RM 2.1.

No. Rekam Medis : …………..…….………….

ASSESMEN KHUSUS Nama : ……………………… L/ P
BAGIAN THT
Tgl Lahir/ Umur : ……………………………

RSUD Kabupaten Sumedang

Tanggal : ……………………………
Jl. Palasari No. 80 Sumedang

I. Anamnesis khusus :

II. Pemeriksaan khusus

Kanan Kiri

1. Telinga : Telinga luar :

(Retro/Pre Aurikula) :
CAE :
Membran Tympani :
Tes pendengaran :
Kanan Kiri

2. Hidung : Hidung luar :

Mukosa :

Konka :

Septum Nasi :

3. Nasofaring : Koana :
Adenoid :
Mukosa :
Tuba Eustachius :
4. Mulut+orofaring : Mukosa :
Lidah :
Bibir :
Palatum :
Tonsil :

5. Laring :

6. Leher :