SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya atas pertimbangan kehendak sendiri,

telah memutuskan PULANG PAKSA

Terhadap : diri sendiri / suami / Isteri / Anak / Ayah / Ibu / Saudara :

Nama :

Umur :

No. RMK :

Ruang Perawatan : KENANGA

Saya juga menyatakan :

- Telah diberikan penjelasan tentang tujuan dan kemungkinan bila pulang paksa.
- Telah memahami penjelasan dokter/perawat tentang penyakit dan terapi yang diberikan

Marabahan, ……………………………..

Saksi Yang menyatakan

( ………………………………….…. ) ( …………………………………… )

Catatan :
*) Jika pasien belum dewasa / tak sadar / gangguan mental, tak perlu ditanda tangani, tetapi
ditulis keterangan tersebut dan atau darurat disetujui oleh Direktur RS atau dokter yang
ditunjuk itu.
**) Coret yang tidsak perlu.