopember 2003 perihal
do
gu
penawaran harga yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF selaku Direktur

Utama PT.Rifa Jaya Mulia beserta dengan 7 (tujuh) lembar lampirannya ;
• BB. 112 : 1 (satu) bendel ASLI SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
In
A
HASIL NEGOSIASI Nomor :188/RJM/SPH/XI/2003 tanggal 2 Nopember 2003

yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF selaku Direktur Utama PT.Rifa Jaya
ah
lik
Mulia ;
• BB. 114 : 5 (lima) lembar ASLI BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT
m
ub

yang ditandatangani oleh ALI SASTRAPRAJA,SH dari pihak PT.RIfa Jaya
ka
Mulia dan GENO HADI PURNOMO selaku pihak PT.KFTD ;

ep
• BB. 137 : 1 (satu) bendel ASLI SURAT PERJANJIAN PERGUDANGAN DAN

ah

R

es
HERMAWAN selaku Manager dan ABUBAKAR selaku Managing Director

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 175
am
u b
ep
hk
serta diketahui oleh Drs.HANDY RUSMAS selaku Direktur dan
a
R
Drs.GUNAWAN PRANOTO ;
si
• BB 143 : 1 (satu) bendel ASLI PERJANJIAN KONSULTAN MANAJEMEN
ne
ng
nomor : 23/PRJ/TD/XI/2003 tanggal 18 Nopember 2003 yang ditandatangani
oleh ATENG HERMAWAN selaku Manager Institusi dan ARIS WIBOWO
selaku Team Leader serta diketahui oleh HANDY RUSMAN selaku Direktur ;
do
gu • BB 147 : 8 (delapan) lembar ASLI SURAT PERJANJIAN PRA INSTALASI,
INSTALASI, UJI FUNGSI dan TRAINING Nomor : 20/PRJ/TD/XI/2003
In
A
tanggal 18 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh Ir.HENDRA BUDI
SANTOSA dan Drs.ATENG HERMAWAN serta diketahui oleh GUNAWAN
PRANOTO dan HANDY RUSMAN ;
ah
lik
• BB 148 : 3 (tiga) lembar ASLI Amandemen Perjanjian Jasa Pra Instalasi,
Instalasi, Uji Fungsi dan Training Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan
am
ub
Timur Indonesia Nomor : 57/PRJ/TD/VI/2005 tanggal 13 Juni 2005 ;
• BB. 164 : 1 (satu) bendel ASLI SURAT PERJANJIAN KERJASAMA nomor :
ep
21/PRJ/TD/XI/2003 tanggal 18 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh
k
Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manager dan SINDORO P.ADI selaku

ah
Direktur serta diketahui oleh Drs.HANDY RUSMAN serta Drs.GUNAWAN

R
si
PRANOTO ;
• BB. 212 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT SETORAN PENERIMAAN NEGARA
ne
ng
do
gu
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI perihal pengembalian atas

kemahalan harga pengadaan peralatan kesehatan medik untuk Kawasan Timur
Indonesia sebesar Rp 4.592.195.439,61 (empat milyar lima ratus sembilan puluh
In
A
dua juta seratus sembilan puluh lima ribu empat ratus tiga puluh sembilan rupiah
enam puluh satu sen) yang ditandatangani Drs. ATENG HERMAWAN selaku
ah
lik
Penyetor dan diterima pada tanggal 30 Mei 2005 dan ditandatangani oleh DIAN
P selaku penerima pada Bank BNI Cabang Harmoni ;
•
m
ub
BB. 213 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT SETORAN PENERIMAAN NEGARA

ka

ep

pengadaan alat kesehatan medik Kawasan Timur Indonesia sebesar Rp
ah
es
M
yang ditandatangani Drs. ATENG HERMAWAN selaku Penyetor dan diterima

ng
on
176
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 176
am
u b
ep
hk
pada tanggal 30 Mei 2005 dan ditandatangani oleh DIAN P selaku penerima
a
R
pada Bank BNI cabang Harmoni ;
si
ne
•
ng
BB 115.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 006/RJM/SP-RSKTI/
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Demka Sakti berupa 24 (dua
puluh empat) unit INFUSION PUMP yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf
do
gu selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari PT.
Demka Sakti ;
In
•
A
BB 115.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 006A/RJM/SP-RSKTI/
XI/2003 tanggal 21 Nopember 2003 kepada PT. Demka Sakti berupa 13 (tiga
belas) unit INFUSION PUMP yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah selaku
ah
lik
pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari PT. Demka
Sakti ;
am
ub
• BB 115.3 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 012/RJM/SP-RSKTI/
ep
berupa 10 (sepuluh) unit CLINICAL CHEMISTRY AUTOANALYZER yang
k
ah

R
si
• BB 115.4 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 012A/RJM/SP-RSKTI/
ne
ng
berupa 3 (tiga) unit CLINICAL CHEMISTRY AUTOANALYZER yang

do
gu

• BB 115.5 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 015/RJM/SP-RSKTI/
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Fondaco Mitratama berupa 9
In
A
(sembilan) unit VOLUME VENTILATOR + COMPRESSOR yang

ah
lik
tandatangan tanpa nama dari PT. Fondaco Mitratama ;

• BB 115.6 : 3 (tiga) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 018/RJM/SP-RSKTI/
m
ub
ka
tandatangan tanpa nama dari PT. Murti Iindah Sentosa ;

ep
• BB 115.7 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 023/RJM/SP-RSKTI/

ah
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Dian Jaya Intilab Medika berupa
R
1 (satu) unit AUTOMATIC IMMUNOLOGY AND DRUG ANALYZER yang

es
M
ng
Paulus I. dari PT. Dian Jaya Intilab Medika ;

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 177
am
u b
ep
hk
a
• BB 115.8 : 3 (tiga) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 018A/RJM/SP-RSKTI/
si
ne
ng
• BB 115.9 : 5 (lima) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 020B/RJM/SP-RSKTI/
do
gu ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Ir.
In
A
• BB 115.10 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 008B/RJM/SP-RSKTI/
ah
lik
Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama
dari PT. Medtek ;
• BB 115.11 : 3 (tiga) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 016A/RJM/SP-RSKTI/
am
ub
XII/2003 tanggal 5 Desember 2003 kepada PT. Prasasti Mitra yang
ep
Paulus Darmawan dari PT. Prasasti Mitra ;
k

ah
R
si
(tujuh) unit ANAESTHESI MACHINE yang ditandatangani oleh Ir.
Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Ir. Prima Bareno dari PT.
ne
ng
Utama Sarana Medika ;

• BB 115.13 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 020C/RJM/SP-RSKTI/
do
gu

In
Ir. Titah BR. dari PT. Tesena Inovindo ;
A

ah
lik
(tiga) unit BINOCULAR MICROSCOPE yang ditandatangani oleh Rinaldi

Yusuf selaku pemesan/Direktur Utama PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan
m
ub
tanpa nama dari PT. Gandasari Ekasatya ;

• BB 115.15 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 042A/RJM/SP-RSKTI/
ka

ep
(lima) unit MICROPIPETTE yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku

ah
R

es
M
ng
on
178
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 178
am
u b
ep
hk
a
• BB 115.16 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 042B/RJM/SP-RSKTI/
si
(tujuh) unit CENTRIFUGE yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku
ne
ng
• BB 115.17 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 020D/RJM/SP-RSKTI/
do
gu XII/2003 tanggal 12 Desember 2003 kepada PT. Tesena Inovindo berupa 3 (tiga)
In
A
• BB 115.18 : 4 (empat) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 010A/RJM/SP-
ah
lik
RSKTI/XI/2003 tanggal 21 November 2003 kepada PT. Berca Indonesia yang
tandatangan dan tanpa nama dari PT. Berca Indonesia ;
am
ub
• BB. 231.1 : 2 (dua) lembar ASLI Surat Rifa Jaya Mulia Nomor:031/RJM/SP-
ep
RSKTI/XI/2003 Perihal:Surat Pesanan Barang tanggal 19 Nopember 2003
k
Kepada PT Graha Ismaya yang ditandatangani A.Iskandar dari PT Graha Ismaya

ah
dan Ir.Nursyamsinah dari PT Rifa Jaya Mulia ;

R
si
• BB 231.2 : 1 (satu) lembar ASLI Surat Rifa Jaya Mulia Nomor:018/RJM/SP-
RSKTI/I/2004, Perihal:Surat Pesanan Barang tanggal 19 Januari 2004 yang
ne
ng
ditandatangani oleh A.Iskandar dari PT Graha Ismaya dan Ir.Nursyamsinah dari

PT Rifa Jaya Mulia ;
do
gu
• BB. 234 : 3 (tiga) lembar ASLI Perincian Perhitungan Harga Jual PT Rifa Jaya
In
A
• BB 237.1 : 1 (satu) lembar kuitansi No.2300264/KWT/XII/03 untuk Pelunasan

atas pembelian 37 (tiga puluh tujuh) unit infunsion pump merk argus type 414
ah
lik

Desember 2003 ;
m
ub
• BB 237.2 : 1 (satu) lembar kuitansi No.2300244/KWT/XII/03 untuk Uang muka

tahap II sebesar 80% atas pembelian 37 (tiga puluh tujuh) unit infunsion pump
ka

ep

ah
• BB 237.3 : 1 (satu) lembar kuitansi No.2300236/KWT/XII/03 untuk Uang muka

R
tahap I sebesar 10% atas pembelian 37 (tiga puluh tujuh) unit infunsion pump
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 179
am
u b
ep
hk
a
R
si
• BB 237.4 : 1 (satu) lembar Faktur No.3120556/XII/03/0 sebesar
ne
ng
Rp.547.008.000,- tanggal 22 Desember 2003 (tembusan) ;
• BB 238.1 : 1 (satu) lembar Faktur Pajak Standar No.0003910 tanggal 03 Januari
2004 ;
do
gu • BB 238.2 : 1 (satu) lembar Faktur Pajak Standar No.0003918 tanggal 12 Januari
2004 ;
In
A
• BB 238.3 : 1 (satu) lembar Faktur Pajak Standar No.0003942 tanggal 23 Januari
2004 ;
ah
lik
• BB. 3 : 1 (satu) bendel ASLI HPS / OE KTI ;
am
ub
• BB.4 : 1 (satu) lembar ASLI Surat dari Menteri Kesehatan RI kepada Direktur
Jenderal Pelayanan Medik Nomor : 1499 A/MENKES/ X/2003 tanggal 24
Oktober 2003 perihal Perintah Melaksanakan Tugas dalam rangka Bantuan
ep
k
bidang kesehatan untuk KTI dan KBI yang ditandatangani oleh Dr.ACHMAD
SUJUDI selaku Menteri Kesehatan RI ;
ah
R
• BB.5. : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir Surat Tugas Nomor :
si
PL.00.01.2.6.871 tanggal 24 Oktober 2003 perihal surat tugas tim tekhnis yang
ne
ng
ditandatangani oleh Dr.SRI ASTUTI S.SUPARMANTO,MSc PH selaku Direktur

Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI ;
• BB.6. :1 (satu) lembar ASLI Surat Nomor : PL.00.01.2.6.872 tanggal 24 Oktober
do
gu
2003 perihal Surat Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Dr.SRI

ASTUTI S.SUPARMANTO,MSc PH selaku Direktur Jenderal Pelayanan Medik
In
A
Depkes RI ;
• BB.7.: 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir Surat Nomor : 247/DPMS/X/2003
ah
lik
tanggal 24 Oktober 2003 perihal Surat Tugas yang ditandatangani oleh IDA AYU
K.SHINTA DEWI,SH,M.Kes selaku Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan
m
ub
• BB.8. : 1 (satu) lembar Fotocopi dilegalisir Acuan Referensi Harga Harga

ka
Perhitungan Sendiri/HPS (OE) tanggal 27 Oktober 2003 yang ditandatangani

ep
oleh Drg.NIKEN IRWATI selaku Ketua Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dari
Dana ABT Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Tahun 2003 ;
ah
• BB.9. : 1 (satu) lembar ASLI Surat Nomor : 254/DPMS/Pan/X/2003 tanggal 28

R
es
M
ditandatangani oleh Drg.NIKEN IRWATI selaku Ketua Panitia Pengadaan

ng
on
180
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 180
am
u b
ep
hk
Barang dan Jasa dari Dana ABT Proyek Peningkatan Pelayanan Medik
a
R
si
• BB.10 : 1 (satu) eksemplar FC dilegalisir dokumen RISALAH RAPAT
ne
ng
PENETAPAN HARGA PENAWARAN penyelenggara PT.Kimia Farma TD hari
do
gu PT.Kimia Farma (Persero) Tbk dan PT.Kimia Farma TD yang ditandatangani
oleh HANDY RUSMAN, ATENG HERMAWAN, SUHARNO, GUNAWAN
In
PRANOTO dan SOFIARMAN TARMIZI ;
A
• BB.11 : 1 (satu) lembar STRUKTUR HARGA tertanggal 2 Nopember 2003 yang
ah
lik
PRANOTO ;
• BB. 12 : 2 (dua) lembar Berita Acara Pembukaan Surat Penawaran Harga Nomor
am
ub
: 265/DPMS/Pan/X/2003 tanggal 3 Nopember 2003 perihal Pembukaan Surat
Penawaran Harga yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
ep
dari Dana ABT pada Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik
k
tahun 2003 dan Ateng Hermawan selaku Wakil Rekanan ;

ah
• BB.13 : 3 (tiga) lembar fotocopi dilegalisir Penilaian Kelengkapan Persyaratan

R
si
Administrasi Pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk KTI tanggal 3 Nopember
2003 yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dari Dana
ne
ng
dan Ateng Hermawan selaku Wakil Rekanan ;
do
gu
• BB. 14 : 1 (satu) berkas fotocopi dilegalisir Berita Acara Evaluasi Nomor : 273/
DPMS/Pan/X/2003 tanggal 5 Nopember 2003 perihal Evaluasi Harga Pen
awaran yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dari Dana
In
A
dan lampirannya ;
ah
lik
• BB. 15 : 1 (satu) lembar ASLI Surat Nomor : 274/DPMS/Pan/XI/2003 tanggal 5

m
ub
ka
• BB. 16 : 1 (satu) berkas fotocopi dilegalisir Berita Acara Negosiasi Penawaran

ep
Harga Nomor : 277/DPMS/Pan/XI/2003 tanggal 6 Nopember 2003 perihal

ah
Negosiasi Penawaran Harga yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Barang

R
dan Jasa dari Dana ABT pada Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik
es
Spesialistik tahun 2003 dan Ateng Hermawan selaku Wakil Rekanan ;

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 181
am
u b
ep
hk
a
• BB. 17 : 1 (satu) berkas fotocopi dilegalisir Surat Pernyataan Persetujuan Hasil
si
Negosiasi Nomor : 721/PB.10/AH/Penj/XI/2003 tanggal 7 Nopember 2003
perihal persetujuan hasil negosiasi yang ditandatangani oleh Drs.ATENG
ne
ng
• BB. 18 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir Surat Nomor : 279/DPMS/Pan/
XI/2003 tanggal 7 Nopember 2003 perihal pelaksanaan pengadaan alat kesehatan
do
gu medik untuk KTI yang ditandatangani oleh Drg.NIKEN IRWATI selaku Ketua
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dari Dana ABT Proyek Peningkatan
In
A
Pelayanan Medik Spesialistik Tahun 2003 ;
• BB. 19 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT KETERANGAN Nomor : 07/DPMS/
ah
lik
II/2004 tanggal 9 Maret 2004 yang ditandatangani oleh IDA AYU K.SHINTA
DEWI,SH,M.Kes ;
• BB. 20 : 1 (satu) bendel FOTOCOPI Data Informasi per..... Blok Plan Rumah
am
ub
Sakit, Daftar Usulan Alat Tambahan, Daftar Peralatan yang dimiliki serta Usulan
ep
• BB. 22 : 11 (sebelas) lembar dokumen DAFTAR USULAN BIAYA
k
KEBUTUHAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS RUMAH SAKIT

ah
UMUM KAWASAN TIMUR INDONESIA DARI ALOKASI DANA

R
si
ANGGARAN BIAYA TAMBAHAN (ABT) APBN TAHUN ANGGARAN 2003
tanggal ..... Oktober 2003 yang tidak ditandatangani oleh Dr.ACHMAD
ne
ng
HARDIMAN,MARS selaku Direktur Pelayanan Medik dan Gigi Spesialistik ;

• BB. 23 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT nomor : PR-04.02.26.462
do
gu

Kesehatan RI kepada Direktur RSU Pattallassang Takalar Sulawesi Selatan
In
perihal pengumpulan data rumah sakit di Kawasan Timur Indonesia atas nama
A
HERMIT SENO PARWOTO yang ditandatangani oleh Dr.ACHMAD

HARDIMAN, MARS selaku Direktur Pelayanan Medik & Gigi Spesialistik ;
ah
lik
• BB. 24 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT Departemen Kesehatan RI

Ditjen Pelayanan Medik Nomor PR-04-02-26.426 perihal Pengumpulan Data
m
ub
Rumah Sakit Indonesia tanggal 8 Juni 2003 kepada RSU Datoe Binangkang
Sulawesi Utara yang ditandatangani oleh ACHMAD HARDIMAN ;
ka
• BB. 25 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT nomor : B.27 / Dep.IV-

ep
PPKTI/VII/03 tanggal 10 Juli 2003 dari Kementerian Percepatan Pembangunan

ah
Kawasan Timur Indonesia kepada para Kepala Dinas Kesehatan Propinsi /

R
Kabupaten / Kota dan para Direktur RSU Pemerintah Kabupaten / Kota se

es
Kawasan Timur Indonesia perihal pengumpulan data rumah sakit pemerintah di

M
ng
on
182
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 182
am
u b
ep
hk
Kawasan Timur Indonesia yang ditandatangani oleh DJOKO SETIONO,SH,MA
a
R
selaku Deputi Bidang Konsolidasi Antar Sektor beserta dengan 2 (dua) lembar
si
lampirannya ;
ne
•
ng
BB. 26 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir GARANSI BANK dari BANK BNI
tanggal 30 Oktober 2003 yang ditandatangani dan di cap stempel oleh
do
gu -
Drs.GAGUK HARTADI selaku Pemimpin BNI Kantor Cabang Menteng ;
BB. 32 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT PERINTAH
In
PEMBAYARAN PEMBANGUNAN (LEMBAR A) Nomor : ........ / DPMS / XI /
A
2003 tanggal 20 Nopember 2003 perihal pembayaran uang muka 20% pengadaan
Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan Timur Indonesia (KTI) senilai Rp
ah
lik
38.090.048.200,- (tiga puluh delapan milyar sembilan puluh juta empat puluh
delapan ribu dua ratus rupiah) yang ditandatangani oleh SUMARNO selaku
am
ub
ep
k

ah

R
Yanmedik Spesialistik tanggal 21 Nopember 2003 perihal pembayaran uang
si
muka 20% pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan Timur
ne
ng

puluh juta empat puluh delapan ribu dua ratus rupiah) yang ditandatangani oleh
do
gu

In
A
AH / Penj / XI / 2003 tanggal 19 Nopember 2003 perihal Permohonan

Pembayaran Uang Muka 20% pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah
ah
lik
Kawasan Timur Indonesia (KTI) senilai Rp 38.090.048.200,- (tiga puluh delapan

milyar sembilan puluh juta empat puluh delapan ribu dua ratus rupiah) yang
m
ub
ditandatangani oleh Drs. ATENG HERMAWAN selaku Manajer PT. Kimia

Farma TD ;
ka
ep
Farma TD tanggal 20 Nopember 2003 perihal Tahap I, pembayaran uang muka

ah
20% x 190.450.241.000,- senilai Rp 38.090.048.200,- (tiga puluh delapan milyar

R
sembilan puluh juta empat puluh delapan ribu dua ratus rupiah) pengadaan alat
es
kesehatan medik yang ditandatangani oleh Drs. ATENG HERMAWAN selaku

M
ng
Pimpinan PT. Kimia Farma TD ;

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 183
am
u b
ep
hk
a
R
PPN 10% Nomor 559409x tanggal 4 Desember 2003 sebesar Rp
si
3.462.731.645,- (tiga milyar empat ratus enam puluh dua juta tujuh ratus tiga
ne
puluh satu ribu enam ratus empat puluh lima rupiah) yang ditandatangani dan
ng
dicap stempel oleh MURTANTO, SH ;
do
gu PPH pasal 22 Nomor 559409x tanggal 4 Desember 2003 sebesar Rp
519.409.748,- (lima ratus sembilan belas juta empat ratus sembilan ribu tujuh
ratus empat puluh delapan rupiah) yang ditandatangani dan dicap stempel oleh
In
A
MURTANTO, SH ;
- BB. 40 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT PERNYATAAN dari
ah
lik
Pimbagpro tanggal 16 Desember 2003 perihal pernyataan pembayaran 100%
am
ub
yang ditandatangani oleh IDA AYU K. SHINTA DEWI, SH. M.Kes selaku
Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik dengan cap
stempel ASLI ;
ep
k

ah
R
si
senilai Rp 152.360.192.800,- (seratus lima puluh dua milyar tiga ratus enam
ne
ng
puluh juta seratus sembilan puluh dua ribu delapan ratus rupiah) yang
ditandatangani oleh IDA AYU K. SHINTA DEWI, SH, M.Kes selaku Pemimpin
do
gu

ASLI ;
In
A

AH / Penj / XII / 2003 tanggal 12 Desember 2003 perihal Permohonan
ah
lik
Pembayaran 100% pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah Kawasan

Timur Indonesia (KTI) senilai Rp 152.360.192.800,- (seratus lima puluh dua
m
ub
milyar tiga ratus enam puluh juta seratus sembilan puluh dua ribu delapan ratus
rupiah) yang ditandatangani oleh Drs. ATENG HERMAWAN selaku Manajer
ka

ep
ah
190.450.241.000,- dikurangi uang muka 20% pada pengadaan alat kesehatan

R
es
untuk daerah KTI (Kawasan Timur Indonesia) tahun 2003 sesuai dengan kontrak
M
ng
on
184
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 184
am
u b
ep
hk
No. 302 / DPMS / XI / 2003 tanggal 17 Nopember 2003 yang ditandatangani
a
R
oleh Drs. ATENG HERMAWAN selaku Pimpinan PT. Kimia Farma TD ;
si
- BB. 44 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir JAMINAN PEMBAYARAN dari
ne
PT. Asuransi Parolamas dengan Nomor Bond : JKT/SBE/00007/03 dengan nilai
ng
bond Rp 190.450.241.000,- (seratus sembilan puluh milyar empat ratus lima
puluh juta dua ratus empat puluh satu ribu rupiah ) tanggal 17 Nopember 2003
do
gu yang ditandatangani di Jakarta di atas materai tempel Rp 6000,- (enam ribu
rupiah) oleh BANDAHARO HARAHAP, SE selaku Manajer PT. Asuransi
Parolamas dan ditandatangani oleh Drs. ATENG HERMAWAN selaku Manajer
In
A
ah
lik
PPN 10% atas faktur No. 6195 Nomor 5615432x tanggal 16 Desember 2003
sebesar Rp 13.850.926.618,- (tiga belas milyar delapan ratus lima puluh juta
am
ub
sembilan ratus dua puluh enam ribu enam ratus delapan belas rupiah) yang
ep
k
PPH pasal 22 atas faktur No. 6195 Nomor 5615432x tanggal 16 Desember 2003
sebesar Rp 2.077.638.993,- (dua milyar tujuh puluh tujuh juta enam ratus tiga
ah
R
puluh delapan ribu sembilan ratsu sembilan puluh tiga rupiah) yang
si
- BB. 48.1 : 1 (satu) lembar fotocopi Nota Dinas perihal Hasil Pemeriksaan
ne
ng

- BB 48.2 : 2 (dua) lembar fotocopi BERITA ACARA PENERIMAAN /
do
gu
PEMERIKSAAN BARANG PUSAT Nomor : 001/BAP/ABT-KTI/XII/2003

tanggal 5 Desember 2003 Pengadaan Alat Kesehatan untuk Daerah Kawasan
Timur Indonesia (KTI) Tahun Anggaran 2003 antara Pemimpin Bagian Proyek
In
A
Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik dengan PT.Kimia Farma TD dan

lampirannya ;
ah
lik

m
ub
BA/RSUD untuk RSUD Sanggau ;

ka

ep

ah

R
es

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 185
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
do
gu - BB 49.9 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 127/SM/
RS/XII/03 untuk RSUD Sam Ratulangi Tondano ;
In
A
ah
lik
am
ub
442.1/013/RSUTN/XII/2003 untuk RSUD Boalemo ;
RSU/BA/5404b/2003 untuk RSUD Aloei Saboe ;
ep
k

ah
R
si
ne
ng

do
gu
07/443-25/u-XII/2003 untuk RSUD Donggala ;

20/0613.A/BRSU/2003 untuk RSUD Anutapura ;
In
A

BA.401/UDT/2003 untuk RSUD Undata ;
ah
lik
- BB 49.20: Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor :

391/188.45/BPK-RSUPOSO/2003 untuk RSUD Poso ;
m
ub

224/443.2/Dinkessos untuk RSUD Banggai Kepulauan ;
ka

ep
RSLN/XII/2003 untuk RSUD Lansirang Pinrang ;

ah

R
es

M

ng
on
186
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 186
am
u b
ep
hk
- BB 49.25 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor : 396.A/
a
R
BAP/XII/2003 tgl 22 Desember 2003 untuk RSUD Bau-Bau ;
si
ne
ng
do
gu - BB 49.28 : Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang Nomor :
445/02/2003 untuk RSUD Chasan Boesorie Ternate ;
In
A
RSUD Sorong ;
ah
lik
am
ub
M WMN/XII/2003 untuk RSUD Wamena ;
ep
k

ah
R
DAERAH Nomor 502/BA /UDT/2003 RSU Undata Sulawesi Tengahyang
si
ditandatangani oleh SUDIARTO dan turut mengetahui ALTIN MONGI ;
ne
ng

DAERAH Nomor 505/BA /UDT/2003 RSU Undata Sulawesi Tengah yang
do
gu
ditandatangani oleh dan turut mengetahui ALTIN MONGI dan GENO HADI
PURNOMO (TIDAK TANDA TANGAN) ;
- BB. 52.1 : 9 (sembilan) lembar Keterangan Peralatan bagi Rumah Sakit Umum
In
A
di wilayah Propinsi Sulawesi Utara yang terdiri dari RSUD Tondano ;

ah
lik
wilayah Propinsi Sulawesi Utara yang terdiri dari RSUD Bitung;

m
ub
ka
ep
- BB. 53 : 1 (satu) bendel ASLI ESTIMASI BIAYA SERVICES (Transport,

Asuransi, Pra-Instalasi, Instalasi, Uji Coba, Uji Fungsi, Training dan
ah
Maintenance) KTI pada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Tahun 2003 ;

R
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 187
am
u b
ep
hk
a
R
Biro Perencanaan dan Anggaran) dan Dr. SETIAWAN SOEPARAN, MPH (Karo
si
Perencanaan dan Anggaran) dan ditandatangani oleh Dr. DADI S
ne
ng
do
gu KU.01.SJ.I.0856 tanggal 19 Mei 2003 perihal Usulan Anggaran Belanja
Tambahan untuk Penanggulangan Bencana bidang Kesehatan TA 2003 sebesar
Rp. 503,1 miliar yang ditandatangani oleh Dr. DADI S ARGADIREDJA, MPH
In
A
selaku Sekretaris Jenderal Depkes ;
- BB 57.3 : 1 (satu) lembar fotocopy Daftar Usulan Biaya Penanggulangan Korban
ah
lik
Bencana Alam sejumlah Rp. 503.153.400.000,- (lima ratus tiga milyar seratus
lima puluh tiga juta empat ratus ribu rupiah) ;
am
ub
- BB. 58.1 : 2 (dua) lembar fotocopy surat Menteri PPKTI kepada Menteri
Kesehatan Nomor B.144/M-PPKTI/V/03 tanggal 21 Mei 2003 perihal Usulan
Alokasi Dana Anggaran Biaya Tambahan (ABT) Pembangunan Baru/
ep
k
Pengembangan dan Peningkatan Rumah Sakit Umum Daerah di KTI yang

ditandatangani oleh MANUEL KAISIEPO (Menteri PPKTI) ;
ah
R
- BB 58.2 : 3 (tiga) lembar fotocopy lampiran surat yang berisi Usulan Alokasi
si
Dana Anggaran Biaya Tambahan (ABT) Pembangunan Baru/Pengembangan dan
ne
ng
- BB. 59.1 : 1 (satu) lembar fotocopy Surat Menteri Kesehatan kepada Menteri
do
gu
Keuangan Nomor 730/Menkes/V/2003 tanggal 28 Mei 2003 perihal Usulan

alokasi Dana Anggaran Biaya sebesar Rp. 463.000.000.000,- (empat ratus enam
puluh tiga milyar sembilan ratus juta rupiah) yang ditandatangani oleh Dr.
In
A
ACHMAD SUJUDI (Menteri Kesehatan) ;

ah
lik
pengembangan 22 (dua puluh dua) rumah sakit umum daerah di 11 (sebelas)

propinsi sebesar Rp. 463.900.000.000,- (empat ratus enam puluh tiga milyar
m
ub
sembilan ratus juta rupiah) ;

ka
ep

Biro Perencanaan dan Anggaran) dan DR. SETIAWAN SOEPARAN, MPH
ah
(Karo Perencanaan dan Anggaran) dan ditandatangani oleh Dr. DADI S

R
es

M
ng
on
188
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 188
am
u b
ep
hk
a
R
si
KU.01.SJ.I.0924 tanggal 29 Mei 2003 perihal Usulan Anggaran Belanja
ne
Tambahan Tahun Anggaran 2003 sebesar Rp. 3,27 triliun, yang ditandatangani
ng
oleh Dr. DADI S. ARGADIREDJA, MPH selaku Sekretaris Jenderal
Departemen Kesehatan ;
do
gu - BB 60.3 : 13 (tiga belas) lembar fotocopy Lampiran Rekapitulasi Usulan
Anggaran Belanja Tambahan TA 2003 (kondisi 29 Mei 2003) sebesar Rp.
3.270.950.626,000,- (tiga triliun dua ratus tujuh puluh milyar sembilan ratus lima
In
A
puluh juta enam ratus dua puluh enam ribu rupiah) ;
- BB. 61 : 1 (satu) lembar fotocopy surat Menteri Kesehatan kepada Menteri
ah
lik
Keuangan Nomor : 958/MENKES/VII/2003 tanggal 4 Juli 2003 perihal
Permohonan tambahan ABT Tahun 2003 sebesar Rp. 90 milyar yang
am
ub
ditandatangani oleh dr. ACHMAD SUJUDI selaku Menteri Kesehatan ;
- BB. 62.1 : 1 (satu) lembar fotocopy Lembar Disposisi Menteri Kesehatan No.
B.269/M.PPKTI/VIII/03 tanggal 20 Agustus 2003 perihal Usulan Tambahan
ep
k
Alokasi Dana ABT 2003 dan APBN 2004 untuk pembangunan baru/
pengembangan dan peningkatan RSUD di KTI yang ditujukan kepada Sesjen
ah
R
dan Dirjen Yanmed ;
si
- BB 62.2 : 2 (dua) lembar fotocopy surat Menteri PPKTI kepada Menteri
Kesehatan No. 269/M-PPKTI/VIII/03 tanggal 20 Agustus 2003 perihal Usulan
ne
ng
Tambahan Alokasi Dana ABT 2003 dan APBN 2004 untuk pembangunan baru/
pengembangan dan peningkatan RSUD di KTI yang ditandatangani oleh
do
gu
MANUEL KAISIEPO (Menteri PPKTI). 3 (tiga) lembar fotocopy lampiran

Usulan Pembangunan/Peningkatan RS KTI –sebesar Rp. 860.900.000.000,-
(delapan ratus enam puluh milyar sembilan ratus juta rupiah) ;
In
A
- BB 62.3 : 3 (tiga) lembar fotocopy lampiran Usulan Pembangunan / Peningkatan

RSU KTI sebesar Rp. 3.677.900.000.000,- (tiga triliun enam ratus tujuh puluh
ah
lik
tujuh milyar sembilan ratus juta rupiah) ;

- BB. 63.1 : 1 (satu) lembar fotocopy surat Menteri Kesehatan kepada Menteri
m
ub
Keuangan Nomor 1213/Menkes/VIII/2003 tanggal 25 Agustus 2003 perihal

Usulan Tambahan Alokasi Dana ABT Tahun 2003 untuk pembangunan baru/
ka
pengembangan dan peningkatan RSUD di KTI sebesar Rp. 860,0 milyar yang
ep
ditandandatangani oleh Dr. ACHMAD SUJUDI (Menteri Kesehatan) ;

- BB 63.2 : 3 (tiga) lembar lampiran Usulan Pembangunan / Peningkatan RS KTI
ah
– 2003 sebesar Rp. 860.900.000.000,- (delapan ratus enam puluh milyar

R
es
sembilan ratus juta rupiah) yang ditandatangani oleh Dr. ACHMAD SUJUDI
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 189
am
u b
ep
hk
- BB 63.3 : 1 (satu) lembar fotocopi Lembar Disposisi tanggal 29-9-2003 / S-4544/
a
R
si
ne
KU.00.01.2.6.812 tanggal 2 Oktober 2003 perihal permohonan penunjukan
ng
langsung peralatan medik dan non medik penggunaan dana ABT tahun 2003
do
gu -
BB. 64 : 2 (dua) lembar fotocopy surat Kantor Menteri Negara PPN/Bappenas
dan Departemen Keuangan kepada Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan di
In
A
Jakarta Nomor 4835/D7/09/2003 dan S-4596/A/2003 tanggal 26 September 2003
perihal Perubahan Alokasi Anggaran Pembangunan Tahun 2003 yang
ah
lik
Keuangan) dan PRASETIJONO WIDJOJO MJ (Deputi Bidang Pendanaan
am
ub
Pembangunan Bappenas). Surat tersebut menyatakan bahwa sesuai kesepakatan
antara Pemerintah dan DPR RI tentang UU APBN Perubahan Tahun Anggaran
2003, disampaikan tambahan anggaran pembangunan rupiah murni untuk
ep
k
Departemen Kesehatan sebesar Rp. 345.000,0 juta (tiga ratus empat puluh lima
milyar rupiah) dengan prioritas pada kegiatan pengembangan dan peningkatan
ah
R
pelayanan kesehatan rujukan di RSUD terutama yang berada di KTI dalam
si
rangka pelayanan kesehatan bagi penduduk miskin ;
- BB. 65 : 1 (satu) lembar fotocopy surat Direktorat Jenderal Anggaran
ne
ng
Departemen Keuangan kepada Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan No.

S-4544/A/2003 tanggal 29 September 2003 perihal penyampaian LK dan data
do
gu
pendukung yang ditandatangani oleh A ANSHARI RITONGA (Dirjen Anggaran

Departemen Keuangan) ;
- BB. 66.1 : 1 (satu) lembar fotocopy surat Kepala Biro Perencanaan dan
In
A
Anggaran Setjen Depkes kepada (1) Para Kepala Bagian Program dan Informasi
Sesditjen dan Sesbadan PPSDMKes; (2) Kepala Bagian Program dan Anggaran
ah
lik
Sesbadan Litbangkes; (3) Para Sekretaris Eksekutif di lingkungan Setjen Nomor

KS.00.1.I.727 tanggal 29 September 2003 perihal Surat Edaran Dirjen Anggaran
m
ub
Depkeu No. SE-193/A/2003 yang ditandatangani oleh Dr. H SETIAWAN

SOEPARAN, MPH (Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Setjen Depkes) ;
ka
- BB 66.2 : 1 (satu) lembar fotocopy Surat Edaran Dirjen Anggaran Depkeu No.
ep
SE – 193/A/2003 tanggal 26 September 2003 tentang Batas waktu pengajuan

usul revisi DIP, DIK dan DIK-S Tahun Anggaran 2003 yang ditandatangani oleh
ah
A ANSHARI RITONGA (Dirjen Anggaran Departemen Keuangan) ;

R
es
- BB. 67.1 : 3 (tiga) lembar fotocopy Pokok - pokok pikiran Tim Anggaran
M
Komisi VII DPR RI pada Pembahasan Satuan Tiga APBN P 2003 tanggal 7
ng
on
190
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 190
am
u b
ep
hk
Oktober 2003 yang ditandatangani oleh Drs. H WASMA PRAYITNO (Ketua);
a
R
TIBRANI BASRI H (Wakil Ketua); H. SUKARDI HARUN (Sekretaris); Drs.
si
ZONED MOESNI (Anggota); KH AHMAD MUBASYIR MAHFUD SH
ne
ng
- BB 67.2 : 1 (satu) lembar fotocopy Daftar Hadir Rapat Panitia Anggaran Komisi
VII DPR RI pada hari Selasa tanggal 7 Oktober 2003 yang ditandatangani oleh
do
gu Drs. H WASMA PRAYITNO (Ketua); TIBRANI BASRI H (Wakil Ketua); H.
AHMAD MUBASYIR MAHFUD SH (Anggota) ;
In
A
ah
lik
am
ub
- BB. 68: 1 (satu) lembar fotocopy Undangan Komisi VII DPR RI kepada (1)
ep
k
Sekretaris Jenderal Depkes; (2) Sekjen Depsos; (3) Karo Renkeu Depkes; (4)
Karo Renkeu Depsos No. 22/KOM.VII/I/2003 tanggal 9 Oktober 2003 perihal
ah
R
membahas masalah ABT yang ditandatangani oleh Ny. ANITA SOEKARDJO,
si
SH (Kabagset Komisi VII DPR RI) ;
- BB. 69.1 : 1 (satu) lembar fotocopy Undangan Komisi VII DPR RI kepada
ne
ng
Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Depkes No. 24/KOM.VII/XI/2003

tanggal 21 Oktober 2003 perihal Pembahasan Satuan 3 ABT Tahun 2003 yang
do
gu
ditandatangani oleh Ny. ANITA SOEKARDJO, SH (Kabagset Komisi VII DPR

RI) ;
- BB 69.2 : 2 (dua) lembar fotocopy Usulan Anggaran Biaya Tambahan (ABT)
In
A
Departemen Kesehatan Tahun Anggaran 2003 sejumlah Rp. 78.000.000.000,-

ah
lik
ditandatangani oleh Dr. DADI S ARGADIREDJA, MPH selaku Sekretaris

Jenderal Depkes ;
m
ub

ka
ep

ah

R
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 191
am
u b
ep
hk
- BB 69.4 : 1 (satu) lembar fotocopy Hasil Koreksi Tim Anggaran Komisi VII
a
R
DPR RI untuk KTI sebesar Rp. 201.000.000.000,- (dua ratus satu milyar
si
rupiah) ;
ne
- BB 69.5 : 1 (satu) lembar fotocopy Susunan Acara Pembahasan Anggaran
ng
Perubahan Satuan 3 APBN P Tahun Anggaran 2003 tertanggal 24 Oktober 2003
yang ditandatangani oleh Tim Panitia Anggaran Komisi VII DPR RI yaitu H.
do
gu -
SUKARDI HARUN (Sekretaris) dan Drs. H WASMA PRAYITNO (Ketua) ;
BB 69.6 : 3 (tiga) lembar fotocopy Rincian Anggaran Biaya Tambahan (ABT)
Departemen Kesehatan Tahun Anggaran 2003 sebesar Rp. 78.000.000.000,-
In
A
ditandatangani oleh Drs. H WASMA PRAYITNO (Ketua); TIBRANI BASRI H
ah
lik
am
ub
- BB 69.7 : 2 (dua) lembar fotocopy Rincian Anggaran Belanja Tambahan TA
2003 Departemen Kesehatan sebesar Rp. 201.000.000.000,- (dua ratus satu
ep
k
milyar rupiah) tertanggal 24 Oktober 2003 yang ditandatangani oleh Drs. H

WASMA PRAYITNO (Ketua); TIBRANI BASRI H (Wakil Ketua); H.
ah
R
si
AHMAD MUBASYIR MAHFUD SH (Anggota) dan IPING SOMANTRI
(Koordinator) ;
ne
ng
- BB. 70 : 1 (satu) lembar fotocopy Surat Setjen Depkes kepada Deputi Bidang
Pendanaan Bappenas dan Direktur Jenderal Anggaran Depkeu No.
do
gu
KU.01.SJ.1693 tanggal 27 Oktober 2003 perihal Perubahan Alokasi Anggaran

Pembangunan Tahun 2003 sebesar Rp. 345.000.000.000,- (tiga ratus empat puluh
lima milyar rupiah), yang ditandatangani oleh Dr. DADI S. ARGADIREDJA,
In
A
MPH selaku Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan ;

ah
lik
655.870.376.000,- (enam ratus lima puluh lima milyar delapan ratus tujuh puluh
juta tiga ratus tujuh puluh enam ribu rupiah) tertanggal 5 Nopember 2003 yang
m
ub

Pelayanan Medik) ;
ka
- BB 71.2 : 1 (satu) lembar fotocopy fax petunjuk operasional dari Ditjen PPM &
ep
PL Depkes tertanggal 9 Pebruari 2004 yang terdapat tulisan tangan “jadi totalnya
= 3.450.000.000; catatan = ABT yang diberi lingkaran P2M & PL; Kepada Yth.
ah
Bpk SAWIDJAN di tempat” ;

R
es
- BB. 72 : 1 (satu) lembar fotocopy Surat Menteri Kesehatan kepada Menteri

M

ng
on
192
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 192
am
u b
ep
hk
Permohonan dispensasi perpanjangan masa berlaku penarikan DIP sampai
a
R
dengan bulan Pebruari 2004 yang ditandatangani oleh Dr. ACHMAD SUJUDI
si
ne
ng
untuk RSUD Sanggau ;
do
untuk RSUD Sampit ;
In
A
ah
lik
untuk RSUD Barabai ;
am
ub
untuk RSUD Praya ;
ep
k
ah
R
si
untuk RSUD Tahuna ;
ne
ng
do
gu
untuk RSUD Bitung ;

In
A
untuk RSUD Bolaang Mongondow ;

ah
lik
untuk RSUD Tondano ;
m
ub
ka
untuk RSUD Aloei Saboe ;

ep
ah
untuk RSUD MM.Dunda ;

R
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 193
am
u b
ep
hk
a
R
si
untuk RSUD Boalemo ;
ne
ng
untuk RSUD Pohuwato ;
do
untuk RSUD Bone Bolango ;
In
A
ah
lik
untuk RSUD Buol ;
am
ub
ep
k
untuk RSUD Anutapura ;
ah
R
si
untuk RSUD Undata ;
ne
ng
do
gu
untuk RSUD Poso ;

In
A

ah
lik
untuk RSUD Takalar ;
m
ub
ka
untuk RSUD Pinrang ;

ep
ah
untuk RSUD Pangkep ;

R
es
M
ng
on
194
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 194
am
u b
ep
hk
a
R
si
untuk RSUD Kolaka ;
ne
ng
do
untuk RSUD Ternate ;
In
A
ah
lik
untuk RSUD Masohi ;
am
ub
untuk RSUD Tulehu ;
ep
k
untuk RSUD Sorong ;
ah
R
si
ne
ng
do
gu
untuk RSUD Wamena ;

In
A

- BB. 74.1 : 1 buah buku Pelaksanaan Instalasi/Uji Fungsi/Uji Coba Peralatan
ah
lik

Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Sanggau
m
ub
Kalimantan Barat ;
ka

ep
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Sampit
Kalimantan Tengah ;
ah

R
es

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 195
am
u b
ep
hk
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Barabai
a
R
Kalimantan Selatan ;
si
ne
ng
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Praya NTB ;
do
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Kefamenanu
NTT ;
In
A
ah
lik
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Tahuna
Sulawesi Utara ;
am
ub
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Kotamobagu
ep
k
Sulut ;
ah
R
si
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Bitung Sulut ;
ne
ng

Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Tondano Sulut ;
do
gu

In
A
Gorontalo ;
ah
lik

m
ub
Gorontalo ;
- BB. 74.12: 1 (satu) buku Pelaksanaan Instalasi/Uji Fungsi/Uji Coba Peralatan
ka

ep
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Boalemo
Gorontalo ;
ah

R
es

M
ng
on
196
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 196
am
u b
ep
hk
a
R
Gorontalo ;
si
ne
ng
do
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Donggala
Sulteng ;
In
A
ah
lik
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Anutapura
Sulteng ;
am
ub
ep
k

ah
R
si
ne
ng
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Banggai
Kepulauan Sulteng ;
do
gu

In
A

ah
lik
m
ub

ka

ep

ah

R
es

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 197
am
u b
ep
hk
a
R
si
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Masohi
ne
Maluku ;
ng
do
gu -
BB. 74.27 : 1 (satu) buku Pelaksanaan Instalasi/Uji Fungsi/Uji Coba Peralatan
In
A
Utara ;
ah
lik
am
ub
ep
k
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Manokwari
Papua ;
ah
R
si
ne
ng

do
gu
Nopember 2003 untuk 31 RSUD pada proyek KTI untuk RSUD Merauke
Papua ;
- BB. 76 : 1 (satu) bendel fotocopi dilegalisir AKTA PERSEROAN TERBATAS
In
A
PT.KIMIA FARMA TRADING & DISTRIBUTION Nomor 7 tanggal 4 Januari

2003 pada IMAS FATIMAH SH selaku Notaris & Pejabat Pembuat Akta Tanah
ah
lik
(PPAT) di Jakarta ;
m
ub

ka

ep
REPUBLIK INDONESIA Nomor : 905/Menkes/SK/VI/2003 tanggal 18 Juni

2003 perihal izin ganti nama PBF PT.Kimia Farma TD yang ditandatangani oleh
ah

R
es

M
PT.Kimia Farma Jl.Majapahit No.20 Jakarta tanggal 20 Pebruari 2004 dalam

ng
on
198
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 198
am
u b
ep
hk
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Sanggau sebesar Rp
a
R
385.750.000,- (tiga ratus delapan puluh lima juta tujuh ratus lima puluh ribu
si
rupiah) kepada PT.Kimia Farma Pontianak dengan nomor rekening
ne
146.009.101.7272 ;
ng
do
gu rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Dr.Murjani Sampit Rp
330.500.000,- (tiga ratus tiga puluh juta lima ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia
Farma Palangkaraya dengan nomor rekening 031.0004043462;
In
A
ah
lik
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Damanhuri Barabai Rp
378.100.000,- (tiga ratus tujuh puluh delapan juta seratus ribu rupiah) kepada
am
ub
PT.Kimia Farma Banjarmasin dengan nomor rekening 031.0000.121.908 ;
ep
k
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Praya sebesar 241.750.000,- (dua
ratus empat puluh satu juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) kepada PT.Kimia
ah
R
Farma Mataram dengan nomor rekening 009.9171551 ;
si
ne
ng
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Kefamenanu sebesar Rp

281.810.000,- (dua ratus delapan puluh satu juta delapan ratus sepuluh ribu
do
gu
rupiah) kepada PT.Kimia Farma Kupang dengan nomor rekening

229.00050102200 ;
In
A

rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSU Liun kendage sebesar Rp
ah
lik
232.495.000,- (dua ratus tiga puluh dua juta empat ratus sembilan puluh lima
ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma Manado dengan nomor rekening
m
ub
150.0072.000043 ;
ka

ep
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Kotamubagu sebesar Rp

290.400.000,- (dua ratus sembilan puluh juta empat ratus ribu rupiah) kepada
ah

R
es

M

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 199
am
u b
ep
hk
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Bitung sebesar Rp 291.500.000,-
a
R
(dua ratus sembilan puluh satu juta lima ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia
si
ne
ng
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD TONDANO sebesar Rp
do
gu 247.000.000,- (dua ratus empat puluh tujuh juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma
- BB. 82.10 : Fotocopi dilegalisir Dokumen APLIKASI PENGIRIMAN UANG
In
A
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Dr.Aloei Saboe sebesar Rp
ah
lik
232.650.000,- (dua ratus tiga puluh dua juta enam ratus lima puluh ribu rupiah)
am
ub
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD M.Dunda sebesar Rp
ep
k
165.165.000,- (seratus enam puluh lima juta seratus enam puluh lima ribu)
ah
R
si
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Boalemo sebesar Rp
ne
ng
188.650.000,- (seratus delapan puluh delapan juta enam ratus lima puluh ribu
rupiah) kepada PT.Kimia Farma Manado dengan nomor rekening
do
gu
150.0072.000043 ;
In
A
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Pohuwato sebesar Rp

49.500.000,- (empat puluh sembilan juta lima ratus ribu rupiah) kepada
ah
lik

m
ub
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Poso sebesar Rp 166.500.000,-
ka
(seratus enam puluh enam juta lima ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma
ep

ah
R
es
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Undata sebesar Rp 215.000.000,-
M
ng
on
200
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 200
am
u b
ep
hk
(dua ratus lima belas juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma Palu dengan nomor
a
R
rekening 151.0022.00059 ;
si
ne
ng
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Anutapura sebesar Rp
135.000.000,- (seratus tiga puluh lima juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma Palu
do
gu -
BB. 82.17 : Fotocopi dilegalisir Dokumen APLIKASI PENGIRIMAN UANG
In
A
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Donggala sebesar Rp
131.055.000,- (seratus tiga puluh satu juta lima puluh lima ribu rupiah) kepada
ah
lik
PT.Kimia Farma Palu dengan nomor rekening 151.0022.00059 ;
am
ub
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Buol sebesar Rp 350.000.000,-
(tiga ratus lima puluh juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma Palu dengan nomor
ep
k
rekening 151.0022.00059 ;
ah
R
si
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Banggai Kepulauan sebesar Rp
275.000.000,- (dua ratus tujuh puluh lima juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma
ne
ng

do
gu
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Takalar sebesar Rp
308.750.000,- (tiga ratus delapan juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) kepada
In
A
Dr.Hj.IDAYATI SANUSI dengan nomor rekening BNI Cab.Matto Angin

248.001902174.901 ;
ah
lik

m
ub
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Pangkep sebesar Rp

46.500.000,- (empat puluh enam juta lima ratus ribu rupiah) kepada PT.Kimia
ka
Farma Makasar dengan nomor rekening 152.0091018271 ;

ep

ah
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Pinrang sebesar Rp

R
es
332.800.000,- (tiga ratus tiga puluh dua juta delapan ratus ribu rupiah) kepada
M
PT.Kimia Farma Makasar dengan nomor rekening 152.0091018271 ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 201
am
u b
ep
hk
a
R
si
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Bau-Bau sebesara Rp
ne
245.000.000,- (dua ratus empat puluh lima juta rupiah) kepada PT.Kimia Farma
ng
Kendari dengan Nomor rekening 152.009.804.2779 ;
do
gu dari PT.Kimia Farma Jl.Majapahit No.20 Jakarta tanggal 20 Pebruari 2004 dalam
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Kolaka sebesar Rp 240.250.000,-
(dua ratus empat puluh juta dua ratus lima puluh ribu rupiah) kepada PT.Kimia
In
A
ah
lik
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Masohi sebesar Rp
am
ub
238.975.000,- (dua ratus tiga puluh delapan juta sembilan ratus tujuh puluh lima
ribu rupiah) kepada PT.Kimia Farma Ambon dengan nomor rekening
041.000213831.001 ;
ep
k

ah
R
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Tulehu sebesar Rp 284.625.000,-
si
(dua ratus delapan puluh empat juta enam ratus dua puluh lima ribu rupiah)
kepada PT.Kimia Farma Ambon dengan nomor rekening 041.000213831.001 ;
ne
ng

do
gu
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Dr.H.Chasan Boesoeri sebesar
Rp 348.700.000,- (tiga ratus empat puluh delapan juta tujuh ratus ribu rupiah)
kepada PT.Kimia Farma Ternate dengan nomor rekening 150.0002199535 ;
In
A

ah
lik
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Sorong sebesar Rp 300.000.000,-
(tiga ratus juta rupiah) kepada Dr.ERLINA KRISANTI dengan nomor rekening
m
ub
279.0004284.36901 ;
ka
ep
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Manokwari sebesar Rp

378.000.000,- (tiga ratus tujuh puluh delapan juta rupiah) kepada PT.Kimia
ah
Farma Jayapura dengan dengan Nomor rekening 154.000.2347510 ;

R
es

M
ng
on
202
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 202
am
u b
ep
hk
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Wamena sebesar Rp
a
R
344.400.000,- (tiga ratus empat puluh empat juta empat ratus ribu rupiah) kepada
si
PT.Kimia Farma Jayapura dengan dengan Nomor rekening 154.000.2347510 ;
ne
ng
rangka anggaran pra instalasi KTI untuk RSUD Merauke sebesar Rp
do
gu 343.200.000,- (tiga ratus empat puluh tiga juta dua ratus ribu rupiah) kepada
PT.Kimia Farma Jayapura dengan Nomor rekening 154.000.2347510 ;
- BB. 83.1 : 1 (satu) lembar ASLI KUITANSI tanggal 12 Pebruari 2004 sebagai
In
A
tanda terima dari PT.Kimia Farma TD kepada Drg.R.RAWADISUKMA CONO
selaku Direktur RS Toto Kabila Kab Bone Bolango sebesar Rp 348.975.000,-
ah
lik
(tiga ratus empat puluh delapan juta sembilan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah)
perihal pekerjaan penunjang pra instalasi dan persiapan ruangan dengan sistem
am
ub
swakelola ;
- BB 83.2 : 1 (satu) Fotocopi CEK PT.Bank Negara Indonesia Nomor : CX
136832 tanggal 12 Pebruari 2004 sebesar Rp 248.975.000,- (dua ratus empat
ep
k
puluh delapan juta sembilan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) ;
- BB 83.3 : 1 (satu) Fotocopi CEK PT.Bank Negara Indonesia Nomor : CX
ah
R
136831 tanggal 12 Pebruari 2004 sebesar Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah) ;
si
- BB. 84 : 1 (satu) lembar Fotocopi dilegalisir SURAT PENUNJUKAN Nomor :
KET.51/HUK/IX/2003 tanggal 19 September 2003 perihal penunjukan PT.Kimia
ne
ng
Farma TD sebagai pelaksana penggarapan program perbaikan fasilitas RSUD

KTI dari dana pemerintah 2003 dan 2004 bersama-sama dengan PT.Rifa Jaya
do
gu
Mulia ;
- BB. 85 : 1 (satu) lembar ASLI Surat PT.Kimia Farma TD Nomor : 851/PB.10/
AH/Penj/X/2003 tanggal 30 Oktober 2003 kepada Direktur Utama PT.Rifa Jaya
In
A
Mulia perihal Surat Permintaan Penawaran Harga yang ditandatangani oleh

ah
lik
- BB. 86 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PT.Kimia Farma TD kepada Direktur

Utama PT.Prima Semesta Internusa Nomor : 853/PB-10/AH/Penj/X/2003 tanggal
m
ub
30 Oktober 2003 perihal Surat Permintaan Penawaran Pengiriman yang

ditandatangani oleh Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manager PT.Kimia Farma
ka
TD ;
ep

ah

R
es

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 203
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
- BB. 89 : 1 (satu) lembar ASLI Surat PT.Kimia Farma TD kepada PT.Arun
Prakarsa Inforindo nomor : 870/PB-10/AH/Penj/X/2003 tanggal 30 Oktober
do
gu 2003 perihal Undangan Pemasukan Penawaran yang ditandatangani oleh
- BB. 90 : 1 (satu) lembar ASLI Surat ESTIMASI JUMLAH BARANG YANG
In
A
AKAN DIKIRIM tanggal 30 Oktober 2003 yang ditandatangani oleh
Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manager PT.kimia Farma TD ;
ah
lik
- BB. 91 : 2 (dua) lembar ASLI Dokumen RISALAH RAPAT hari Minggu tangal
2 Nopember 2003 bertempat di kantor PT.Kimia Farma Tbk dengan peserta
am
ub
PT.Kimia Farma Tbk dan PT.Kimia Farma TD perihal penetapan harga
penawaran dari PT.KFTD ke Pimpro berdasarkan hasil negosiasi dan penetapan
komponen harga untuk penawaran ang ditandatangani oleh HANDY RUSMAN,
ep
k
ATENG HERMAWAN, SUHARNO, GUNAWAN PRANOTO, SOFIARMAN

TARMIZI ;
ah
R
- BB. 92 : 1 (satu) berkas FC Dilegalisir BERITA ACARA SERAH TERIMA
si
BARANG dan PEKERJAAN nomor : 571/PB.10/AH/XII/2003 tanggal 12
Desember 2003 yang ditandatangani oleh Drs.ATENG HERMAWAN selaku
ne
ng

do
gu
Cabang PT.KFTD Daerah Nomor : KP.3087/HR/SHN/1058/03 tanggal 18

Desember 2003 yang ditandatangani oleh HANDY RUSMAN selaku Direktur
PT.Kimia Farma TD ;
In
A
Kepala Cabang PT.KFTD Daerah Nomor : 007/KFTD-WILIII/SHN/I/04 tanggal
ah
lik
8 Januari 2004 perihal pekerjaan penunjang pra instalasi yang ditandatangani

oleh SUHARNO selaku Manwil III PT.KFTD;
m
ub
- BB 94.2 : 2 (dua) lembar FC dilegalisir DAFTAR RUANGAN / GEDUNG yang

akan ditempati Alat Medik beserta kondisinya yang memerlukan penunjang Pra
ka
Instalasi RS program peningkatan RS KTI ;

ep

ah

R
es
SAKIT KTI ;
M
ng
on
204
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 204
am
u b
ep
hk
a
R
Nomor Kas 0I.39 tanggal 26 Pebruari 2004 nomor rekening 119.0088000037
si
atas nama PT. Kimia Farma Tbk sebesar Rp 45.000.000.000,- (empat puluh lima
ne
milyar rupiah) perihal hutang piutang afiliasi dari PBF Majapahit dengan No.
ng
Nota / cek / BG : BG.888046 tanggal nota / cek / BG : 25 / 02 / 2004 yang
ditandatangani oleh CONNIE S ;
do
gu - BB 97.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir FORMULIR SETORAN pada
Bank Mandiri cabang Jakarta Juanda tanggal 25 Pebruari 2004 dengan nomor
rekening 119.0088000037 atas nama PT. Kimia Farma Jl. Budi Utomo No.1
In
A
Jakarta Pusat dengan nomor BG. BB 888046 sebesar Rp 45.000.000.000,-
(empat puluh lima milyar rupiah) ;
ah
lik
- BB. 98 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT EDARAN nomor : SE.02/DIR/I/2003
tanggal 10 Januari 2003 perihal Pembentukan Anak Perusahaan PT.Kimia Farma
am
ub
TD yang ditandatangani oleh GUNAWAN PRANOTO selaku Direktur Utama
- BB. 99 : 3 (tiga) lembar ASLI SURAT KIMIA FARMA nomor : KP.1089/
ep
k
GP/14/03 tanggal 13 Januari 2003 kepada Kepala Divisi, Kepala Sub Divisi,
Kepala Bagian, PT.Kimia Farma Tbk perihal Restrukturisasi yang ditandatangani
ah
R
oleh GUNAWAN PRANOTO selaku Direktur Utama PT.Kimia Farma beserta
si
dengan 1 (satu) lembar Disposisi ;
ne
ng
tanggal 22 Desember 2003 perihal kuasa pengambilan rekening koran, buku cek/
BG dan surat berharga lainnya yang ditandatangani oleh Yang memberi kuasa
do
gu
In
A
Sakit Kawasan Timur Indonesia pada 13 propinsi Wilayah Indonesia dan PMI
Pusat Jakarta ;
ah
lik
- BB. 103 : 2 (dua) lembar FC dilegalisir SURAT PT.Rifa Jaya Mulia kepada
Direktur Utama PT.Kimia Farma (Persero) Tbk Nomor : 155/RJM/SKDN/
m
ub
VIII/2003 tanggal 7 Agustus 2003 perihal Penawaran untuk melakukan

kerjasama menggarap Program Perbaikan Fasilitas Rumah Sakit umum Daerah
ka
di Kawasan Timur Indonesia (RSUD KTI) yang ditandatangani oleh RINALDI

ep
JUSUF selaku Direktur PT.Rifa Jaya Mulia ;

- BB. 104 : 1 (satu) lembar FC dilegalisir RISALAH RAPAT DIREKSI pada hari
ah
Jumat tanggal 8 Agustus 2003 pukul 09.00 s/d 12.00 yang bertempat di Ruang
R
es
Rapat Direktur Utama dengan dihadiri dan ditandatangani oleh GUNAWAN

M
PRANOTO, M.SYAMSUL ARIFIN, SOFIARMAN TARMIZI, WARSITO

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 205
am
u b
ep
hk
TRIATMODJO, HANDOYO AS perihal pembahasan penawaran PT.Rifa Jaya
a
R
Mulia dalam penggarapan proyek pengembangan peningkatan RSUD di KTI ;
si
- BB. 105 : 1 (satu) lembar FC dilegalisir SURAT PT.Kimia Farma Tbk kepada
ne
PT.Rifa Jaya Mulia Nomor : KP.1033/GP/415/VIII/03 perihal kerjasama yang
ng
ditandatangani oleh GUNAWAN PRANOTO selaku Direktur Utama PT.Kimia
Farma Tbk ;
do
gu - BB. 108 : 1 (satu) eksemplar fotocopi dilegalisir dokumen AMANDEMEN
PERJANJIAN jual beli alat kesehatan medik untuk Kawasan Timur Indonesia
(KTI) Nomor : 102/RJM/SP/VI/2005 dan Nomor : 014/PRJ/TD/VI/2005 tanggal
In
A
6 Juni 2005 antara PT.KFTD dan PT.Rifa Jaya Mulia yang ditandatangani oleh
ATENG HERMAWAN dan RINALDI JUSUF dan turut mengetahui HANDY
ah
lik
RUSMAN dan GUNAWAN PRANOTO ;
- BB. 109 : 1 (satu) lembar Fotocopi dilegalisir SURAT PT.Rifa Jaya Mulia
am
ub
kepada Direktur PT.Kimia Farma TD Nomor : 185/RJM/SKDN/IX/2003 tanggal
20 September 2003 perihal usulan calon suplier / agen yang ditandatangani oleh
ep
k

ah
R
si
Utama PT.Rifa Jaya Mulia dan Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manger
PT.Kimia Farma TD ;
ne
ng
- B 116.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 001/RJM/SP-RSKTI/

do
gu
berupa 84 (delapan puluh empat) unit OXYGEN CONCENTRATOR

INDIVIDUAL yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa
Jaya Mulia dan tandatangan tanpa nama dari PT. Mandiri Nugraha Ajitunggal ;
In
A

ah
lik
berupa 24 (dua puluh empat) unit OXYGEN CONCENTRATOR INDIVIDUAL

m
ub
dan tandatangan tanpa nama dari PT. Mandiri Nugraha Ajitunggal ;

ka
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. ELS Indonesia Prima yang
ep
tandatangan tanpa nama dari PT. ELS Indonesia Prima ;
ah

R
es
XII/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada Anita Wongso berupa 14 (empat

M
ng
on
206
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 206
am
u b
ep
hk
belas) unit DENTAL HEALTH CARE SET yang ditandatangani oleh Ir.
a
R
Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Anita Wongso ;
si
- BB 116.5: 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 007/RJM/SP-RSKTI/
ne
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Menjangan berupa 1 (satu) unit
ng
ELECTRO SURGICAL UNIT MINOR yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf
selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Sastra Munanto dari PT. Menjangan ;
do
gu - BB 116.6 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 043/RJM/SP-RSKTI/
In
A
Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Sastra Munanto dari PT.
Menjangan ;
ah
lik
am
ub
REMOTE CONTROLLED INTELLIGENT X-RAY (R/F) TV SYSTEM yang
ep
k

XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Barito Budi Pharmindo yang
ah
R
si
tandatangan tanpa nama dari PT. Barito Budi Pharmindo ;
ne
ng
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Plata berupa 62 (enam puluh
dua) unit STAINLESS STEEL WARE yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf
do
gu
Plata ;
In
A
unit STAINLESS STEEL WARE yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah
ah
lik
Plata ;
m
ub

ka
(tiga puluh satu) unit SYRINGE PUMP yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf
ep
Bina Sukses ;
ah

R
es
M
(sembilan) unit SYRINGE PUMP yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 207
am
u b
ep
hk
a
R
Bina Sukses ;
si
ne
ng
Harianto dari PT. Madesa Sejahtera Utama ;
do
gu - BB 116.14 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir nomor : 019/RJM/SP-RSKTI/
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada CV. New Dian Jaya berupa 9
(sembilan) unit BLOOD GAS ANALYZER yang ditandatangani oleh Ir.
In
A
dari CV. New Dian Jaya ;
ah
lik
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Graha Ismaya berupa 11
am
ub
(sebelas) unit ELECTRO SURGICAL UNIT dan 26 (dua puluh enam) unit
UNIVERSAL EMERGENCY KIT yang ditandatangani oleh Ir. Nursyamsinah
selaku pemesan / PT. Rifa Jaya Mulia dan A. Iskandar dari PT. Graha Ismaya ;
ep
k

XI/2003 tanggal 20 Nopember 2003 kepada PT. EMS Indoappliances yang
ah
R
si
tandatangan tanpa nama dari PT. EMS Indoappliances ;
ne
ng
XI/2003 tanggal 20 Nopember 2003 kepada PT. Timur Raya Lestari yang
do
gu
tandatangan tanpa nama dari PT. Timur Raya Lestari ;

XI/2003 tanggal 20 Nopember 2003 kepada PT. Penta Valent berupa 16 (enam
In
A
belas) unit SINGLE CHANNEL ECG RECORDER yang ditandatangani oleh Ir.
Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tanpa tanda tangan tanpa
ah
lik
nama dari PT. Penta Valent ;

m
ub
XI/2003 tanggal 20 Nopember 2003 kepada Pohdengkol Hurip Lestari yang

ditandatangani oleh Nursyamsinah selaku pemesan/Manager Purchasing PT. Rifa
ka
Jaya Mulia dan Arif Jatmiko selaku Direktur Utama PT. Pohdengkol Hurip
ep
Lestari ;
ah
XI/2003 tanggal 21 Nopember 2003 kepada Transindotama yang ditandatangani

R
es
oleh Ir. Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tandatangan
M
tanpa nama dari PT. Transindotama ;

ng
on
208
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 208
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
XII/2003 tanggal 5 Desember 2003 kepada PT. Sumber Sejahtera berupa 57
do
gu (lima puluh tujuh) unit HALOGEN
EXAMINATION LAMP yang
In
A
ah
lik
am
ub
XI/2003 tanggal 19 Nopember 2003 kepada PT. Thomasong berupa 14 (empat
belas) unit DENTAL UNIT & CHAIR yang ditandatangani oleh Ir.
ep
k
dari PT. Thomasong ;
ah
R
si
ne
ng

do
gu
selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan dr. HANDY GUNAWAN dari PT.
In
A
Surgika Alkesindo ;
ah
lik
unit EMERGENCY MOBILE LAMP WITH BACK UP BATERRY 5 BULB
m
ub
yang ditandatangani oleh Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan
dr. Yan Herman dari PT. Kharisma Utama ;
ka

ep

ah
R
es
Kharisma Utama ;
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 209
am
u b
ep
hk
a
R
si
(enam belas) unit ELECTRIC VACUUM EXTRACTOR yang ditandatangani
ne
oleh Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Yan Herman dari PT.
ng
Kharisma Utama ;
do
gu XII/2003 tanggal 5 Desember 2003 kepada PT. Kilasco Sandira Jaya berupa 10
(sepuluh) unit REFRIGERATOR (LARGE) dan 6 (enam) unit RICE COOKER
In
A
dan A. Sumantri dari PT. Kilasco Sandira Jaya ;
ah
lik
XII/2003 tanggal 12 Desember 2003 kepada PT. Trovi Rajawali Indonesia
berupa 23 (dua puluh tiga) jenis barang yang ditandatangani oleh Ir.
am
ub
Nursyamsinah selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan Iskak Putra dari PT.
Trovi Rajawali Indonesia ;
ep
k
I/2004 tanggal 16 Januari 2004 kepada Toko Sinar Berlian Elektronik berupa 11
(sebelas) unit GAS COOKER 4 TUNGKU (Gas Stove) yang ditandatangani oleh
ah
R
Rinaldi Yusuf selaku pemesan/PT. Rifa Jaya Mulia dan tanpa tandatangan dan
si
tanpa nama dari Toko Sinar Berlian Elektronik ;
ne
ng
Biomeditama Irian Jaya kepada PT. Rifa Jaya Mulia Nomor : 13/BIJ/XII/
MRK/2003 tanggal 5 Desember 2003 perihal penagihan barang yang
do
gu
ditandatangani oleh Purnoto selaku Kuasa Direktur PT. Sarana Biomeditama

Irian Jaya Perwakilan Merauke ;
In
A

selaku Managing Director Nankai Corporation dan Nursyamsinah selaku pihak
ah
lik
PT. Rifa Jaya Mulia ;

m
ub
E1121/03/RF-1R tanggal 25 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh H.

ka

ep

E1122/03/RF-1/R tanggal 25 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh H.
ah

R
es

M
ng
on
210
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 210
am
u b
ep
hk
a
R
Desember 2003 dari Dimeda Surgical Instruments yang ditandatangani oleh
si
Javier Martinez selaku pihak Dimeda Instrumente GmbH ;
ne
ng
GAZALI, SH ;
do
gu - BB. 123.1 : 1 (satu) lembar BUKTI TANDA TERIMA dari PT RIFA JAYA
In
A
ah
lik
No. : 192/RJM/SP/XI/2003 tanggal 18 Nopember 2003 antara PT KIMIA
am
ub
- BB. 123.3 : 5 (lima) lembar DAFTAR PERINCIAN BARANG PROYEK
RSUD-KTI ;
ep
k

PADA BAGIAN PROYEK PENINGKATAN MEDIK SPESIALISTIK No. :
ah
R
102/RJM/SP/VI/2005 / No. : 014/PRJ/TD/VI/2005 tanggal 6 Juni 2005 antara PT
si
KIMIA FARMA TD dengan PT RIFA JAYA MULIA ;
ne
ng
KESEHATAN MEDIK No : 202/RJM/PB/XII/2003 tanggal 5 Desember 2003

antara PT KIMIA FARMA TD dengan PT RIFA JAYA MULIA dan 4 (empat)
do
gu
- BB. 123.6 : 1 (satu) lembar REALISASI PEMBAYARAN KONTRAK PROY
RSU KTI DARI PT KIMIA FARMA dan 9 (sembilan) lembar lampirannya ;
In
A

ah
lik

m
ub
- BB. 124.1 : 1 (satu) lembar BUKTI TANDA TERIMA dari PT RIFA JAYA
ka
- BB. 124.2 : 3 (tiga) lembar Tabel Uraian Surat Menyurat PT RIFA JAYA
ep
MULIA ;
- BB. 124.3 : 2 (dua) lembar Surat Kementerian Percepatan Pembangunan
ah
Kawasan Timur Indonesia No. B 11/D.IV-PPKTI/V/2002 tanggal 5 Juni 2002

R
es
perihal Rapat Konsolidasi dengan Calon Investor yang ditandatangani oleh

M
Deputi Bidang Konsolidasi Antar Sektor DJOKO SETIONO ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 211
am
u b
ep
hk
a
R
si
Agustus 2003 perihal Penawaran untuk melakukan kerjasama menggarap
ne
ng
Indonesia (RSUD KTI) yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF ;
- BB. 124.5 : 1 (satu) lembar Surat PT KIMIA FARMA No. KP.1033/GP/415/
do
gu VIII/03 kepada Direktur Utama PT RIFA JAYA MULIA tanggal 11 Agustus 2003
perihal KERJASAMA yang ditandatangani oleh GUNAWAN PRANOTO ;
In
A
MULIA dengan PT KIMIA FARMA (Persero) Tbk tentang Penggarapan
ah
lik
Indonesia No. : 60/KF/PRJ/VIII/2003 tanggal 14 Agustus 2003 ;
am
ub
KAWASAN TIMUR INDONESIA dengan Nomor : 68/KF/PRJ/IX/2003 / Nomor
: 170/RJM/SPKB/IX/2003 tanggal 19 September 2003 ;
ep
k
ah
R
tanggal 20 September 2003 perihal Usulan Calon Suplier/Agen yang
si
ditandatangani oleh RINALDI JUSUF dan 2 (dua) lembar lampirannya ;
ne
ng

do
gu

In
A

ah
lik

m
ub

ka
- BB. 125.5 : 1 (satu) lembar ASLI CERTIFICATE OF ORIGIN tanggal 26

ep
Desember 2003 yang ditandatangani oleh EMIKO KATAUBE dan

H.KOYAMA ;
ah

R
es

M

ng
on
212
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 212
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
- BB. 125.8 : 1 (satu) lembar ASLI CERTIFICATE of ORIGIN tanggal 19
ng
Desember 2003 yang ditandatangani oleh MITSUO YANAGIMOTO dan
H.KOYAMA ;
do
In
A
ah
lik
am
ub
oleh MASANAO OZAWA selaku managing Director ERMA INC ;
ep
k

ah
R
si
oleh A. STANDBRIDGE selaku President IMA OPTICAL CO.LTD ;
ne
ng

do
gu

In
A
YOSHINORI IKEDA selaku General Manager TOITU CO.LTD ;

ah
lik

oleh YOSHINORI IKEDA selaku General Manager TOITU CO.LTD ;
m
ub
- BB. 125.17 : 6 (enam) lembar ASLI MANUFACTURER’S TEST &

ka
oleh KEN MATSUZAKI selaku Asistant Manager RION CO.LTD ;

ep

ah

R
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 213
am
u b
ep
hk
a
R
si
oleh H.YOSHIDA selaku Director BLUE CROSS EMERGENCY CO.LTD ;
ne
ng
H.YOSHIDA selaku Director BLUE CROSS EMERGENCY CO.LTD ;
do
gu - BB. 125.21 : 5 (lima) lembar ASLI MANUFACTURER’S TEST &
tanpa nama oleh manager Shin-Nippon Commerce, Inc ;
In
A
ah
lik
- BB. 125.23 : 4 (empat) lembar ASLI MANUFACTURER’S TEST &
am
ub
oleh H.KOYAMA selaku Managing Director NANKAI CORPORATION ;
ep
k

ah
R
si
Desember 2003 perihal ventilator RAPHAEL, SN. 4222 yang ditandatangani
oleh KAIKEN AHNE selaku Order Processing Department;
ne
ng

Desember 2003 perihal compressor VENTILAIR II, SN.3681 yang
do
gu
ditandatangani oleh KAIKEN AHNE selaku Order Processing Department ;

In
A

ah
lik

CORPORATION ;
m
ub

ka
CORPORATION ;
ep

ah
H.KOYAMA ;
R
es
M
ng
on
214
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 214
am
u b
ep
hk
- BB. 125.31 : 1 (satu) lembar CERTIFICATE OF ORIGIN nomor 302462 tanggal
a
R
2 Juli 2003 yang ditandatangani oleh SACHIKO KANEMURA dan TOSHIHITO
si
ne
ng
do
gu - BB. 125.33 : 2 (dua) lembar fotocopi CERTIFICATE OF ORIGIN nomor EB 03
CA 00377 tanggal 28 Nopember 2003 ;
In
A
Oktober 2003 yang ditandatangani oleh CHARLES MIKE HART selaku
Director Of RA ;
ah
lik
am
ub
ep
k

ah
R
si
- BB 127.3 : 1 (satu) berkas Dokumen Pembayatan Pembelian Alat Kesehatan dari
PT. Rifa Jaya Mulia kepada Distributor atau agen alat kesehatan (PT. Demka
ne
ng
Sakti) dan lampirannya ;

do
gu
In
A
ah
lik

m
ub

ka
ep
kesehatan (PT MEGA ANDALAN KALASAN) dan lampirannya;

ah
R
es

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 215
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
kesehatan (PT DIAN JAYA INTILAB MEDIKA) dan lampirannya;
do
In
A
ah
lik
am
ub
ep
k
ah
R
si
ne
ng

do
gu

In
A

ah
lik
kesehatan berupa Permohonan Pembukaan Kredit Berdokumen Kepada PT
m
ub
BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) TBK tanggal 2 Desember 2003 dan

lampirannya ;
ka

ep
kesehatan berupa Commercial Invoice dari PHILLIPS Reference
ah
No.410017216-1 tanggal 9 Desember 2003 dan lampirannya ;

R
es
M
MULIA ;
ng
on
216
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 216
am
u b
ep
hk
a
R
KESEHATAN DARI PT.RIFA JAYA MULIA kepada DISTRIBUTOR/ AGEN
si
ALAT KESEHATAN (PT KILASCO SANDIRA J) dan lampirannya;
ne
ng
do
In
A
ah
lik
am
ub
ep
k

ah
R
si
ne
ng

CXEOV-003-0006483 atas nama CV KHARISMA UTAMA tanggal 5
do
gu
Desember 2003 dan lampirannya ;

In
A
ALAT KESEHATAN (PT PLATA PRATAMA CORPORATION) dan

lampirannya ;
ah
lik

m
ub
ALAT KESEHATAN (PT POHDENGKOL HURIP LESTARI) dan lampirannya ;

ka

ep

ah

R
es

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 217
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
do
In
A
ah
lik
am
ub
ep
k

ah
R
- BB. 129.1 : 7 (tujuh) lembar ASLI PERJANJIAN JUAL BELI ALAT
si
ne
ng
Nomor : 16/PRJ/TD/XI/2003 / Nomor : 192/RJM/SP/XI/2003 antara PT KIMIA

FARMA TD dan PT RIFA JAYA MULIA tanggal 18 Nopember 2003 ;
do
gu
- BB. 129.3 : 2 (dua) lembar ASLI AMANDEMEN PERJANJIAN JUAL BELI
ALAT KESEHATAN MEDIK UNTUK DAERAH KAWASAN TIMUR
In
A
INDONESIA PADA BAGIAN PROYEK PENINGKATAN MEDIK

SPESIALISTIK dengan Nomor : 014/PRJ/TD/VI/2005 / Nomor : 102/RJM/SP/
ah
lik
VI/2005 antara PT KIMIA FARMA TD dan PT RIFA JAYA MULIA tanggal 6

Juni 2005 ;
m
ub
- BB. 129.4 : 1 (satu) lembar Surat PT KIMIA FARMA Nomor : 851/PB-10/AH/

Penj/X/2003 kepada Direktur Utama PT RIFA JAYA MULIA tanggal 30 Oktober
ka
2003 perihal Surat Permintaan Penawaran Harga yang ditandatangani oleh

ep
ATENG HERMAWAN dan lampirannya ;

ah

R
es

M
ng
on
218
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 218
am
u b
ep
hk
a
R
KESEHATAN MEDIK Nomor : 202/RJM/PB/XII/2003 antara PT KIMIA
si
FARMA TD dan PT RIFA JAYA MULIA tanggal 05 November 2003 ;
ne
- BB. 129.7 : 1 (satu) berkas REALISASI PEMBAYARAN KONTRAK PROY
ng
RSU KTI dari PT KIMIA FARMA dan lampirannya ;
do
LOKAL PRO-RSU KTI I CV. NEW DIAN JAYA dan lampirannya ;
In
A
LOKAL PRO-RSU KTI I PT MASTER DUTA dan lampirannya ;
ah
lik
LOKAL PRO-RSU KTI I PT EMS INDOAPPLIANCES dan lampirannya ;
am
ub
LOKAL PRO-RSU KTI I PT ELS INDONESIA RAYA dan lampirannya ;
LOKAL PRO-RSU KTI I PT MENSA BINA SUKSES dan lampirannya ;
ep
k

LOKAL PRO-RSU KTI I PT MANDIRI NUGRAHA AJI TUNGGAL dan
ah
R
lampirannya ;
si
LOKAL PRO-RSU KTI I PT GRAHA ISMAYA dan lampirannya ;
ne
ng

LOKAL PRO-RSU KTI I PT SURGIKA ALKESINDO dan lampirannya ;
do
gu

LOKAL PRO-RSU KTI I PT BARITO BUDI PHARMINDO dan lampirannya ;
In
A
LOKAL PRO-RSU KTI I PT UTAMA SARANA MEDIKA dan lampirannya ;

ah
lik
LOKAL PRO RSU KTI II PT KILASCO SANDIRA JAYA dan lampirannya;

m
ub
LOKAL PRO RSU KTI II PT MADESA SEJAHTERA UTAMA dan

lampirannya ;
ka

ep
LOKAL PRO RSU KTI II PT PENTA VALENT dan lampirannya ;

ah
LOKAL PRO RSU KTI II PT INDO BANGUN SUKSES dan lampirannya ;

R
es

M
LOKAL PRO RSU KTI II PT SUMBER SEJAHTERA dan lampirannya ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 219
am
u b
ep
hk
a
R
LOKAL PRO RSU KTI II CV. KHARISMA UTAMA dan lampirannya ;
si
ne
LOKAL PRO RSU KTI II PT MENJANGAN dan lampirannya ;
ng
LOKAL PRO RSU KTI II PT PLATA PRATAMA dan lampirannya ;
do
LOKAL PRO RSU KTI II PT POHDENGKOL HURIP LESTARI dan
lampirannya ;
In
A
LOKAL PRO RSU KTI II PT TIMUR RAYA LESTARI dan lampirannya ;
ah
lik
LOKAL PRO RSU KTI II PT ANITA WONGSO dan lampirannya ;
am
ub
LOKAL PRO RSU KTI II CV THOMASONG dan lampirannya ;
- BB. 132 : 1 (satu) berkas DOKUMEN BUKTI PEMBELIAN BARANG
ep
k
LOKAL PRO.RSU KTI IV PT.Rifa Jaya Mulia dalam ORDNER WARNA

HITAM ;
ah
R
si
PENGGARAPAN PROGRAM PERBAIKAN FASILITAS RIMAH SAKIT
UMUM DAERAH DI KAWASAN TIMUR INDONESIA dalam Ordner plastik
ne
ng
warna biru bertuliskan DOKUMEN 1 ;

do
gu

- BB. 135 : 1 (satu) lembar MEMO tanggal 20-1-04 for Sdri.Nursyamsinah from
In
A
- BB. 136 : 1 (satu) lembar daftar nama perusahaan nomor telephone, fax,
handphone dan contact person ;
ah
lik
- BB. 138 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PSI CARGO kepada PT.Kimia Farma
TD nomor surat : 01/01/XI/DUT/2003 perihal penawaran harga distribusi alat
m
ub
kesehatan medik gudang dan logistik yang ditandatangani oleh ABUBAKAR

selaku Direktur Utama PT.Prima Semesta Internusa beserta dengan 3 (tiga)
ka
ep

Nopember 2003 yang tidak ditandatangani oleh ABUBAKAR selaku Direktur
ah
Utama dan Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manger PT.Kimia Farma TD ;

R
es
M
ng
on
220
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 220
am
u b
ep
hk
- BB. 140 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PERNYATAAN PT.PSI CARGO
a
R
tanggal 3 Nopember 2003 yang ditandatangani oleh ABUBAKAR selaku
si
Direktur Utama PT.PSI ;
ne
- BB. 141 : 1 (satu) eksemplar SURAT POTONGAN PAJAK No.037/PSI-DIR/
ng
AB/III/2004 tertanggal 5 Maret 2004 yang ditanda tangani oleh ABUBAKAR ;
do
gu barang ke RSUD di wilayah Kawasan Timur Indonesia yang terdiri dari Packing
List untuk RSUD Sanggau ;
In
A
List untuk RSUD Dr.Murjani Sampit ;
ah
lik
am
ub
List untuk RSUD H.Damanhuri Barabai ;
ep
k
List untuk RSUD Pattalassang Takalar ;

ah
R
si
List untuk RSUD Pangkep ;
ne
ng
List untuk RSUD Lansirang Pinrang ;
do
gu

List untuk RSUD Liun Kendage Tahuna ;
In
A

ah
lik
List untuk RSUD Bolaang Mongondow ;

m
ub
List untuk RSUD Bitung ;
ka

ep
List untuk RSUD Dr.Sam Ratulangi Tondano ;
ah

R
es
M
List untuk RSUD Prof.Aloei Saboe Gorontalo ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 221
am
u b
ep
hk
a
R
si
List untuk RSUD Bone Bolango Gorontalo ;
ne
ng
List untuk RSUD Dr.MM.Dunda Limboto ;
do
List untuk RSUD Pohuwato Gorontalo ;
In
A
ah
lik
List untuk RSUD Boalemo Gorontalo ;
am
ub
List untuk RSUD Poso ;
ep
k
List untuk RSUD Undata Palu ;
ah
R
si
List untuk RSUD Anutapura Palu ;
ne
ng

do
gu
List untuk RSUD Buol ;

In
A
List untuk RSUD Donggala ;

ah
lik
List untuk RSUD Banggai Kepulauan ;
m
ub

ka
List untuk RSUD Bau-Bau ;

ep

ah
List untuk RSUD Kolaka ;

R
es
M
ng
on
222
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 222
am
u b
ep
hk
a
R
si
List untuk RSUD Praya ;
ne
ng
List untuk RSUD Kefamenanu ;
do
List untuk RSUD Dr.Chasan Boesoerie Ternate ;
In
A
ah
lik
List untuk RSUD Tulehu ;
am
ub
List untuk RSUD Masohi ;
ep
k
List untuk RSUD Manokwari ;
ah
R
si
List untuk RSUD Wamena ;
ne
ng

do
gu
List untuk RSUD Sorong ;

In
A
List untuk RSUD Merauke ;

ah
lik
MANAJEMEN PEKERJAAN PENUNJANG PRA-INSTALASI RUMAH

SAKIT PROGRAM PENINGKATAN RUMAH SAKIT KAWASAN TIMUR
m
ub
INDONESIA ;
ka
PT.Kimia Farma TD nomor : 127/PH-KF/XI/2003 tanggal 1 Nopember 2003

ep
perihal Penawaran Harga untuk Jasa Konsultan Manajemen yang ditandatangani

oleh ISMAIL YUSUF,SE selaku Direktur Utama beserta dengan 7 (tujuh) lembar
ah
lampirannya ;
R
es
- BB 146 : 1 (satu) bendel ASLI SURAT PT.ARUN PRAKASA INFORINDO

M
nomor : 128/PH-KF/XI/2003 tanggal 2 Nopember 2003 perihal Penawaran harga

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 223
am
u b
ep
hk
Hasil Negosiasi untuk jasa konsultan manajemen yang ditandatangani oleh
a
R
ISMAIL YUSUF selaku Durektur Utama PT.Arun Prakarsa Inforindo ;
si
- BB. 149.1 : 1 (satu) dokumen PT.Berca Indonesia yang terdiri dari Perhitungan
ne
Rugi Laba Proyek KTI ;
ng
- BB. 149.2 : 1 (satu) dokumen PT.Berca Indonesia yang terdiri dari fotocopi
Kuitansi Penagihan ;
do
gu - BB. 149.3 : 1 (satu) dokumen PT.Berca Indonesia yang terdiri dari Perincian
biaya total Rp 2.588.161.471,- ;
- BB. 149.4 : 1 (satu) dokumen PT.Berca Indonesia yang terdiri dari Perincian
In
A
biaya per kelompok ;
ah
lik
am
ub
Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik - Ditjen Pelayanan Medik Lantai V
Blok B Departemen Kesehatan RI ;
ep
k

perihal Penawaran harga pekerjaan jasa instalasi training untuk proyek KTI yang
ah
R
ditandatangani oleh Ir.EKO BUDI RAHARDJO selaku Country Sales manager
si
dan Ir.TASRIPIN selaku Service Manager ;
ne
ng

perihal Persetujuanatas Negosiasi pekerjaan instalasi dan training untuk proyek
do
gu
KTI yang ditandatangani oleh Ir.EKO BUDI RAHARDJO selaku Country Sales
manager dan Ir.TASRIPIN selaku Service Manager beserta dengan 1 (satu)
In
A
- BB 153 : 1 (satu) lembar ASLI BERITA ACARA NEGOSIASI tanggal 2

Nopember 2003 yang ditandatangani oleh Ir.EKO BUDI RAHARDJO selaku
ah
lik
Country Sales Manager dan Drs.ATENG HERMAWAN selaku Manger

PT.Kimia Farma TD ;
m
ub

ka
Monitoring System ;
ep

ah

R
es

M

ng
on
224
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 224
am
u b
ep
hk
- BB. 156 : 1 (satu) lembar foto copy INSTALATION SCHEDULE oleh
a
R
PT.BERCA Indonesia untuk rumah sakit Kawasan Timur Indonesia bulan Januari
si
dan Februari ;
ne
ng
do
gu - BB. 158.2 : 1 (satu) bundel berkas fotocopi dilegalisir PT.Berca Indonesia yang
In
A
ah
lik
am
ub
berisi Tanda Terima Daftar Hadir (Absensi) Peserta Training yang terdapat di
ep
k
dalam ordner berwarna biru bertuliskan copy BAST PT.KFTD/RJM

PT.BERCA. ;
ah
R
si
Instalasi, Uji Fungsi dan Training Operator Alat Kesehatan Medik Untuk
Kawasan Timur Indonesia (KTI) sejumlah 102 (seratus dua) halaman dengan
ne
ng
sampul depan plastic transparan dan sampul belakang plastic hijau ;

do
gu

PERNYATAAN RUMAH SAKIT pelaksanaan instalasi/uji fungsi/uji coba
peralatan medik spesialistik TA.2003 nomor kontrak : 302/DPMS/XI/2003
In
A
tanggal 17 Nopember 2003 ;

- BB 161 : 2 (dua) eksemplar BREAK DOWN HARGA jasa pra instalasi,
ah
lik
instalasi, uji fungsi dan training alat kesehatan medik untuk Kawasan Timur
Indonesia (KTI) antara PT.Kimia Farma TD PT.Berca Indonesia Nomor : 20/
m
ub
PRJ/TD/XI/2003 ;
- BB. 162 : 1 (satu) buku rekapitulasi alat kesehatan medik untuk KTI pada
ka
program proyek peningkatan pelayanan medik spesialistik tahun anggaran 2003

ep
yang berisi diantaranya Daftar Hadir Training Proyek Peningkatan Medik

Spesialistik dan Surat Pernyataan rumah sakit perihal pelaksanaan instalasi/uji
ah
fungsi/uji coba peralatan medik spesialistik TA.2003 Nomor kontrak : 302/

R
es
DPMS/XI/2003 tanggal 17 Nopember 2003 ;

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 225
am
u b
ep
hk
- BB. 163 : 1 (satu) berkas Surat Keterangan Pelaksanaan Instalasi / Uji Fungsi /
a
R
Uji Coba Peralatan Medik Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik
si
Tahun Anggaran 2003 No. Kontrak : 302/DPMS/XI/2003 tanggal 17 November
ne
2003 oleh Distributor (agen) diantaranya PT.Barito Budi Pharmindo, PT.Dian
ng
Jaya Intilab Medika, PT.Fondaco Mitra Tama, PT.Murti Indah Sentosa, CV.New
Dian Jaya, PT.Prasasti Mitra ;
do
gu - BB. 165 : 1 (satu) ordner Dokumen Invoice dan bukti pembelian dari agen /
- BB. 166 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT PT.Penta valent kepada PT.Kimia Farma
In
A
TD nomor : 200/Adm-PV/XI/2003 tanggal 1 Nopember 2003 perihal Penawaran
Harga yang ditandatangani oleh ARH.SETYONO selaku Manager PT.Penta
ah
lik
Valent beserta dengan 5 (lima) lembar Lampirannya ;
- BB. 167 : 1 (satu) lembar ASLI SURAT nomor : KP.3059/AH/27/PSP-TU/
am
ub
XII/2003 tanggal 20 Desember 2003 perihal pemesanan kepada PT.Pentavalent
yang ditandatangani oleh Drs.HANDY RUSMAN selaku Direktur PT.Kimia
Farma TD ;
ep
k
- BB. 168 : 1 (satu) lembar FC dilegalisir SURAT BERITA ACARA NEGOSIASI

tanggal 5 Desember 2003 yang ditandatangani oleh ARH.SETYONO selaku
ah
R
Manager PT.PENTA VALENT ;
si
PT.Penta Valent tanggal 10 Desember 2003 yang ditandatangani oleh
ne
ng
Drs.ATENG HERMAWAN selaku Penerima dan IWAN RIDWAN,SE selaku

Pengirim ;
do
gu

pengangkatan Sdr.dr.ACHMAD SUJUDI,MHA sebagai Menteri Kesehatan
In
A
dalam Kabinet periode tahun 1999-2004, tertanda ABDURRAHMAN WAHID

ah
lik
RAJAGUKGUK selaku Wakil Sekretaris Kabinet Republik Indonesia beserta

dengan 4 (empat) lembar Fotocopi dilegalisir SALINAN Keputusan Presiden
m
ub
pembentukan Kabinet periode tahun 1999-2004 dengan bidang tugas Menteri
ka
Negara dengan sebutan Menteri Kesehatan,Sdr.dr.ACHMAD SUJUDI,MHA,

ep
tertanda ABDURRAHMAN WAHID selaku Presiden Republik Indonesia dan

disalin sesuai aslinya oleh SUWARNO HADIWIDODO, SH selaku Kepala Biro
ah
Personil Sekretariat Kabinet RI ;

R
es

M
ng
on
226
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 226
am
u b
ep
hk
a
R
si
ABDURRAHMAN WAHID selaku Presiden Republik Indonesia dan disahkan
ne
oleh MARSILLAM SIMANDJUNTAK selaku Sekretaris Kabinet Republik
ng
Indonesia beserta dengan 3 (tiga) lembar Fotocopi dilegalisir SALINAN
Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 234/M Tahun 2000 tanggal 23
do
gu Agustus 2000 perihal pengangkatan Menteri Negara Kabinet Periode tahun
1999-2004, Sdr.ACHMAD SUJUDI,MPH selaku Menteri Kesehatan dan
Kesejahteraan Sosial, tertanda ABDURRAHMAN WAHID selaku Presiden
In
A
Republik Indonesia dan disalin sesuai aslinya oleh MARSILLAM
SIMANDJUNTAK selaku Sekretaris Kabinet Republik Indonesia ;
ah
lik
am
ub
pengangkatan Sdr.dr.ACHMAD SUJUDI,MPH sebagai Menteri Kesehatan
dalam Kabinet Gotong Royong, tertanda MEGAWATI SOEKARNOPUTRI
ep
k
RAJAGUKGUK selaku Wakil Sekretaris Kabinet Republik Indonesia ;

ah
R
si
pembubaran Kabinet Gotong Royong dan pemberhentian sdr. dr.ACHMAD
ne
ng

do
gu
- BB. 174 : 2 (dua) lembar Fotocopi dilegalisir PETIKAN Keputusan Presiden

Republik Indonesia Nomor 37/PENS Tahun 2004 tanggal 14 Oktober 2004
perihal pembayaran pensiun Menteri Negara, tertanda MEGAWATI
In
A

AGUS SUMARTONO,SH selaku Kepala Biro Personil Sekretariat Kabinet RI ;
ah
lik

m
ub
ka
(tiga puluh satu milyar empat ratus sembilan puluh tiga juta lima ratus lima belas
ep
ribu tujuh ratus delapan belas rupiah) ;

ah
tanggal 18 Nopember 2003 perihal penerimaan uang oelh PT.Rifa Jaya Mulia
R
es
dari PT.Kimia Farma TD sejumlah Rp 31.493.515.718,- (tiga puluh satu milyar

M
empat ratus sembilan puluh tiga juta lima ratus lima belas ribu tujuh ratus
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 227
am
u b
ep
hk
delapan belas rupiah) untuk pembayaran penerimaan I (pertama) pembayaran
a
R
alat kesehatan medik untuk KTI pada proyek peningkatan media spesialistik
si
yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF ;
ne
ng
bank hutang k/PT.Rifa Jaya R/K BNI sejumlah Rp 31.493.515.718,- (tiga puluh
do
gu satu milyar empat ratus sembilan puluh tiga juta lima ratus lima belas ribu tujuh
ratus delapan belas rupiah) ;
In
A
hutang k/PT.Rifa Jaya R/K BNI tanggal 22 Desember 2003 (BNI Cabang
ah
lik
Menteng) tanggal 31 Desember 2003 oleh PT.Kimia Farma sejumlah Rp
am
ub
rupiah) ;
tanggal 20 Desember 2003 perihal penerimaan uang oelh PT.Rifa Jaya Mulia
ep
k
dari PT.Kimia Farma TD sejumlah Rp 51.773.000.000,- (lima puluh satu milyar

tujuh ratus tujuh puluh tiga juta rupiah) untuk pembayaran penerimaan II (kedua)
ah
R
pembayaran alat kesehatan medik KTI yang ditandatangani oleh RINALDI
si
JUSUF ;
ne
ng

bank hutang k/PT.Rifa Jaya R/K BNI sejumlah Rp 51.773.000.000,- (lima puluh
do
gu
satu milyar tujuh ratus tujuh puluh tiga juta rupiah) ;

In
A
ah
lik
rupiah) ;
m
ub

tagihan tahap III (tiga) oleh PT.Kimia Farma TD yang ditandatangani oleh
ka
RINALDI JUSUF ;
ep

ah
PT.Kimia Farma TD sejumlah Rp 1.872.262.956 (satu milyar delapan ratus tujuh

R
es
M
rupiah) untuk pembayaran penerimaan III (ketiga) pembayaran alat kesehatan

ng
on
228
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 228
am
u b
ep
hk
medik KTI pada bagian proyek peningkatan medik spesialistik yang
a
R
ditandatangani oleh RINALDI JUSUF ;
si
- BB 179 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir FAKTUR PAJAK STANDAR
ne
lembar ke-3 tanggal 8 April 2004 kode dan no.seri faktur pajak
ng
CWUPD-011-0000077 terhadap PT.Rifa Jaya Mulia PPN (10% dasar pengenaan
pajak) sejumlah Rp 170.205.723,- (seratus tujuh puluh juta dua ratus lima ribu
do
gu -
tujuh ratus dua puluh tiga rupiah) yang ditandatangani oleh RINALDI JUSUF ;
BB 180 : 1 (satu) eksemplar FC dilegalisir FAKTUR PT.Rifa Jaya Mulia kepada
PT.Kimia Farma TD No.01/RJM/F/II/04 tanggal 5 Pebruari 2003 yang
In
A
- BB 181.1 : 1 (satu) lembar FC dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK
ah
lik
Bukit Bank No.1040 Rek Bank No.21.01.01.00 untuk pembayaran pelunasan
hutang dagang pada PT.Rifa Jaya Mulia (giro no.BC208402 BNI Harmoni) pada
am
ub
tanggal 21 April 2004 sejumlah Rp 1.872.262.956 (satu milyar delapan ratus
enam rupiah) yang ditandatangani RENNY;
ep
k
- BB 181.2 : 1 (satu) lembar FC dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK

ah
R
HD.PT.Rifa Jaya Mulia sejumlah Rp 1.872.262.956 (satu milyar delapan ratus
si
enam rupiah) ;
ne
ng

do
gu
sejumlah Rp 1.872.262.956 (satu milyar delapan ratus tujuh puluh dua juta dua
ratus enam puluh dua ribu sembilan ratus lima puluh enam rupiah) ;
- BB 182 : 1 (satu) lembar foto copy BON SEMENTARA senilai
In
A
Rp.500.000.000,00(lima ratus juta rupiah) tertanggal 5 Agustus 2004 ;

ah
lik
Bukti Bank Nomor 39 dan rekg bank No.69.01.00.00 untuk pembayaran uang
muka jasa instalasi ke 2 (giro No.BB 888042 BNI Menteng) tanggal 11 Februari
m
ub
2004 sejumlah Rp 600.000.000,- (enam ratus juta rupiah) ;

ka
Internusa No.02/PB.10-KTR/AH/IX/2003 dan No.02/18/XI/PSI/DUT/2003

ep
tanggal 15 Januari 2003 sejumlah Rp 600.000.000,- (enam ratus juta rupiah)

yang ditandatangani oleh BAMBANG S ;
ah

R
es

M

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 229
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
rupiah) ;
ng
Bukti bank No.983 Rekg bank No.69.01.00.00 untuk pembayaran jasa
do
gu pergudangan dan distribusi / pengiriman alat-alat kesehatan dan medik proyek
KTI (giro No.BB 888050 BNI Menteng) tanggal 8 April 2004 sejumlah Rp
In
A
rupiah) ;
ah
lik
EXPRESS No.PSD01152 tanggal 1 April 2004 sejumlah Rp 2.748.500.000,-
(dua milyar tujuh ratus empat puluh delapan juta lima ratus ribu rupiah) ;
am
ub
pergudangan dan distribusi / pengiriman alat-alat kesehatan dan medik KTI
ep
k
ah
R
- BB 184.4 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN
si
BANK Bukti Bank No.Register 1201800 untuk pembayaran jasa pergudangan
dan distribusi / pengiriman alat-alat kesehatan dan medik proyek KTI 2003
ne
ng
do
gu

In
A
sejumlah Rp 74.528.821,- (tujuh puluh empat juta lima ratus dua puluh delapan
ribu delapan ratus dua puluh satu rupiah) ;
ah
lik

EXPRESS No.KF0002 tanggal 31 Desember 2004 sejumlah Rp 582.019.509,-
m
ub
(lima ratus delapan puluh dua juta sembilan belas ribu lima ratus sembilan
rupiah) ;
ka
- BB 185.3 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir FAKTUR PAJAK STANDAR

ep
kode dan nomor seri faktur pajak EHBUN 013-0003428 KF 0002 untuk
pembayaran jasa pergudangan dan distribusi / pengiriman alat-alat kesehatan dan
ah
medik proyek KTI yang ditandatangani oleh MELVA SANDRA ;

R
es

M
bukti bank no.register 12024324 untuk pembayaran jasa pergudangan dan

ng
on
230
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 230
am
u b
ep
hk
a
R
74.528.821,- (tujuh puluh empat juta lima ratus dua puluh delapan ribu delapan
si
ne
ng
do
gu 74.528.821,- (tujuh puluh empat juta lima ratus dua puluh delapan ribu delapan
- BB 185.6 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BILYET GIRO BANK BNI
In
A
Internusa sejumlah Rp 450.570.232,- (empat ratus lima puluh juta lima ratus
ah
lik
- BB 185.7 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT KUASA No.228/PSI-Dir/
am
ub
AB/I/05 untuk menerima pembayaran Bilyet Giro sejumlah Rp 74.528.821,-
(tujuh puluh empat juta lima ratus dua puluh delapan ribu delapan ratus dua
puluh satu rupiah) yang ditandatangani ABUBAKAR ;
ep
k
- BB 186 .1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN

BANK bukti bank No.37 rekg bank No.11.10.02.00 untuk pembayaran Pph pasal
ah
R
23 PT.Prima Semesta Internusa (giro No.BE 840601 BNI Harmoni) tanggal 10
si
Januari 2005 sejumlah Rp 126.477.272,- (seratus dua puluh enam juta empat
ne
ng
- BB 186.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN PAJAK

do
gu

HERMAWAN ;
In
A

No.register 12024147 untuk pembayaran Pph pasal 23 sejumlah Rp
ah
lik
126.477.272,- (seratus dua puluh enam juta empat ratus tujuh puluh tujuh ribu
dua ratus tujuh puluh dua rupiah) ;
m
ub

Bukti Bank no.reg 12024147 no.bukti BK 1004363 untuk pembayaran Pph pasal
ka
23 sejumlah Rp 126.477.272,- (seratus dua puluh enam juta empat ratus tujuh
ep
puluh tujuh ribu dua ratus tujuh puluh dua rupiah) ;

ah
bukti bank No.38 dan rekg bank No.11.10.02.00 untuk pembayaran uang muka
R
es
jasa instalasi ke 2 (giro no.BE 84062 BNI Harmoni) tanggal 11 Januari 2005
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 231
am
u b
ep
hk
sejumlah Rp 11.179.323,- (sebelas juta seratus tujuh puluh sembilan ribu tiga
a
R
ratus dua puluh tiga rupiah) ;
si
- BB 187.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETIORAN PAJAK
ne
ng
no.EHBUN-013-0003428 PT.Prima Semesta Internusa (jasa beban APBN)
tanggal 31 Desember 2004 yang ditandatangani ATENG HERMAWAN ;
do
gu - BB 187.3 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir
BUKTI PENGELUARAN
11.179.323,- (sebelas juta seratus tujuh puluh sembilan ribu tiga ratus dua puluh
In
A
tiga rupiah) ;
ah
lik
bukti bank no.BK1004364 no.register 12024148 untuk pembayaran Pph pasal 23
sejumlah Rp 11.179.323,- (sebelas juta seratus tujuh puluh sembilan ribu tiga
am
ub
ratus dua puluh tiga rupiah) ;
bukti bank no.1835 dan rekg bank no.69.01.00.00 untuk pelunasan biaya kirim
ep
k
barang proyek KTI melalui PSI Cargo Express (giro no.BD 851128 BNI
Harmoni) tanggal 16 Agustus 2004 sejumlah Rp 450.570.232,- (empat ratus lima
ah
R
puluh juta lima ratus tujuh puluh ribu dua ratus tiga puluh dua rupiah) ;
si
bukti bank no.BK 1003841 no.register 12020637 untuk pelunasan biaya kirim
ne
ng
barang KTI sejumlah Rp 450.570.232,- (empat ratus lima puluh juta lima ratus
do
gu

bukti bank no.register 12020637 untuk pelunasan biaya kirim barang KTI
sejumlah Rp 450.570.232,- (empat ratus lima puluh juta lima ratus tujuh puluh
In
A
ribu dua ratus tiga puluh dua rupiah) ;

- BB 188.4 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir PERINCIAN PEMBAYARAN
ah
lik

m
ub
bukti bank no.221 dan rekg bank no.69.01.00.00 untuk biaya kirim KTI melalui
PT.PSI cargo (giro no.BB 888045 BNI Menteng) tanggal 11 Januari 2005
ka
sejumlah Rp 1.200.000.000,- (satu milyar dua ratus juta rupiah) ;

ep

Internusa No.19/PRJ/TD/XI/2003 dan 0218018/XI/PGI/DUT/ 2003 tanggal 3
ah
Pebruari 2004 sejumlah Rp 5.800.000.000,- (lima milyar delapan ratus juta

R
es
rupiah) ;
M
ng
on
232
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 232
am
u b
ep
hk
a
R
bukti bank No.BK1003150 No.Register 12016780 untuk pelunasan biaya kirim
si
barang KTI sejumlah Rp 1.200.000.000,- (satu milyar dua ratus juta rupiah) ;
ne
ng
1.200.000.000,- (satu milyar dua ratus juta rupiah) ;
do
gu - BB 190.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK
bukti bank No.220 dan rekg bank No.69.01.00.00 untuk biaya kirim barang KTI
melalui PT.PSI Cargo (giro No.BB 888044 BNI Menteng) tanggal 11 Januari
In
A
2005 sejumlah Rp 4.600.000.000,- (empat milyar enam ratus juta rupiah) ;
ah
lik
4.600.000.000,- (empat milyar enam ratus juta rupiah) ;
am
ub
no.register 12016895 bukti bank no.BK 1003149 untuk pelunasan biaya kirim
barang KTI sejumlah Rp 4.600.000.000,- (empat milyar enam ratus juta rupiah) ;
ep
k
- BB 191.1 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir BUKTI PENGELUARAN BANK

bukti bank no.436 dan rekg bank no.21.07.03.00 untuk biaya kirim barang KTI
ah
R
melalui PT.PSI Cargo (giro no.BB 888045 BNI Menteng) tanggal 6 April 2005
si
dan tagihan adendum sejumlah Rp 45.741.133,- (empat puluh lima juta tujuh
ratus empat puluh satu ribu seratus tiga puluh tiga rupiah) ;
ne
ng

No.register 12025774 untuk pelunasan biaya kirim barang KTI sejumlah Rp
do
gu
45.741.133,- (empat puluh lima juta tujuh ratus empat puluh satu ribu seratus tiga
puluh tiga rupiah) ;
In
A
no.register 12025774 no.bukti BK1004684 untuk pelunasan biaya kirim barang

KTI sejumlah Rp 45.741.133,- (empat puluh lima juta tujuh ratus empat puluh
ah
lik
satu ribu seratus tiga puluh tiga rupiah) ;

m
ub
dagang PT.Penta Valent tanggal 7 Januari 2003 sejumlah Rp 3.308.512.375,-
ka
(tiga milyar tiga ratus delapan juta lima ratus dua belas ribu tiga ratus tujuh puluh
ep
lima rupiah) ;
- BB 192.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir FAKTUR No.Faktur
ah

R
es
(empat milyar lima ratus sembilan belas juta tiga ratus enam puluh tiga ribu
M
enam ratus dua belas rupiah) ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 233
am
u b
ep
hk
- BB 192.3 : 2 (dua) lembar fotocopi dilegalisir FAKTUR PAJAK STANDAR
a
R
si
HASANUDIN LIBEN ;
ne
ng
No.register 12016138 tanggal 7 Januari 2004 untuk HD. PT.Penta Valent
sejumlah Rp 3.308.512.375,- (tiga milyar tiga ratus delapan juta lima ratus dua
do
gu -
belas ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah) ;
No.Register 12016138 No.Bukti BK1002981 tanggal 7 Januari 2004 untuk HD.
In
A
Penta Valent sejumlah Rp 3.308.512.375,- (tiga milyar tiga ratus delapan juta
lima ratus dua belas ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah) ;
ah
lik
am
ub
dagang PT.Penta Valent tanggal 7 Januari 2003 sejumlah Rp 410.851.237,-
(empat ratus sepuluh juta delapan ratus lima puluh satu ribu dua ratus tiga puluh
tujuh rupiah) ;
ep
k

No.register 12016222 tanggal 7 Januari 2004 untuk HD PT.Penta Valent
ah
R
si
HERMAWAN ;
ne
ng

No.Register 12016222 No.Bukti BK 1003048 tanggal 7 Januari 2004 untuk HD
do
gu
PT.Penta Valent sejumlah Rp 410.851.237,- (empat ratus sepuluh juta delapan

ratus lima puluh satu ribu dua ratus tiga puluh tujuh rupiah) yang ditandatangani
ATENG HERMAWAN ;
In
A
- BB 193.4 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN PAJAK

lembar 5 tanggal 23 Januari 2004 untuk pembayaran Ppn Desember 2003
ah
lik
m
ub
HERMAWAN ;
ka
BANK No.Register 158 Rekg Bank No 11.10.01.00 untuk pembayaran PPH

ep
PT.Arum Prakarsa Inforindo-konsultan pra install (giro No.BE 848252 BNI

Harmoni) tanggal 3 Februari 2005 sejumlah Rp. 84.325.000 (delapan puluh
ah
empat juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah) ;

R
es

M
No.Register 12024758 tanggal 3 Februari 2005 perihal perintah petugas

ng
on
234
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 234
am
u b
ep
hk
keuangan bank mengeluarkan uang sejumlah 84.325.000,00(delapan puluh
a
R
empat juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah) untuk HD.PT.Arun Prakarsa
si
Informindo ;
ne
ng
do
gu (delapan puluh empat juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah) untuk
HD.PT.Arun Prakarsa Informindo ;
- BB. 195: 1 (satu) lembar ASLI SURAT SETORAN PAJAK Lembar 5 pada
In
A
Ditjen Pajak Kantor Pelayanan Pajak Pasar Minggu tanggal 10 Januari 2005
dengan MAP / Kode Jenis Pajak 0131 dan Kode Jenis Setoran 100 sejumlah Rp
ah
lik
84.325.000,- (delapan puluh empat juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah)
perihal pembayaran PPn Dn dengan masa pajak Desember 2004 yang
am
ub
ditandatangani oleh ISMAIL YUSUF ;
Nomor :NTPP 0806130000071315 dan NTB 008501031918 tanggal 10 Januari
ep
k
2005 dengan nama wajib pajak Arun Prakasa Informindo yang ditandatangani
oleh ARIS WIBOWO ;
ah
R
si
ne
ng

do
gu
BANK Bukti bank No 36 Rekg Bank No 11.10.02.00 untuk pembayaran PPH

pasal 23 PT.Arum Prakarsa Inforindo-penunjang pra instalasi rumah sakit (giro
No.BE 848252 BNI Harmoni) tanggal 10 Januari 2005 sejumlah Rp. 84.325.000
In
A
(delapan puluh empat juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah) ;
- BB. 198.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN PAJAK
ah
lik
Lembar 5 pada Ditjen Pajak Kantor Pelayanan Pajak BUMN tanggal 28

Desember 2004 dengan MAP/Kode Jenis Pajak 0114 dan Kode Jenis Setoran 100
m
ub
untuk pembayaran Pph Pasal 23 untuk faktur pajak No.DYGOR-017-0000204

PT. Arun Prakarsa Inforindo sejumlah Rp.50.595.000 (lima puluh juta lima ratus
ka
sembilan puluh lima ribu rupiah) yang ditandatangani oleh ATENG

ep
HERMAWAN ;
ah

R
es
M

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 235
am
u b
ep
hk
a
R
BANK No.Register 12024146 tanggal 10 Januari 2005 perihal perintah petugas
si
keuangan bank mengeluarkan uang sejumlah Rp.50.595.000 (lima puluh juta
ne
lima ratus sembilan puluh lima ribu rupiah) untuk pembayaran Pph Jasa Giro
ng
Pasal 23 PT.Arun Prakarsa Inforindo ;
do
gu BANK No.Register 12024146 No. Bukti BK 1004362 tanggal 10 Januari 2005
perihal perintah petugas keuangan bank mengeluarkan uang sejumlah
Rp.50.595.000 (lima puluh juta lima ratus sembilan puluh lima ribu rupiah)
In
A
untuk pembayaran Pph Jasa Giro Pasal 23 PT.Arun Prakarsa Inforindo ;
ah
lik
BANK No.Register 915 Rekg Bank No 67.06.06.00 untuk biaya konsultan
manajemen untuk penunjang pra instalasi pada PT. Arun Prakarsa Inforindo (cek
am
ub
136836 BNI Menteng) tanggal 26 Maret 2004 sejumlah Rp. 118.898.250 (seratus
delapan belas juta delapan ratus sembilan puluh delapan ribu dua ratus lima
puluh rupiah) ;
ep
k
- BB 199.2 : 1 (satu) lembar fotocopy dilegalisir KUITANSI No.49/INV/2004

untuk pembayaran biaya jasa konsultan manajemen untuk pekerjaan renovasi
ah
R
penunjang pra instalasi, program peningkatan rumah sakit Kawasan Indonesia
si
Timur(KTI) yang ditanda tangani oleh ARIS WIBOWO ;
ne
ng
BANK No.Register 923 Rekg Bank No 167.06.06.00 untuk pembayaran uang

muka jasa konsultan manajemen PT.Arum Prakarsa Inforindo untuk proyek
do
gu
Kawasan Timur Indonesia (KTI) tanggal 12 Maret 2004 sejumlah Rp.

277.429.250 (dua ratus dua puluh sembilan ribu dua ratus lima puluh rupiah) ;
In
A

mengeluarkan uang sejumlah Rp. 277.429.250 (dua ratus dua puluh sembilan
ah
lik
ribu dua ratus lima puluh rupiah) untuk pembayaran uang muka jasa konsultan
m
ub

No.Register 12017175 No.Bukti KK1008100 tanggal 12 Maret 2004 perihal
ka
perintah petugas keuangan mengeluarkan uang sejumlah Rp. 277.429.250 (dua

ep
ratus dua puluh sembilan ribu dua ratus lima puluh rupiah) untuk pembayaran
uang muka jasa konsultan manajemen PT. Arun Prakarsa Inforindo ;
ah

R
es
tanggal 5 Januari 2004 untuk pembayaran jasa konsultan manajemen untuk

M
pekerjaan renovasi penunjang pra-instalasi, program peningkatan rumah sakit

ng
on
236
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 236
am
u b
ep
hk
Kawasan Timur Indonesia(KTI) dari PT.Kimia Farma Trading & Distribution
a
R
kepada PT.Arun Prakarsa Inforindo sejumlah Rp.324.651.250 (tiga ratus dua
si
puluh empat juta enam ratus lima puluh satu ribu dua ratus lima puluh rupiah)
ne
yang ditanda tangani oleh ARIS WIBOWO ;
ng
BANK No.Register 1829 No.Bukti : BK1003837 untuk petugas kasir membayar
do
gu HD.PT Arun tanggal 13 Agustus 2004 sejumlah Rp. 396.327.500 (tiga ratus
In
A
BANK No.Register: 1829 untuk pembayaran pembayaran penunjang pra-
instalasi proyek KTI melalui PT.Arum Prakarsa Inforindo (giro BD 851127 BNI
ah
lik
Harmoni) tanggal 13 Agustus 2004 sejumlah Rp. 396.327.500 (tiga ratus
am
ub
BANK No.Register 1829 No.Bukti : BK1003837 untuk petugas keuangan
membayar HD.PT Arun tanggal 13 Agustus 2004 sejumlah Rp. 396.327.500 (tiga
ep
k
ratus sembilan puluh enam juta tiga ratus dua puluh tujuh ribu lima ratus
rupiah) ;
ah
R
si
tanggal 7 Juni 2004 untuk pelunasan sebesar 50% dari biaya jasa konsultan
manajemen untuk pekerjaan renovasi penunjang pra-instalasi, progran
ne
ng
peningkatan rumah sakit Kawasan Timur Indonesia (KTI) dari PT.Kimia Farma
Trading & Distribution kepada PT.Arun Prakarsa Inforindo sejumlah
do
gu
Rp.463.787.500 (empat ratus enam puluh tiga juta tujuh ratus delapan puluh ribu
lima ratus rupiah) yang ditanda tangani oleh ARIS WIBOWO ;
- BB. 204 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT NOTA DINAS dari
In
A
Pimbagpro kepada Manager PT. Kimia Farma Nomor : Nota Dinas tanggal 27
Januari 2004 perihal Permintaan denda atas keterlambatan pengiriman barang
ah
lik
sejumlah Rp 15.000.000.000,- (lima belas milyar rupiah) yang ditandatangani

oleh IDA AYU K. SHINTA DEWI, SH. M.Kes selaku Pemimpin Bagian Proyek
m
ub
Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik ;

ka
ep

milyar rupiah) yang ditandatangani oleh Drs. HANDY RUSMAN selaku pihak
ah
PT. Kimia Farma ;

R
es
M
nomor CCW370761 tanggal 11 Mei 2004 sebesar Rp 15.000.000.000,- (lima

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 237
am
u b
ep
hk
belas milyar rupiah) yang ditandatangani oleh SRI ASTUTI dan IDA AYU K.
a
R
SHINTA DEWI ;
si
- BB. 207 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir APLIKASI KIRIMAN UANG
ne
BANK BNI tanggal 11 Mei 2004 dari Depkes (Sumarno) kepada PT. Kimia
ng
Farma TD dengan nomor rekening 070.527777.001 sebesar Rp 15.000.000.000,-
(lima belas milyar rupiah) yang ditandatangani oleh Sumarno ;
do
gu - BB. 208 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir GIRO CEK dari BANK BNI
nomor CCW370763 tanggal 14 Juni 2004 sebesar Rp 11.584.910,- (sebelas juta
lima ratus delapan puluh empat ribu sembilan ratus sepuluh rupiah) yang
In
A
ditandatangani oleh SRI ASTUTI dan IDA AYU K. SHINTA DEWI ;
- B. 209.1 : 4 (empat) lembar fotocopi dilegalisir REKENING GIRO Ditjen
ah
lik
Januari 2004 ;
am
ub
Pebruari 2004 ;
ep
k

ah
R
Maret 2004 ;
si
ne
ng
Mei 2004 ;
do
gu
Dirjen Yan Medik ;
In
A
- BB. 211 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN BUKAN

PAJAK (SSBP) melalui BANK BNI tanggal 17 Nopember 2008 sebesar Rp
ah
lik
125.800.000,- (seratus dua puluh lima juta delapan ratus ribu rupiah) perihal
pengembalian jasa giro Dirjen Pelayanan Medik (KTI) tahun 2004 yang
m
ub
ditandatangani oleh ERNA selaku pihak BANK BNI dan SUMARNO selaku
penyetor ;
ka

ep
2004 tanggal 7 Juni 2004 dari Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
RI kepada Manager PT. Kimia Farma TD perihal tindak lanjut LHP Itjen Depkes
ah
RI yang ditandatangani oleh IDA AYU K. SHINTA DEWI, SH, M.Kes selaku
R
es

M
ng
on
238
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 238
am
u b
ep
hk
- BB. 215 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT SETORAN
a
R
PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK (SSBP) pada KPKN Jakarta V
si
tanggal 16 Juni 2004 dari PT. Kimia Farma kepada Dirjen Pelayanan Medik
ne
Departemen Kesehatan RI perihal denda keterlambatan pengiriman barang Juni
ng
2004 pengadaan peralatan kesehatan medik untuk Kawasan Timur Indonesia
sebesar Rp 2.285.402.892,- (dua milyar dua ratus delapan puluh lima juta empat
do
gu ratus dua ribu delapan ratus sembilan puluh dua rupiah) yang ditandatangani Drs.
ATENG HERMAWAN selaku Penyetor dan diterima pada tanggal 21 Juni 2004
dan ditandatangani tanpa nama oleh penerima pada Bank Mandiri ;
In
A
2005 tanggal 20 Mei 2005 dari Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
ah
lik
RI kepada Manager PT. Kimia Farma TD perihal tindak lanjut LHP BPKP ABT
tahun 2003 yang ditandatangani oleh IDA AYU K. SHINTA DEWI, SH, M.Kes
am
ub
selaku Pemimpin Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik dan Gigi
Spesialistik tahun anggaran 2003 ;
- BB. 217: 1 (berkas) fotocopy PENGADAAN ALAT KESEHATAN
ep
k
TERLAMBAT PENGIRIMANNYA DAN DIKENAKAN DENDA

KETERLAMBATAN MAKSIMAL SEBESAR Rp. 7.237.109.158,00 (Tujuh
ah
R
miliar dua ratus tiga puluh tujuh juta seratus sembilan ribu seratus lima puluh
si
ldelapan rupiah) ;
- BB. 219.1 : 1 (satu) berkas Bukti Penerimaan No. 2629 tanggal 30 Desember
ne
ng
2003 atas nama Dr. ACHMAD HARDIMAN, MARS penggunaan untuk

perjalanan Jakarta –Palembang dalam rangka Monitoring dan Evaluasi Pinjaman
do
gu
Luar Negeri (PLN) senilai Rp. 2.120.600,- (dua juta seratus dua puluh ribu enam
ratus rupiah) ;
- BB 219.2 : 1 (satu) berkas Bukti Penerimaan No. 2630 tanggal 30 Desember
In
A
2003 atas nama IDA AYU K SHINTA DEWI, SH, MKes penggunaan untuk
perjalanan Jakarta –Denpasar dalam rangka Monitoring dan Evaluasi Pinjaman
ah
lik
Luar Negeri (PLN) senilai Rp. 2.144.400,- (dua juta seratus empat puluh empat
ribu empat ratus rupiah rupiah) ;
m
ub
- Dengan jumlah SPP ini Rp. 4.265.000,- (empat juta dua ratus enam puluh lima
ribu rupiah); SPM/SPP sebelum SPP ini atas beban tolok ukur ini sebesar Rp.
ka
ep
ah

R
es

M

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 239
am
u b
ep
hk
- BB. 222 : 1 (satu) lembar ASLI dokumen SURAT dari Direktorat Jenderal
a
R
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI kepada Direktur PT.Menjangan
si
tanggal 25 Oktober 2003 perihal permohonan informasi harga yang
ne
ditandatangani oleh Drg.NIKEN IRWATI selaku Ketua Panitia Pengadaan barang
ng
/ jasa bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik beserta dengan 1
(satu) lembar lampirannya ;
do
gu - BB. 223.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir SURAT nomor : 0702/M/Q/X/03
In
A
PT.Mendjangan;
ah
lik
- BB. 223.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir REVISI SURAT nomor : 0702/
M/Q/X/03 tanggal 27 Oktober 2003 dari PT.Mendjangan kepada Ketua Panitia
am
ub
Pengadaan barang / jasa bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik
Spesialistik perihal Informasi harga yang ditandatangani oleh SASTRA
MUNANTO selaku Direktur PT.Mendjangan;
ep
k
- BB. 224.1 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir FAKTUR PT.Mendjangan

nomor : 03.FK.05106 tanggal 8 Desember 2003 sebesar Rp 11.220.000,- (sebelas
ah
R
juta dua ratus dua puluh ribu rupiah) yang ditandatangani oleh Ny.SURYATI
si
selaku Manager Keuangan PT.Mendjangan perihal pembayaran 1 (satu) unit
ELECTRO SURGICAL UNIT MINOR dengan merk CONMED USA type
ne
ng
Hyfrecator Plus ;
do
gu
kepada PT.Rifa Jaya Mulia Nomor : 03.KW.05106 tanggal 8 Desember 2003

PT.Mendjangan perihal pembayaran 1 (satu) unit ELECTRO SURGICAL UNIT
In
A
MINOR dengan merk CONMED USA type Hyfrecator Plus ;

ah
lik

m
ub

ka

ep

ah
R
es

M
ng
on
240
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 240
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
do
gu pembayaran 1 (satu) unit GENERAL X-RAY DIAGNOSTIC SYSTEM merk
In
A
ah
lik
am
ub
ep
k

ah
R
CONTROLLED INTELLIGENT X-RAY (R/F) TV SYSTEM merk
si
SHIMADZU JAPAN type RS-50A ;
ne
ng

oleh Ny.SURYATI selaku Manager Keuangan PT.Mendjangan perihal
do
gu
pembayaran 1 (satu) unit REMOTE CONTROLLED INTELLIGENT X-RAY

(R/F) TV SYSTEM merk SHIMADZU JAPAN type RS-50A ;
In
A
Pemeriksaan barang proyek KTI berupa 1 (satu) unit ELECTRO SURGICAL

UNIT MINOR dengan merk CONMED USA type Hyfrecator Plus tanggal 4
ah
lik
Pebruari 2004 yang ditandatangani oleh R.YUMA PRIYATNA, ASNAWI

HAMID, SUCIPTO dan ENDROYONO ;
m
ub

ka

ep
Desember 2003 yang ditandatangani oleh ASNAWI HAMID, ERLYN

ROMMEL, YUNA PRIATNA dan SUCIPTO ;
ah

R
es

M

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 241
am
u b
ep
hk
a
R
si
- BB. 226 : fotocopi Legalisir 4 ( empat ) lembar dokumen Surat Perjanjian jual
ne
ng
- BB. 227 : fotocopi Legalisir 1 ( satu ) lembar surat jalan pengiriman barang No
do
gu -
BB. 228.1 : fotocopi Legalisir 1 ( satu ) lembar Kuitansi ELS Indonesia Prima
tanggal 5 Desember 2003 sejumlah sembilan ribu empat ratus sembilan puluh
In
A
euro sembilan belas Cent untuk pembayaran uang muka sebesar 15 % untuk
pembelian 1 paket laundry equipment dan tambahan biaya airfreight sesuai
ah
lik
dengan kontrak No.009 / RJM –EIP / SPJB –RSKTI / XII / 2003 ;
- BB 228.2 : fotocopi Legalisir 1 ( satu ) lembar faktur pajak standar kode dan
am
ub
nomor seri faktur pajak : EJRVJ 035-0000104 tanggal 5 Desember 2003 untuk
uang muka sebesar 15 % untuk pembelian 1 paket laundry equipment sesuai
dengan kontrak no No : 009 / RJM –EIP / SPJB – RSKTI / XII / 2003 brand
ep
k
Electrolux wascator ;
- BB 228.3 : fotocopi Legalisir 1 ( satu ) lembar Kuitansi ELS Indonesia Prima
ah
R
tanggal 18 Desember 2003 sejumlah tiga puluh emapt ribu sembilan ratus lima
si
puluh euro sembilan puluh enam cent untuk pembayaran ke II sebesar 75 %
untuk pembelian 1 paket laundry equipment sesuai dengan kontrak No.009 /
ne
ng
RJM –EIP / SPJB –RSKTI / XII / 2003 ;

- BB 228.4 : Fotocopi Legalisir 1 ( satu ) lembar Faktur Pajak Standar No. EJRVJ
do
gu

Pembelian Paket Laundry Equipment Electrolux Wascator senilai EUR 31.773,
60
In
A
- BB 228.5 : Fotocopi legalisir 1 ( satu ) lembar Faktur Pajak Standar No. EJRVJ
035-0000118 tanggal 19 Februari 2004 Pembayaran Pelunasan sebesar 10 %
ah
lik
untuk Pembelian Paket Laundry Equipment ;

- BB. 229 : Fotocopi Legalisir 1 ( satu ) lembar surat tanggal 24 Oktober 2003
m
ub
ka
Peningkatan Pelayanan medik Spesialistik Drg NIKEN IRWATI beserta 1

ep
( Satu ) lembar lampiran permintaan harga alat ELS Indonesia Prima PT dengan
nama peralatan Drying Machine , iron Press , dan Washer Extractor ;
ah

R
es

M
ng
on
242
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 242
am
u b
ep
hk
Jakarta dan pembeli barang/penerima jasa kena pajak PT.Rifa Jaya Mulia
a
R
beralamat Jl.Prof.DR.Satrio C-4 Kav 6-7 Jakarta yang ditandatangani oleh
si
YUNGARDI DIRNATA ;
ne
- BB 230.2 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir BILYET GIRO PT.Rifa Jaya
ng
Mulia No.BB781786 tertanggal 6 Januari 2004 memindahkan dana kepada
rekening PT.Master Duta sejumlah Rp 1.346.075.540,- (satu milyar tiga ratus
do
gu -
empat puluh enam juta tujuh puluh lima ribu lima ratus empat puluh rupiah) ;
BB 230.3 : 1 (satu) lembar fotocopi dilegalisir KUITANSI PT.Master Duta No
3543 untuk pembayaran pelunasan SP No.038/RJM/SP-RSKTI/XII/2003 tanggal
In
A
05-12-2003 atas pembelian alkes merk MEDICON sejumlah Rp 1.346.075.540,-
(satu milyar tiga ratus empat puluh enam juta tujuh puluh lima ribu lima ratus
ah
lik
empat puluh rupiah) yang ditandatangani oleh SURJANI KURNIAWAN ;
am
ub
Desember 2003 ;
ep
k
ah
R
si
Januari 2004 ;
- BB. 235 : 1 (satu) berkas fotocopi dilegalisir Surat Perjanjian Jual Beli No:002/
ne
ng
RJM-DS/SPJB-RSKTI/XII/2003 tanggal 2 Desember 2003 ;

do
gu
tanggal 27 Oktober 2003 kepada Ketua Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Ditjen Pelayanan
Medik Depkes RI, Perihal Informasi Harga (Foto copy sesuai dengan aslinya) ;
In
A
- BB. 239 : 1 (satu) berkas ASLI Surat Perjanjian Jual Beli No:020/RJM-DS/
SPJB-RSKTI/XII/2003 tanggal 2 Desember 2003 antara PT Rifa Jaya Mulia
ah
lik
dengan PT Murti Indah Sentosa ;

- BB. 240 : 1 (satu) lembar fotocopi Surat PT.Murti Indah Sentosa
m
ub

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Bagian Proyek Peningkatan Pelayanan
ka
Medik Spesialistik Ditjen Pelayanan Medik Depkes RI, Perihal Informasi Harga
ep
yang ditandatangani TOTO CIPTODIBROTO ;

- BB. 241 : 5 (lima) lembar fotocopi Surat PT Murti Indah Sentosa No:1594/30/
ah
X/03/S/MIST-PH tanggal 30 Oktober 2003, Kepada PT Rifa Jaya Mulia, Perihal

R
es

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 243
am
u b
ep
hk
- BB. 242 : 2 (dua) lembar fotocopi Draf Surat tertanggal 27 Oktober 2003 dan
a
R
lampirannya yang berisi harga alat kesehatan sesuai permintaan PT Rifa Jaya
si
Mulia ;
ne
ng
• BB. 244 : Uang tunai Rp 400.000.000,- (empat ratus juta rupiah) ;
do
gu • BB. 245 : Uang tunai Rp 300.000.000,- (tiga ratus juta rupiah) ;
• BB. 246 : Uang tunai Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) ;
In
A
• BB. 247 : Uang tunai Rp 35.000.000,- (tiga puluh lima juta rupiah) ;
• BB. 248 : Uang tunai Rp 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) ;
ah
lik
• BB. 249 : Uang tunai Rp 12.500.000,- (dua belas juta lima ratus ribu rupiah) ;
• BB. 250 : Uang tunai Rp 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah) ;
am
ub
• BB. 251 : Uang tunai Rp 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah) ;
• BB. 252 : Uang tunai Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah) ;
ep
k
• BB. 254 : Uang tunai Rp 11.585.000,- (sebelas juta lima ratus delapan puluh lima
ah
R
ribu rupiah) ;
si
• BB. 255 : Uang tunai Rp 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) ;
ne
ng
• BB. 256 : Uang tunai Rp 15.000.000,- (lima belas juta rupiah) ;

do
gu

•
In
BB. 260 : Uang tunai Rp 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) ;
A
• BB. 261 : Uang tunai Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah) ;

ah

lik
• BB. 263: Uang tunai Rp 5.000.000,- (lima juta rupiah) ;

m
ub
• BB. 266 : Uang tunai Rp 378.100.000,- (tiga ratus tujuh puluh delapan juta
ka
seratus ribu rupiah) ;

ep
• BB. 267 : Uang tunai Rp 48.500.000,- (empat puluh delapan juta lima ratus ribu
ah
rupiah) ;
R
es
- BB. 269 : Uang tunai sebanyak Rp 350.000.000,- (tiga ratus lima puluh juta
M
ng
rupiah) ;
on
244
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 244
am
u b
ep
hk
a
R
- BB. 271: Uang tunai sebanyak Rp 281.810.000,- (dua ratus delapan puluh satu
si
juta delapan ratus sepuluh ribu rupiah) ;
ne
ng
rupiah) ;
do
gu - BB. 274 : Uang tunai Rp 49.500.000,- (empat puluh sembilan juta lima ratus ribu
rupiah) ;
In
A
ah
lik
- BB. 277: Uang tunai Rp 348.975.000,- (tiga ratus empat puluh delapan juta
am
ub
sembilan ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) ;
- BB. 278 : Uang tunai Rp 165.165.000,- (seratus enam puluh lima juta seratus
enam puluh lima ribu rupiah) ;
ep
k
ah
R
- BB. 280 : Uang tunai Rp 308.750.000,- (tiga ratus delapan juta tujuh ratus lima
si
ne
ng

do
gu
rupiah) ;
In
A
- BB. 285 : Uang tunai Rp 220.873.000,- (dua ratus dua puluh juta delapan ratus
tujuh puluh tiga ribu rupiah) ;
ah
lik
m
ub
rupiah) ;
ka
ep

ah
R
es
rupiah) ;
M

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 245
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
rupiah) ;
ng
- BB. 295 : Uang tunai Rp 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) ;
do
gu -
-
BB. 297: Uang tunai Rp 120.000.000,- (seratus dua puluh juta rupiah) ;
BB. 298 : Uang tunai Rp 238.645.000,- (dua ratus tiga puluh delapan juta enam
In
A
ah
lik
am
ub
Yang dititipkan Terdakwa kepada negara melalui KPK, dikembalikan kepada
Terdakwa ;
6. Membebankan kepada Terdakwa untuk membayar biaya perkara dalam kedua
ep
k
tingkat pengadilan yang dalam tingkat banding sebesar Rp. 2.500. (dua ribu lima
ah
ratus rupiah) ;
R
Membaca surat permohonan peninjauan kembali tertanggal 12 Oktober 2010
si
yang diterima di Kepaniteraan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan
ne
ng
Negeri Jakarta Pusat pada tanggal 19 Oktober 2010 dari Terpidana, yang memohon agar
putusan Pengadilan Pengadilan Tinggi Tindak Pidana Korupsi tersebut dapat ditinjau
kembali ;
do
gu
Membaca surat-surat yang bersangkutan ;

Menimbang, bahwa putusan Pengadilan Tinggi tersebut telah diberitahukan
In
kepada Pemohon Peninjauan Kembali pada tanggal 28 Juli 2010 dengan demikian
A
putusan tersebut telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap ;

Menimbang, bahwa alasan-alasan yang diajukan oleh Pemohon Peninjauan
ah
lik
Kembali pada pokoknya adalah sebagai berikut :

A. ALASAN PERTAMA : Pasal 263 ayat (2) a KUHAP
m
ub
Pasal 263 ayat (2) a KUHAP yang berbunyi :

a. Apabila terdapat keadaan baru yang menimbulkan dugaan kuat, bakwa
ka
jika keadaan baru itu sudah diketahui pada waktu sidang masih
ep
berlangsung, hasilnya berupa putusan bebas atau putusan lepas dari

ah
segala tuntutan hukum atau tuntutan penuntut umum tidak dapat diterima
R
atau terhadap perkara itu diterapkan ketentuan pidana yang lebih ringan.
es
Adanya keadaan baru (NOVUM) yang baru Pemohon Peninjauan Kembali

M
ng
peroleh, berupa:
on
246
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 246
am
u b
ep
hk
1. Putusan Pengadilan Negeri No. 746/Pdt G/2003/PN Jaksel tanggal 22
a
R
April 2004, yang dimintakan banding oleh Penggugat (copy Putusan
si
terlampir).
ne
2. Putusan banding, putusan Pengadilan Tinggi Daerah Khusus Ibu Kota
ng
Jakarta No. 566/PDT/2004/PT. DKI tanggal 15 Maret 2005, yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap (Inkracht van gewijsde). Karena
do
gu Penggugat/Pembanding
terlampir).
tidak mengajukan kasasi. (copy putusan
Bahwa dalam pertimbangan hukum putusan No. 746/PdtG/2003/PN. Jaksel
In
A
tanggal 22 April 2004 dijelaskan bahwa; (halaman 45-48).
....... Menimbang, bahwa dengan tidak diikutsertakannya Penggugat dalam
ah
lik
Proyek Pengadaan Barang dan Jasa Alat-Alat Kesehatan Medik dari ABT tahun
2003 oleh Tergugat, kemudian oleh Tergugat melakukan penunjukan langsung
am
ub
kepada Turut Tergugat karena alasan yang sangat mendesak, bukanlah
merupakan suatu perbuatan melawan hukum yang menimbulkan kerugian bagi
Penggugat yang mengakibatkan batalnya demi hukum Surat Perjanjian Jual Beli
ep
k
(kontrak) Pengadaan Alat Kesehatan Medik untuk Daerah KTI No. 302/DPMS/
XI/2003, karena hal tersebut dilakukan oleh Tergugat telah sesuai dengan
ah
R
ketentuan peraturan yang berlaku. (hal.45).
si
.....Menimbang, bahwa berkaitan dengan penunjukan langsung tersebut di atas
antara Tergugat dengan Turut Tergugat adalah telah sesuai dengan Keppres
ne
ng
Nomor: 18 tahun 2000 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang dan

Jasa Instansi Pemerintah serta Petunjuk Pelaksanaannya yaitu Surat Keputusan
do
gu
Bersama Menteri Keuangan RI dan Kepala BAPPENAS No. S-42/A72000 dan

No: S-2262/D.2/05/2000. (hal 46).
.....Menimbang, berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka proyek pelaksanaan
In
A
pengadaan peralatan tersebut yang dilakukan dengan cara penunjukan langsung

dengan alasan sangat mendesak adalah telah sesuai dengan tata cara yang diatur
ah
lik
dalam putusan perundang-undangan yang belaku yaitu Keppres No. 18 Tahun

2000 beserta aturan teknis pelaksanaannya. (hal.48).
m
ub
Bahwa, dengan demikian telah menjadi jelas dan terang benderang, bahwa
kebijakan Terpidana/Pemohon Peninjauan Kembali dalam kedudukan selaku
ka
Menteri Kesehatan melakukan penunjukan langsung dalam pengadaan alat

ep
kesehatan medik kepada pihak ketiga yaitu Perusahaan Badan Usaha Milik
Nagara (BUMN) adalah sah menurut hukum.
ah
Karena itu putusan Pengadilan Tinggi Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan
R
es
Tinggi DKI Jakarta No. 05/PID/TPK/2010/PT DKI tanggal 08 Juli 2010 yang
M
menjatuhkan hukuman 4 (empat) tahun kepada Pemohon Peninjauan Kembali/

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 247
am
u b
ep
hk
Terpidana haruslah dibatalkan karena bertentangan dengan hukum dan tidak
a
R
mencerminkan rasa keadilan. Karena itu sudah sepatutnya Mahkamah Agung
si
Republik Indonesia membebaskan Pemohon Peninjauan Kembali / Terdakwa
ne
dari seluruh Dakwaan Jaksa Penuntut Umum pada Komisi Pemberantasan
ng
Korupsi.
B. ALASAN KEDUA : Pasal 263 ayat (2) c KUHAP
do
gu Alasan Kedua yang menjadi dasar demi Permohonan Peninjauan Kembali ini
adalah berdasarkan Pasal 263 ayat (2) huruf c KUHAP yang berbunyi:
a. Apabila putusan itu dengan jelas memperlihatkan suatu kekhilafan Hakim
In
A
atau suatu kekeliruan yang nyata.
Bahwa putusan Pengadilan Tinggi Tindak Pidana Korupsi pada
ah
lik
Pengadilan Tinggi DKI Jakarta No. 05/PID/TPK/2010/PT DKI tanggal 08
Juli 2010 telah jelas memperlihatkan suatu kekhilafan Hakim atau suatu
am
ub
kekeliruan yang nyata.
Terminologi "Kehilafan" adalah suatu istilah dalam konotasi hukum, yaitu
kelalaian atau kesalahan dalam mengambil suatu keputusan atau melakukan
ep
k
perbuatan menyimpang dari apa yang semestinya dilakukan. Kelalaian

(culpa) atau teledor, dapat dikatakan juga salah dalam memberikan
ah
R
pertimbangan hukum, juga Hakim tidak memberikan pertimbangan hukum
si
yang lengkap (Onvoldoende Gemotiveerd), karena itu menjatuhkan putusan
yang keliru dan tidak mencerminkan rasa keadilan bagi Pemohon Peninjauan
ne
ng
Kembali.
Bahwa putusan judex facti (Pengadilan Tinggi No: 05/PID/TPK/ 2010/PT
do
gu
DKI, tanggal 08 Juli 2010 telah memberikan pertimbangan yang

mengandung kekhilafan Hakim atau kekeliruan yang nyata tersebut.
Bahwa, surat pemohon No: 1450/MENKES/IX/2003 tanggal 7 Oktober
In
A
2003, diterbitkan dengan didasari oleh alasan yang kuat dan rasional,
sebagaimana diterangkan oleh saksi Achmad Hardiman, saksi Ida Ayu
ah
lik
Komang Sinta Dewi, Pemimpin Bagian Proyek, waktunya memang sudah

mendesak, meskipun anggaran belum mendapat persetujuan dari DPR-RI.
m
ub
Bahwa, sebagaimana diterangkan oleh saksi-saksi Sri Astuti S.

Suparmanto, secara di bawah sumpah, proyek pengadaan alat kesehatan
ka
tersebut telah direncanakan sejak lama dengan bekerjasama dengan Menteri

ep
Negara Percepatan Pembangunan Kawasan Timur Indonesia (PPKTI) dan

karena itu Menteri Kesehatan mengajukan anggaran tambahan yaitu
ah
Anggaran Belanja Tambahan (ABT) tahun 2003.

R
es
Tanggal 28 Mei 2003 Menteri Kesehatan membuat surat untuk

M
memperkuat Usulan Menteri (PPKT) kepada Menteri Keuangan, yaitu usul

ng
on
248
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 248
am
u b
ep
hk
dari Menteri Negara PPKTI, sebesar Rp. 2.600.000.000.000,- (dua triliun
a
R
enam ratus milyar rupiah) yang diajukan sebagai prioritas sebesar Rp.
si
463.000.000.000,- (empat ratus enam puluh tiga milyar rupiah) namun dari
ne
pembahasan dengan Menteri Keuangan, tanggal 29 September 2003, Dirjen
ng
Anggaran telah menyetujui usulan itu sebesar Rp. 345.000.000.000,- (tiga
ratus empat puluh lima milyar rupiah). Persetujuan Dirjen Anggaran
do
gu Departemen Keuangan tersebut ditindak lanjuti dengan membicarakannya
kepada mitra terkait Komisi VII DPR RI.
Secara prinsip dari lobby-lobby dengan Komisi VII DPR RI, Anggaran
In
A
tersebut telah disetujui secara informal, dan formalnya disetujui oleh DPR-
RI, tanggal 24 Oktober 2003 dengan jumlah yang sama dengan persetujuan
ah
lik
Dirjen Anggaran Departemen Keuangan RI yaitu sebesar Rp.
345.000.000.000,- (tiga ratus empat puluh lima milyar rupiah). Anggaran
am
ub
sebesar itu digunakan untuk :
a. Rp. 201.000.000.000,- (dua ratus satu milyar rupiah) untuk pembelian
alat-alat kesehatan bagi kawasan Timur Indonesia.
ep
k
b. Rp. 78.000.000.000,- (tujuh puluh delapan milyar rupiah) untuk

kawasan Barat Indonesia.
ah
R
c. Rp. 66.000.000.000,- (enam puluh enam milyar rupiah) untuk Mobile
si
Hospital (RS Berjalan).
Bahwa saksi Sri Astuti S Suparmanto, ketika itu berkedudukan sebagai
ne
ng
Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes, menyatakan bahwa benar pada

saat pertemuan di Hotel Four Season tanggal 1 Oktober 2003, Bapak Erman
do
gu
Suparno dari DPR RI juga ada menyampaikan bahwa anggaran harus

dilaksanakan karena sudah merupakan keputusan politik yang sudah menjadi
amanat undang-undang, dasarnya adalah kesenjangan di Kawasan Timur
In
A
Indonesia. Dalam pertemuan tanggal 1 Oktober di Hotel Four Season

tersebut, Bapak Iping Sumatri dari Komisi VII DPR RI juga ada
ah
lik
menyampaikan bahwa program ini harus dilaksanakan terlebih karena masih

rendahnya derajat kesehatan di Kawasan Timur Indonesia dan ada peluang
m
ub
untuk penunjukan langsung. Bahwa benar pada saat pertemuan tanggal 1

Oktober 2003 di Hotel Four Season tersebut Bapak Sanusi Tambunan ada
ka
menyampaikan bahwa harus ada terobosan untuk itu perlu penunjukan

ep
langsung dan untuk itu harus ada BUMN yang perlu ditunjuk untuk
melaksanakan ini semua.
ah
Bahwa saksi H. Setiawan Soeparan, ketika itu berkedudukan sebagai

R
es
Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Departemen Kesehatan, mendapat

M
penjelasan dari Menteri Kesehatan, bahwa penunjukan langsung tersebut

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 249
am
u b
ep
hk
dilakukan setelah ada pertemuan dengan Menteri PPKTI dan Anggota DPR
a
R
RI Bapak Iping dan Bapak Sanusi di Hotel Four Season tanggal 1 Oktober
si
2003, dan hasil pertemuan tersebut mengarah pada persetujuan penunjukan
ne
langsung.
ng
Bahwa saksi Dadi S Argadiredja, ketika itu berkedudukan sebagai
Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan, menjelaskan bahwa ketika di
do
gu Hotel Four Season Jakarta, anggota DPR Erman Suparno, menyatakan bahwa
Anggaran Biaya Tambahan untuk kawasan Timur Indonesia disiapkan karena
adanya kebutuhan yang mendesak, mengingat status urgent dan waktunya
In
A
sangat mepet, maka dimungkinkan adanya penunjukan langsung kepada
BUMN.
ah
lik
Karena itu penunjukan langsung yang dilakukan Pemohon (Menteri
Kesehatan ketika itu) dilandasi oleh alasan yang kuat dan tidak bertentangan
am
ub
dengan Keputusan Presiden No. 18 tahun 2000, sebab memang kawasan
Timur Indonesia perlu segera dibantu masalah kesehatan penduduknya.
Karena itu Pemohon Peninjauan Kembali sebagai Menteri Kesehatan
ep
k
ketika itu tidak menggunakan kewenangan / Diskresi secara sembrono, tapi

kewenangan yang digunakan pemohon peninjauan kembali, didasari oleh
ah
R
kondisi dan situasi yang memang amat mendesak serta dilandasi oleh
si
peraturan perundang-undangan yang jelas, sehingga penunjukan langsung
tersebut sangat beralasan.
ne
ng
Tentang memperkaya diri sendiri atau orang lain atau korporasi.

Bahwa, dalam pengadaan alat kesehatan Departemen Kesehatan untuk
do
gu
Kawasan Timur Indonesia Tahun 2003, perusahaan yang ditunjuk telah

melaksanakan pekerjaan dan atas prestasi aquo, Departemen Kesehatan telah
membayar hasil kerja itu kepada perusahaan tersebut.
In
A
Bahwa, dari keterangan saksi-saksi dan bukti yang terungkap di persidangan,

tidak terbukti Pemohon Peninjauan Kembali memperkaya diri sendiri.
ah
lik
Adapun pembayaran yang diterima oleh rekanan, PT. Kimia Farma Trading
dan Distributor (PT. KFTD), sebesar Rp. 170.539.533.987,-(seratus tujuh
m
ub
puluh milyar lima ratus tiga puluh sembilan juta lima ratus tiga puluh tiga
ribu sembilan ratus delapan puluh tujuh rupiah), adalah pembayaran yang
ka
memang harus dilakukan atas prestasi kerja PT. KFTD yang telah
ep
melaksanakan pekerjaan.
Pengeluaran aquo tidak dilaksanakan atas dasar hal yang tidak beralasan,
ah
tetapi jelas karena adanya prestasi kerja dalam rangka pengadaan alat
R
es
kesehatan untuk Kawasan Timur Indonesia.

M
ng
on
250
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 250
am
u b
ep
hk
Begitu juga pembayaran PT KFTD kepada PT Rifa Jaya Mulia (PT RJM)
a
R
sebesar Rp. 85.138.864.000,- (delapan puluh lima milyar seratus tiga puluh
si
delapan juta delapan ratus enam puluh empat ribu rupiah), setelah dikurangi
ne
pajak 10%, pembayaran kepada vendor-vendor, pembayaran kepada Pejabat
ng
Departemen Kesehatan (Rumah Sakit-Rumah Sakit di Kawasan Timur
Indonesia) untuk pekerjaan pra instalasi yang dilakukan oleh pihak ketiga,
do
gu serta PT RJM memperoleh keuntungan Rp. 18.359.766.893,- adalah
perolehan dari hasil atau prestasi kerja perusahaan yang memang profit
oriented. Karena dengan demikianlah perusahaan dapat terus hidup.
In
A
Majelis Hakim Peninjauan Kembali yang mulia.
Sebagai manusia biasa, pemohon memang tidak dapat mengawasi seluruh
ah
lik
mekanisme kerja pejabat teknis atau pejabat pelaksana di lapangan, jika ada
penyimpangan, pemohon tidak melihat dan mengetahui langsung
am
ub
penyimpangan tersebut, semisal adanya pemberian dana dari rekanan kepada
pejabat-pejabat tertentu di lingkungan Departemen Kesehatan.
Karena itu sebagai manusia biasa, pemohon adalah mahluk Tuhan yang
ep
k
fana, hilaf, pelupa dan terbatas. Dan sifat-sifat tersebut adalah sifat yang
melekat pada manusia dan tidak dapat dihindari.
ah
R
Pemohon Peninjauan Kembali meyakini, bahwa putusan judex facti (PN dan
si
PT) adalah putusan yang perlu dikoreksi, karena mengandung kekeliruan
dalam memberikan pertimbangan hukum, karena Majelis judex facti (PN dan
ne
ng
PT) tidak atau kurang memberikan pertimbangan hukum (Onvoldoende

Gemotiveerd) atas keterangan ahli yang Pemohon Peninjauan Kembali
do
gu
ajukan.
Bahwa, Pemohon Peninjauan Kembali telah mengajukan ahli untuk
memberikan keterangan dan alasan hukum di muka persidangan. Namun
In
A
Majelis Hakim pada judex facti (PN) tidak mempertimbangkan secara

seksama keterangan ahli-ahli tersebut, baik dalam pemeriksaan Tingkat
ah
lik
Pertama maupun Tingkat Banding. Padahal, keterangan ahli yang

dikemukakan secara di bawah sumpah di muka persidangan seyogyanya
m
ub
menjadi pertimbangan hukum dalam memutus perkara ini pada Tingkat

Pertama maupun Banding.
ka
Keterangan Ahli yang pemohon ajukan antara lain yaitu:

ep
Ahli DR. MUDJTAHID AHMAD DJOJOSUGITO.

Bahwa ahli menerangkan secara di bawah sumpah, bahwa keadaan
ah
tenaga kesehatan dan alat kesehatan di Kawasan Timur Indonesia sangat

R
es
memperhatinkan. Tahun 2001, 2002, 2003 ahli sebagai Pejabat Departemen

M
Kesehatan (Dirjen Pelayanan Medik) melihat dengan mata kepala sendiri

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 251
am
u b
ep
hk
bahwa di Tahuna (Sangihe Talaud), di Jayapura, di Nabire dan Flores, sarana
a
R
dan prasarana kesehatan sangat minim dan memprihatinkan. Tidak ada dokter
si
ahli dan kekurangan alat, padahal di kawasan itu banyak penyakit HIV /
ne
AIDS penyakit berbahaya itu sewaktu-waktu akan berjangkit.
ng
Rumah sakit yang memiliki alat kesehatan yang minim harus menerima
pasien / penderita yang parah, sehingga angka kematian menjadi tinggi.
do
gu Selain itu angka penderita TBC sangat tinggi, kadang-kadang sekeluarga
terjangkit penyakit TBC.
Ahli Dr. NYOMAN KANDUN MPH.
In
A
Bahwa, ahli menerangkan bahwa di Kawasan Timur Indonesia sering terjadi
apa yang disebut kejadian luar biasa, contohnya penyakit malaria. Prevalensi
ah
lik
penyakit malaria Kawasan Timur Indonesia dibanding kawasan lain
Indonesia adalah 50 per 1000. Kawasan Barat Indonesia kurang dari 1 artinya
am
ub
antara Kawasan Timur Indonesia berbanding Kawasan Barat Indonesia
adalah 50 : < 1, dalam hal endemis malaria.
Ahli Dr. M. NASSER Sp KK. D Law.
ep
k
Bahwa ahli menerangkan secara di bawah sumpah bahwa Menteri

Kesehatan memiliki kewenangan yang bersifat khusus dalam melaksanakan
ah
R
program kesehatan. Sebagaimana diatur dalam pasal 3 dan 4 Undang-Undang
si
No. 4 Tahun 1984 tentang wabah, Menteri Kesehatan dapat mengambil
langkah-langkah yang perlu agar jangka sampai terjadi sesuatu di wilayah
ne
ng
Republik Indonesia.
Kewenangan spesifik inilah yang dikenal dunia / tatanan hukum kesehatan,
do
gu
sebagai kewenangan suprastruktur yang artinya di atas hukum segala-galanya

sejauh kalau dia dihadapkan dengan hukum pidana dan sejauh tidak ada niat
buruk. Kalau tidak adanya niat buruk maka Kepres No. 18 Tahun 2000
In
A
tunduk pada Undang-Undang No. 4 Tahun 1984.

Bahwa berdasarkan keterangan ahli yang Pemohon Peninjauan
ah
lik
Kembali ajukan tersebut, dapat disimpulkan bahwa.

1. Terdapat keadaan yang mendesak dan urgent untuk diatasi oleh Menteri
m
ub
Kesehatan waktu itu, yaitu pengadaan alat kesehatan bagi Kawasan

Timur Indonesia, untuk mengatasi berbagai penyakit endemis maupun
ka
non endemis, dengan mengambil langkah dan kebijakan secara luar biasa.
ep
2. Bahwa tehknis pengadaan alat kesehatan dimaksud, tidak bertentangan

dengan aturan yang ada, khususnya dikaitkan dengan Pasal 3 dan 4
ah
Undang-Undang No. 4 Tahun 1984 tetang wabah.

R
es
Menimbang, bahwa atas alasan-alasan tersebut Mahkamah Agung berpendapat :

M
ng
on
252
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 252
am
u b
ep
hk
Bahwa pendapat atas alasan-alasan peninjauan kembali sesuai dengan memori
a
R
peninjauan kembali tanggal 12 Oktober 20101 :
si
1. Keberatan dan alasan Peninjauan Kembali yang didasarkan atas alasan adanya
ne
keadaan baru (Novum) berupa putusan Pengadilan Negeri No.746/Pdt.G/2003/PN.
ng
Jaksel tanggal 22 April 2004 dan putusan Pengadilan Tinggi DKI Jakarta No.566/
Pdt/2004/PT.DKI tanggal 15 Maret 2005 yang telah berkekuatan hukum tetap tidak
do
gu dapat dibenarkan dan tidak dapat diterima sebagai Novum atau keadaan baru oleh
karena substansi perkara perdata tersebut yaitu tidak disertakannya Penggugat dalam
perkara perdata a quo dalam proyek pengadaan alat kesehatan medik di kawasan
In
A
Timur Indonesia dengan melakukan penunjukan langsung kepada PT. Kurnia Farma
TD, sudah pernah dipertimbangkan oleh judex facti cq. Pengadilan Tindak Pidana
ah
lik
Korupsi pada Pengadilan Negeri Jakarta Pusat dalam putusannya tanggal 23 April
2010.
am
ub
Bahwa alasan permohonan Peninjauan Kembali bahwa dengan putusan perkara
perdata tersebut bahwa proses penunjukan langsung yang dilakukannya berdasarkan
alasan yang mendesak sah menurut hukum juga tidak dapat diterima oleh karena
ep
k
pengadaan alat-alat kesehatan tersebut bukan untuk mengatasi keadaan luar biasa
yang diakibatkan oleh adanya wabah penyakit maupun konflik namun untuk
ah
R
memenuhi kebutuhan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan pada RSUD di
si
wilayah KTI Pertimbangan judex facti tentang terbuktinya tindak pidana korupsi
yang dilakukan oleh Terdakwa / Pemohon Peninjauan Kembali sudah tepat dan
ne
ng
beralasan hukum oleh karena itu harus dikuatkan.

. Keberatan Pemohon Peninjauan Kembali yang kedua didasarkan atas alasan adanya
do
gu
kekhilafan Hakim atau kekeliruan yang nyata juga tidak dapat dibenarkan oleh
karena tidak ternyata terdapat kekhilafan atau kekeliruan yang nyata dalam
pertimbangan dan putusan judex facti, keberatan Pemohon Peninjauan Kembali a
In
A
quo sebenarnya merupakan perbedaan pendapat dengan apa yang telah dikemukakan
judex facti dalam putusannya, sehingga keberatan semacam itu tidak atau bukan
ah
lik
merupakan alasan diajukannya Permohonan Peninjauan Kembali.

Bahwa berdasarkan pertimbangan-pertimbangan di atas Mahkamah Agung
m
ub
berpendapat tidak terdapat alasan untuk mengabulkan Permohonan Peninjauan Kembali

terpidana sehingga putusan judex facti harus dikuatkan.
ka
Bahwa alasan-alasan selebihnya tidak dapat dibenarkan, oleh karena tidak

ep
termasuk dalam salah satu alasan peninjauan kembali sebagaimana yang dimaksud
dalam Pasal 263 ayat (2) huruf a, b dan c KUHAP ;
ah
Menimbang, bahwa dengan demikian berdasarkan Pasal 266 ayat (2) a KUHAP
R
es
permohonan peninjauan kembali harus ditolak dan putusan yang dimohonkan

M
peninjauan kembali tersebut dinyatakan tetap berlaku ;

ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 253
am
u b
ep
hk
Menimbang, bahwa oleh karena permohonan peninjauan kembali ditolak, maka
a
R
biaya perkara dalam pemeriksaan peninjauan kembali dibebankan kepada Pemohon
si
Peninjauan Kembali ;
ne
Memperhatikan Undang-Undang No.48 Tahun 2009, Undang-Undang No.8
ng
Tahun 1981 dan Undang-Undang No.14 Tahun 1985 sebagaimana yang telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2004 dan perubahan kedua dengan Undang-
do
gu Undang No.3 Tahun 2009 serta peraturan perundang-undangan lain yang bersangkutan ;
MENGADILI
Menolak permohonan peninjauan kembali dari : dr. ACHMAD SUJUDI,
In
A
M.H.A. tersebut ;
Menetapkan bahwa putusan yang dimohonkan peninjauan kembali tersebut tetap
ah
lik
berlaku ;
Membebankan Pemohon Peninjauan Kembali untuk membayar biaya perkara
am
ub
dalam peninjauan kembali ini sebesar Rp. 2.500.- (dua ribu lima ratus rupiah) ;
Demikianlah diputuskan dalam rapat permusyawaratan Mahkamah Agung pada
hari Kamis, tanggal 07 April 2011, oleh H. Mansur Kartayasa, SH. MH. Hakim Agung
ep
k
yang ditetapkan oleh Ketua Mahkamah Agung sebagai Ketua Majelis, Prof. Dr. Surya
Jaya, SH., Hakim Agung pada Mahkamah Agung, H. Syamsul Rakan Chaniago, SH.
ah
R
MH., Prof. Mohammad Askin, SH. dan Sophian Marthabaya, SH. Hakim-Hakim Ad
si
Hoc Tindak Pidana Korupsi pada Mahkamah Agung sebagai Hakim Anggota, dan
diucapkan dalam sidang terbuka untuk umum pada hari itu juga oleh Ketua Majelis
ne
ng
beserta Hakim-Hakim Anggota tersebut, dan dibantu oleh Emilia Djajasubagia, SH.
MH. Panitera Pengganti dengan tidak dihadiri oleh Pemohon Peninjauan Kembali/
do
gu
Terpidana dan Jaksa Penuntut Umum. In

A
Anggota-Anggota, K e t u a,
ttd/ ttd/
ah
lik
Prof. Dr. Surya Jaya, SH., H. Mansur Kartayasa, SH. MH.

ttd/
m
ub
H. Syamsul Rakan Chaniago, SH. MH.,

ttd/
ka
Prof. Mohammad Askin, SH

ep
ttd/
Sophian Marthabaya, SH.
ah
es
Panitera Pengganti,
M
ttd/
ng
on
254
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 254
am
u b
ep
hk
Emilia Djajasubagia, SH. MH.
a
R
si
ne
Untuk Salinan
ng
Mahkamah Agung RI
Panitera Muda Pidana Khusus
do
gu
SUNARYO, SH.MH.
In
A
NIP :040 044 338
ah
lik
am
ub
ep
k
ah
si
ne
ng
do
gu
In
A
ah
lik
m
ub
ka
ep
ah
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 255
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
do
gu
In
A
ah
lik
am
ub
ep
k
ah
si
ne
ng
do
gu
In
A
ah
lik
m
ub
ka
ep
ah
es
M
ng
on
256
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 256
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
do
gu
In
A
ah
lik
am
ub
ep
k
ah
si
ne
ng
do
gu
In
A
ah
lik
m
ub
ka
ep
ah
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 257
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
do
gu
In
A
ah
lik
am
ub
ep
k
ah
si
ne
ng
do
gu
In
A
ah
lik
m
ub
ka
ep
ah
es
M
ng
on
258
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 258
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
do
gu
In
A
ah
lik
am
ub
ep
k
ah
si
ne
ng
do
gu
In
A
ah
lik
m
ub
ka
ep
ah
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 259
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
do
gu
In
A
ah
lik
am
ub
ep
k
ah
si
ne
ng
do
gu
In
A
ah
lik
m
ub
ka
ep
ah
es
M
ng
on
260
gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 260
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
do
gu
In
A
ah
lik
am
ub
ep
k
ah
si
ne
ng
do
gu
In
A
ah
lik
m
ub
ka
ep
ah
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 261

9 PK Pid - Sus 2011

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

9 PK Pid - Sus 2011

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

am

tahun 2001 sampai dengan 2004;

Bahwa ia Terdakwa dr. Achmad Sujudi, M.H.A baik secara sendiri-

2004, bertempat di Kantor Depertemen Kesehatan Republik Indonesia (Depkes

Menteri Kesehatan R.I. Jalan Denpasar Nomor 14 Kuningan Jakarta Selatan, di

tidaknya pada tempat-tempat lain, berdasarkan Pasal 5 jo Pasal 34 huruf a

Korupsi jo Pasal 54 ayat (2) Undang-undang Nomor 30 Tahun 2002 masih

termasuk dalam wilayah hukum Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada

Pengadilan Negeri Jakarta Pusat yang berwenang memeriksa dan mengadili,

Pengadaan, Tim Teknis Pengadaan, Panitia Pemeriksa Barang dan pejabat

Rl yang antara lain sebagiannya diperuntukan dalam proyek Pengadaan Alat

Agustus 2003 merencanakan pelaksanaan pengadaan tersebut dengan

Direktur Utamanya adalah Gunawan Pranoto.

di Kantor Depkes R.I. bersepakat dengan Gunawan Pranoto untuk

melaksanakan proyek tersebut dengan penunjukan langsung PT KF sebagai

telah disahkan, atas dasar kesepakatan penunjukan langsung tersebut

Gunawan Pranoto bersama dengan Rinaldi Yusuf selaku pemilik sekaligus

Direktur PT. RJM menandatangani Surat Perjanjian Kerjasama tertanggal 19

dengan penunjukan langsung.

Astuti S Suparmanto mengajukan surat Nomor: KU.00.01.2.6.812 tertanggal

selaku Menteri Kesehatan agar proyek pengadaan ini dilaksanakan dengan

- Terdakwa selanjutnya setelah menerima surat dari Sri Astuti S Suparmanto,

MENKES/X/2003 tertanggal 07 Oktober 2003 yang isinya antara lain :

Astuti S Suparmanto tersebut tidak mengusulkan nama rekanan yang akan

BUMN, yang mana perbuatan Terdakwa tersebut bertentangan dengan

Hal. 3 dari 282 hal. Put. No. 9 PK/Pid.Sus/2011

agar penetapan harga keseluruhan HPS adalah sebesar Rp. 193.975.426.000,-

6 8KB Menteri Keuangan dan Kepala Bappenas Nomor: S-42/A/2000 dan

bahwa pengaturan pelaksanaan proyek diserahkan sepenuhnya kepada

- Sebagai tindak lanjut dari pertemuan tersebut, Gunawan Pranoto bersama

pengadaan tersebut dalam beberapa paket yang akan dilaksanakan oleh PT

RJM dengan menyertakan 4 (empat) perusahaan lainnya, yaitu :

dua puluh tiga ribu rupiah);

e. PT. Penta Valent (PT. PV) untuk pekerjaan pengadaan laboratorium

mengajukan penawaran serta mengikuti pembahasan negosiasi harga bersama

keseluruhan dari harga penawaran PT. KFTD, dengan mengatur penurunan

- Terdakwa menyetujui hasil penetapan harga negosiasi tersebut dengan

menandatangani Surat Nomor : 1576/MENKES/XI/2003 tanggal 12

PMI Pusat (Jakarta) dengan biaya sebesar Rp. 190.450.241.000,- (seratus

Hal. 5 dari 282 hal. Put. No. 9 PK/Pid.Sus/2011

lambat pada tanggal 16 Desember 2003 dan penyerahan barang oleh

paling lambat pada tanggal 31 Desember 2003.

- pembayaran tahap II (kedua) tanggal 17 Desember 2003 yaitu sisa

pembayaran kontrak (80%), sebesar Rp. 136.431.627.189,- (seratus tiga

Rinaldi Yusuf dalam pengadaan tersebut hanya sebesar Rp.

pekerjaan hanya sebesar Rp. 2.588.161.471,- (dua milyar lima ratus

c. PT. PSI sebesar Rp 9.275.000.000,- (sembilan milyar dua ratus tujuh

dikeluarkan PT. PSI untuk pelaksanaan pekerjaan distribusi barang hanya

dipotong pajak, padahal biaya yang dikeluarkan PT. PV untuk

pelaksanaan pekerjaan hanya sebesar Rp. 3.196.906.196,64 (tiga milyar

Hal. 7 dari 282 hal. Put. No. 9 PK/Pid.Sus/2011

rupiah), Achmad Hardiman sebesar Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta

(tiga puluh dua) Direktur/Kepala RSUD yang keseluruhannya berjumlah Rp.

- Adapun Rinaldi Yusuf telah mengeluarkan sejumlah uang dari hasil

orang Panitia Pengadaan yang keseluruhannya berjumlah Rp. 500.000.000,-

- Akibat perbuatan Terdakwa bersama dengan Gunawan Pranoto dan Rinaldi

Yusuf dalam melaksanakan Proyek Pengadaan Alat Kesehatan Medik Untuk

Proyek Peningkatan Pelayanan Medik Spesialistik Depkes Rl sebesar Rp.

(lima puluh juta rupiah), 6 (enam) orang Panitia Pengadaan yang

Hal. 9 dari 282 hal. Put. No. 9 PK/Pid.Sus/2011

Menteri Kesehatan R.I. Jalan Denpasar Nomor 14 Kuningan Jakarta Selatan, di

tidaknya pada tempat-tempat lain, berdasarkan Pasal 5 jo Pasal 34 huruf a

Korupsi jo Pasal 54 Ayat (2) Undang-undang Nomor 30 Tahun 2002 masih