Disahkan oleh

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN Kepala Puskesmas

No Kode : Selomerto 1
Terbitan :
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
UPTD Berlaku :
PUSKESMAS dr. Sumanto
Halaman : 1/2
SELOMERTO 1 Nip:196409092002121001

1. 1. Tujuan : Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama
perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
2. 2. Kebijakan  Sebagai pedoman persiapan pasien rujukan
 Persiapan pasien rujukan harus mengikuti langkah-langkah yang
tertuang dalam SPO
3. 3. Ruang lingkup :  Rawat jalan
 Rawat inap
 IGD
4. 4. Definisi : Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus
dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi
1. 5 Prosedur : a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
b. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
c. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga menandatangani
persetujuan rujukan.
d. Petugas menyiapkan surat rujukan,
e. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose,
f. Petugas meminta dokter yg merawat menandatangani surat
rujukan
g. Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan
h. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
i. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
j. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
k. Petugas menyiapkan ambulance,
 6. Diagram alir
Petugas meyakinkan Petugas
Petugas pasien dan keluarga
menjelaskan menyiapkan surat
bahwa setuju untuk
alasan pasien dirujuk.Tandatangan rujukan
dirujuk persetujuan rujuk

Petugas membubuhkan Petugas meminta Petugas melengkapi

cap pada surat rujukan
dokter yg merawat surat rujukan berupa
menandatangani
nomor, identitasn
surat rujukan
pasien, diagnose,

Petugas memastikan Petugas memastikan alat Petugas menyiapkan

pasien dalam kondisi - alat kesehatan yang
alat kesehatan dan obat
terpasang pada pasien
stabil, – obat yang diperlukan
dalam keadaan baik
dalam proses rujukan

Petugas menyiapkan
ambulance

2. 7. Referensi : Kesepakatan bersama

3. 8. Dokumen :  Form persetujuan rujukan
terkait  surat rujukan eksternal.
1. 9. Distribusi :  Rawat jalan,
 rawat inap
 IGD

10. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD Tgl. Mulai :
TILIK
PUSKESMAS Berlaku :
SELOMERTO 1 Halaman : 1

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menjelaskan 3las an pasien dirujuk
2 Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setuju untuk dirujuk
3. Apakah Petugas mempersilahkan keluarga/psn
menandatangani surat pernyataan setuju dirujuk.
4 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan
5 Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnose
6 Apakah Petugas meminta dokter yg merawat
menandatangani surat rujukan
7 Apakah Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan

8 Apakah Petugas Petugas memastikan pasien dalam

kondisi stabil,
9 Apakah Petugas, Petugas memastikan alat - alat
kesehatan yang terpasang pada pasien dalam
keadaan baik,
10 Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat –
obat yang diperlukan dalam proses rujukan
11 Apakah Petugas menyiapkan ambulance,

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

(…………………………………….)