PRESENTASI KASUS:

SPINAL ANASTHESIA
(DEBRIDEMENT)
Irine Handini / 00000008865
Penguji: dr. Erwin Mulyawan, SpAn
Identitas Pasien

■ Nama : Bpk. I
■ Usia : 19 tahun
■ Jenis Kelamin : Laki - laki
■ Pekerjaan : Mahasiswa
■ Alamat : Tangerang
■ Status : belum menikah
■ No. MR : 7985xx
Anamnesis

■ Autoanamnesis pada tanggal 17 Februari 2018 di

ruang persiapan operasi Rumah Sakit Umum
Siloam.
■ Keluhan Utama : Kaki kanan luka setelah
tertabrak motor
Riwayat Penyakit Sekarang

•Pasien dibonceng motor kecepatan 30 km/jam

dan ditabrak motor lain dari belakang.
•Pengendara motor tidak ada yang terjatuh
•Menepi dan menyadari kaki kanan berdarah
•Tidak terlihat tulang
•Mendengar suara patahan (-)
20.00 •Pingsan (-)
•Luka di bagian tubuh lain (-)
•Pasien menggunakan sepatu sendal
 •Mengunjungi apotik dan dibalut
•Mengunjungi RSUS
•Ujung jari kaki masih bisa digerakkan atau merasa
•Nyeri:
•Nyeri tumpul pada kaki kanan
21.00 •Terus menerus dan bertambah parah bila
digerakkan
•Pada skala 5 dari 10
Riwayat Penyakit Dahulu

■ Riwayat nyeri atau trauma pada kaki (-)

■ Riwayat operasi pada kaki (-)
■ Riwayat alergi (-)
■ Riwayat kelainan/deformitas dari lahir (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
■ Hipertensi (+)
■ Diabetes (-)
■ Asma (-)

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan

Lingkungan
■ Merokok (-)
■ Konsumsi alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik
(pada 17 Februari 2018)

■ Keadaan umum : tampak sakit sedang

■ Kesadaran : compos mentis (E4M6V5)
■ Pernapasan : 16x/menit
■ Nadi : 86x/menit
■ Tekanan darah : 130/80
■ Suhu tubuh : 36,40C
■ BB/TB : 60 kg / 167 cm
■ IMT/BMI : 21,5 (normal)
Kulit keseluruhan Tanda pucat (-), kebiruan atau sianosis (-), kekuningan atau ikterus (-),
kemerahan (-), bekas luka atau operasi (-), hyperpigmentasi (-), turgor kulit
normal, edema (-), gatal (-)

Mata Konjugtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), ptosis (-), pupil bulat, sama besar
dan bentuk (isokor) berdiameter 3mm/3mm, refleks pupil langsung dan
tidak langsung normal (+/+), jarak antar mata simetris, pergerakan bola
mata normal, air mata normal, strabismus (-)

Hidung Septum nasal normal, bekas luka (-), mukosa hiperemis (-), masa (-),
deformitas (-), pendarahan (-)

Telinga Bekas luka (-), deformitas (-), pus (-), pendarahan (-), rongga telinga normal,
serumen (+/+)

Gigi dan mulut Sianosis (-), gigi utuh tanpa caries, mukosa mulut normal, lidah normal,
palatum normal, faring normal, tonsil (T1/T1)

Leher Bekas luka (-), trakea simetris di tengah tanpa deviasi, pembesaran tiroid (-),
pembesaran kelenjar parotis (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistra
Perkusi Batas jantung normal, tanpa pembesaran
Auskultasi Suara jantung S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru Inspeksi Gerakan paru-paru kanan dan kiri simetris, pigeon chest (-), barrel chest (-), pectus
excavatum (-), pectus carinatum (-), masa (-), bekas luka (-), spider angioma (-),
discolorasi (-), retraksi intercostal (-), retraksi supraclavicular (-), penggunaan otot
pernapasan abdomen (-)

Palpasi Taktil fremitus simetris

Perkusi Perkusi paru sonor dan simetris, batas paru hepar normal

Auskultasi Bunyi nafas vesiocular dan simetris, wheezing (-), ronchi (-)

Abdomen Inspeksi Distensi (-), kemerahan (-), kekuningan (-), bekas luka (-), striae (-), caput medusa (-),
spider navy (-), masa (-)

Auskultasi Bising usus 30x/menit, bruit aorta abdominalis (-), bruit arteri renalis (-), clicking
sound (-), metallic sound (-)

Perkusi Timpani di seluruh bagian abdomen

Palpasi Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), Ballotement test (-/-)
Ekstremitas Inspeksi Ekstremitas simetris, genu vagus maupun genu
varum (-), tremor (-), pucat (-), kebiruan (-),
kekuningan (-), kuku normal, clubbing finger (-)
Pedis dextra terbungkus perban

Palpasi Ekstremitas hangat, edema pada area pedis dextra,

capillary Refill Time normal (<2detik), mati rasa pada
ujung jari-jari kaki kanan(-)

Rentang Pergerakan ekstremitas atas maupun bawah normal,

pergerakkan keterbatasan range of movement (-), jari kaki kanan
seluruhnya dapat digerakkan.
 Pemeriksaan Penunjang
■ Pemeriksaan laboratorium 17 Februari 2018

Pemeriksaan Nilai Unit Nilai normal

Hemoglobin 16,1 g/dL 13,2 – 17,3
Hematocrite 48,1 % 40 – 52
Erythrocyte 5,83 10^6/uL 4,4 – 5,9
Leucocyte 14,58 10^3/uL 3,8 – 10,6
Diff count:
Basophil 0 % 0–1
Eosinophil 0 % 1–3
Neutrophil band 2 % 2–6
Neutrophil 82 % 5 – 70
segment
Lymphocyte 11 % 25 – 40
Monocyte 5 % 2–8
Pemeriksaan Nilai Unit Nilai normal
Platelet 309 10^3/uL 150 – 440
ESR 5 mm/hours 0 – 15
MCV 82,5 fL 80 – 100
MCH 27,6 pg 26 – 34
MCHC 33,5 g/dL 32 – 36
PT 10,8 (11) Seconds 9,4 – 11,3
INR 1
APTT 29,5 (32,9) Seconds 27,7 – 40,2
SGOT (AST) 18 U/L 0 – 40
SGPT (ALT) 19 U/L 0 – 41
Pemeriksaan Nilai Unit Nilai normal
Ureum 25 mg/dL <50
Creatinine 1,07 Mg/dL 0,5 – 1,3
eGFR 94,6 mL/mnt/1,73 ≥ 60
m²
GDS 101 mg/dL <200
Sodium (Na) 140 Mmol/L 137 – 145
Potasium (K) 4 Mmol/L 3,6 – 5
Chloride (Cl) 101 Mmol/L 98 - 107
■ X-ray pedis dextra 16 Februaru 2018
– Terdapat fraktur pada metacarpal digiti 3 dan 4
■ ECG
– Sinus rythm
Diagnosis
■ Open fracture metatarsal dextra 3 dan 4

Tata Laksana
■ Debridement dan pemasangan backslab
pada pedis dextra

Rencana Anastesi
■ Spinal Anasthesia
LAPORAN
ANASTESI
Evaluasi Pre Operatif
■ Prosedur yang akan dilakukan: Debridement dan
pemasangan backslab pada pedis dextra
■ Umur: 19 tahun
■ Jenis kelamin: laki – laki

■ BB/TB: 60 kg/167 cm
■ Nadi: 86 x/mnt
■ Respirasi: 16x/mnt
■ Suhu: 36,4ºC
Riwayat
X
sedasi/anastesi/operasi
Komplikasi
sedasi/anastesi X
sebelumnya
Obat-obatan yang
X
dikonsumsi
Alergi X
Riwayat komplikasi
sedasi/anastesi pada X
keluarga
 Pemeriksaan Jalan Napas
Obstruksi jalan napas Tidak ada
Thoraks/abdomen Dalam batas normal
Wajah Dalam batas normal
Buka mulut (3 jari) Ya
Jarak Thyro-mental (3 jari) Ya
Skor Malampati

Pergerakkan leher:
Menggerakkan leher ke depan Ya
Flexi dan ekstensi kepala dan leher Ya
Menggunakan penyangga leher Tidak
Jalan napas sulit Tidak
 Pemeriksaan Sistem

Pernapasan Dalam batas normal

Kardiovaskular Dalam batas normal
Neuro/Muskuloskeletal Dalam batas normal
Renal/Endokrin Dalam batas normal
Hepato/Gastrointestinal Dalam batas normal

Merokok Tidak
Alkohol Tidak
Laboratorium
Hb/Ht/WBC/Platelet 16,1 / 48,1 / 14,58 / 309
Na/K/Cl 140 / 4 / 101
Ur/Cr 25 / 1,07
PT/APTT 10,8 (11) / 29,5 (32,9)

Daftar masalah/diagnosis:
Open fracture metatarsal dextra 3 dan 4
PS ASA
Plan of Care Sedasi/Anastesi

■ Teknik sedasi/anastesi yang telah dilaksanakan:

Anastesi spinal
■ Monitoring alat invasif yang telah direncanakan:
Tidak ada
■ Kontrol nyeri yang telh direncanakan:
Intravena
■ Risiko yag mungkin terjadi:
Reaksi alergi, pendarahan, mual dan muntah
 Evaluasi Pre Induksi
■ Dokter operator: dr. Mirna
■ Prosedur: Debridement dan pemasangan backslab pedis dextra

A. PENGKAJIAN PRA INDUKSI

■ Jam: 8.10
TTV:
■ Pasien sudah diidentifikasi √, Informed BP 130/70 mmHg
Consent sudah ditandatangani √,
Rekam medis sudah dibaca ulang √ Nadi 100 x/mnt

■ Puasa: 8 jam Respirasi 18 x/mnt

SpO2 100%
■ Malampati: II
Alergi -
■ Kondisi pasien: tenang dan sadar
B. EVALUASI KESELAMATAN PASIEN
√ Pengecekkan mesin anastesi
√ Tali pengaman terpasang
√ Penyangga lengan
√ Tangan terlindungi

C. ALAT MONITORING
√ NIBP, kanan
√ ECG, lead II
√ Pulse oxymeter
√ Selimut penghangat
■ D. TEKNIK SEDASI/ANASTESI
o Spinal Anasthesia Block
o Lokasi: L4 – L6 midline
o Obat: Marcaine (Bupivacane) 0,5% 12 mg
o Anastesi lokal: fentanyl 10 mcg

■ E. MANAJEMEN JALAN NAPAS

o Pernapasan spontan
o Nasal O2: 3 L/mnt

■ F. CAIRAN, TRANSFUSI, KEHILANGAN DARAH INTRA-

OPERATIF
o Intake: Kristaloid ±500 mL
o Output: kehilangan darah ±50 mL
Monitoring
Durante Anastesi
• Mulai tanggal: 17/2/2018
• Antibiotik profilaksis: ceftriaxone
2 gram (jam 23.35)
Jam 8.10 8.15 8.20 8.25 8.30 8.35 8.40 8.45 8.50 8.55 9.00 9.05 9.10

Oksigen 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Ketorolac 30

Ondansetron 8

Epedhrine 5 5

RL 500

Saturasi O2 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

ECG SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR

HR 115 96 88 93 89 88 89 88 80 85 80 86 78

Sistol 137 98 88 110 90 107 85 80 93 93 115 103 96

Diastol 75 34 35 48 39 43 40 45 40 40 41 49 48

RR 13 12 11 13 13

Posisi supine
 Recovery Post Operatif
■ BP: 114/64, HR: 91 x/mnt, RR: 17 x/mnt, SpO2: 100%\

Aldrete
0’’ 15’’ 30’’ 45’’ 60’’ 90’’ 120’’
Score
Sirkulasi 2 2 2 2 2
Kesadaran 2 2 2 2 2
Saturasi O2 2 2 2 2 2
Discharged
Pernapasan 2 2 2 2 2
Aktivitas 1 1 1 1 2
Total 9 9 9 9 10
Pain Score 0’’ 15’’ 30’’ 45’’ 60’’ 90’’ 120’’
VAS 0 0 0 0 0 Discharged
Bromage 0’’ 15’’ 30’’ 45’’ 60’’ 90’’ 120’’
Complete
√ √ √ √
Almost complete
√
Partial
Discharged

None
■ Instruksi lebih lanjut:
– Terapi sesuai IMR
– Boleh langsung makan dan minum
TINJAUAN
PUSTAKA
 Debridement
■ Semua jaringan kulit, jaringan subkutan dan lemak,
fasia, otot, dan tulang yang sudah terpisah dari
supply darah atau terkontaminasi harus dibuang.
– Kulit  insisi untuk evaluasi struktur
– Fascia  insisi bila dicurigai adanya
compartment syndrome
– Otot  4C (color, consistency, contraction,
capability to bleed) yang tidak adekuat sebagai
indikasi eksisi
– Tulang  pecahan di singkirkan dan ujung
tulang dibersihkan
Backslab
■ Plaster slab di
pasang secara
longitudinal
terhadap
ekstremitas dan
dibalut dengan
perban elastis.
Tipe – tipe anastesi
 Spinal anasthesia
 subarachnoid block
= injeksi obat anastesi pada cairan
cerebrospinal pada rongga subaraknoid yang
akan memblokir transmisi neural pada
percabangan saraf medulla spinalis

• Anterior  syaraf
efferen dan
autonomik
• Posterior  syaraf
aferen (sensasi
somatik dan viseral)
 Indikasi Kontraindikasi
■ Operasi di bawah
leher. Terutama
operasi abdomen
bawah, inguinal,
urogenital, rektal,
dan ekstremitas
bawah
Penggunaan antiplatelet dan
antikoagulan
Warfarin
•Pencapaian normal PT dan INR

Antiplatelet
•Ticlopidine  tunggu 14 hari, Clopidogrel  tunggu7 hari, Abciximab 
tunggu 2 hari, Eptifibatide  tunggu 8 jam
Heparin
•Systemic intraoperative heparin  anastesi 1 jam sebelum pemberian
heparin
Low Molecular Weight Heparin
•LMWH dapat diberikan 24 jam setelah operas  menghindari spinal
hematoma
Trombolitik atau Fibrinolitik
• Anastesi spinal tidak dapat dilakukan
Anatomi

Dural sac
Medulla
and rongga
spinalis
subaraknoid
Dewasa - L1 - S2

Anak - L3 - S3
Local Anasthetic Mechanism
of Action
■ NORMAL
Depolarisasi pada axon syaraf perifer (Stimulus)  aktivasi voltage gated
Sodium channel  Na+ influx  depolarisasi
■ Dengan ANASTESI
LOKAL

Berikatan dengan area pada

subunit α
↓
Ion Na+ tidak bisa dihantarkan
↓
Konduksi impulse menurun
Action potential menurun
Batas eksitasi bertambah
↓ ↓↓ ↓
Aksi potential tidak bisa
dihasilkan dan penghantaran
impulse dihentikan Ikatan anastesi lokal di fasilitasi dengan
depolarisasi
Faktor yang berpengaruh terhadap sensitivitas pada anastesi:
Diameter kecil dan Myelinated
Mechanism of Action (Somatik)
– Afferent transmission of painful stimuli
– Efferent impulse for skeletal muscle tone
Mechanism of Action (Autonomik)

Syaraf preganglionik
simpatetis: T1 – L2

Syaraf preganglionik
parasimpatetis: CNS III, VII,
IX, dan S2, S3, S4

Anastesi tidak bekerja pada

syaraf vagus
 MoA Autonomik - Kardiovaskuler
Darah
Vasodilatasi berkumpul di ↓ Volume darah
Syaraf simpatetik vena visera dan bersirkulasi
dari T5 – L1 ekstremitas ↓ venous return
bawah
Tonus
Vasomotor Vasodilatasi ↓ resistensi
arteri vaskuler sistemik Hipotensi

Syaraf simpatetik
dari T1 - T4 Bradikardi
Ephedrine = β-adrenegic secara
Syaraf cardiac
langsung ataupun tidak langsung
accelerator
✓ ↑ nadi
✓ ↑ kontraktilitas
✓ vasokonstriksi
MoA Autonomik - Paru

Otot abdomen
tidak bisa Sedikit penurunan
digunakan pada vital capacity
forced expiration
 MoA Autonomik - Gastrointestinal

Syaraf simpatetik
Kontraksi usus
Dominasi
dari T5 – L1 tonus vagus
dan peristaltis
aktif

Bersama dengan GA Mempercepat kembalinya

pada laparotomy fungsi organ gastrointestinal

↓ MAP ↓ aliran darah hepar

 MoA Autonomik – Traktus Urinarius

Anastesi pada Pengecekkan

area lumbar distensi pada vesica
dan sacrum urinaria

Blok pada
kontrol simpatis
dan Retensi urin
parasimpatetis
vesica urinaria Bila kateter urin tidak dipasang
sepanjang operasi:
• Gunakan obat anastesi durasi
pendek
• Volume minimal cairan
intravenous
 MoA Autonomik – Sistem Metabolik
dan Endokrin
Trauma surgical

↑ hormon adrenokortikotropik Anastesi 

↑ kortisol ↓ respon stress
↑ epinephrine
↑ norephinephrine neuroendokrin
↑ vasopressin

Intraoperative dan postopeerative hypertension

Takikardi
Hiperglikemia
Katabolisme protein
Penurunan respon imun
Perubahan fungsi ginjal
Prosedur: Posisi pasien
■ Posisi duduk
– Siku bertopang pada
paha/sisi
meja/memeluk bantal
– Fleksi pada tulang
punggung
■ Posisi Lateral Decubitus
– Lutut fleksi dan ditarik
menuju abdomen atau
dada

■ Posisi Jackknife
– Untuk operasi anorectal
 Prosedur: Approach
■ Midline
Palpasi area antara processus
spinosus
↓
Sterilisasi area dan taruh kain
steril
↓
Lokal anastesi dengan jarum kecil
↓
Jarum spinal ditusuk dengan
sedikit mengarah ke atas
↓
Tusuk sampai melampaui ligamen,
dura, dan arachnoid layer
■ Paramedian
– Pada pasien arthritis, kyphoscoliosis, atau baru saja
operasi tulang punggung
Obat – obatan Anastesi

Hypobaric Hyperbaric

 Dicampur dengan:  Lebih efektif pada area yang

NaCl atau fentanyl lebih rendah
 Dicampur dengan: glukosa
Komplikasi
High Neural Blockage

•Penyebab: dosis ↑, sensitivitas

•Hpotensi  IV fluid, vasopressor
•Bradikardi  ephedrine atau ephinephrine
•Pernafasan tidak adekuat  ABC, O2, assisted ventilation,
intubasi

Gagal Jantung

•Karena respon vagal dan ↓ volume preload

•Dapat diahului bradikardi
•Tx: perbaikan hipovolemi

Nyeri Punggung

•Penyebab: memar dan inflamasi dengan atau tanpa spasme otot

•Rngan dan dapat sembuh sendiri
•Tx: acetaminophen, NSAID, kompres panas atau dingin
Postdural Puncture Headache

• Penyebab: berkurangnya CSF dengan cepat

• Gejala: nyeri kepala bilateral, frontal atau retroorbital, occipital,
sampai leher. Nyeri dipengaruhi posisi (duduk atau berdiri bertambah
sakit)
• Tx: analgesi, administrasi cairan, posisi supine, stool softener dan
makanan lunak

Neurological Injury

• Penyebab: trauma langsung pada syaraf

• Gejala parasthesia dan nyeri saat penyuntikan
• Injeksi pada medulla spinalis  paraplegia.
• Kerusakan conus medullaris  disfungsi syaraf sacrum, paralisis
bicep femoris, hilangnya fungsi vesica urianaria dan usus, kebal pada
jempol kaki, saddle area, dan area paha posterior
• Tx: ganti arah atau tarik kembali jarum

Spinal atau Epidural Hematoma

• Hematoma  menekan medulla spinalis  iskemia

• Gejala: nyeri tajam pada punggung dan kaki, kelemahan motorik, dan
disfungsi sfingter
• Tx: dekompresi
Aldrete score
 Menentukan apakah pasien dapat di keluarkan dari recovery room
menuju bangsal
 Nilai ≥ 9, pasien boleh keluar
Bromage score
 Menentukan tingkat blok anastesi pada motorik
 Penilaian dilakukan pada kedua kaki karena anastesi dapat asimetris
 Perhitungan terapi cairan
■ Estimasi volume darah: (BB: 60 kg)
– 75 mL/kg x 60 kg = 4500 mL
■ Maintenance:
– (4 mL/kg/h x 10kg) + (2 mL/kg/h x 10 kg) + (1 mL/kg/h x 40
kg) = 100 mL/h
■ Deficit: (puasa 8 jam)
– 8 x 100 mL/h = 800 mL/h
■ Blood loss: (minimal)
– 2 mL/kg x 60 kg = 120 mL
JAM I : maintenance + 50% deficit + 1/3 blood loss
= 100 mL/h + 400 mL/h + 40 mL/h
= 540 mL/h

JAM II: maintenance + 50% deficit + 1/3 blood loss

= 100 mL/h + 400 mL/h + 80 mL/h
= 580 mL/h
TERIMA KASIH
 Daftar Pustaka
Swiontkowski M, Cross III W. Treatment principles in the management of
open fractures. Indian Journal of Orthopaedics. 2008;42(4):377.
Butterworth J, Mackey D, Wasnick J, Priebe H. Morgan and Mikhail's
Clinical Anesthesiology, 5th edition. New York: McGraw-Hill Publishing;
2013.
Farag E, Mounir-Soliman L, Brown D, Kanasz J, Clifford J. Brown's atlas of
regional anesthesia.