OPINI
Manajemen Diagnosis bagi
Dokter Keluarga
Bagian Kedokteran Keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah,
PENDAHULUAN
Bagi dokter keluarga, kemampuan
mendiagnosis secara akurat merupakan hal
yang sangat penting untuk menilai prognosis
dan memberikan keputusan managemen
yang tepat, seperti terapi atau merujuk
sebagai bagian dari comprehensiveness
of care dan continuity of care.1,2 Dan di era
keterbukaan dan emansipasi ini, salah
diagnosis, berdampak buruk pula bagi dokter
dalam hal kepercayaan, nama baik dan aspek
hukum.2
Merujuk pada karakteristik utama dokter
keluarga (tabel 1), diagnosis bagi dokter
keluarga tidak sekedar merumuskan penyakit
definitifnya, tetapi aspek penderita sebagai
pribadi, aspek keluarga dan kesehatan
masyarakat juga harus bisa terdefinisikan untuk
keefektifan penatalaksanaan selanjutnya.
Tabel 1 Karakteristik utama dokter keluarga menurut
McWhinney3,4
• Memusatkan perhatian pada pribadi,
bukan pada bagian-bagian ilmu,
kelompok penyakit atau teknik-teknik
khusus
• Mencari pemahaman konteks penyakit
(pribadi, keluarga, jejaring sosial dan
lingkungan penderita)
• Melihat setiap kontak pasien sebagai
peluang melakukan pencegahan atau
pendidikan kesehatan
• Meninjau (pasien) dalam praktik sebagai
bagian dari populasi yang berisiko
• Melakukan sharing habitat dengan
pasien (idealnya tinggal dalam wilayah
yang sama dengan pasien-pasiennya
[bertetanggaan])
• Melihat pasien di rumah mereka
• Menaruh perhatian pada aspek-aspek
subjektif praktik kedokteran
• Berperan sebagai manager sumber daya
yang ada
Alamat korespondensi email: yusuf_pluss@yahoo.com
864
Yusuf Alam Romadhon
Surakarta, Indonesia
Mengacu pada standar kompetensi dokter di
Indonesia, selanjutnya dalam tulisan ini istilah
dokter keluarga dimaksudkan pula untuk
dokter umum. Dalam standar kompetensi
dokter Indonesia secara eksplisit disebutkan
“dengan pendekatan dokter keluarga”.5 Alasan
selanjutnya, dengan mengacu definisi Olesen
et al6 tentang dokter umum secara implisit
terdapat “kemiripan” dengan pendekatan
dokter keluarga.
“The general practitioner is a specialist trained to
work in the front line of a healthcare system and
to take the initial steps to provide care for any
health problem(s) that patients may have. The
general practitioner takes care of individuals in a
society, irrespective of the patient’s type of disease
or other personal and social characteristics,
and organises the resources available in the
healthcare system to the best advantage of
the patients. The general practitioner engages
with autonomous individuals across the
fields of prevention, diagnosis, cure, care, and
palliation, using and integrating the sciences of
biomedicine, medical psychology, and medical
sociology.”
Tulisan ini akan membahas 1) pengertian
dan strategi diagnosis secara konvensional,
2) pengertian praktik dokter keluarga dengan
pendekatan berpusat pada pasien dan
keluarga, 3) perumusan diagnosis dalam
kerangka pikir praktik dokter keluarga dengan
pendekatan berpusat pada pasien dan
keluarga, 4) aspek aplikatif prinsip-prinsip
diagnosis model dokter keluarga dalam
konteks Indonesia.
PENGERTIAN DAN STRATEGI
DIAGNOSIS SECARA KONVENSIONAL
Secara umum dapat disimpulkan bahwa
pengertian diagnosis adalah proses kognitif
yang berkaitan dengan pendefinisian
masalah kesehatan yang dihadapi oleh
pasien beserta hal-hal penting yang
menyertainya.1,7–9 Heneghan et al, membagi
langkah-langkah mendapatkan diagnosis
meliputi inisiasi diagnosis, refinement, dan
perumusan diagnosis akhir.1 Strategi dalam
inisiasi diagnosis meliputi spot diagnosis
(seperti kasus kulit sekali lihat), self labeling
(“label” penyakit pasien), presenting complaint
(seperti yang biasa dijumpai dalam text
book yakni berdasar keluhan utama), Pattern
recognition trigger (berdasar pengenalan pola
seperti mudah haus adalah bagian dari gejala
diabetes). Strategi dalam refinement, meliputi
restricted rule outs atau Murtagh process
(menyingkirkan kemungkinan diagnosis
paling serius), stepwise refinement (lebih
meningkatkan presisi secara anatomis atau
proses patologis yang mendasari), probabilistic
reasoning (menambah pemeriksaan tertentu
untuk memperbesar kemungkinan menerima
atau menolak suatu diagnosis), pattern
recognition fit (mencocokkan pola data gejala,
pemeriksaan fisik dan penunjang saat ini
dengan pola sebelumnya), clinical prediction
rule (mencocokkan pola gejala dan tanda
penyakit dengan aturan-aturan valid seperti
konsensus Perkeni dan perhimpunan ahli
lainnya atau dari evidence yang ada [contoh
tabel 2]). Pada tahap terakhir pembuatan
diagnosis atau perumusan diagnosis akhir,
strategi yang diterapkan meliputi: known
diagnosis (kurang dari 50% perumusan
diagnosis akhir diperoleh dengan cara ini;
yakni sudah memiliki taraf yang cukup untuk
membuat kepastian diagnosis dan memulai
program terapi selanjutnya), ordering further
tests (meningkatkan kepastian dengan
melakukan pemeriksaan tambahan untuk
menerima atau menolak kemungkinan
diagnosis), test of treatment (memberikan
terapi serta melihat respons apakah diagnosis
diterima atau ditolak), test of time (melakukan
“wait and see” sehingga gejala dan tanda
menjadi jelas) dan no label applied (tidak dapat
dikenali dari pola diagnosis yang ada, pasien
didatangkan kembali di lain waktu).
CDK-199/ vol. 39 no. 11, th. 2012
 OPINI

Tabel 2 Hasil review sistematik hasil anamnesis dan

pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis influenza10

Rasio
kemungkinan
Temuan Klinis
untuk influenza
Positif Negatif
Kaku 7,2 0,9
Berkeringat 2,9 0,6
Ingin tidur 2,5 0,5
Ketidakmampuan menjalani
aktivitas harian 2,3 0,4
Demam (subjektif ) 1,7 0,5
Ketiadaan gejala sistemik 1,5 0,4
Nyeri kepala 1,3 0,6
Batuk 1,3 0,4
Mialgia 1,3 0,6
Kongesti hidung 1,2 0,7
Merasa dingin 1,1 0,7
Nyeri tenggorok 1,1 0,9
Sputum 1,1 0,9

PELAYANAN DOKTER KELUARGA

YANG BERPUSAT PADA PASIEN DAN
KELUARGA PASIEN
Pelayanan berpusat pada pasien berbeda
pengertiannya dengan pelayanan berpusat
pada keluarga. Pada pelayanan berpusat pada
keluarga diartikan bahwa keluarga merupakan
mitra dalam pembuatan keputusan,
dukungan, perawat kesehatan sehari-hari yang
paling mengerti tentang pasien, sekaligus
meningkatkan kompetensi dokter keluarga
dan timnya dalam memberikan pelayanan
berdasarkan keunikan pasien.11-13 Kepustakaan
pelayanan berpusat pada keluarga,
sebagian besar membahas kasus dengan
ketergantungan pasien pada lingkungan
keluarga demikian besar, seperti pasien anak,
keadaan kritis dan perawatan paliatif.11-14
Pelayanan dokter keluarga yang berpusat pada
pasien pada prinsipnya adalah memberikan
pelayanan multidimensi pada manusia yang
menderita sakit atau berisiko sakit dengan
tujuan menyelesaikan permasalahan pasien
dalam pola kemitraan.4,15,16
Terdapat dua model kerangka kerja konseptual
layanan kesehatan yang berpusat pada
pasien yaitu model Stewart et al dan Mead &
Bower (gambar 1).16 Dimensi pertama pasien
sebagai pribadi (Mead & Bower) atau penyakit
dan pengalaman dengan sakit (Stewart et al)
bermakna bahwa yang menjadi perhatian
adalah penyakit yang diderita sekaligus
pribadi yang menderita sakit. Tugas dokter
keluarga menentukan diagnosis penyakit yang
diderita, dengan menilai juga aspek reaksi
pasien terhadap sakit yang dialami seperti
Lingkaran = model Stewart , Kotak = model Mead dan Bower
Gambar1 Model konseptual pelayanan kesehatan berpusat pada pasien
reaksi coping atau hubungan interpersonal.17,18 pribadi serta lingkungan kerja dan lingkungan
Dimensi ke dua perspektif biopsikososial lainnya yang masih terkait dengan jejaring
(Mead & Bower) atau pribadi yang utuh sosial pasien, perlu dikembangkan kerangka
(Stewart et al) bermakna konteks lingkungan kerja diagnosis dokter keluarga yang bisa
biopsikososial meliputi keluarga, lingkungan menggambarkan berbagai aspek tersebut.
kerja, masyarakat sebagai habitat pasien Diagnosis ini juga berimplikasi pada aspek
sehari-hari.17,18 Dimensi ke tiga aliansi terapetik penatalaksanaan masalah yang dihadapi
(Mead & Bower) atau kemitraan dokter-pasien penderita dan jejaring sosialnya secara
(Stewart et al) artinya pasien berpartisipasi komprehensif.
dengan dokter dalam membuat keputusan
terapetik yang berkaitan dengan masalah Tabel 3 Diagnosis multidimensional dokter keluarga
kesehatannya. Dimensi ke empat adalah (diadaptasi dari referensi 17)
berbagi wewenang dan tanggung jawab Dimensi diagnosis Contoh
(Mead & Bower) atau berbagi latar belakang dokter keluarga
secara bersama (Stewart et al) artinya dalam I. Diagnosis biomedis Demam tifoid, hipertensi,
varicella, carpal tunnel
eksekusi program penatalaksanaan pasien syndrome dsb mengikuti
dan keluarga juga dibebani tanggungjawab standar ICD 10#
meningkatkan kepatuhan terhadap program II. Diagnosis konteks Pemahaman pasien
terhadap sakit yang
yang telah dibangun secara bersama antara diderita, antusiasme
dokter dan pasien beserta keluarganya. pasien dalam mengetahui
problem kesehatan,
lingkungan tempat tinggal
PERUMUSAN DIAGNOSIS DALAM pasien
KERANGKA PIKIR PRAKTIK DOKTER III. Karakter personal Mekanisme coping pasien
dalam menghadapi sakit
KELUARGA DENGAN PENDEKATAN yang dialami
BERPUSAT PADA PASIEN DAN IV. Diagnosis sosial dan Hubungan inter personal
jejaring dalam keluarga terutama
KELUARGA dengan si pasien, adakah
Dengan memahami karakteristik pelayanan koalisi dalam keluarga,
dokter keluarga yang multi faset, multi lemah kuatnya dukungan
keluarga dan lingkungan
dimensi yang melibatkan aspek pribadi yang pasien
mengalami penderitaan sakit, keluarga tempat #
ICD 10: International Classification of Disease 10

CDK-199/ vol. 39 no. 11, th. 2012 865

 OPINI

Tabel 4 Klasifikasi untuk penulisan diagnosis permasalahan pasien dokter keluarga dari ICPC (International Classification of Primary Care) yang diterbitkan oleh WONCA

T – Metabolik, Endokrin, Nutrisi

W – Kehamilan, Kelahiran, KB
CHAPTER

L – Muskuloskeletal

X – Genital wanita
R – Respiratoris

Y – Genital pria
N – Neurologis
KOMPONNEN

D – Diagnosis

P – Psikologis
K – Sirkulasi
H – Telinga
A – Umum

U – Uriner
B – Darah

Z – Sosial
E – Mata

S – Kulit
1. Gejala dan keluhan
2. Diagnostik, skrining, prevensi
3. Pengobatan, prosedur, medikasi
4. Hasil pemeriksaan
5. Administratif
6. Lain-lain
7. Diagnosis, penyakit

Untuk mengakomodasi implementasi

kerangka berpikir dokter keluarga dalam praktik Berdasar bagian / sistem tubuh yang terkena Jenis mekanisme coping yang teramati
sehari-hari, WONCA (World Organization of
National Colleges, Academies, and Academic Pola hubungan antar anggota
Associations of General Practitioners/Family Berdasar tingkat urgensi keluarga yang teramati
Physicians) menyusun ICPC (International Penyakit Pribadi
Classification of Primary Care) yang pertama
Berdasar siklus kehidupan
kali dipublikasikan pada tahun 1987, dan telah
mengalami revisi, saat ini terdapat format Pola hubungan jejaring sosial yang teramati

elektroniknya ICPC 2-R yang diterbitkan tahun Berdasar jenis kelamin

2005.4,19 IPCP memungkinkan dokter keluarga
menuliskan episode penyakit sejak mula
timbul hingga periode resolusi dari waktu
Pasien datang / teramati
ke waktu, demikian pula sudah tertampung Gejala dan keluhan
pertama kali
problem konteks sosial dengan disediakannya
kolom Z. Struktur penulisan biaksial (dengan
melakukan triangulasi baris bab penyakit
dengan kolom komponen urutan proses Keperluan diagnostik, prevensi dan skrining
diagnosis) memungkinkan penulisan
mengikuti periode waktu mulai onset (gejala,
tanda dari pemeriksaan fisik awal) hingga
Prosedur diagnostik /
tersusunnya diagnosis akhir dari penyakit Advis / layanan informasi kesehatan
pemeriksaan tambahan
yang dialami pasien.

Secara umum dapat dikatakan bahwa struktur

skematis ICPC ini menunjukkan health care Diagnosis akhir penyakit
providing mix yang disajikan dalam praktik
seperti (gambar 2):
1. komponen baris merupakan aspek-aspek
dalam proses penegakan diagnosis beserta Berbagai kunjungan
Terapi dan konseling terapi Dirujuk ke spesialis
berikutnya
aspek administratif managerialnya, dan upaya
prevensi kesehatan yang dilakukan dokter
keluarga Gambar 2 Racikan sajian layanan kesehatan (health care providing mix) dokter keluarga dengan mengacu pada ICPC

866 CDK-199/ vol. 39 no. 11, th. 2012

 OPINI

2. bab-bab yang ada di kolom merupakan
perwujudan dokter keluarga yang peduli pada
pribadi dan konteks, pada bab kolom termuat
semua aspek bagian ilmu (bagian tubuh),
gender (pria – wanita), konteks urgensi (elektif
– emergensi), konteks psikososial (pribadi
– keluarga – lingkungan jejaring sosial) dan
siklus kehidupan (hamil – lahir – bayi – balita
– anak – remaja – dewasa – dewasa akhir –
lanjut usia).
Jadi, prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga
dalam aspek diagnosis hingga implementasi
secara konseptual sudah tertata secara
sistematis.
Pertanyaan selanjutnya tulisan ini adalah ke-
nyataan di lapangan apakah dokter umum
sekaligus dokter keluarga menerapkan prin-
sip-prinsip pelayanan dokter keluarga ini da-
lam melayani pasien dari menit ke menit pe-
layanan mereka? (dalam konteks Indonesia)
ASPEK APLIKATIF PRINSIP-PRINSIP
DIAGNOSIS MODEL DOKTER KELUARGA
DALAM KONTEKS INDONESIA
Dalam konteks Indonesia, dokter keluarga
merupakan gagasan yang masih jauh dari
realisasi aplikatifnya. Di lingkup pendidikan
dokter umum, pencantuman konsep dokter
keluarga dalam kurikulum secara eksplisit
sejak diberlakukannya Kurikulum Induk
Pendidikan Dokter ke III (KIPDI III) pada tahun
2004, kemudian dimasukkan dalam standar
pendidikan dokter yang diterbitkan Konsil
Kedokteran Indonesia pada tahun 2006.
Tantangan terbesar sekaligus langkah
awal penerapan prinsip-prinsip diagnosis
secara khusus dan pelayanan kedokteran
keluarga secara umum adalah belum ada
klinik kedokteran keluarga yang sudah
established untuk dijadikan benchmarking
bagi dokter-dokter umum di Indonesia dalam
menyediakan layanan kesehatan “ala” dokter
keluarga kepada keluarga-keluarga Indonesia
beserta seluruh anggotanya.
SIMPULAN
Diagnosis dokter keluarga (sesuai dengan
karakternya) tidak saja berpusat pada penyakit
atau diagnosis biomedis saja, melainkan pula
pada aspek konteks pasien sebagai pribadi,
dalam hubungan dengan anggota keluarga
serta jejaring sosial pasien. Untuk konteks
Indonesia, masuknya konsep dokter keluarga
dalam wilayah formal masih relatif baru,
sehingga membutuhkan proyek percontohan
yang dapat dijadikan benchmarking oleh
dokter-dokter umum di Indonesia.

DAFTAR PUSTAKA
1. Heneghan C, Glasziou P, Thompson M, Rose P, Balla J, Lasserson D, Scott C, Perera R. Diagnostic strategies used in primary care, BMJ 2009; 338:b946 doi: 10.1136/bmj.b946
2. Kostopoulou O. Do GPs report diagnostic errors? Family Practice Advance 2008 doi:10.1093/fampra/cmn014
3. Hutchinson A, Becker LA. How the Philosophies, Styles, and Methods of Family Medicine Affect the Research Agenda. Ann Fam Med 2004;2(Suppl 2):S41-S44. doi: 10.1370/afm.195.
4. McWhinney IR, Freeman T. Textbook of family medicine 3rd ed, Oxford University Press, Inc, 2009. pp 13 – 16
5. Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Kompetensi Dokter 2006
6. Olesen F, Dickinson J, Hjortdahl P.General practice—time for a new definition. BMJ 2000;320:354–7
7. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson J, Loscalzo JL. Harrison’s Principles of Internal Medicine 7th Ed. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2008
8. Norman G, Barraclough K, Dolovich L, Price D. Iterative Diagnosis. BMJ 2009; 339:b3490
9. Goyder C, McPherson A, Glasziou P. Self Diagnosis. BMJ 2009; 339:b4418
10. Ebell MH, Afonso A. BSA Systematic Review of Clinical Decision Rules for the Diagnosis of Infl uenza, Ann Fam Med 2011;9:69-77. doi:10.1370/afm.1192.
11. Rosen P, Stenger E, Bochkoris M, Hannon MJ, Kwoh CK. Family-centered Multidisciplinary Rounds Enhance the Team Approach in Pediatric. Pediatrics 2009;123;e603
12. Dunn, M.S., Reilly, M.C., Johnston, A.M., Hoopes Jr, R.D., Abraham, M.R. (2006) Development and Dissemination of Potentially Better Practices for the Provision of Family-Centered Care in
Neonatology: The Family-Centered Care Map, Pediatrics 2006;118;S95-S107
13. MacKay LJ, Gregory D. Exploring Family-Centered Care Among Pediatric Oncology Nurses, J Pediatr Oncol Nursing 2011 28: 43
14. Mitchell M, Chaboyer W, Burmeister E, Foster M.. Positive Effects of a Nursing Intervention on Family-Centered Care in Adult Critical Care. Am J Crit Care 2009;18:543-552
15. Goldberg DG, Kuzel AJ. Elements of the Patient-Centered Medical Home in Family Practices in Virginia. Ann Fam Med 2009;7:301-308.
16. Hudon C, Fortin M, Haggerty JL, Lambert M, Poitras ME. Measuring Patients’ Perceptions of Patient-Centered Care: A Systematic Review of Tools for Family Medicine, Ann. Fam. Med.
2011;9(2) www.annfammed.org
17. Olesen F. A framework for clinical general practice and for research and teaching in the discipline. Family Practice 2003; 20(3)
18. Shapiro J. Correlates of family oriented physician communication. Family Practice 1999; 16: 294 – 300
19. Soler JK, Okkes I., Wood M, Lamberts H. The coming of age of ICPC: celebrating the 21st birthday of the International Classification of Primary Care. Family Practice 2008; 25: 312–317

CDK-199/ vol. 39 no. 11, th. 2012 867