PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.
Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah
satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSUD Bajawa
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Bajawa dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD
Bajawa. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu
pelayanan RSUD Bajawa yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Bajawa dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini
diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan
dilengkapi dengan indikator mutu.
Dasar Hukum
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit RSUD Bajawa adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
7. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatn Pasien - PERSI
a. Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa adalah Rumah Sakit Umum pemerintah Tipe C.
b. Lahan RSUD Bajawa adalah 10.400 m2
c. Luas Bangunan Gedung pada RSUD Bajawa adalah seluas 7.652 m2 dengan perincian
sebagai berikut :
Tabel 1. Perincian Bangunan Gedung RSUD Bajawa Tahun 2015
5. Genset 40 1985
9. IPSRS 81 1996
d. Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa memberikan pelayanan rawat inap dilengkapi
dengan kamar operasi, serta pelayanan rawat jalan berikut penunjang diagnostik , dan
layanan penunjang lainnya.
e. Peralatan Kesehatan
1. Tempat Tidur Pasien
Tempat tidur pasien yang ada di RSUD Bajawa berjumlah 125 buah dan yang
dipakai untuk pelayanan perawatan (BOR) sebanyak 106 tempat tidur dengan
rincian sbb :
Tabel 2: Data Tempat Tidur RSUD Bajawa Tahun 2015
KELAS
NO RUANGAN KELAS TOTAL
III II I VIP ISOLASI
KHUSUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Ruangan Wanita 12 8 1 1 0 0 22
2. Ruangan Pria 11 8 1 1 0 0 21
3. Ruangan Anak 8 8 1 1 1 0 19
4. Ruangan Nifas 13 4 2 0 3 0 22
5. Ruangan VK 3 2 1 0 0 0 6
6. Ruangan Perinatal 0 0 0 0 0 10 10
7. ICU 0 0 0 0 0 4 4
8. UGD 0 0 0 0 0 2 2
TOTAL 47 30 6 3 4 16 106
2. Peralatan Kesehatan
3. Kendaraan Operasional
5. Sarana Penunjang
a) Sarana air bersih : PDAM dan sumber khusus rumah sakit di mata air.
Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa jumlah keseluruhan pegawai PNS di
RSUD Bajawa berjumalah 271, sedangkan tenaga kontrak pada RSUD Bajawa Tahun
2015 berjumlah 123 orang.
g. Pelayanan yang disediakan :
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5
1. Pelayanan Rawat Inap :
Ruang Bedah
Ruang Interna
Ruang Bersalin (VK)
Ruang Perinatal
Ruang Nifas
Ruang Anak
Ruang ICU
2. Pelayanan Rawat Jalan, yang terdiri dari :
Unit Gawat Darurat 24 jam
Poliklinik Umum
Poliklinik Gigi
Poliklinik Penyakit Dalam
Poliklinik Bedah
Poliklinik Kebidanan
Poliklinik Anak
Fisioterapi
3. Kamar Bedah
4. Pelayanan Penunjang dengan berbagai peralatan penunjang.
a. Laboratorium :
Hematologi
Kimia klinik
b. Radiologi :
USG
Foto Rontgen
5. Medical Check Up
6. Instalasi Farmasi yang buka selama 24 jam
7. Penunjang lain, seperti : Ambulance, Ruang Duka (Kamar jenazah)
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, DAN TUJUAN RS
MISI :
1. Menjadikan manajemen RSUD Bajawa sebagai kekuatan untuk
mengoptimalkan pelayanan kesehatan
2. Meningkatkan kemampuan dan keterampilan karyawan
3. Memberikan pelayanan paripurna yang bermutu melalui penyediaan SDM yang
handal
4. Meningkatkan kesejahteraan karyawan
5. Membangun sarana dan prasarana rumah sakit untuk mengoptimalkan
pelayanan kesehatan
6. Mendorong penciptaan sinergi antara berbagai elemen untuk pengembangan
model kemitraan
TUJUAN
1. Tujuan Umum :
a. Terwujudnya penyelenggaraan pelayanaan kesehatan pasien yang utuh dalam arti
peduli terhadap pasien dan lingkungannya dan menyeluruh dalam arti preventif,
promotif, kuratif dan rehabilitatif dengan mutu yang tinggi, terukur dan memuaskan
pengguna.
b. Ikut serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah Kabupaten Ngada.
2. Tujuan Khusus :
a. Mengembangkan RSUD Bajawa sebagai rumah sakit yang mempunyai
keunikan pelayanan dalam arti pembeda yang bermakna dan dapat melayani pangsa
pasar yang ditetapkan.
b. Mengembangkan RSUD Bajawa sebagai rumah sakit unggulan didalam
bidang medik dan menjadi alamat rujukan bagi yang memerlukan.
BAGIAN TATA
KOMITE KOMITE KOMITE KOMITE KOMITE
USAHA
MEDIK KEPERAWATAN PPI K3 PMKP
DIREKTUR
SEKRETARIS
VISI
“Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit “
MISI
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit
kerja Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
TUJUAN
Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini
dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana RSUD Bajawa sebagai acuan dalam
melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.
Tujuan Khusus :
1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja Rumah Sakit
Umum Daerah Bajawa
4. Adanya dukungan dari Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Mutu asuhan medis
2. Mutu asuhan Keperawatan
3. Meningkatkan Kepuasan pasien
4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada
tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspek-
aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal
sampai sekarang adalah “ hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah
Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain
kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah
Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah
klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata
sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut
serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar
bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat
mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi
(penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacad, kematian dll ) terkait dengan pelayanan
kesehatan.
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya terjadi.
Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau
kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya
dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya
Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas
d. Obat
1. obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk
gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
DOKUMEN / CATATAN
PROSES KETERANGAN
MUTU
Selesai
Laporan
Insiden Kejadian
(KTD/KNC) (2x24 jam)
At
asan
Langsung
Grading
Tangani
Segera
Biru/ Merah/
Hijau Kuning
Investigasi
Sederhana
Laporan Kejadian
Rekomondasi Hasil Investigasi
Analisa/
Regrading
RCA
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini
bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian
memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden
klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim
KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24
jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam.
Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan
hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim
KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Likelihood 1 2 3 4 5
TINDAKAN
Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
manage by Clinician should assess the treatment should be action required at
procedure consequences againts cost undertaken by senior Board level. Director
of treating the risk management must be informed
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan
dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru,
hijau, kuning, dan merah
A. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi
akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.
c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu,
cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan,
praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management
Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang
berlangsung lama.
D. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah
pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan
mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan /
terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat.
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang
berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”
4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak
pada timbulnya insiden.
Faktor
Faktor Faktor Faktor Orang &
pasien petugas tim manajemen
CMP
Faktor
Faktor Faktor Faktor eksternal/
komunikasi Lingkungan tugas di luar RS
kerja
5.
FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen Subkomponen
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan
Fisik
6.
FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen Subkomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
7.
FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN
Komponen Subkomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan dengan
Pengobatan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
8.
FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
Komponen Subkomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
Informasi
tambahan
Good
Masalah
Pelayanan
staf yang
terlibat
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris
A, B, C, D, E. dst
1 2 3 4 5 6
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Proses proses proses proses proses proses
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan
pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A B C D E
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus Potensi RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan
Kegagalan Penyebab Manajemen
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
Mengeliminasi risiko bila memungkinkan
Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru
untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
mode di-eliminasi
2. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
BAB X
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAJAWA
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
BAB XI
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa meliputi :
2. Pelayanan laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Kategori Klinik
pengukuran
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Definisi operasional Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik yang dimaksud adalah pelayanan
N Tgl Nama No. Jenis Jam sampel Jam hasil Rentang Waktu Ket
o Pasien CM Pemeri diambil Diterima (kolom 6 & 7)
ksaan (Jam…….) (Jam…..) (menit)
1
2
3
4
Verifikasi :
N Tgl Nama No. Jam pasien Jam hasil Rentang Waktu Ket
o Pasien CM di foto Diterima (kolom 6 & 7)
toraks (Jam…..) (menit)
(Jam…….)
1
2
3
4
Verifikasi :
4. Prosedur Bedah
Judul Wanita dengan kondisi nullipara yang mengandung satu bayi dalam kondisi
vertex yang dilahirkan dengan operasi seksio
Standar Related to JCI’s Library Of Measures, I-PC-02 : Nulliparous women
with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean
section
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan kebidanan dan kandungan di rumah sakit
terhadap asuhan perinatal khususnya tindakan operasi seksio
Definisi operasional Pasien-pasien selama kehamilan pertama yang mengandung satu janin dalam
posisi normal (posisi vertex) yang dilahirkan dengan operasi seksio setelah
melewati masa kehamilan selama 37 minggu atau lebih
Kriteria Inklusi Pasian-pasien dengan tindakan seksio
Kriteria Eksklusi • Pasien yang kondisinya tidak stabil
• Pasien Multipara
Numerator Pasian-pasien dengan tindakan seksio dalam satu bulan
Denominator Patien nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam posisi vertex dalam bulan
yang sama
Cara pengukuran Pasian-pasien dengan tindakan seksio ÷ Patien nullipara yang melahirkan bayi
tunggal dalam posisi vertex x 100% = ___%
Jenis Indikator Outcome
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Pengumpul data Staf Instalasi Bedah Sentral
3. Manajemen resiko
Judul Insiden tertusuk jarum
Kategori Manajerial
pengukuran
Dimensi Mutu Care
Tujuan Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden
tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas
Definisi operasional Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang beriko
terjadi pada seluruh staf yang berada di RSUD Wangaya Denpasar baik staf
medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur
tindakan penanganan pajanan ditempat kerja oleh Risk Manajemen
Kriteria Inklusi Seluruh insiden
Kriteria Eksklusi -
Numerator -
Denominator -
Cara pengukuran Jumlah insiden tertusuk jarum (orang)
Jenis Indikator Outcome
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi
Judul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal
dilokasi operasi
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke
PMI
Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah
citras yang dikirim ke PMI
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI
Denominator Tidak ada
Sumber data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab OIC Laboratorium
pengumpul data
Rekam Medis
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi
spesifikasi harga
Judul Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu
Denominator Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan
Sumber data Sensus harian permintaan barang non rutin
Standar Min 95%
Penanggung jawab Main store OIC
pengumpul data
K3
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Judul Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3
Definisi operasional Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi :
1. Pemeriksaan APAR tiap bulan
2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun
3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun
4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun
Quality Assurance
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Judul Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam
Denominator Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien
Sumber data Ceklist pembersihan kamar
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor Housekeeping
pengumpul data
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap kelangsungan
asuhan pasien
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari
unit dengan respon petugas tekniknon medis
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis ≤ 2 jam .
Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat non medis yang masuk .
Sumber data Laporan WO
Standar 90.00%
Penanggung jawab Non Med Maintenance OIC
pengumpul data
Medical Equipment
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Marketing
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja
Judul Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2
hari kerja
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .
Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2
hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan ,
kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat
.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja
Denominator Jumlah perusahaan mitra / asuransi
Sumber data Data perusahaan mitra
Standar Min 95 %
Penanggung jawab OIC Marketing
Human Resourse
Rehabilitasi Medik
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10
menit
Judul Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan
ambulance < 10 menit
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan
pasien gawat darurat
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi perdarahan
denominator Jumlah pasien HD akses AV Fistula
Sumber data Data kegiatan RU
Standar Min 95%
Penanggung jawab Supervisor RU & Citos .
pengumpul data
Indikator klinis
Pemenuhan HD di ICU
Indikator klinis
Klinik
Judul Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS
Definisi operasional Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Denominator Jumlah semua pasien MCU
Sumber data Data pendaftaran pasien MCU
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor KS
pengumpul data
Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit
IT
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC
maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC
maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Denominator Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC
Sumber data Data WO
Standar Min 80%
Penanggung jawab OIC IT .
pengumpul data
Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang
ditetapkan
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah komplain kekurangan linen bersih
Denominator
Sumber data Catatan komplain tentang linen
Standar Maks 15 komplain
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Judul Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di
RI dan RJ
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .
Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI
dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
Denominator
Sumber data Catatan komplain tentang linen
Standar Maks 15 komplain
Penanggung jawab Supervisor laundry dan Sanitasi
pengumpul data
Security
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan
Definisi operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5 menit
sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas security .
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Denominator Jumlah kejadian yang dilaporkan
Sumber data Laporan kejadian
Standar 90.00%
Finance
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian laboratorium benar
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi
99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
kecuali klinik gigi 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
kecuali klinik gigi 99% benar
Gizi
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Judul Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat
inap
.Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian kesalahan makanan
pasien
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan ICU
Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
.Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
Denominator Jumlah pasien yang masuk ICU
Sumber data Buku keluar masuk ICU
Standar Max 3%
Penanggung jawab Supervisor ICU
pengumpul data
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )
yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(Control Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”( P- D – S – A )
( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi ). Pola P-D-S-A . Dengan P-D-S-A adalah alat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continues improvement )
tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan
Plan
(1)
(6) Menentukan
Action Tujuan dan insiden
Mengambil
tindakan (2)
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
(5)
Memeriksa akibat Pendidikan dan
pelaksanaan latihan
Study
(4) (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do
Gambar 2 Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam
gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat
karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci
informasi.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
BAB XIII
PENGORGANISASIAN
Managing
Director
Quality Assurance
Manager
BAB IX
URAIAN JABATAN
Safety & Risk 1. Mengkoordinir pelaksanaan program 5. Pasien merasa aman selama berobat di
Management Safety di RS termasuk di dalamnya RS
Patient Safety, Kesehatan & 6. Kepercayaan pasien meningkat.
Keselamatan Kerja, & Pengendalian & 7. Resiko klinis & non klinis
Pencegahan Infeksi teridentifikasi, kemudian dapat
Melaporkan pelaksanaan kegiatan dianalisa penyebab dan dampak bagi
program Safety & Risk Management Rumah Sakit
_ Mengkoordinir pelaksanaan program 8. Mencegah insiden lama tidak terulang
Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit lagi
3. Mengkoordinir pertemuan untuk 9. Tersusunnya laporan triwulan &
membahas Incident Repot yang terjadi laporan tahunan
di Rumah sakit
4. Melaporkan pelaksanaan kegiatan
Manajemen Resiko Klinik
WEWENANG
Pelaksanaan program K3 V
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Komite Medis / Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
SMF
Eksternal:
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-
Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait masing SMF
( Audit klinis & Audit
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter umum
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal
Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada Quality Improvement seluruh Rumah Sakit termasuk di
dalamnya pelaksanaan program Total Quality Hospital, Gugus kendali Mutu serta akreditasi /
sertifikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat
meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Telogorejo
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory
Pelaksanaan program K3 V
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
di RS
2. Komite Medis Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
/ SMF
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Komite Medis / SMF Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Eksternal:
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-masing SMF
Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait
( Audit klinis & Audit
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : dokter umum / perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal
BAB X
TATA HUBUNGAN KERJA
Quality Assurance
Keterangan :
5. Out Patient Division meliputi : unit Radiologi, Laboratory, Pharmacy & CSSD,
6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR, CS dan
Front desk, Legal & Secretary
Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :
Publikasi data ke masyarakat
Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll
BAB XI
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
Kegiatan orientasi
BAB XIII
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Kegiatan
1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
5. Clinical Pathway
Menyusun Panduan Clinical Pathway
Pemilihan 5 area prioritas
Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik
Audit clinical pathway
6. Pendidikan staf
Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan
pelaksanaan K3
Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop
Keselamatan Pasien
Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
7. Quality Champion
Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 146
Mengajukan SK Tim Quality Champion
Sosialisasi kepada Tim
Pelatihan untuk Tim Quality Champion
Melaksanakan kegiatan
a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah – masalah yang telah
diusulkan dari kelompok
b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota
c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d. Memberikan laporan kegiatan kepada Quality Assurance Manager
Membuat pelaporan
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa
kegiatan, antara lain :
a. Kampanye Hand Hygiene
b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
d. Audit kepatuhan cuci tangan
Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit
a. Angka dekubitus
b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
c. Angka infeksi luka operasi
d. Angka infeksi akibat pemasangan CVC
e. Angka infeksi VAP
f. Angka Infeksi MRSA
Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan,
dengan melakukan :
a. Monitoring hygiene pada petugas dietary
b. Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
c. Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab)
d. Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
9. Akreditasi RS
Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
Pembentukan Tim Akreditasi RS
Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
Melengkapi dokumen akreditasi baru
Bimbingann akreditasi dari Tim KARS
Self assesmen persiapan akreditasi
Penilaian akreditasi dari KARS
BAB XIV
FASILITAS DAN PERALATAN
BAB XV
PERTEMUAN / RAPAT
5. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu
dibahas segera
BAB XVI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada Tim QA
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 154
diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Quality Assurance Manager
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Quality Assurance
Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , yayasan dan unit terkait
BAB XVII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan pimpinan secara rutin
dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RS Telogorejo .
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang
ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR,
BAB XVIII
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah
sakit Telogorejo.