Vaksinasi Influenza Selama Kehamilan

Abstrak

Vaksinasi influenza merupakan elemen penting dari sebelum kehamilan, sebelum kelahiran
dan perawatan pasca persalinan karena influenza dapat menyebabkan penyakit serius
termasuk kemungkinan yang lebih tinggi untuk berkembang menjadi pneumonia, ketika
terjadi selama periode antepartum atau pascapartum. Selain rawat inap, wanita hamil dengan
influenza berada pada peningkatan risiko masuk unit perawatan intensif dan hasil yang
merugikan bagi perinatal dan neonatal. The Centers for Disease Control dan Prevention's
Advisory Committee on Immunization Practices dan American College of Obstetricians and
Gynecologists merekomendasikan bahwa semua orang dewasa menerima vaksin influenza
tahunan dan bahwa wanita yang sedang atau akan hamil selama musim influenza menerima
vaksin influenza inaktif segera setelah itu tersedia. Di Amerika Serikat, musim influenza
biasanya terjadi dari Oktober hingga Mei. Idealnya, vaksinasi influenza harus diberikan
sebelum akhir Oktober, tetapi vaksinasi sepanjang musim influenza dianjurkan untuk
memastikan perlindungan selama periode peredaran. Setiap vaksin influenza yang berlisensi,
direkomendasikan sesuai usia dan vaksin inaktif dapat diberikan secara aman selama
trimester berapapun. Oleh karena itu, sangat penting bahwa dokter kebidanan dan kandung
dan penyedia perawatan kebidanan lainnya merekomendasikan dan mengadvokasi vaksin
influenza. Ahli kebidanan-kandungan dianjurkan untuk menyimpan dan mengelola vaksin
influenza sendiri untuk pasien hamil mereka yang diberikan setiap tahun. Jika vaksin
influenza tidak dapat ditawarkan dalam praktek, dokter kebidanan-kandungan dan penyedia
perawatan kebidanan harus merujuk pasien ke penyedia layanan kesehatan lain, apotek, atau
pusat vaksinasi masyarakat. Opini Komite yang diperbarui ini mencakup data terbaru tentang
keamanan dan kemanjuran vaksinasi influenza selama kehamilan dan rekomendasi untuk
pengobatan dan kemoprofilaksis pasca-eksposur.

Rekomendasi
The American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) membuat rekomendasi
berikut :
• The Centers for Disease Control dan Prevention's Advisory Committee on Immunization
Practices dan American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan
semua orang dewasa harus menerima vaksin tiap tahun dan wanita yang sedang atau
 akan hamil diberikan vaksin influenza juga. Beberapa berlisensi, terekomendasi, sesuai
usia, vaksin influenza inaktif aman diberikan selama trimester berapapun.
• Imunisasi influenza pada ibu menjadi komponen penting dalam perawatan selama
kehamilan baik untuk ibu sendiri maupun bayinya yang baru lahir. a lainnya seharusnya
memberikan nasehat pada wanita hamil tentang keamanan dan keuntungan imunisasi
influenza baik untuk ibu hamil sendiri dan calon anak mereka dan mendorong imunitas
yg pasif dari ibu untuk bayinya yang baru lahir.
• Spesialis kandungan-kebidanan didorong untuk menyediakan dan mengelola vaksin
influenza untuk wanita hamil di kantor mereka dan seharusnya meraka mendapatkan
vaksin influenza setiap tahun.
• Jika vaksin influenza tidak dapat ditawarkan di praktek, spesialis kandungan dan
kebidanan harus merujuk pasien ke penyedia layanan kesehatan lain, farmasi atau pusat
komunitas vaksinasi.
• Spesialis kebidanan dan kandungan harus mendorong agar staf mereka di vaksinasi
influenza setiap musim.
• Sesorang yang mempunyai riwayat alergi telur hanya mengalami gatal-gatal setelah
terpapar telur (makanan dan lain-lain) dapat menerima vaksin influenza yang berlisensi
dan direkomendaikan yang sesuai dengan umur dan status kesehatannya.
• Dalam kasus gejala alergi lebih serius dari gatal-gatal, vaksin harus diberikan pada
pasien rawat atau rawat jalan ( termasuk jalan dan rawat, tetapi tidak selalu terbatas pada
rumah sakit, klinik, departemen kesehatan, kantor ) dan dokter
• Pasien dengan penyakit seperti flu yang seharusnya mendapatkan obat-obatan antivirus
terlepas dari status vaksinasi. Penyedia layanan kesehatan seharusnya tidak bergantung
pada hasil tes untuk memulai pengobatan dan seharusnya dugaan pasien sesuai dengan
evaluasi klinik.
• Karena potensi morbiditas yang tinggi, CDC dan ACOG merekomendasikan antivirus
kemoprofilaksis setelah terpapar (75mg oseltamivir sekali sehari selama 10 hari)
perhitungan untuk wanita hamil dan wanita yang memiliki hingga 2 minggu
pascapersalinan (termasuk keguguran) yang memiliki kontak dekat dengan seseorang
yang kemungkinan terinfeksi influenza. Jika oseltamivir tidak tersedia, zanamivir dapat
digunakan, dengan 2 semprot sekali sehari selama 10 hari.
Pendahuluan
Data yang diterbitkan terus menunjukkan kebutuhan vaksinasi influenza selama kehamilan
juga mengenai pentingnya merekomendasikan dan memberikan vaksinasi di kantor. Selama
2016 - 2017 musim influenza , 53.6 % perempuan melaporkan menerima vaksin influenza
sebelum atau selama kehamilan. Meskipun angka-angka ini mencerminkan kemajuan yang
signifikan, tetap banyak ruang untuk perbaikan memenuhi tujuan U.S Health and Human
Services’ Healthy People 2002 untuk memvaksinasi 80% wanita hamil terhadap influenza.
American College of Obstetricians and Gynecologists 'Immunization dan Emerging
Infections Expert Work Group dan Committee on Obstetric Practice merekomendasikan
bahwa semua wanita yang hamil selama musim influenza menerima vaksin influenza yang
tidak aktif sesuai dengan rekomendasi dari Komite Penasihat CDC tentang Praktik Imunisasi.
Comitte Opinion menemukan data terbaru pada peningkatan keamanan dan vaksinasi
influenza kemanjuran selama kehamilan dan rekomendasi itu untuk menjalani pengobatan
dan kemoprofilaksis setelah terpapar.

Latar Belakang Masalah

Vaksinasi influenza adalah satu bagian penting dari kehamilan , proses pemeriksaan
kehamilan dan pascalahir karena influenza dapat mengakibatkan penyakit serius termasuk
peluang lebih tinggi berkembang menjadi pneumonia ketika itu terjadi selama antepartum
atau periode pascalahir. Misalnya, penelitian kohort retrospektif pada nova scotia menemukan
bahwa wanita yang dirawat di rumah sakit untuk penyakit pernapasan selama kehamilan
(terutama selama trimester ketiga) lebih cenderung mengalami peningkatan jumlah
kunjungan medis atau peningkatan waktu tinggal dibandingkan dengan jumlah kunjungan
tahun sebelum kehamilan mereka. Dalam penelitian ini, hubungan antara status kehamilan
dan masuk rumah sakit sangat mencolok bagi wanita dengan komorbiditas. Namun, penting
untuk dicatat bahwa banyak penelitian termasuk penelitian tersebut tidak dapat
mengkonfirmasi diagnosis influenza dengan hasil laboratorium dan lebih banyak penelitian
menggunakan hasil laboratorium konfirmasi diperlukan pada wanita hamil. Selain rawat inap,
wanita hamil dengan influenza berada pada peningkatan risiko masuk unit perawatan intensif
dan merugikan hasil perinatal dan neonatal. Akhirnya, morbiditas dan mortalitas pada wanita
hamil meningkat selama pandemi influenza termasuk pandemi influenza H1N1 2009. Secara
bersama-sama, data ini menekankan pentingnya vaksinasi influenza sebagai intervensi
penting yang harus direkomendasikan dan diberikan oleh dokter kandungan dan spesialis
obstetri.
Di Amerika Serikat, musim influenza biasanya terjadi dari Oktober hingga Mei. Komite
Penasihat CDC tentang Praktik Imunisasi dan ACOG merekomendasikan bahwa semua orang
dewasa menerima vaksin influenza tahunan dan bahwa wanita yang sedang atau akan hamil
selama musim influenza menerima vaksin influenza yang tidak aktif segera setelah tersedia.
Idealnya, vaksinasi influenza harus diberikan pada akhir Oktober, tetapi vaksinasi sepanjang
musim influenza didorong untuk memastikan perlindungan selama periode sirkulasi. Vaksin
influenza yang tidak aktif dapat diberikan kepada semua wanita hamil selama trimester
apapun. Karena vaksin influenza direkomendasikan setiap tahun untuk semua orang dewasa,
wanita hamil harus divaksinasi bahkan jika mereka menerima vaksin influenza selama
kehamilan sebelumnya. Vaksinasi pada periode postpartum adalah alternatif hanya ketika
vaksinasi selama kehamilan tidak dapat diselesaikan.

Keamanan
Sejumlah penelitian, termasuk uji klinis dan penelitian observasional dan data dari sistem
pelaporan keselamatan telah menunjukkan secara konsisten keselamatan vaksinasi influenza
selama kehamilan. Sampai saat ini, hanya satu studi kasus-kontrol retrospektif yang kecil
telah menyarankan hubungan yang mungkin antara penerimaan vaksin influenza yang
mengandung A/H1N1pdm di awal trimester pertama dan abortus spontan pada wanita yang
juga menerima vaksin influenza yang mengandung A/H1N1pdm di musim influenza
sebelumnya. Asosiasi ini belum diamati selama musim lain atau versi lain dari vaksin
influenza. Karena kurangnya bukti biologis masuk akal, beberapa kelemahan penting dalam
penelitian ini, dan banyaknya data lain yang menunjukkan tidak ada hubungan, rekomendasi
untuk vaksin influenza yang diberikan pada setiap trimester tidak berubah. Meskipun
beberapa peneliti telah menyuarakan kekhawatiran bahwa thimerosal, pengawet yang
mengandung merkuri yang digunakan dalam botol multidosis vaksin influenza, mungkin
tidak aman, tidak ada bukti ilmiah bahwa vaksin yang mengandung thimerosal menyebabkan
masalah kesehatan atau perkembangan pada anak-anak yang lahir dari wanita yang menerima
vaksin dengan thimerosal selama kehamilan. Oleh karena itu, meskipun formulasi vaksin
influenza bebas thimerosal tersedia, Komite Penasihat CDC tentang Praktek Imunisasi tidak
menunjukkan pilihan untuk vaksin yang mengandung thimerosal atau bebas thimerosal untuk
kelompok manapun, termasuk wanita hamil.
Individu dengan riwayat alergi telur yang telah mengalami hanya gatal-gatal setelah terpapar
telur dapat menerima vaksin influenza berlisensi dan direkomendasikan yang dinyatakan
sesuai dengan usia dan status kesehatan mereka. Sebuah penelitian baru menemukan tingkat
anafilaksis setelah semua vaksin menjadi 1,31 per satu juta dosis vaksin yang diberikan.
Individu yang melaporkan memiliki reaksi terhadap telur yang melibatkan gejala selain gatal-
gatal (seperti angioedema, gangguan pernapasan, pusing, atau muntah yang berulang) atau
mereka yang membutuhkan epinefrin atau intervensi medis darurat lainnya, juga dapat
menerima lisensi dan rekomendasi vaksin flu. Namun, dalam kasus gejala alergi lebih serius
daripada gatal-gatal, vaksin harus diberikan dalam pengaturan medis rawat inap atau rawat
jalan (termasuk, tetapi tidak harus terbatas pada rumah sakit, klinik, departemen kesehatan,
dan kantor dokter).
Administrasi Vaksin harus diawasi oleh penyedia layanan kesehatan yang mampu mengenali
dan mengelola kondisi alergi yang parah. Reaksi alergi sebelumnya yang parah terhadap
vaksin influenza, bukan telur, terlepas dari komponen yang dicurigai bertanggung jawab atas
reaksi, adalah satu-satunya kontraindikasi saat ini untuk penerimaan vaksin influenza.
Saat ini, wanita hamil harus menerima vaksin influenza yang dilisensikan, direkomendasikan,
sesuai usia, dan tidak aktif selama trimester apapun. Jika waktu tetanus toksoid, toksoid
difteri, dan vaksin pertussis (Tdap) dan vaksin influenza, maka aman dan efektif untuk
memberikan kedua vaksin selama kunjungan yang sama. Juga aman bagi wanita menyusui
untuk menerima vaksin influenza jika mereka tidak menerimanya selama kehamilan.

Khasiat dan manfaat

Efikasi vaksinasi influenza musiman pada wanita hamil mirip dengan kemanjurannya di
kalangan populasi dewasa umum. Meskipun efektivitas vaksin influenza dapat lebih rendah
daripada vaksin dewasa lainnya, vaksinasi masih menawarkan perlindungan yang signifikan
terhadap influenza. Dapat mengurangi tingkat keparahan efek influenza ketika infeksi
memang terjadi dan merupakan intervensi pencegahan utama untuk wanita hamil. Sebuah
studi selama musim influenza 2012-2013 menunjukkan bahwa wanita hamil yang divaksinasi
memiliki rawat inap secara signifikan lebih sedikit daripada mereka yang tidak.
Vaksinasi influenza selama kehamilan juga dapat bermanfaat bagi bayi yang baru lahir dari
wanita yang menerima vaksin. Empat uji coba terkontrol acak skala besar dan sejumlah
penelitian observasional telah menunjukkan perlindungan neonatal dari vaksinasi influenza
ibu. Studi juga telah menunjukkan pengurangan rawat inap yang terkait dengan infeksi
influenza di antara bayi yang lahir dari wanita yang menerima vaksin selama kehamilan. Oleh
karena itu vaksin influenza tidak efektif pada bayi yang lebih muda dari 6 bulan, imunisasi
pasif janin melalui antibodi transplasental yang ditransmisikan saat ini merupakan strategi
pencegahan terbaik untuk bayi baru lahir. Dengan demikian, imunisasi influenza ibu
merupakan komponen penting dari perawatan prenatal untuk wanita dan bayi mereka yang
baru lahir. Ahli kandungan-kebidanan dan penyedia layanan kesehatan lainnya harus
memberi penyuluhan kepada ibu hamil tentang manfaat imunisasi influenza untuk mereka
sendiri dan janin mereka dan advokasi untuk manfaat kekebalan pasif dari imunisasi ibu
untuk bayi baru lahir.

Perawatan dan Kemoprofilaksis Postexposure pada Wanita Hamil

Wanita hamil beresiko tinggi komplikasi serius infeksi influenza seperti perawatan unit
perawatan intensif, kelahiran prematur, dan kematian ibu. Pasien dengan penyakit seperti flu
harus diobati dengan obat antivirus dengan dugaan terlepas dari status vaksinasi. Pengobatan
dengan oseltamivir (75 mg dua kali sehari selama 5 hari) lebih disukai; namun, jika
oseltamivir tidak tersedia, zanamivir (dua penarikan [10 mg] dua kali sehari selama 5 hari)
dapat diganti. Penyedia layanan kesehatan tidak boleh bergantung pada hasil tes untuk
memulai pengobatan dan harus mengobati pasien yang diduga berdasarkan evaluasi klinis
(38).
Karena potensi morbiditas yang tinggi, CDC dan ACOG merekomendasikan bahwa
kemoprofilaksis antivirus pasca-paparan (75 mg oseltamivir sekali sehari selama 10 hari)
dipertimbangkan untuk wanita hamil dan wanita yang sampai 2 minggu pascapersalinan
(termasuk keguguran) yang memiliki kontak dekat dengan seseorang yang kemungkinan
terinfeksi influenza. Jika oseltamivir tidak tersedia, zanamivir dapat digantikan, dua inhalasi
satu kali sehari selama 10 hari. Semua wanita yang hamil atau berada dalam 2 minggu
pertama pascapersalinan harus diberi konseling untuk meminta evaluasi segera jika tanda-
tanda awal dan gejala infeksi influenza (misalnya, demam yang lebih besar dari 100 ° F
digabungkan dengan sesak napas, sinkop, atau nyeri dada) berkembang.38 Untuk informasi
lebih lanjut tentang pengobatan dan dosis, lihat ACOG dan Society for Maternal-Fetal
Medicine's Seasonal Influenza Assessment dan Perawatan Wanita Hamil dengan algoritma
Influenza-like Illness di www.acog.org/More- Info / FluVaccine.

Peran dokter spesialis kebidanan dan kandungan

Diskusi dengan pasien mengenai efek influenza dan manfaat potensial dari vaksinasi selama
kehamilan sangat penting karena kurangnya pengetahuan tentang manfaat dari vaksin
influenza telah terbukti menjadi penghalang untuk penerimaan vaksin. Alat pendidikan
dengan grafik sederhana akan meningkatkan frekuensi diskusi antara dokter dan ibu hamil
tentang vaksinasi influenza. Selain itu, penelitian secara konsisten menunjukkan bahwa
ketika rekomendasi untuk vaksinasi influenza selama kehamilan datang langsung dari dokter
kandungan wanita-ginekolog atau penyedia perawatan obstrim lainnya dan vaksin tersedia di
kantor dokter, kemungkinan penerimaan vaksin adalah 5 kali sampai 50 kali lipat lebih tinggi.
Oleh karena itu, sangat penting bahwa semua dokter kandungan-kebidanan dan penyedia
perawatan kebidanan lainnya merekomendasikan dan memberi advokasi untuk vaksin
influenza. Ahli kandungan-kebidanan dianjurkan untuk menyimpan dan mengelola vaksin
influenza dan harus mendapatkan vaksin influenza sendiri setiap musim. Bergantung pada
ukuran praktik dan layanan yang disediakan, mungkin tidak ada sarana untuk menyimpan dan
menawarkan vaksin influenza di kantor. Jika vaksin influenza tidak dapat ditawarkan dalam
praktek, dokter kandungan-kebidanan dan penyedia perawatan kebidanan harus merujuk
pasien ke penyedia layanan kesehatan lain, apotek, atau pusat vaksinasi masyarakat.
Jika seorang pasien menerima vaksin influenza di luar kantor dokter kandungan-kebidanan,
penting untuk situs yang menyediakan vaksinasi untuk memberikan dokumentasi vaksin yang
tepat jika situs tersebut tidak bekerja secara langsung dengan program pendaftaran vaksin
terpusat, sehingga catatan imunisasi pasien dapat diperbarui dengan tepat. Upaya gabungan
ini mengirim pesan yang kuat kepada wanita hamil bahwa vaksinasi sangat penting untuk
perlindungan mereka dan untuk bayi yang baru lahir.

Kesimpulan
Wanita hamil sangat rentan terhadap infeksi influenza dan morbiditas yang ditimbulkannya;
oleh karena itu, vaksinasi influenza merupakan elemen integral dari sebelum kehamilan,
prenatal, dan pascalahir. Sangat penting bahwa dokter kandungan-kebidanan, penyedia
layanan kesehatan lainnya, organisasi perawatan kesehatan dan pejabat kesehatan masyarakat
terus berupaya untuk meningkatkan tingkat vaksinasi influenza di antara wanita hamil.
Melakukan hal itu akan menguntungkan wanita dan bayi mereka yang baru lahir.
Referensi

1. Ahluwalia IB, Jamieson DJ, Rasmussen SA, D’Angelo D, Goodman D, Kim H.

Correlates of seasonal influenza vaccine coverage among pregnant women in Georgia
and Rhode Island. Obstet Gynecol 2010;116:949–55.
2. ShavellVI,MonizMH,GonikB,BeigiRH.Influenzaimmu- nization in pregnancy:
overcoming patient and health care provider barriers. Am J Obstet Gynecol
2012;207:S67–74.
3. Fell DB, Azziz-Baumgartner E, Baker MG, Batra M, Beaute J, Beutels P, et al.
Influenza epidemiology and immuniza- tion during pregnancy: final report of a World
Health Organization working group. Vaccine 2017;35:5738–50.
4. Callaghan WM, Creanga AA, Jamieson DJ. Pregnancy- related mortality resulting from
influenza in the United States during the 2009–2010 pandemic. Obstet Gynecol
2015;126:486–90.
5. Ding H, Black CL, Ball S, Fink RV, Williams WW, Fiebelkorn AP, et al. Influenza
vaccination coverage among pregnant women - United States, 2016–17 influenza sea-
son. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:1016–22.
6. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2020: immunization
and infectious diseases. Washington, DC: DHHS; 2017. Available at: https://www.
healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/immuni-zation-and-infectious-
diseases/objectives. 
7. Dodds L, McNeil SA, Fell DB, Allen VM, Coombs A, Scott J, et al. Impact of influenza
exposure on rates of hospital admissions and physician visits because of respiratory ill-
ness among pregnant women. CMAJ 2007;176:463–8.
8. Creanga AA, Johnson TF, Graitcer SB, Hartman LK, Al-Samarrai T, Schwarz AG, et al.
Severity of 2009 pan- demic influenza A (H1N1) virus infection in pregnant women.
Obstet Gynecol 2010;115:717–26.
9. Oluyomi-Obi T, Avery L, Schneider C, Kumar A, Lapinsky S, Menticoglou S, et al.
Perinatal and maternal outcomes in critically ill obstetrics patients with pandemic
H1N1 Influenza A. J Obstet Gynaecol Can 2010;32:443–7.
10. LouieJK,AcostaM,JamiesonDJ,HoneinMA.Severe2009 H1N1 influenza in pregnant
and postpartum women in California. California Pandemic (H1N1) Working Group. N
Engl J Med 2010;362:27–35.
11. Harris J. Influenza occurring in pregnant women: a sta- tistical study of thirteen
hundred and fifty cases. JAMA 1919;72:978–80. 
12. Freeman DW, Barno A. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 1959;78: 1172–5. 
13. Greenberg M, Jacobziner H, Pakter J, Weisl BA. Maternal mortality in the epidemic of
Asian influenza, New York City, 1957. Am J Obstet Gynecol 1958;76:897–902.
14. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, Williams JL, Swerdlow DL, Biggerstaff
MS, et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet
2009;374:451–8. 
15. Saleeby E, Chapman J, Morse J, Bryant A. H1N1 influ- enza in pregnancy: cause for
concern. Obstet Gynecol 2009;114:885–91. 
16. Greer LG, Abbassi-Ghanavati M, Sheffield JS, Casey BM. Diagnostic dilemmas in a
pregnant woman with influenza A (H1N1) infection. Obstet Gynecol 2010;115:409–
12.
17. Brown CM. Severe influenza A virus (H1N1) infection in pregnancy. Obstet Gynecol
2010;115:412–4.
18. Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, Fry AM, Seib K, Callaghan WM, et al.
Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United
States. JAMA 2010;303:1517–25.
19. Prevention and control of seasonal influenza with vac- cines. Recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2013–2014. Centers
for Disease Control and Prevention. [Published erratum appears in MMWR Recomm
Rep. 2013 Nov 15;62:906]. MMWR Recomm Rep 2013;62(RR-07):1–43. 
20. Tamma PD, Ault KA, del Rio C, Steinhoff MC, Halsey NA, Omer SB. Safety of
influenza vaccination during preg- nancy. Am J Obstet Gynecol 2009;201:547–52.
21. Carcione D, Blyth CC, Richmond PC, Mak DB, Effler PV. Safety surveillance of
influenza vaccine in pregnant women. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013;53:98–9.
22. Moro PL, Broder K, Zheteyeva Y, Walton K, Rohan P, Sutherland A, et al. Adverse
events in pregnant women following administration of trivalent inactivated influ- enza
vaccine and live attenuated influenza vaccine in the Vaccine Adverse Event Reporting
System, 1990–2009. Am J Obstet Gynecol 2011;204:146.e1–7.
23. Bednarczyk RA, Adjaye-Gbewonyo D, Omer SB. Safety of influenza immunization
during pregnancy for the fetus and the neonate. Am J Obstet Gynecol 2012;207:S38–
46.
24. Donahue JG, Kieke BA, King JP, DeStefano F, Mascola MA, Irving SA, et al.
Association of spontaneous abor- tion with receipt of inactivated influenza vaccine con-
taining H1N1pdm09 in 2010–11 and 2011–12. Vaccine 2017;35:5314–22. 
25. American College of Obstetricians and Gynecologists. It is safe to receive flu shot
during pregnancy. Washington, DC: American College of Obstetricians and
Gynecologists; 2017. Available at: https://www.acog.org/About-ACOG/ News-
Room/Statements/2017/It-is-Safe-to-Receive-Flu- Shot-During-Pregnancy.
26. Price CS, Thompson WW, Goodson B, Weintraub ES, Croen LA, Hinrichsen VL, et al.
Prenatal and infant expo- sure to thimerosal from vaccines and immunoglobulins and
risk of autism. Pediatrics 2010;126:656–64.
27. Orenstein WA, Paulson JA, Brady MT, Cooper LZ, Seib K. Global vaccination
recommendations and thimerosal. Pediatrics 2013;131:149–51.
28. World Health Organization. Global vaccine safety: state- ment on thiomersal. Geneva:
WHO; 2017. Available at: http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/thi-
omersal/statement_jul2006/en/. 
29. McNeil MM, Weintraub ES, Duffy J, Sukumaran L, Jacobsen SJ, Klein NP, et al. Risk
of anaphylaxis after vaccination in children and adults. J Allergy Clin Immunol
2016;137:868–78. 
30. Thompson MG, Li DK, Shifflett P, Sokolow LZ, Ferber JR, Kurosky S, et al.
Effectiveness of seasonal trivalent influ- enza vaccine for preventing influenza virus
illness among pregnant women: a population-based case-control study during the 2010–
2011 and 2011–2012 influenza seasons. Clin Infect Dis 2014;58:449–57.
31. ReganAK,KlerkN,MooreHC,OmerSB,ShellamG,Effler PV. Effectiveness of seasonal
trivalent influenza vaccina- tion against hospital-attended acute respiratory infections in
pregnant women: a retrospective cohort study. Vaccine 2016;34:3649–56. 
32. Zaman K, Roy E, Arifeen SE, Rahman M, Raqib R, Wilson E, et al. Effectiveness of
maternal influenza immunization in mothers and infants [published erratum appears in
N Engl J Med 2009;360:648]. N Engl J Med 2008;359:1555–64. 
33. Madhi SA, Cutland CL, Kuwanda L, Weinberg A, Hugo A, Jones S, et al. Influenza
vaccination of pregnant women and protection of their infants. N Engl J Med 2014;371:
918–31.
34. Tapia MD, Sow SO, Tamboura B, Teguete I, Pasetti MF, Kodio M, et al. Maternal
immunisation with triva- lent inactivated influenza vaccine for prevention of influ- enza
in infants in Mali: a prospective, active-controlled, observer-blind, randomised phase 4
trial. Lancet Infect Dis 2016;16:1026–35. 
35. Steinhoff MC, Katz J, Englund JA, Khatry SK, Shrestha L, Kuypers J, et al. Year-round
influenza immunisation dur- ing pregnancy in Nepal: a phase 4, randomised, placebo-
controlled trial. Lancet Infect Dis 2017;17:981–9.
36. Black SB, Shinefield HR, France EK, Fireman BH, Platt ST, Shay D, et al.
Effectiveness of influenza vaccine during pregnancy in preventing hospitalizations and
outpatient visits for respiratory illness in pregnant women and their infants. Am J
Perinatol 2004;21:333-9.
37. Benowitz I, Esposito DB, Gracey KD, Shapiro ED, Vazquez M. Influenza vaccine
given to pregnant women reduces hospitalization due to influenza in their infants. Clin
Infect Dis 2010;51:1355–61.
38. Fiore AE, Fry A, Shay D, Gubareva L, Bresee JS, Uyeki TM. Antiviral agents for the
treatment and chemoprophylaxis of influenza—recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011;60(RR-
1):1-24. 
39. Silverman NS, Greif A. Influenza vaccination during preg- nancy. Patients’ and
physicians’ attitudes. J Reprod Med 2001;46:989–94. 
40. Beigi RH, Switzer GE, Meyn LA. Acceptance of a pan- demic avian influenza vaccine
in pregnancy. J Reprod Med 2009;54:341–46. 
41. Yudin MH, Salaripour M, Sgro MD. Pregnant women’s knowledge of influenza and the
use and safety of the influ- enza vaccine during pregnancy. J Obstet Gynaecol Can
2009;31:120–5. 
42. Wallis DH, Chin JL, Sur DK, Lee MY. Increasing rates of influenza vaccination during
pregnancy: a multisite inter- ventional study. J Am Board Fam Med 2006;19:345–9.