JURNAL READING

CIRI KHAS KANKER DI RUANG BACA: PANDUAN UNTUK AHLI

RADIOLOGI

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Radiologi

Pembimbing
dr. Abdul Aziz, Sp. Rad

Diterjemahkan oleh :
Afrizal Ardiyanto S.Ked J510170035
Efa Anggraini S.Ked J510170019
Efi Dian Pramastuti S.Ked J510170045

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

RSUD IR. SOEKARNO SUKOHARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 JURNAL READING

CIRI KHAS KANKER DI RUANG BACA: PANDUAN UNTUK AHLI RADIOLOGI

Diterjemahkan oleh :
Afrizal Ardiyanto S.Ked J510170035
Efa Anggraini S.Ked J510170019
Efi Dian Pramastuti S.Ked J510170045

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Ilmu Radiologi Program Pendidikan Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing
Nama : dr. Abdul Aziz, Sp. Rad (.................................)

Dipresentasikan di hadapan
Nama : dr. Abdul Aziz, Sp. Rad (....................................)

2
Ciri khas Kanker di Ruang Baca: Panduan untuk Ahli
Radiologi
Ailbhe C. O’Neill1; Francesco Alessandrino; Sree Harsha Tirumani; Nikhil H. Ramaiya

OBJEKTIF. Ciri khas kanker merupakan mekanisme proses yang dikembangkan sel untuk
melalui transformasi maligna. Perencanaan ciri khas ini oleh terapi kanker terbaru menghasilkan
mekanisme terhadap suatu respons, toksisitas, dan resistensi. Tujuan artikel ini yaitu untuk
meninjau ciri khas kanker, sasaran terapi yang terkait, respon fitur pencitraan, dan toksisitas.

KESIMPULAN. Sepuluh Ciri khas yang ditinjau di antaranya sinyal proliferasi, angiogenesis,
respon imun, dan ketidakstabilan genom. Terapi-terapi sasaran molekuler, termasuk faktor-faktor
antiangiogenik dan penghambat imun checkpoint, menargetkan Ciri khas tersebut.

Empat dekade terakhir telah melihat kemajuan dramatis dalam pemahaman biologi
kanker. Terurainya kunci jalur-jalur onkologi telah membuka jalan bagi penentuan
karsinogenesis yang tepat. Pusat untuk kemajuan dalam pengobatan kanker presisi adalah konsep
kanker sebagai transformasi fenotipik dalam genom (teori mutasi somatik), sebuah konsep yang
didukung oleh Hanahan dan Weinberg dalam artikel seminal mereka "The Hallmark of Cancer,"
yang diterbitkan pada tahun 2000 dan 2011 [1, 2]. Dalam artikel ini, mereka memimpikan
penelitian kanker untuk berevolusi menjadi ilmu logis berdasarkan prinsip mekanika sederhana
yang menentukan bagaimana sel normal mengalami transformasi maligna.

Dengan demikian, Hanahan dan Weinberg [1, 2] menyarankan bahwa sel-sel normal
berevolusi untuk membentuk neoplasma, mereka mengembangkan metode dan Ciri khas yang
berbeda dan saling melengkapi, yang memfasilitasi pertumbuhan tumor dan penyebaran
metastatik. Pada tahun 2000 Hanahan dan Weinberg menggambarkan enam Ciri khas yang
ditemukan di hampir setiap kanker pada manusia dalam berbagai derajat dan memperbarui
jumlah hingga 10 Ciri khas pada 2011. Implikasi dari Ciri khas ini terletak pada pemahaman
dasar pemikiran di balik munculnya terapi kanker dan mekanisme respon dan perlawanan. Obat
baru yang menargetkan ciri khusus dapat efektif dalam beberapa jenis kanker. Sebaliknya,
pergeseran adaptif dalam ketergantungan pada suatu ciri dapat menghasilkan resistansi terhadap
terapi yang ditargetkan.

3
 Terapi yang ditargetkan dapat dibagi menjadi dua kelas - molekul kecil tirosin kinase
inhibitor (TKI) (akhiran -ib) dan antibodi monoklonal (akhiran -ab). Sekitar 518 kinase
dikodekan dalam genom manusia, 90 diantaranya adalah tirosin kinase dan 43 adalah tirosinelike
kinase [3]. Banyak kanker dikaitkan dengan mutasi pada kinase tirosin, dan TKI dapat bertindak
pada berbagai lokasi mutasi. Antibodi monoklonal dapat berupa chimeric (Human-murine
monoclonal antibody), manusia (10% murine), atau sepenuhnya manusia. Sebagai contoh,
sunitinib adalah TKI antiangiogenik yang menargetkan reseptor vascular endothelial growth
factor (VEGF), sedangkan cetuximab adalah antibodi reseptor anti-epidermal growth factor
receptor (EGFR) yang disetujui untuk pengobatan kanker kolorektal [4, 5].

Hampir semua terapi konvensional dan baru yang ditargetkan saat ini bertindak atas salah
satu atau ciri khas lainnya (Gambar 1 dan Tabel 1). Karena obat-obatan ini semakin banyak
digunakan dalam praktik klinis, memahami keunggulan yang mereka targetkan dapat membantu
tidak hanya ahli onkologi tetapi juga ahli radiologi, dari pencitraan yang berpengalaman dalam
praktik pribadi yang efisien hingga ahli radiologi dalam pelatihan di pusat akademik besar.
Setiap ahli radiologi yang terlibat dalam interpretasi gambar pasien yang diobati dengan obat
baru ini harus mengetahui arah terkini dari penelitian kanker untuk berkomunikasi secara efektif
dengan ahli onkologi dan pada akhirnya untuk memainkan peran aktif dalam perawatan pasien.

Tujuan artikel ini adalah untuk memberikan gambaran tentang ciri khas kanker dari
perspektif seorang ahli radiologi di sebuah pusat kanker tersier. Penekanannya terutama pada
mengintegrasikan ciri khas dan terapi yang ditargetkan dengan fitur respons pencitraan dan
spesifik toksisitas kelas dan obat jika relevan.

Ciri Khas Kanker Target Obat Tahap Aplikasi Fitur Imaging dari Toksisitas yang
Terpilih Klinis dan Kanker Respon dan Dipilih
Target Kesalahan
Mempertahankan Erlotinib Persetujuan FDA Penurunan beban Pneumonitis,
sinyal proliferatif untuk mutase- tumor sampai colitis
EGFR NSCLC, resistensi
metastatik berkembang
adenokarsinoma
pankreas

Trastuzumab Persetujuan FDA Penurunan dalam Cardiotoxicity

untuk HER2- pengambilan DWI (cardiomegaly,
overexpressing dan FDG, biasanya penebalan septal

4
 kanker payudara mendahului intralobular, efusi
dan HER2- penurunan ukuran pleura)
overexpressing
lambung atau
adenokarsinoma
GEJ
Imatinib Persetujuan FDA Hemorrhagi, Retensi cairan
untuk CML, GIST perubahan kistik jika (asites, efusi
ada respons; pleura, anasarca)
Penampilan nodule-
in-nodule dalam
rekurensi
Menginduksi Bevacizumab Persetujuan FDA Penurunan atenuasi Pneumatosis
angiogenesis untuk kanker intestinalis
ovarium, tuba
fallopii, dan
peritoneum primer;
kanker serviks;
kanker kolorektal
metastatik; kanker
payudara HER2-
negatif metastatik;
RCC metastasis;
pengobatan lini
kedua
glioblastoma;
NSCLC

Intratumoral Acalculous
hemorrhage cholecystitis
Pseudoprogression Steatosis,
pancreatitis, PRES
Menghindari Nivolumab Persetujuan FDA Respon pada lesi Colitis
destruksi imun untuk melanoma, awal; penyakit stabil
RCC, HCC, dengan penurunan
NSCLC, HL, yang lambat dalam
HNSCC, total beban tumor;
karsinoma respon setelah
urothelial, kanker peningkatan awal
kolorektal dengan dalam total beban
ketidakstabilan tumor dengan atau
mikrosatelit tanpa munculnya
lesi baru

Ipilimumab Persetujuan FDA Respon pada lesi Pneumonitis,

untuk melanoma awal; penyakit stabil hepatitis,
dengan penurunan pancreatitis,
yang lambat dalam tiroiditis,
total beban tumor; hypophysitis,
respon setelah sarcoid-like
peningkatan awal reaction
dalam total beban
tumor dengan atau
tanpa munculnya
gambaran lesi baru

5
Mengaktifkan Cabozantinib Persetujuan FDA Perubahan densitas Toksisitas serupa
invasi dan untuk carcinoma dengan inhibitor
metastasis thyroid medullar VEGF
metastatic
Crizotinib Persetujuan FDA Inisiasi penyusutan Pneumonitis
untuk ALK- atau tumor awal diikuti (interstitial lung
ROS1-positive oleh perkembangan disease, organizing
NSCLC yang lambat pneumonia),
hepatitis
Ketidakstabilan Olaparib Persetujuan FDA Penurunan beban Anemia, gangguan
genom dan mutasi untuk kanker tumor secara gastrointestinal
ovarium, tuba keseluruhan
fallopii, dan (dievaluasi dengan
peritoneum primer RECIST 1.1 dalam
uji klinis fase 3)

Veliparib Fase 3 uji klinis Penurunan beban Anemia, gangguan

yang sedang tumor secara gastrointestinal
berlangsung untuk keseluruhan
kanker ovarium (dievaluasi dengan
dan payudara RECIST 1.1 dalam
uji klinis fase 3)
Menghindari Palbociclib Disetujui FDA Penurunan beban Neutropenia,
supressor untuk kanker tumor secara toksisitas
pertumbuhan payudara HER2- keseluruhan hepatobilier
negatif HR-positif (dievaluasi dengan
RECIST 1.1 dalam
uji klinis fase 3)

Ribociclib disetujui FDA Penurunan beban Neutropenia,

untuk kanker tumor secara toksisitas
payudara HER2- keseluruhan hepatobilier
negatif HR-positif (dievaluasi dengan
RECIST 1.1 dalam
uji klinis fase 3)

Menolak kematian Venetoclax Persetujuan FDA N/A Gangguan saluran

sel untuk CLL cerna, neutropenia,
pneumonia

Aktivasi imortalitas Imetelstat Uji klinis N/A Gangguan

replikatif berkelanjutan gastrointestinal,
untuk keganasan peningkatan hasil
6yelofibros, tes fungsi hati,
termasuk mielosupresi
6yelofibrosis dan
trombositopenia
esensial
Tumor-promoting Obat antiinflamasi Fase 3 uji klinis N/A Pendarahan
inflammation (aspirin) yang sedang gastrointestinal
berlangsung untuk
mencegah
terulangnya kanker
payudara setelah
kemoterapi,

6
 operasi, atau terapi
radiasi atau
kombinasi dari ini
Memprogram ulang Inhibitor GLUT Uji klinis fase awal N/A Neuropathy
metabolisme energi (dichloroacetate) untuk berbagai
jenis kanker

TABEL 1: Ciri Khas Kanker dan Obat Sasaran Relatifnya, Fase Aplikasi Klinis, Gambaran Imaging Respons atau
Kesalahan, dan Toksisitas yang Sering Terkait
Catatan—FDA = U.S. Food and Drug Administration, EGFR = epithelial growth factor receptor, NSCLC = non–small cell lung
cancer, GEJ = gastroesophageal junction, HER2 = human epidermal growth factor receptor 2, CML = chronic myeloid leukemia,
GIST = gastrointestinal stromal tumor, RCC = renal cell carcinoma, PRES = posterior reversible encephalopathy syndrome,
HCC = hepatocellular carcinoma, HL = Hodgkin lymphoma, HNSCC = head and neck squamous cell carcinoma, VEGF =
vascular endothelial growth factor, ALK = anaplastic lymphoma kinase, ROS1 = reactive oxygen species 1, RECIST = Response
Evaluation Criteria in Solid Tumors, HR = hormone receptor, CLL = chronic lymphocytic leukemia, NA = data not available,
GLUT = glucose transporter.

Mempertahankan Signaling Proliferasi

Sel normal mengatur pertumbuhan dan pembelahan sel untuk mempertahankan

homeostasis sel, sedangkan sel kanker dapat berproliferasi secara perlahan. Proliferasi dicapai
oleh produksi ligan faktor pertumbuhan, yang mengirim sinyal ke sel normal untuk memasok
faktor pertumbuhan, meningkatkan protein reseptor pada permukaan sel kanker sehingga
membuat sensitif terhadap ligan faktor pertumbuhan [6, 7]. Faktor pertumbuhan yang banyak
dipelajari dan diteliti adalah epidermal growth factor (EGF) dan EGFR reseptor. EGF mengikat
ligan ekstraseluler, dan jalur sinyal dipicu yang mencakup jalur Ras-Raf-mitogen-activated
protein kinase (MAPK) dan jalur kinase PI3K (PI3K) –Akt-mekanistik jalur rapamycin (mTOR).
Jalur ini mengaktifkan pertumbuhan sel, proliferasi, motilitas, dan kelangsungan hidup [8].
Mempertahankan proliferasi dengan mengaktifkan komponen dari jalur sinyal atau menghambat
loop umpan balik negatif dari berbagai jalur [2, 9]. Mutasi pada EGFR diamati pada kanker paru-
paru sel non-kecil (NSCLC) pada sekitar 25% kasus [10, 11].

Sebuah kinase reseptor tirosin yang telah dipelajari secara luas adalah KIT, kinase
reseptor tipe III yang terdiri dari ligan ekstraseluler, wilayah transmembran, dan domain
intraseluler dengan bagian juxtamembran dan domain tirosin kinase [12]. Setelah mengikat ligan,
KIT menyebabkan fosforilasi dan aktivasi berikutnya dari bagian Ras-Raf-MAPK, Jak / Stat, dan
jalur pensinyalan PI3k / AKT yang mengendalikan proliferasi sel, apoptosis, kemotaksis, dan
metabolisme [13]. Gain mutasi fungsi dalam KIT terdapat 55% pada tumor stroma
gastrointestinal (GISTs) [11].

7
 Sasaran Terapi Yang Bertindak Mempertahankan Dalam Signaling Proliferasi

Contoh utama dari agen yang bertindak untuk mempertahankan signaling proliferatif
adalah terapi anti-EGFR. EGFR adalah reseptor tirosin kinase yang terdiri dari empat reseptor:
ErbB1 (EGFR / HER1), ErbB2, ErbB3, dan ErbB4 (HER4). EGFR diekspresikan dalam
beberapa tumor manusia, termasuk paru-paru, payudara, kolorektal, dan kanker kepala dan leher
[14]. Dalam sebuah fenomena yang dikenal sebagai kecanduan onkogen, tumor NSCLC yang
mengandung mutasi EGFR telah ditemukan membutuhkan EGFR mutan untuk proliferasi dan
kelangsungan hidup [4, 15, 16]. Erlotinib, gefitinib, dan afatinib adalah TKI EG yang disetujui
oleh Administrasi Makanan dan Obat AS (FDA) sebagai terapi lini pertama untuk NSCLC
dengan mutasi EGFR. Respon terhadap terapi EGFR TKI seringkali dramatis: penurunan awal
dan klinis yang signifikan dalam beban tumor mencerminkan atribut kecanduan onkogen pada
EGF [17] (Gbr. 2). Pasien yang awalnya menanggapi EGFR inhibitor biasanya mengalami
perkembangan tumor lambat setelah median 12 bulan karena perkembangan resistensi, yang
pada sekitar setengah kasus adalah karena mutasi situs kedua T790M pada ekson 20 [18, 19].

Toksisitas EGFR yang paling umum adalah toksisitas kulit, kolitis (Gbr. 2) dan
pneumonitis yang jarang namun berpotensi fatal [20, 21]. Temuan CT pneumonitis termasuk
kekeruhan ground-glass multifokal dengan atau tanpa penebalan septal interlobular atau
perubahan ground-glass difus dengan konsolidasi dan bronkiektasis traksi dan dapat dengan
mudah salah didiagnosis sebagai penyebaran tumor pada pasien dengan NSCLC [22, 23].

Selain kanker paru-paru, terapi anti-EGFR-telah berhasil digunakan pada keganasan lainnya,
seperti kolorektal, kepala, leher, dan kanker payudara. Mengenai antibodi anti-EGFR, cetuximab
dan panitumumab saat ini disetujui untuk pengobatan kanker kolorektal dan kanker sel otot
kepala dan leher. Toksik yang terlihat dengan antibodi monoklonal anti-EGFR adalah reaksi
infus dan ruam [24]. Ruam berjerawat terlihat dengan cetuximab berkorelasi dengan tingkat
respons yang lebih besar dalam pengobatan kanker kolon [25].

Trastuzumab adalah antibodi monoklonal manusiawi terhadap domain ekstraseluler EGFR /

HER2 yang diekspresikan pada kanker payudara, lambung, dan gastroesofageal junction.
Trastuzumab menyebabkan penurunan regulasi jalur intraseluler PI3K dan MAPK signaling dan
mengaktifkan respon imun. Agen penargetan HER2 lainnya yang digunakan dalam kanker
payudara adalah pertuzumab, trastuzumab-emtansine, dan lapatinib. Pertuzumab adalah antibodi

8
monoklonal yang menghambat dimerisasi pada HER2 / HER3. Ketika dikombinasikan dalam
pengobatan dengan trastuzumab, pertuzumab menyebabkan blokade yang lebih lengkap dari
jalur signaling HER [26]. Trastuzumab dapat dikaitkan dengan kardiotoksisitas, bermanifestasi
pada pencitraan sebagai kardiomegali, efusi pleura, dan penebalan septal interlobular. Imatinib
adalah TKI molekul kecil yang menghambat KIT [27]. Toksin imatinib terlihat pada pencitraan
terkait dengan retensi cairan dan termasuk juga ascites, efusi pleura, edema paru, dan edem
anasarca [5, 28].

Induksi Angiogenesis

Seperti sel normal, sel kanker membutuhkan nutrisi dan oksigen dan bergantung pada
kemampuan untuk menghilangkan sisa metabolisme dan karbon dioksida. Meskipun
angiogenesis secara sementara diaktifkan dalam jaringan normal sebagai bagian dari
penyembuhan luka, angiogenesis terus diaktifkan dalam sel tumor, sebuah fenomena yang
disebut sebagai angiogenik switch [29]. Angiogenesis adalah penyebut umum dari beberapa jenis
tumor dan diinduksi awal selama perkembangan multistep neoplasia [29, 30]. Protein
pensinyalan, termasuk VEGF, faktor pertumbuhan fibroblast dasar, dan faktor pertumbuhan
turunan-platelet (PDGF), berikatan dengan reseptor permukaan sel pada sel endotel vaskular
yang mengatur sakelar angiogenik ini [4, 7]. Hipoksia yang dihasilkan dari pertumbuhan tumor
yang cepat yang menyebabkan tumor untuk mengatasi suplai darahnya adalah stimulus utama
produksi faktor proangiogenik melalui aktivasi faktor hipoksia-diinduksi 1α. Faktor
proangiogenik yang paling baik dipelajari adalah VEGF-A, yang mengkodekan ligan yang
menginduksi pertumbuhan pembuluh darah baru dan pensinyalan VEGF melalui tiga reseptor
tirosin kinase (VEGFR1– VEGFR3) [4, 29, 30]. Tumor neovasculature sering menyimpang,
ditandai dengan pembuluh yang membesar dengan kapiler abnormal, kapiler bocor, dan
microhemorrhage. Setelah angiogenesis diaktifkan, tumor menampilkan beragam pola
neovaskularisasi. Misalnya, karsinoma sel ginjal / Renal cell carcinoma (RCC) dan tumor
neuroendokrin pankreas extreme vaskular, sedangkan adenokarsinoma duktus pankreas biasanya
hipovaskular [1, 2].

9
 Terapi yang Ditargetkan untuk Angiogenesis

Inhibisi VEGF mencegah pembentukan pembuluh baru dan menormalkan vaskularisasi tumor
dengan mengurangi kebocoran kapiler dan menyebabkan regresi pembuluh kecil yang baru
terbentuk [4, 29].

Bevacizumab adalah antibodi monoklonal yang mengikat VEGF dalam sirkulasi dan mencegah
terikatnya dengan reseptornya. Bevacizumab menerima persetujuan FDA pada tahun 2004 untuk
pengobatan kanker kolorektal metastatik [31]. Terdapat beberapa TKI molekul kecil yang
menghambat VEGFR, termasuk sunitinib, sorafenib, pazopanib, regorafenib, axitinib, dan
cediranib, yang telah menerima persetujuan FDA untuk pengobatan keganasan [4]. Selain
menjadi penghambat VEGFR, sunitinib adalah TKI multitarget dengan aktivitas melawan
reseptor PDGF, RET, dan KIT. Sunitinib digunakan sebagai agen lini kedua dalam pengelolaan
GIST dan telah menunjukkan aktivitas dalam sarkoma non-GIST [32, 33].

Terapi bertarget molekul Anti-VEGF dikaitkan dengan perubahan densitas yang

mencolok, yang mungkin tidak dianggap sebagai respon sesuai kriteria respon tumor yang
difokuskan pada ukuran saja sebagai ukuran respon [34]. Sebagai contoh, tumor mungkin
awalnya meningkat dalam ukuran dengan penurunan atenuasi sekunder untuk penurunan
vaskularisasi tetapi peningkatan edema intratumoral. Kriteria Choi dikembangkan sebagai
kriteria respon tumor alternatif yang menggabungkan perubahan atenuasi untuk mendefinisikan
respon [35] (Gambar 3). Satu set alternatif kriteria respon tumor yang digunakan dalam penilaian
glioma bermutu tinggi pada target angiogenik adalah Penilaian Respons dalam Neuro-Oncology,
di mana fitur MRI dan faktor klinis dipertimbangkan [36]. Demikian pula, kriteria respon tumor
berdasarkan temuan PET memiliki hasil yang menjanjikan dalam menilai pasien yang diobati
dengan terapi anti-VEGF [37] (Tabel 2).

TABLE 2: Traditional (World Health Organization [WHO]), Choi, Positron Emission Tomography Response
Criteria in Solid Tumors (PERCIST 1.0), Response Assessment in Neuro-Oncology (RANO), and Immune-Related
Response (irRC) Criteria

Respon WHO Choi PERCIST 1.0 RANO irRC

CR, CMR Tidak ada lesi Hilangnya Serapan FDG Tidak ada lesi baru, Hilangnya
yang terdeteksi semua lesi tidak dapat tidak ada lesi T1 semua lesi pada
setidaknya target dibedakan dari gadoliniumen yang dua

10
 selama 4 latar belakang membesarkan; lesi T2 pengamatan
minggu sekitarnya dan dan FLAIR stabil atau berturut-turut ≥
SUL kurang menurun; tidak 4 minggu
dari hati menggunakan
kortikosteroid; status
klinis yang sama atau
meningkat
PR, PMR ≥ 50% ≥ 10% ≥ 30% Penurunan
penurunan SPD Penurunan Penurunan Tidak ada lesi baru, ≥ beban tumor ≥
(dikonfirmasi ukuran tumor; dalam SUL dan 50% penurunan T1 50% relatif
pada 4 minggu) ≥ 15% pada ≥ 0,8 unit gadolinium- terhadap
penurunan perbedaan SUL meningkatkan lesi; Lesi baseline
atenuasi tumor dan tidak ada T2 dan FLAIR yang dikonfirmasi
pada CT; tidak lesi FDG-avid sama atau menurun; oleh penilaian
ada lesi baru baru; tidak ada> penggunaan berturut-turut
30% kortikosteroid yang setidaknya 4
peningkatan sama atau menurun; minggu setelah
ukuran lesi sama atau dokumentasi
target; tidak ada peningkatan status pertama
peningkatan klinis
SUL atau
ukuran lesi
nontarget

PD, PMD ≥ 25% ≥ 10% ≥ 30% Lesi baru, ≥ 25% ≥ 25%

peningkatan Peningkatan Peningkatan peningkatan T1 Peningkatan
SPD di ≥ satu SLD lesi; tidak SUL dan gadolinium- beban tumor
lesi; munculnya memenuhi peningkatan ≤ meningkatkan lesi; relatif terhadap
lesi baru kriteria untuk 0,8 unit SUL peningkatan lesi T2 nadir (minimal
respon parsial dari lesi target; dan FLAIR; status dicatat
dengan perkembangan klinis menurun beban tumor)
atenuasi tumor, ≥ satu lesi baru;
nodul ≥ 30%
intratumoral peningkatan
baru, atau ukuran lesi
peningkatan target dengan
ukuran nodul tegas

11
 intratumoral perkembangan
yang ada lesi nontarget
SD, SMD Tidak Tidak Meningkat atau Tidak ada lesi baru; Tidak
memenuhi memenuhi <30% <50% menurun tetapi> memenuhi
kriteria di atas kriteria di atas penurunan SUL 25% meningkatkan T1 kriteria di atas
gadoliniumensementara
lesi; stabil atau
menurun T2, dan
FLAIR dan lesi; sama
atau menurun
penggunaan
kortikosteroid; status
klinis yang sama atau
meningkat
Note—CR = complete response, CMR = complete metabolic response, SUL = standardized uptake value normalized
to lean body mass, PR = partial response, PMR = partial metabolic response, SPD = sum of products of diameters,
PD = progression of disease, PMD = progressive metabolic disease, SLD = sum of the longest diameters, SD =
stable disease, SMD = stable metabolic disease.

Ahli radiologi harus menyadari perangkap tertentu ketika mengevaluasi respons pada
tumor yang diobati dengan agen antiangiogenik. Sunitinib dapat menyebabkan perdarahan
intratumoral dan hadir dengan peningkatan ukuran dan kepadatan lesi, yang dapat ditafsirkan
secara salah sebagai peningkatan beban tumor (Gambar 4). Peringatan lain tentang obat
antiangiogenik adalah bahwa sebelumnya isoattenuating lesi hati dapat menjadi titik utama
setelah obat antiangiogenik menjadi redaman rendah dan dapat keliru untuk perkembangan
penyakit, sering disebut sebagai pseudoprogression [38].

Terapi anti-VEGF juga terkait dengan toksisitas yang berpotensi mematikan. Komplikasi
abdomen termasuk pneumatosis intestinalis, yang telah dilaporkan dengan bevacizumab dan TKI
dan dapat terjadi pada pasien yang tidak memiliki gejala. Pasien dapat diobati secara konservatif
dengan penghentian cepat obat, tetapi pneumatosis dapat dipersulit oleh perforasi usus dan
fistula tumor bowel jika obat dilanjutkan [39, 40] (Gbr. 5). Komplikasi kandung empedu
termasuk distensi kandung kemih dan edema dan pada kasus berat kolesistitis akalkulus [41].
Steatosis hati adalah manifestasi yang sering dengan terapi pazopanib dan dapat menyebabkan
peningkatan hasil tes fungsi hati. Pankreatitis dapat dilihat dengan terapi pazopanib dan sunitinib

12
dan umumnya sembuh dengan langkah-langkah konservatif [42]. Komplikasi vaskular termasuk
peningkatan risiko perdarahan dan peningkatan risiko tromboemboli arteri [43-45]. Komplikasi
langka lainnya termasuk kavitasi pada metastasis paru dengan hasil hemoptisis, ensefalopati
iskemik reversibel posterior, dan hipotiroidisme [46-48].

Menghindari Kerusakan Imun

Sel-sel kanker sering memiliki modifikasi genetik dan epigenetik yang berbeda dari sel
inang, dan dengan demikian menghadirkan antigen dan menstimulasi imunitas yang diperantarai
sel T. Sel-sel tumor diakui oleh sel-sel kekebalan host sebagai asing dan dihilangkan oleh sel-sel
pembunuh alami dan sel T. Namun, sel-sel kanker dapat menghindari pengakuan dan memotong
pembunuhan imunologi melalui aktivasi jalur penghambatan yang dikenal sebagai pemeriksaan
kekebalan [2, 49]. Ciri khas ini telah diamati pada berbagai jenis kanker, dari melanoma lanjut
hingga NSCLC.

Terapi Bertarget untuk Menghindari Penghancuran Imun

Antibodi T-limfosit yang terkait sitotoksik 4 (CTLA-4) adalah molekul pos pemeriksaan
imun yang menurunkan-mengatur jalur aktivasi sel-T [50]. Ipilimumab adalah antibodi
monoklonal yang sepenuhnya menghalangi CTLA-4 untuk mempromosikan respon imun sel T
ke sel kanker. Ini menerima persetujuan FDA pada 2011 untuk pengobatan melanoma metastatik
[51, 52].

Kemanjuran ipilimumab telah menyebabkan pengembangan agen imunoterapi lainnya:

inhibitor reseptor kematian sel terprogram 1 (PD-1) dan ligannya (PD-L1), yang telah ditemukan
untuk menghasilkan tanggapan antitumor yang tahan lama dan remisi jangka panjang di berbagai
keganasan padat dan hematologi [49]. Nivolumab dan pembrolizumab adalah dua antibodi PD-1
dengan persetujuan FDA untuk pengobatan RCC, melanoma, NSCLC, kanker kandung kemih,
dan limfoma Hodgkin refraktori [53, 54].

Metode baru tindakan menghambat inti dari kekebalan menghasilkan empat pola respons
pengobatan yang unik. Pola-pola ini awalnya dijelaskan pada pasien dengan melanoma lanjut
diobati dengan ipilimumab, yang menyebabkan pengembangan kriteria respon tumor alternatif
(kriteria respon imun terkait [IRRC]): tipe A, tidak ada lesi baru dan penurunan ukuran lesi awal
hingga 12 minggu; tipe B, penyakit stabil tanpa perubahan klinis yang signifikan pada lesi

13
baseline yang mungkin diikuti oleh penurunan tetap lambat dalam beban tumor; tipe C,
peningkatan awal dalam beban tumor diikuti oleh respon; dan tipe D, penurunan beban tumor
meskipun perkembangan lesi baru lebih dari 12 minggu setelah dimulainya pengobatan [55].

Penghambat checkpoint imun juga terkait dengan berbagai toksisitas yang unik, yang
disebut efek samping terkait kekebalan, yang disebabkan oleh disregulasi sistem kekebalan
pasien [55-57]. Dermatitis dan diare adalah efek samping yang paling umum [56]. Penemuan
paling umum pada kolitis terkait-ipilimumab adalah pembesaran pembuluh mesenterika atau
hiperemia, penebalan dinding usus, peningkatan mukosa, dan kolon berisi cairan [58, 59]
(Gambar 6).

Dua pola berbeda dari kolitis terkait kekebalan telah dijelaskan: kolitis difus dan kolitis
segmental yang terkait dengan diverticulosis (SCAD). Kolitis difus ditandai dengan pembesaran
pembuluh mesenterika dengan kolon yang berisi cairan atau penebalan dinding usus halus atau
segmental. SCAD terjadi pada segmen diverticulosis yang sudah ada sebelumnya dan ditandai
oleh penebalan dinding segmental dengan lemak perikolonat yang terdampar [58, 59].

Sarcoidlike temuan dengan node baru atau pembesaran dan perubahan paru-paru yang
ada yang bervariasi dari opasitas nodular dan parenkim yang tidak teratur ke perubahan ground-
glass atau kekeruhan interstitial perifer bilateral juga telah dilaporkan [59] (Gambar 7).
Pneumonitis yang berhubungan dengan imun ditandai oleh kekeruhan bilateral konsolidasi dan
groundglass terutama dalam distribusi perifer yang meniru pneumonia pengorganisasian
kriptogenik atau dengan perubahan subkutan tanah-kaca basilar perifer dan penebalan septal
interlobular yang meniru pneumonia interstisial nonspesifik [59]. Temuan pencitraan pada
hepatitis terkait kekebalan termasuk edema ringan hepatomegali, periportal dan kandung
empedu, limfadenopati periportal, dan parenkim parenkim hati yang difusif atau parenkim
heterogen peningkatan [60]. Pankreatitis dapat terjadi dengan atau tanpa gejala khas dan
peningkatan kadar lipase dan dengan fitur pencitraan khas [59] (Gbr. 8). Kelenjar endokrin organ
juga dapat dipengaruhi oleh efek samping terkait imun dengan efek pada kelenjar tiroid, pituitari,
dan adrenal. Temuan PET / CT dari tiroiditis telah digambarkan sebagai pengambilan FDG difus
dan dapat hadir secara klinis sebagai hipotiroidisme atau tirotoksikosis (Gambar 8). Hypophysitis
dapat terlihat pada gambar MR sebagai pembesaran kelenjar pituitari dengan kemungkinan
ekstensi suprasellar [59, 61, 62].

14
 Mengaktifkan Invasi dan Metastasis
Invasi dan metastasis adalah proses multistep, sering disebut sebagai kaskade
invasionmetastasis [63, 64]. Ada dua fase utama dalam metastasis, yang pertama adalah
penyebaran sel kanker secara fisik dari tumor primer; yang kedua adalah kolonisasi yang berhasil
di mana sel-sel kanker yang ditransplantasikan beradaptasi dengan lingkungan baru, membentuk
mikrometastasis dan kemudian tumor makroskopik yang lebih besar. Transisi epitelial-
mesenkimal adalah proses di mana sel epitel yang berubah mengembangkan kemampuan untuk
menyerang, menahan apoptosis, dan menyebar [65]. Beberapa mikrometastasis dapat tertidur
selama bertahun-tahun. Sebagai contoh, pada karsinoma payudara dan melanoma, metastasis
makroskopik dapat berkembang beberapa dekade setelah reseksi tumor primer [66].

Terapi Bertarget Terhadap Invasi yang Diaktifkan dan Metastasis

Transisi epitel mesenkimal (MET) adalah tirosin kinase dengan pertumbuhan hepatosit
faktor (HGF) sebagai ligannya. Met adalah reseptor tirosin kinase penting untuk perkembangan
embrio, organogenesis, dan penyembuhan luka. Setelah Met diaktifkan, pensinyalan hilir dari
jalur PI3K / Akt dan Ras / MAPK menginduksi pertumbuhan sel dan angiogenesis [67].
Overekspresi HGF dan Met telah ditemukan pada beberapa kanker, dan keduanya dilaporkan
terkait dengan prognosis yang buruk. HGF / Met signaling dikaitkan dengan resistensi terhadap
sunitinib dan lapatinib, dan overekspresi HGF dikaitkan dengan resistensi terhadap TKI EGFR
[68, 69].

Cabozantinib adalah TKI molekul kecil oral yang bekerja pada banyak kinase tirosin,
terutama MET, VEGFR-2, RET, dan KIT. FDA menyetujui cabozantinib pertama untuk
pengobatan kanker tiroid meduler metastatik dan baru-baru ini untuk pengobatan metastasis
RCC yang berkembang setelah terapi bertarget VEGFR [70] (Gbr. 9). Cabozantinib memiliki
aktivitas anti-VEGFR yang menonjol, sehingga memiliki efek samping yang mirip dengan terapi
antiangiogenik yang dijelaskan sebelumnya. Crizotinib adalah inhibitor molekul kecil generasi
pertama dengan aktivitas melawan limapoma kinase anaplastic (ALK), MET, dan spesies
oksigen reaktif 1. FDA telah menyetujui untuk pengobatan NSCLC bermutasi-ALK [71]. Tumor
yang diobati dengan crizotinib sering menunjukkan penyusutan tumor awal yang dramatis diikuti

15
oleh perkembangan yang lambat [72]. Pneumonitis interstitial dan pengorganisasian telah
digambarkan sebagai efek samping [73-75].

Ketidakstabilan Genom dan Mutasi

Genom sel neoplastik harus mengalami serangkaian perubahan untuk mencapai semua
ciri-ciri yang dijelaskan sebelumnya, seperti angiogenesis dan penghindaran penghancuran
kekebalan tubuh. Oleh karena itu, perkembangan tumor multistep membutuhkan beberapa
ekspansi klon berturut-turut dari genotipe mutan. Tingkat mutasi spontan di setiap generasi sel
rendah karena kemampuan sistem pemeliharaan genom untuk mendeteksi dan memperbaiki
cacat pada DNA. Sel-sel kanker meningkatkan tingkat mutasi dengan mengorbankan sistem
surveilans yang menilai integritas genom dan mengirim sel yang rusak ke penuaan atau apoptosis
[76, 77].

Beberapa cacat yang mempengaruhi aspek berbeda dari mesin pemeliharaan DNA
disebut sebagai pengasuh genom [78]. Telomerase adalah salah satu pengasuh tersebut, karena
kehilangan telomeric DNA dapat menyebabkan ketidakstabilan kariotipe dengan penghapusan
atau amplifikasi segmen kromosom [79]. Perubahan genom spesifik berbeda antara jenis tumor,
tetapi ketidakstabilan genom sangat penting untuk sel kanker dan berperan untuk perkembangan
tumor. Poli-adenosine difosfat ribosa polimerase (PARP) adalah keluarga enzim yang
memperbaiki pemecahan DNA tunggal dan ganda. Ketika PARP-1 dihambat, kerusakan DNA
untai tunggal yang menetap diubah menjadi kerusakan DNA beruntai ganda. Istirahat beruntai
ganda dapat diperbaiki dengan beberapa metode, termasuk rekombinasi homolog. Dalam BRCA-
mutated tumor, penghambatan PARP dapat menyebabkan kesalahan genetik dengan istirahat
untai ganda yang pada akhirnya menyebabkan kematian sel [80, 81].

Terapi yang Ditargetkan untuk Ketidakstabilan Genom dan Mutasi

Olaparib adalah inhibitor oral PARP-1 dan PARP-2 yang disetujui FDA pengobatan
kanker ovarium pada wanita dengan mutasi BRCA1 dan BRCA2 yang telah menjalani perawatan
sebelumnya dengan kemoterapi lain (Gbr. 10). Inhibitor PARP lainnya, termasuk veliparib,
sedang dinilai pada keganasan lainnya, seperti kanker pankreas, NSCLC, dan kanker prostat
yang tahan terhadap pengebirian.

16
 Menghindari Penekan Pertumbuhan
Selain mempertahankan pensinyalan proliferatif, sel-sel kanker harus mengelak regulasi
negatif dari proliferasi sel. Tumor penekan bertindak dengan cara yang berbeda untuk membatasi
proliferasi dan pertumbuhan sel. Mutasi pada penekan tumor berarti sel-sel kanker tidak
memiliki gatekeeper untuk mengatur perkembangan sel-sel, dan oleh karena itu proliferasi sel
persisten terjadi [2]. Satu jalur (jalur transformasi jalur β) menyebabkan antiproliferasi [82].
Kanker merusak jalur untuk mengarahkan sinyal dan mengaktifkan program seluler lain yang
dapat menyebabkan sifat-sifat yang terkait dengan keganasan derajat tinggi [2].

Cyclins dan cyclin-dependent kinase (CDKs) berperan penting dalam mempertahankan

kendali siklus sel. Progresi melalui fase G1 dan S membutuhkan protein retinoblastoma (Rb)
untuk difosforilasi oleh CDK4 atau CDK6 bersama dengan subunit pengaktifannya (D-type
cyclins). Disregulasi interaksi CDK4-cyclin D1-Rb dapat menyebabkan hilangnya kontrol siklus
sel. Ketergantungan yang mungkin pada interaksi ini ditampilkan oleh hormon reseptor-kanker
payudara positif [83, 84].

Terapi Bertarget Bertindak Saat Menghindar Penekan Pertumbuhan

Palbociclib adalah inhibitor CDK4 / 6 yang sangat aktif secara oral yang mencegah
transisi siklus sel ke fase S dan menghentikan proliferasi. Pada Februari 2015, FDA palbociclib
yang disetujui dalam kombinasi dengan inhibitor aromatase untuk mengobati reseptor estrogen -
kanker payudara metastatik HER2-negatif positif pada wanita pascamenopause [85]. Pada Maret
2017, ribociclib, penghambat kinase CDK4 / 6 lainnya, menerima persetujuan FDA untuk
indikasi yang sama. Myelosuppression dan neutropenia adalah toksisitas penghambat CDK4 / 6
yang membatasi dosis [83]. Diare juga merupakan efek samping yang umum [86].

Melawan Kematian Sel

Apoptosis, atau kematian sel terprogram, adalah pertahanan alami terhadap
perkembangan kanker [87]. Apoptosis melibatkan regulator hulu dan efektor hilir, termasuk
TP53 dan BCL-2. Penekan tumor TP53 menginduksi apoptosis pada kasus kelainan kromosom
dan kerusakan DNA. Hilangnya penekan tumor TP53 dapat menghindari apoptosis [88]. BCL-2
menghambat apoptosis dengan mengikat dan menekan protein proapoptotik BH3 [87]. Resistensi
terhadap apoptosis terjadi pada leukemia limfositik kronis, yang dikaitkan dengan peningkatan
ekspresi protein BCL-2 [89].

17
 Terapi Bertarget Bertindak Melawan Kematian Sel
Venetoclax adalah obat yang disetujui FDA oleh BH3-mimetik untuk leukemia limfositik
kronis refrakter 17p-dihapus. Ini antagonizes BCL-2 dan menginduksi apoptosis [86]. Toksisitas
umum adalah neutropenia, trombositopenia, pneumonia, dan diare [90].

Mengaktifkan Keabadian Replikasi

Untuk berkembang menjadi tumor makroskopik, sel kanker harus memiliki potensi
replikatif yang tak terbatas [2]. Dua hambatan untuk proliferasi adalah penuaan dan krisis.
Senescence menyebabkan irreversibly ke keadaan nonproliferative, dan krisis melibatkan
kematian sel. Telomere tampaknya menjadi pusat proliferasi tak terbatas [91]. Telomere
melindungi ujung kromosom dari fusi end-to-end, pemendekan telomere progresif, dan
hilangnya fungsi protektifnya, yang dapat menyebabkan krisis dan kematian sel. Telomerase,
polimerase DNA, menambahkan segmen berulang telomer ke ujung DNA telomerik. Ini
dinyatakan dalam 85- 90% sel kanker tetapi hampir tidak ada dalam sel normal, dan inhibitor
telomerase mungkin terapi yang ditargetkan [2]. Salah satu agen tersebut adalah imetelstat, saat
ini sedang diuji untuk pengobatan keganasan hematologi, termasuk myelofibrosis [92].

Tumor Mempromosikan Inflamasi

Hampir semua sel neoplastik memiliki sel kekebalan mulai dari jumlah kecil hingga
infiltrasi kasar. Sebagian besar dianggap mewakili upaya oleh sistem kekebalan tubuh untuk
meradiasi tumor, peradangan dalam beberapa kasus secara paradoks meningkatkan
tumorigenesis dan perkembangan dengan memasok faktor pertumbuhan, faktor kelangsungan
hidup, dan enzim ekstraseluler yang memfasilitasi angiogenesis, invasi, dan metastasis [2]. Obat-
obatan antiinflamasi selektif yang menargetkan tanda ini sedang diselidiki.

Memprogram Ulang Metabolisme Energi

Proliferasi sel yang tidak terkontrol kronis, tanda neoplasia, membutuhkan peningkatan
dan mengubah metabolisme energi menjadi bahan bakar pertumbuhan sel. Sel-sel normal
mendapatkan banyak energi mereka dari fosforilasi oksidatif mitokondria dan beralih ke jalur
glikolitik kurang efisien dengan adanya kondisi anaerobik. Sel-sel kanker dapat memprogram
ulang metabolisme energi mereka terutama untuk glikolisis (glikolisis aerobik), yang dapat
menjadi jelas di bawah lingkungan mikro tumor hipoksia. Onkogen aktif, termasuk RAS, MYC,
dan penekan tumor bermutasi seperti TP53, telah dikaitkan dengan pengisian glikolitik [93]. Sel-

18
sel kanker mencapai saklar metabolik ini dengan meningkatkan transporter glukosa (terutama
GLUT-1), meningkatkan transportasi glukosa ke sitoplasma, dan meningkatkan enzim jalur
glikolitik, mekanisme yang digunakan dalam PET / CT untuk memvisualisasikan kanker aktif
secara metabolik [94].

Kesimpulan
Konsep keunggulan kanker telah menjadi subyek utama wacana kritis di bidang onkologi.
Meskipun nuansa yang lebih baik dari tanda-tanda kanker mungkin tidak relevan untuk ahli
radiologi pada umumnya, pengetahuan kerja konsep-konsep ini dapat membantu ahli radiologi
dalam praktek onkologi sehari-hari. Memahami keunggulan kanker dapat meningkatkan dialog
antara ahli radiologi dan ahli onkologi.

Gambar. 2 (lanjutan) - wanita usia 63 tahun dengan mutasi epidermal growth factor
receptor (EGFR) (L858R) kanker paru-paru non-small cell. C. CT scan diperoleh setelah 5 bulan
B. Setelah diare, menunjukkan fluid-filled (terdapat cairan) pada kolon kanan (arah panah) yang
konsisten dengan kolitis yang diinduksi erlotinib.

19
 Gambar 3—wanita 50-tahun dengan riwayat tumor fibrous kepala dan leher yang soliter
bermetastasis ke hati. A. baseline axial CT scan gambar kontras menunjukkan infiltrasi lemak
hati dan dua metastasis hati hypervascular yang dominan (panah). B. follow-up CT scan kontras
aksial diperoleh setelah 8 minggu terapi tirosin kinase inhibitor (sunitinib) menunjukkan respon
dramatis dengan penurunan ukuran dan atenuasi metastasis dan resolusi hypervascularity
(panah).

Gambar 4—wanita 69 tahun dengan melanoma metastatik diobati dengan sunitinib. A,

baseline CT scan kontras aksial menunjukkan dua lesi hati rendah atenuasi.

20
 Gambar 4 (lanjutan) - wanita berusia 69 tahun dengan melanoma metastasis yang diobati
dengan sunitinib. B. TSI yang ditindaklanjuti dengan gambar MR yang tidak diserap dengan
penekanan lemak berlebih yang diperoleh setelah 2 bulan terapi sunitinib menunjukkan
peningkatan interval ukuran lesi hati dan daerah hiperintens dalam lesi yang menunjukkan
adanya perdarahan. C. Axial T1-weighted suppressed contrast-enhanced MR image menegaskan
tidak adanya vaskularisasi lesi, menunjukkan respon terhadap terapi.

Gambar.5 Wanita berusia 81 tahun dengan riwayat kanker rektal yang diterapi dengan
kemoradiasi neoadjuvant dan reseksi anterior bawah. Ileostomy dibalik 4 bulan sebelumnya, dan
pasien menjalani siklus 3 dari folinic acid, fluorouracil, irinotecan (FOLFIRI) rejimen dengan
inhibitor faktor pertumbuhan endotel vaskular (bevacizumab). A, Axial contrast-enhanced CT
image menunjukkan koleksi cairan presacral kecil stabil sejak operasi tetapi dengan kantong gas
baru (panah). Pasien melanjutkan pengobatan dengan bevacizumab dan diberikan 1 bulan setelah

21
memulai pengobatan dengan feses melewati vagina. B, CT image sagital yang diperoleh pada
saat gejala menunjukkan perkembangan interval fistula rektovaginal dengan feses dan kontras
oral terlihat pada vagina (kepala panah) dan cacat rektum posterior yang berhubungan dengan
kumpulan presacral yang mengandung feses (panah).

Gambar 6 Wanita 53 tahun dengan diare eksplosif selama terapi nivolumab untuk
metastasis karsinoma paru non-small cell. Coronal maximum-intensity-projection PET / CT
image yang diperoleh 3 bulan setelah dimulainya imun checkpoint inhibitor menunjukkan
pengambilan FDG difus dalam usus besar. Kolitis diduga terkait kekebalan, dan pengobatan
nivolumab yang dihentikan. Tindak lanjut MRI otak 1 bulan setelah suspensi nivolumab
menunjukkan peningkatan ukuran metastasis otak (tidak ditampilkan).

22
 Gambar 7— pria 47 tahun dengan melanoma kulit metastatik. A, gambar CT kontras
awal yang ditingkatkan menunjukkan metastasis adrenal kiri yang besar (panah). B dan C, CT
image-kontras yang diperoleh 12 minggu setelah dimulainya terapi dengan imun check-point
inhibitor (ipilimumab dan nivolumab) menunjukkan penurunan ukuran lesi (panah, B) dan
limfadenopati mesenterika baru (lingkaran, C). D, Pada pasien CT lanjutan, kadar enzim
angiotensin-converting meningkat. Gambar CT menunjukkan resolusi limfadenopati mesenterika
(lingkaran). Temuan dianggap sebagai bagian dari reaksi sarkoid yang berhubungan dengan
imun tubuh.

Gambar. 8 Pria berusia 78 tahun dengan melanoma metastasis yang diterapi dengan imun
check-point inhibitor (ipilimumab). A dan B, gambar rekonstruksi PET / CT aksial yang
diperoleh 3 bulan setelah dimulainya terapi ipilimumab menunjukkan serapan difus thyroid (A)

23
dan pankreas (B) FDG. Kondisi teratasi setelah terapi dilakukan (tidak ditampilkan). Tingkat
lipase meningkat, dan tingkat tirotropin yang rendah pada saat PET / CT perlahan-lahan
diselesaikan. Setelah ipilimumab dilakukan, hasil menunjukkan tiroiditis dan pankreatitis,
mungkin terkait dengan imun tubuh.

Gambar. 9 Pria 45 tahun dengan metastasis sel ginjal karsinoma sel yang jelas. A dan B,
CT image kontras aksial awal menunjukkan metastasis hipervaskular ke adrenal kiri (A) dan
kepala pankreas (B) (panah). C, follow-up CT image kontras yang ditingkatkan setelah 3 bulan
terapi tirosin kinase inhibitor oral molekul kecil (cabozantinib) menunjukkan penurunan ukuran
dan vaskularisasi kelenjar adrenal kiri (panah). Metastasis kepala pankreas juga lebih mengecil
dan vascular yang berkurang.

24
Gambar. 10—68 tahun wanita dengan mutasi BRCA1 dan kanker ovarium serosa metastasis.

A, Dasar CT scan kontras aksial menunjukkan satu situs metastasis di limpa (panah). Terapi
dengan poly-adenosine diphosphate ribose polymerase inhibitor (olaparib) dimulai.

B, Tindak lanjut CT scan kontras aksial diperoleh setelah 12 minggu terapi menunjukkan
penurunan interval dalam metastasis limpa (panah).

25