Form IKL
Form IKL
SUMUR GALI
A. DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas :
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan :
B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
• Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”
•Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban “Ya”,
maka masuk kategori AT.
C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin kedap air minimal 3 meter dari permukaan tanah ?
2 Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ± 80 cm dan tidak retak ?
3 Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak kedap air dan lebar kurang dari 1m ?
4 Apakah tidak ada saluran pembuangan air yang baik?
5 Apakah tali dan ember pada sumur gali diletakan di lantai sumur, sehingga ada kemungkinan
mencemari air sumur?
6 Apakah sumur gali tidak mempunyai penutup sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur?
7 Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan
jarak ≤ 10 m?
8 Tidak dilengkapi pagar peklindung
JUMLA
H
Risiko Kontaminasi :
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
Mengetahui, Petugas IKL
Pengelola/Penanggungjawab Sarana
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
SUMUR POMPA TANGAN
A. DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas :
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan :
B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
• Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”
•Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban “Ya”,
maka masuk kategori AT.
C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah lantai di sekeliling sumur pompa tangan tidak kedap air dan lebar minimal 1m ?
2 Apakah tidak ada saluran pembuangan air yang baik?
3 Apakah sumur pompa tangan tidak mempunyai pagar dan atau rusak?
4 Apakah ditemukan dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai kurang rapat/lepas
sehingga memungkinkan ada rembesan air ke dalam sumur ?
5 Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan
jarak ≤ 10m ?
JUMLA
H
Risiko Kontaminasi :
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
Mengetahui, Petugas IKL
Pengelola/Penanggungjawab Sarana
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
SUMUR BOR DENGAN POMPA
A. DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas :
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan :
B. KUALITAS FISIK AIR. Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
• Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau
“Tidak”
• Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban
“Ya”, maka masuk kategori AT.
JUMLA
H
Risiko Kontaminasi :
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
………………..,
……………20..
Mengetahui, Petugas IKL
Pengelola/Penanggungjawab Sarana
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
• Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau
“Tidak”
• Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban
“Ya”, maka masuk kategori AT.
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
1 Lokasi Puskesmas :
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan :
B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
• Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau
“Tidak”
• Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban
“Ya”, maka masuk kategori AT.
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
Mengetahui, Petugas IKL
Pengelola/Penanggungjawab Sarana
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
1 Lokasi Puskesmas :
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan :
B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
• Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau
“Tidak”
• Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban
“Ya”, maka masuk kategori AT.
C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem pipa distribusi?
2 Apakah reservoir/bak penampung air tidak memenuhi syarat (tidak tertutup, ada
kebocoran/retak)?
3 Apakah ada endapan atau lumut pada reservoar/bak penampung?
4 Apakah terjadi bencana seperti gempa, banjir/banjir bandang setelah penanaman
pipa?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi :
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
Mengetahui, Petugas IKL
Pengelola/Penanggungjawab Sarana
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
• Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau
“Tidak”
• Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban
“Ya”, maka masuk kategori AT
C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah sumber air yang didistribusikan tidak terlindung dari pencemaran?
2 Apakah tidak ada pengolahan (filtrasi dan atau disinfeksi) sebelum air didistribusikan?
3 Apakah ada kebocoran pada sistem distribusi sehingga berisiko menimbulkan
pencemaran?
4 Apakah reservoir tidak terlindung dari pencemaran)
5 Apakah terjadi bencana seperti gempa setelah penanaman pipa
JUMLAH
Risiko Kontaminasi :
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
Mengetahui, Petugas IKL
Pengelola/Penanggungjawab Sarana
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
Mengetahui, Petugas IKL
Pengelola/Penanggungjawab Sarana
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )