EVALUASI PERSYARATAN LOKASI PUSKESMAS

NO PERSYARATAN SESUAI TIDAK SESUAI ANALISA

Puskesmas Parsoburan tidak didirikan di

Geografis Sesuai
1 lokasi yang berbahaya

Puskesmas Parsoburan didirikan dilokasi

yang mudah dijangkau masyarakat dan
Aksesibilitas Jalur Transportasi Sesuai dapat diakses dengan transportasi umum
serta tersedia jalur untuk pejalan kaki dan
jalur penyandang disabilitas
2
Tersedia Fasilitas Parkir Untuk Roda 2 dan
Fasilitas Parkir Sesuai
3 Roda 4 yang cukup luas
Puskesmas memiliki pagar sebagai
Fasilitas keamanan Sesuai
4 penanggulangan keamanan minimal
Puskesmas memiliki sumber air bersih
Ketersediaan Utilitas Publik Sesuai dari PDAM , Pembuangan air kotor
5 /limbah , listrik .
Pengelolaan Kesehatan Puskesmas telah memiliki IPAL untuk
Sesuai
6. Lingkungan mengelola limbah
Puskesmas Tidak berada di sekitar
Kondisi Lainnya Sesuai Saluran udara Tegangan Tinggi dan
7. Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi

Petugas Yang Mengevaluasi

Miradontha Tarigan , AMKL

NIP. 19820518 201101 2003
RENCANA TINDAK
LANJUT
 EVALUASI PERSYARATAN BANGUNAN PUSKESMAS

NO PERSYARATAN SESUAI TIDAK SESUAI ANALISA

Tata Ruang bangunan telah dirancang

untuk fasilitas kesehatan dan
1 TATA RUANG BANGUNAN Sesuai diselenggarakan seseuai dengan Rencana
tata Ruang wilyah Kota Pematangsiantar

Tata Letak ruang pelayanan pada

2 DESAIN Sesuai bangunan puskesmas telah diatur
berdasarkan zona privasi kegiatan

Setiap Ruangan memiliki ventilasi ,

Ventilasi yang digunakan adalah Ventilasi
3 Pencahayaan dan penghawaan Sesuai Alami , Setiap Ruangan telah memiliki
yang nyaman sistem pencahayaan yang baik berupa
lampu dan jendela

Vaksin disimpan dalam kulkas khusus dan

selain memakai listrik dari pln, juga
Fasilitas Pendingin untuk
4 Sesuai mendapat suplay listrik dari tenaga surya
penyimpanan Vaksin sehingga suplay listrik ke kulkas tidak
pernah putus

Lambang Puskesmas terletak di depan

5 Lambang Puskesmas Sesuai bangunan yang mudah terlihat oleh
masyarakat

6. Ruangan Puskesmas Sesuai Puskesmas telah memiliki program ruang

minimal sesuai Permenkes 75
 Persyaratan komponen bangunan dan
Komponen Bangunan dan material telah sesuai dengan Rencana
7. Sesuai
Material Tataruang wilayah dan rencana tata ruang
bangunan

Petugas Yang Mengevaluasi

Miradontha Tarigan , AMKL

NIP. 19820518 201101 2003
S

RENCANA TINDAK
LANJUT
 EVALUASI PERSYARATAN PRASARANA BANGUNAN PUSKESMAS

NO PERSYARATAN SESUAI TIDAK SESUAI ANALISA

Setiap Ruangan memiliki ventilasi ,

1 VENTILASI Sesuai Ventilasi yang digunakan adalah Ventilasi
Alami

Setiap Ruangan telah memiliki sistem

2 SISTEM PENCAHAYAAN Sesuai pencahayaan yang baik berupa lampu
dan jendela
Puskesmas Memiliki IPAL dan sumber air
3 SISTEM SANITASI Sesuai bersih dari PDAM
Puskesmas memiliki Listrik dengan Daya
4 SISTEM KELISTRIKAN Sesuai 1300 Watt
Setiap Petugas Memiliki Telepon Selular
5 SISTEM KOMUNIKASI Sesuai pribadi

6 SISTEM GAS MEDIK Sesuai Puskesmas memiliki Gas O2

7 SISTEM PROTEKSI PETIR Tidak Sesuai Puskesmas Tidak memiliki proteksi petir

8 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN Tidak Sesuai Puskesmas belum memiliki APAR

SISTEM PENGENDALIAN Puskesmas Parsoburan mempunyai

9 Sesuai
KEBISINGAN tingkat kebisingan yang rendah
SISTEM TRANSPORTASI Puskesmas memiliki tangga yang
10 Sesuai
VERTIKAL memenuhi syarat dari lantai dua
 Puskesmas telah memiliki puskesmas
11 PUSKESMAS KELILING Sesuai keliling

12 KENDARAAN AMBULANS Tidak Sesuai Puskesmas Belum Memiliki ambulans

Petugas Yang Mengevaluasi

Miradontha Tarigan , AMKL

NIP. 19820518 201101 2003
ESMAS

RENCANA TINDAK
LANJUT

Pengusulan pembuatan
Proteksi Petir

Pengusulan pengadaan
APAR
Pengusulan pengadaan
ambulans ke Dinas
Kesehatan
 MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA LISTRIK
Tahun 2017
KONDISI YANG BULAN
NO RUANGAN Rencana Perbaikan/Tindak Lanjut
DIPERIKSA JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKTO NOV DES
Saklar Lampu , stop
kontak , Bola Lampu
, Fungsi
1 Poli Umum I

2 Poli UMUM II

3 Poli Gigi

4 Pendaftaran

5 Apotik

6 Promkes

7 Ruang Tunggu

8 KIA

9 ADMIN/ TATA USAHA

10 Ruang UKM

11 Ruang Rapat
12 Kesling / P2M

13 Kapus

14 Laboratorium
Ket :
1 : baik
2 : Ada kerusakan
3 : Mati / arus pendek
K

Monitoring /evaluasi terhadap tindak

Pelaksanaan Perbaikan lanjut
Petugas Monitoring

Miradonatha Tarigan , AMKL

NIP. 19820518 201101 2003
 MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN IPAL
Tahun 2017
KONDISI YANG BULAN
NO Rencana Perbaikan/Tindak Lanjut
DIPERIKSA JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKTO NOV DES
1 Fungsi, Listrik

Ket :
1 : baik
2 : Ada kerusakan
3 : Listrik Mati
N IPAL

Monitoring /evaluasi terhadap tindak

Pelaksanaan Perbaikan lanjut

Petugas Monitoring

Miradonatha Tarigan , AMKL

NIP. 19820518 201101 2003
 MONITORING DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA AIR BE
Tahun 2017
KONDISI YANG BULAN
NO RUANGAN DIPERIKSA JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKTO NOV DES
Keran Air ,
1 Poli Umum I kebocoran Air,
Kondisi Air
2 Poli UMUM II

3 Poli Gigi

4 Pendaftaran

5 Apotik

6 Promkes

7 Ruang Tunggu

8 KIA

9 ADMIN/ TATA USAHA

10 Ruang UKM

11 Ruang Rapat

12 Kesling / P2M

13 Kapus

14 Laboratorium
Ket :
1 : baik
2 : Ada kerusakan / Kebocoran
3 : Air Mati
MELIHARAAN PRASARANA AIR BERSIH

Monitoring /evaluasi terhadap tindak

Rencana Perbaikan/Tindak Lanjut Pelaksanaan Perbaikan lanjut

Petugas Monitoring
Miradonatha Tarigan , AMKL
NIP. 19820518 201101 2003
 EVALUASI KONDISI PRASARANA PUSKESMAS

NO PRASARANA Kebutuhan Ketersediaan Kondisi

Setiap Ruangan memiliki ventilasi ,
Semua Ruangan Memiliki
1 VENTILASI Ventilasi yang digunakan adalah Baik
ventilasi Ventilasi Alami

Setiap Ruangan telah memiliki sistem

Semua Ruangan memiliki
2 SISTEM PENCAHAYAAN pencahayaan yang baik berupa lampu Baik
Sistem pencahayaan dan jendela
Puskesmas Memiliki Sumber Puskesmas Memiliki IPAL dan sumber
3 SISTEM SANITASI Di Ruang Laboratorium , Keran Air Bocor
air bersih air bersih dari PDAM
Instalasi listrik terpasang di Puskesmas memiliki Listrik dengan Daya
4 SISTEM KELISTRIKAN Di Ruang Admin stop kontak Rusak
setiap Ruangan 1300 Watt
Ada Sistem Komunikasi di Setiap Petugas Memiliki Telepon Selular
5 SISTEM KOMUNIKASI Baik
Puskesmas pribadi

6 SISTEM GAS MEDIK Puskesmas Mempunyai O2 Puskesmas memiliki Gas O2 Baik

Puskesmas mempunyai alat Puskesmas Tidak memiliki proteksi petir

7 SISTEM PROTEKSI PETIR -
proteksi petir

8 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN Puskesmas Kempunyai APAR Puskesmas belum memiliki APAR -

Puskesmas mempunyai
SISTEM PENGENDALIAN Puskesmas Parsoburan mempunyai
9 tingkat kebisingan yang -
KEBISINGAN tingkat kebisingan yang rendah
rendah
SISTEM TRANSPORTASI Puskesmas Mempunyai alat Puskesmas memiliki tangga yang
10 Baik
VERTIKAL transportasi Vertikal memenuhi syarat dari lantai dua
Puskesmas mempunyai Puskesmas telah memiliki puskesmas
11 PUSKESMAS KELILING Baik
Pusling keliling
Puskesmas Mempunyai
12 KENDARAAN AMBULANS Puskesmas Belum Memiliki ambulans -
ambulans
MAS

Kesenjangan Tindak Lanjut

keran Air Mengalami kebocoran, sehingga Perbaikan Keran air

air berjalan terus

Stop kontak rusak Perbaikan Stop Kontak

Pengusulan pembuatan Proteksi Petir

Pengusulan pengadaan APAR

Pengusulan pengadaan ambulans ke Dinas

Kesehatan

Pematangsiantar , Juni 2017

Petugas Yang Mengevaluasi
Miradontha Tarigan , AMKL
NIP. 19820518 201101 2003
 Jadwal Pemeliharaan Prasarana Puskesmas
Tahun 2017

NO PRASARANA Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Okto Nop DES

1 VENTILASI
SISTEM
2 PENCAHAYAAN

3 SISTEM SANITASI

SISTEM
4 KELISTRIKAN
SISTEM
5 KOMUNIKASI

SISTEM GAS
6 MEDIK

SISTEM PROTEKSI
7 PETIR

SISTEM PROTEKSI
8 KEBAKARAN

SISTEM
9 PENGENDALIAN
KEBISINGAN

SISTEM
10 TRANSPORTASI
VERTIKAL
PUSKESMAS
11 KELILING
KENDARAAN
12 AMBULANS
Petugas Pemelihara

Miradontha Tarigan , AMKL

NIP. 19820518 201101 2003
Keterangan
Pengecekan

Pengecekan

Pengecekan

Pengecekan

Pengecekan

Pengecekan

Pengecekan

Pengecekan

Pengecekan

Pengecekan

Pengecekan

Pengecekan
Petugas Pemelihara

Miradontha Tarigan , AMKL

NIP. 19820518 201101 2003
 MONITORING FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS PARSOBURAN

BERFUNGSI TIDAK
NO PRASARANA BERFUNGSI KETERANGAN
DENGAN BAIK DENGAN BAIK

Setiap Ruangan memiliki ventilasi ,

1 VENTILASI BAIK Ventilasi yang digunakan adalah Ventilasi
Alami

Setiap Ruangan telah memiliki sistem

2 SISTEM PENCAHAYAAN BAIK pencahayaan yang baik berupa lampu
dan jendela

3 SISTEM SANITASI BAIK Di Ruang Laboratorium , Keran Air Bocor

DI Ruangan Tata usaha /admin salah satu

4 SISTEM KELISTRIKAN BAIK stop kontak tidak berfungsi dengan baik
karena rusak sehingga tidak bisa dipakai

Setiap Petugas Memiliki Telepon Selular

5 SISTEM KOMUNIKASI BAIK pribadi

6 SISTEM GAS MEDIK BAIK Puskesmas memiliki Gas O2

SISTEM TRANSPORTASI Puskesmas memiliki tangga yang

7 BAIK
VERTIKAL memenuhi syarat dari lantai dua
Puskesmas telah memiliki puskesmas
8 PUSKESMAS KELILING BAIK keliling
Petugas Yang Mengevaluasi

Miradontha Tarigan , AMKL

NIP. 19820518 201101 2003
BURAN

TINDAK LANJUT

Perbaikan Keran air

memperbaiki stop
kontak yang rusak
 EVALUASI KONDISI PRASARANA PUSKESMAS RAMI

NO PRASARANA Kebutuhan Ketersediaan Kondisi

Setiap Ruangan memiliki ventilasi

Semua Ruangan
1 VENTILASI , Ventilasi yang digunakan adalah Baik
Memiliki ventilasi
Ventilasi Alami

Semua Ruangan Setiap Ruangan telah memiliki

2 SISTEM PENCAHAYAAN
3 SISTEM SANITASI
4 SISTEM KELISTRIKAN
memiliki Sistem sistem pencahayaan yang baik Baik
pencahayaan berupa lampu dan jendela
Puskesmas Memiliki Puskesmas Memiliki IPAL dan
Baik
Sumber air bersih sumber air bersih dari PDAM
Instalasi listrik
Puskesmas memiliki Listrik
terpasang di setiap Baik
dengan Daya 5500 Watt
Ruangan

Ada Sistem Komunikasi Setiap Petugas Memiliki Telepon

5 SISTEM KOMUNIKASI Baik
di Puskesmas Selular pribadi

Puskesmas Mempunyai
6 SISTEM GAS MEDIK Puskesmas memiliki Gas O2 Baik
O2

SISTEM PROTEKSI Puskesmas mempunyai Puskesmas Tidak memiliki

7 -
PETIR alat proteksi petir proteksi petir

SISTEM PROTEKSI Puskesmas Kempunyai

8 Puskesmas memiliki 2 APAR Baik
KEBAKARAN APAR

Puskesmas mempunyai
SISTEM PENGENDALIAN Puskesmas Rami mempunyai
9 tingkat kebisingan yang -
KEBISINGAN tingkat kebisingan yang rendah
rendah

SISTEM TRANSPORTASI Puskesmas Mempunyai Puskesmas memiliki tangga yang

10 Baik
VERTIKAL alat transportasi Vertikal memenuhi syarat dari lantai dua

Puskesmas mempunyai Puskesmas telah memiliki

11 PUSKESMAS KELILING Baik
Pusling puskesmas keliling
 KENDARAAN Puskesmas Puskesmas Belum Memiliki
12
AMBULANS Mempunyai ambulans ambulans

Diketahui
Kepala UPTD Puskesmas
Rami

Dr. YANTI M NAPITUPULU , M.Kes

NIP. 19671007 199903 2 002
AS RAMI

Kesenjangan Tindak Lanjut

Pengusulan pembuatan Proteksi

Petir

_
 Pengusulan pengadaan ambulans

Pematangsiantar , Januari 2018

Petugas Yang Mengevaluasi

RITA EVI MELDA BAKKARA

NIP. 19820828 201001 2 036