NO RM :

PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP

NAMA :
JENIS KELAMIN : Laki – laki Perempuan
TANGGAL LAHIR :
RSUD BAJAWA TANGGAL/JAM PEMERIKSAAN:
RUJUKAN:
Ya dari.. Puskesmas ……………………….................. Dokter ……………………………………..
Rumah Sakit …………..………………………… Lainnya ………………………………………
Tidak
Datang sendiri Diantar……………………………………….
JENIS KASUS: Riwayat Penyakit Dahulu & Riwayat
ANAMNESIS: Penyakit Keluarga:
Keluhan Utama:
Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat pengobatan &

Riwayat Alergi:

PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan umum: Baik/ Sedang/ Jelek/ Shock/ Meninggal TRIAGE
Kesadaran: E M V = Berat Badan: Kg
Tanda Vital
T: mmHg RR: x/mnt
N: x/mnt SpO2 %
o
S: C Skala Nyeri:

Mata: Anemis : Icterus : Reflex Pupil: Oedema Palpebra:

THT: Tonsil: Pharing: Lidah: Bibir:
Leher: JVP: Kaku kuduk: Kelenjar:
Thoraks: Simetris/Asimetris:
-Cor: SI/S2 Reguler/Ireguler Murmur:
Lain-Lain:
-Pulmo: Suara Nafas Ronchi Wheezing:
Lain-Lain:
Abdomen: Distensi Meteroismus: Asites:
-Peristaltik: Normal Meningkat Menurun; Nyeri Tekan:
-Hepar: -Lien:
-Lain-Lain:
Extremitas: Hangat/Dingin Odema: Sianosis:
- Lain-Lain:
 NO RM :
PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP
NAMA :
JENIS KELAMIN : Laki – laki Perempuan
TANGGAL LAHIR :
RSUD BAJAWA TANGGAL/JAM PEMERIKSAAN:
STATUS LOKALIS: PEMERIKSAAN PENUNJANG:

DIAGNOSIS (ICD X):

RENCANA KERJA DOKTER (CARE OF PLAN):

NO DAFTAR MASALAH RENCANA INTERVENSI TARGET
(sesuai prioritas) (Kondisi yang diharapkan)

INSTRUKSI:

Tanda Tangan Dokter Pengkaji Tanda Tangan DPJP

(________________________) (________________________)