KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.

Maksud dan Tujuan KKS 1

Pimpinan unit layanan menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi, kewenangan,
keterampilan, pengetahuan dan pengalaman staf untuk memenuhi kebutuhan memberikan asuhan
kepada pasien. Untuk menghitung jumlah staf yang dibutuhkan, digunakan faktor sebagai berikut :
a) Misi rumah sakit
b) Keragaman pasien yang harus dilayani, kompleksitas dan intensitas kebutuhan pasien
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit
d) Volume pasien rawat inap dan rawat jalan
e) Teknologi medis yang digunakan untuk pasien
Rumah sakit memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan tentang syarat tingkat
pendidikan, kompetensi, kewenangan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman untuk setiap
anggota staf serta ketentuan yang mengaturjumlah staf yang dibutuhkan di setiap unit layanan
(Lihat juga, PMKP.1;TKRS.8)
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit yang SDM sesuai dengan: - -
berdasarkan perencanaan 1) Rencana strategis 0 TT
strategis dan perencanaan 2) RBA/RKA
tahunan sesuai kebutuhan rumah
sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan antara 10 TL
perencanaan strategis, perencanaan SDM dengan rencana - -
perencanaan tahunan dan strategis dan RBA / RKA 0 TT
perencanaan kebutuhan staf. W
(D,W)  Pimpinan RS
 Kepala SDM
3. Ada bukti perencanaan D Bukti rapat tentang 10 TL
kebutuhan staf berdasarkan perencanaanSDMberdasarkan kebutuhan 5 TS
kebutuhan dari masing-masing unit kerja 0 TT
unit kerja khususnya unit kerja W
pelayanan. (D,W)  Direktur
 Kepala SDM
 Para kepala Unit

Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit
dengan menetapkan jumlah,jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan
pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf
rumah sakit.
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit
termasuk pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan.
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau
penempatan kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.
Maksud dan Tujuan KKS 2
Perencanaan kebutuhan yang tepat dengan jumlah yang mencukupi adalah hal yang sangat penting
bagi asuhan pasien, termasuk bagi keterlibatan rumah sakit dalam semua kegiatan pendidikan dan
riset. Penempatan (placement) atau penempatan kembali (replacement) harus memperhatikan
faktor kompetensi. Sebagai contoh seorang perawat yang memiliki kompetensi hemodialisis tidak
dirotasi ke rawat jalan lain.
Pimpinan unit layanan membuat rencana Pola ketenagaan dengan menggunakan proses yang sudah
diakui untuk menentukan jenjang kepegawaian.Perencanaan kepegawaian meliputi hal-hal sebagai
berikut:
a) Penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi,
kebutuhan pasien atau kekurangan staf
b) Mempertimbangkan keinginan staf untuk ditempatkan kembali karena alasan nilai-nilai,
kepercayaan dan agama
c) Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan

Rencana dan pelaksanaan strategi di monitor secara berkelanjutan dan diperbaharui jika
dibutuhkan. Dilakukan proses koordinasi oleh pimpinan unit layanan untuk update perencanaan staf
ini (lihat juga, TKP.7; TKP.9)

Setiap staf mempunyai tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas dan fungsinya. Dalam hal ini
kompetensi dan kewenangan menjadi dasar dalam menentukan penempatan, uraian pekerjaan dan
kriteria untuk evaluasi kinerja staf.
Uraian tugas juga diperlukan untuk tenaga kesehatan profesional jika,
a) seseorang yang bekerja terutama di bidang manajemen, mempunyai uraian tugas jabatan
dan uraian tugas fungsional. Contoh dokter spesialis bedah merangkap sebagai Kepala
Instalasi Kamar Operasi, sebagai dokter bedah harus mempunyai STR, SIP, SPK,RKK dan
sebagai kepala instalasi kamar operasi mempunyai uraian tugas, wewenang dan tanggung
jawab.
b) seseorang dalam program pendidikan dan bekerja dibawah supervise maka program
pendidikan menentukan apa yang boleh dan apa yang tidak boleh dikerjakan sesuai tingkat
pendidikannya.
c) bagi mereka yang diijinkan menurut peraturan perundang-undangan melakukan praktik
mandiri, harus dilakukan proses untuk identifikasi dan memberikan
wewenang
melaksanakan praktik dengan dasar latar belakang pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan
pengalaman (lihat juga, KKS.9). Persyaratan standar ini berlaku untuk semua jenis staf yang
harus ada uraian tugasnya. (Contoh, penugasan penuh
waktu,paruh
Elemen Penilaian KKS 2 Telusur Skor
waktu,dipekerjakan,sukarela,sementara,
1. Ada kebijakan dan prosedur yang lihat juga
R Regulasi PPI.1)
tentang SDM meliputi: 10 TL
ditetapkan rumah sakittentang 1) penyusunan pola ketenagaansebagai 5 -
pola ketenagaandan kebutuhan dasar penetapankebutuhan staf di 0 TT
jumlah staf sesuai yang dijadikan setiap unit
dasar untuk menyusun 2) penempatan dan penempatan kembali
perencanaan staf, Panduan staf
mengatur tentang penempatan 3) evaluasi dan pemutakhiran terus
dan penempatan kembali staf (R) menerus pola ketenagaan sesuai KKS
2.1 EP 1
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan pola 10 TL
secara kolaborasi dengan ketenagaan 5 TS
perencanaan staf yang meliputi 0 TT
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) W  Direktur
(lihat juga,AP.6.2)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
3. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL
penempatan dan penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan 5 TS
kembali staf sesuai panduan perencanaan. 0 TT
(D,W) W
 Kepala SDM
 Kepala unit
 Staf terkait
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus 5 -
menerus 0 TT
pola ketenagaan (R)
2. Ada pelaksanaan perencanaan D Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan 10 10
staf yang efektif dan selalu di staf 5 5
evaluasi berdasarkan kebutuhan. 0 0
(D,W) W  Kepala SDM
 Para kepala unit

3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf 10 TL
perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 tahun sekali 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali. 0 TT
(D,W) W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Kepala unit
Elemen Penilaian KKS 2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan jumlah R Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL
staf rumah sakit - -
dengan 0 TT
mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien
(R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing- 10 TL
masing-masing unit kerja. (D,W) masing unit - -
0 TT
W  Kepala unit
 Staf unit
3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan 10 TL
mempertimbangkan rencana SDMmempertimbangkan rencana - -
pengembangan pelayanan. (D,W) pengembangan pelayanan dengan melihat 0 TT
RENSTRA dan RKA/RBA
W
 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Kepala unit
Elemen Penilaian KKS 2.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, 10 TL
pendidikan, keterampilan dan uraian tugas, tanggung jawab dan - -
pengetahuan disertai penetapan wewenang 0 TT
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan 10 TL
persyaratan pendidikan jabatan 5 TS
keterampilan dan pengetahuan. 0 TT
(D,W) W  Kepala SDM
 Staf
3. Setiap staf rumah sakit memiliki D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, 10 TL
uraian tugas, tanggung jawab dan tanggung jawab dan wewenang, dilihat 5 TS
wewenang termasuk staf klinis pada: 0 TT
yang melaksanakan 1) File kepegawaianstaf berisi uraian tugas,
tugas tanggung jawab dan wewenang, dan
manajemen dan yang staf klinis berupa SPK dan RKK
tidak 2) File kepegawaian pejabat dengan
diijinkan melakukan jabatan rangkap uraian tugas, tanggung
praktik jawab dan wewenanguntuk jabatan
mandiri . (D,W)
 serta SPK dan RKK untuk tugas klinis.
W  Kepala SDM
 Staf terkait

Elemen Penilaian KKS 2.4 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan penempatan 10 TL
penempatan kembali dari satu kembali staf dengan mempertimbangkan: - -
unit layanan ke lain unit layanan 1) Kompetensi 0 TT
karena alasan kompetensi, 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
kebutuhan pasien atau 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkannilai-nilai,
kepercayaan dan agama staf. (R)
2. Ada dokumen perencanaan D Bukti penempatan/penempatan kembali 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit staf sesuai dengan kebutuhan RS 5 TS
berdasarkan pengaturan 0 TT
penempatan kembali. (D,W) W  Kepala SDM
 Kepala unit
 Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL
penempatan kembali kembali berdasarkan pertimbangan agama, 5 TS
berdasarkan pertimbangan nilai keyakinan dan nilai-nilai pribadi. 0 TT
kepercayaan dan agama. (D,W) W
 Kepala SDM
 Staf terkait
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan
prosedur lain.
Maksud dan Tujuan KKS 3
Rumah sakit menetapkan proses rekrutmen yang terpusat,efisien,terkoordinasi agar terlaksana
proses yang seragam di seluruh rumah sakit. Kebutuhan rekrutmen berdasarkan rekomendasi
jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan layanan klinis kepada pasien dari
pimpinan unit kerja.
Elemen Penilaian KKS 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses rekrutmen 10 TL
rekrutmen staf(lihat juga,TKRS tersentralisasi dan efisien oleh RS 5 -
3.3)(R). 0 TT
2. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses 10 TL
sesuai regulasi. (D,W) rekrutmen staf tersentralisasi dan efisien 5 TS
oleh RS 0 TT
W
 KepalaSDM
 Staf
3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses 10 TL
seragam (D,W) rekrutmen seragam 5 TS
0 TT
W  Kepala SDM
 Staf
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf
klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan KKS 4
Anggota staf klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang seragam dengan proses rekrutmen
staf lainnya. Proses ini menjamin bahwa pendidikan, kompetensi, kewenangan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman staf klinis pada awalnya dan seterusnya dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
Elemen Penilaian KKS 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf klinis 10 TL
proses seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS 10 TL
seragam sesuai regulasi. (lihat dilaksanakan seragam 5 TS
juga TKRS.3.3) (D,W) 0 TT
3. W  Kepala SDM
 Staf klinis
4. Anggota staf klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru 10 TL
dievaluasi pada saat mulai saat mulai bekerja 5 TS
bekerja, sesuai dengan tanggung 0 TT
jawabnya. (D,W) W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Komite medik / keperawatan
 Kepala SDM
 Staf klinis baru
5. Unit kerja menyediakan data D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis 10 TL
yang digunakan untuk evaluasi tersedia di unit layanan. 5 TS
kinerja staf klinis (lihat 0 TT
TKRS.11.1). (D,W) W Kepala unit pelayanan

6. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali W  Kepala SDM 0 TT
sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11)  Komite Medik / Komite Keperawatan
(D,W)  Kepala unit pelayanan
 Staf klinis
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf
non klinis sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.

Maksud dan Tujuan KKS 5

Anggota staf non klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang seragam dengan proses
rekrutmen staf lainnya. Proses ini menjamin bahwa pendidikan, kompetensi, kewenangan,
keterampilan, pengetahuan dan pengalaman staf non klinis pada awalnya dan seterusnya sesuai
persyaratan yang ditetapkan.

Staf non klinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara langsung.
Pimpinan unit menjabarkan kualifikasi staf nonklinis yang diperlukan dan memastikan staf non klinis
dapat memenuhi tanggung jawabnya sesuai penugasannya. Semua staf disupervisi dan dievaluasi
berkala untuk menjamin kontinuitas kompetensi di posisinya

Rumah sakit mencari staf yang kompeten dan memenuhi kualifikasi staf nonklinis. Staf non klinis
meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara langsung. Staf secara berkala
dilakukan evaluasi untuk memastikan terpeliharanya kompetensi pada jabatan.

Elemen Penilaian KKS 5 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf non 10 TL
proses seleksi untuk memastikan klinis - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit.
(R)

2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai dilaksanakan seragam 5 TS
regulasi. D,W) 0 TT
3. W  Kepala SDM
 Staf non klinis
4. Anggota staf non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis 10 TL
dievaluasi pada saat mulai baru saat mulai bekerja 5 TS
bekerja, sesuai dengan tanggung 0 TT
jawabnya. (D,W) W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Komite medik / keperawatan
 Kepala SDM
 Staf non klinis baru
5. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non 10 TL
kinerja staf non klinis.(D,W) klinis tersedia di unit layanan. 5 TS
0 TT
W Kepala unit pelayanan

6. Evaluasi staf non klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
dan didokumentasikan secara 5 TS
berkala minimal 1 (satu) tahun  Kepala SDM 0 TT
W
sekali sesuai regulasi. (lihat juga  Komite Medik / Komite Keperawatan
KKS.11) (D,W)  Kepala unit pelayanan
 Staf non klinis
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan
selalu diperbaharui.
Maksud dan Tujuan KKS 6
Setiapstaf rumah sakit, mempunyai dokumen catatan memuat informasi tentang kualifikasi,
pendidikan, pelatihan, kompetensi, uraian tugas, proses rekrutmen, riwayat pekerjaan, hasil
evaluasi dan penilaian kinerja individual tahunan.
File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui sesuai regulasi. (lihat jugaKKS.9;KKS.13
dan KKS.15)
Elemen Penilaian KKS 6 Telusur Skor
1. File kepegawaian D File kepegawaian memuat: 10 TL
memuat  Kualifikasi 5 TS
kualifikasi, pendidikan, pelatihan  Pendidikan 0 TT
dan kompetensi staf. (D,W)  Pelatihan
 Kompetensi Staf
W
KepalaSDM

2. File kepegawaian memuat uraian D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian 10 TL
tugas anggota staf. (D,W) tugas, tanggung jawab dan wewenang 5 TS
0 TT
W Kepala SDM

3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10 TL

rekrutmen staf. (D,W) 5 TS
Kepala SDM 0 TT
W
4. File kepegawaian memuat D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL
riwayat pekerjaan staf (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT

5. File kepegawaian memuat hasil D File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan 10 TL
evaluasi dan penilaian kinerja staf penilaian kinerja staf RS 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi salinan sertifikat 10 TL
sertifikat pelatihan pelatihan staf RS 5 TS
didalam 0 TT
maupun diluar RS. (D,W) W Kepala SDM
7. File kepegawaian D File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
selalu 5 TS
diperbaharui. (D,W) W Kepala SDM 0 TT
 ORIENTASI

Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan
bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja

Maksud dan Tujuan KKS.7

Keputusan untuk menempatkan seseorang sebagai staf rumahsakit dilakukan melalui berbagai
proses. Agar dapat berperan dan berfungsi dengan baik, semua staf baru harus mengetahui dengan
benar segala sesuatu tentang rumah sakit dan memahami tanggung jawab pekerjaan klinis atau non
klinis untuk mencapai misi rumah sakit. Hal ini dapat dicapai melalui orientasi umum dan orientasi
khusus.

Orientasi umum tentang rumah sakit, mutu, keselamatan pasien serta pencegahan dan
pengendalian infeksi.

Orientasi khusus tentang unit kerja, uraian tugas dan tanggung jawab dalam pekerjaannya.
Demikian pula berlaku untuk staf kontrak, staf magang, dan peserta didik. (lihat juga,PPI.11; IPPK.6
dan TKRS.9).

Elemen Penilaian KKS 7 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang orientasi umum dan 10 TL
orientasi umum dan khusus bagi khusus - -
staf klinis dan non klinis baru.(R) 0 TT

2. Ada bukti staf klinis dan non klinis
baru diberikan orientasi umum
dan khusus. (D,W)
D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
1) orientasi umum: 5 TS
TOR, daftar hadir, materi dan 0 TT
narasumber meliputi perumahsakitan,
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta
evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
2) orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
W laporan pelaksanaan orientasi

 Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
Staf baru

3. Staf kontrak, magang dan peserta
didik mendapat pelatihan tentang
orientasi umum dan khusus.
(D,W)
D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf 10 TL
kontrak, magang dan peserta didik (IPKP 6 5 TS
EP 1) meliputi: 0 TT
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan
narasumber meliputi perumahsakitan,
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta
evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
W laporan pelaksanaan orientasi

 Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk
pendidikan profesi berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
Maksud dan Tujuan KKS 8
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari

Rumah sakit menentukan staf yang diharuskan menerima pendidikan berkelanjutan untuk
mempertahankan kredibilitasnya. Rumah sakit juga menetapkan keharusan ada dokumen pelatihan
staf yang dimonitor dan didokumentasikan. (lihat juga, TKRS..)

Untuk mempertahankan kinerja staf, memberikan pendidikan keterampilan baru, dan memberi
pelatihan tentang teknologi dan prosedur medis baru,rumah sakit menyediakan fasilitas, pendidik,
dan waktu untuk memberi pendidikan dan pelatihan didalam dan diluar rumah sakit. Pelatihan ini
harus sesuai dengan perkembangan kebutuhan pasien. Sebagai contoh, anggota staf medis
menerima pelatihan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi, pengembangan praktik medis
tingkat lanjut, budaya keselamatan pasien atau tekhnologi medis baru. Hasil capaian dari pelatihan
didokumentasikan dalam file kepegawaian.

Pimpinan rumah sakit membantu pelatihan di dalam rumah sakit dengan cara menyediakan
ruangan, peralatan dan waktu untuk program pendidikan dan pelatihan serta biayanya.

Pelaksanaan pelatihan di dalam rumah sakit dilakukan juga agar dapat mendukung pengembangan
professional berkelanjutan. Teknologi informasi yang tersedia dapat membantu penyelenggaraan
pendidikan dan pelatihan. Pelatihan diatur sedemikian rupa agar tidak mengganggu pelayanan
pasien.

Elemen Penilaian KKS 8 Telusur Skor

1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan 10 TL

pelatihan berdasarkan sumber pelatihanberdasar data a) s/d f) - -
data yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan f) di maksud
dan
tujuan.(R)
2. Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan 10 TL
dilaksanakan sesuai program. pelatihan sesuai program 5 TS
(D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Staf terkait
3. Staf rumah sakit diberi D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan 10 TL
pendidikan dan pelatihan pelatihan berkelanjutan 5 TS
berkelanjutan di dalam dan di 0 TT
luar rumah sakit yang relevan W  Kepala SDM
untuk meningkatkan  Kepala Diklat
kemampuannya. (D,W)  Staf terkait

4. Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan 10 TL
anggaran dan fasilitas untuk fasilitas untuk diklat RS 5 TS
semua staf dalam berpartisipasi 0 TT
mengikuti pendidikan W  Kepala SDM
dan  Kepala Diklat
pelatihan yang diperlukan. (D,W)
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit
dilatih dan dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.

Maksud dan Tujuan KKS 8.1

Rumah sakit mengadakan pelatihan teknik resusitasi tingkat dasar untuk seluruh staf dan tingkat
lanjut untuk staf yang telah ditentukan, seperti staf kamar operasi, pelayanan intensif dan gawat
darurat. Pelatihan tersebut dilakukan ulang setiap dua tahun sekali bila program pelatihan yang
diakui tidak digunakan. Diharapkan staf yang mengikuti pelatihan dapat mencapai tingkat
kompetensi yang ditentukan. (lihat juga PAP.3.2)

Elemen Penilaian KKS 8.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
tentang pelatihan 1) pelatihan bantuan hidup dasar - -
teknik 2) pelatihan bantuan hidup lanjut 0 TT
resusitasi jantung paru tingkat
dasar pada seluruh staf dan
tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit. (R)

2. Staf yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
diberi latihan bantuan hidup bantuan hidup lanjut 5 TS
lanjut. (D,W) 0 TT
W  Tim kode biru
 Kepala Diklat

3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup 10 TL
pelatihan dan dapat dasardan bantuan hidup lanjut 5 TS
memperagakan. (D,W,S) 0 TT
W  Kepala diklat
 Tim Kode Biru
 Staf RS
S
Peragaanresusitasi jantung paru

4. Pelatihan untuk setiap staf D Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup 10 TL

diulang sesuai program atau dasarsetiap dua tahun 5 TS
minimal dua tahun sekali. (D,W) 0 TT
W  KepalabidangSDM
 Staf pelaksana
 Staf RS

Standar KKS 8.2

Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.

Maksud dan Tujuan KKS 8.2

Staf rumah sakit mempunyai risiko terpapar infeksi karena pekerjaannya yang langsung dan tidak
langsung kepada pasien. Pelayanan kesehatan dan keselamatan staf merupakan hal penting bagi
rumah sakit untuk menjaga kesehatan fisik, kesehatan mental, kepuasan, produktivitas,
keselamatan staf dalam bekerja. Karena hubungan staf dengan pasien dan kontak dengan bahan
infeksius, maka banyak petugas kesehatan berisiko terpapar penularan infeksi. Identifikasi sumber
infeksi berdasarkan epidemilogi sangat penting untuk menemukan staf yang berisiko terpapar
infeksi. Pelaksanaan program pencegahan serta skrining seperti imunisasi, vaksinasi, profilaksis
dapat menurunkan secara signifikan insiden infeksi penyakit menular (lihat juga,PPI.5)

Staf rumah sakit juga bisa mengalami kekerasan di tempat kerja. Anggapan bahwa kekerasan tidak
terjadi dirumah sakit tidak sepenuhnya benar mengingat jumlah tindak kekerasan di rumah sakit
semakin meningkat. Untuk itu rumah sakit diminta menyusun program pencegahan kekerasan. (lihat
juga TKRS.13).

Kesehatan dan keselamatan staf harus menjadi bagian dari program mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit. Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan staf, penyediaan lingkungan kerja
yang aman, pemeliharaan peralatan dan teknologi medis, pencegahan atau pengendalian infeksi
terkait perawatan kesehatan (health care-associated infections), dan beberapa faktor lainnya
menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. (Lihat juga PCI.5.1, EP 2) Program kesehatan dan
keselamatan staf dapat berada di dalam rumah sakit atau diintegrasikan ke dalam program
eksternal.
Dalam program kesehatan dan keselamatan, staf harus memahami:
a) cara pelaporan dan cara mendapatkan pengobatan, untuk menerima konseling dan
menangani cedera yang mungkin terjadi akibat tertusuk jarum suntik, terpapar penyakit
menular, atau mendapat kekerasan di tempat kerja
b) identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di rumah sakit
c) masalah kesehatan dan keselamatan lainnya.

Program tersebut dapat juga mencakup skrining kesehatan awal saat penerimaan pegawai,
imunisasi pencegahan dan pemeriksaan kesehatan berkala, serta tata laksana untuk kondisi terkait
pekerjaan yang umum dijumpai, seperti cedera punggung, atau cedera lain yang lebih darurat.

Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf, penggunaan sumber daya klinis yang
ada di rumah sakit dan di komunitas.
Elemen Penilaian KKS 8.2 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang kesehatan R Regulasi tentang: 10 TL

dan keselamatan staf dan 1) kesehatan dan keselamatan staf 5 -
penanganan kekerasan di tempat 2) penanganan kekerasan di tempat kerja 0 TT
kerja. (R)
2. Berdasarkan epidemologi D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf 10 TL
penyakit-penyakit infeksi, rumah dan bukti vaksinasi. 5 TS
sakit mengidentifikasi risiko staf 0 TT
terpapar atau tertular W  Kepala SDM
dan  Staf unit terkait
melaksanakan
pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi. (lihat
juga PPI.5).
3. Rumah (D,W)
sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut 10 TL
evaluasi, memberikan konseling terhadap staf yang terpapar penyakit 5 TS
dan tindak lanjut kepada staf yang infeksi. 0 TT
terpapar penyakit infeksi serta W
dikoordinasikan dengan program  PPI
pencegahan dan pengendalian  Staf terpapar
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)  Kepala unit terkait

4. Rumah sakit mengidentifikasi D 1) Bukti tentang daftar area yang 10 TL

area yang berpotensi terjadinya berpotensi terjadinya kekerasan di 5 TS
kekerasan di tempat kerja dan tempat kerja. 0 TT
melaksanakan upaya-upaya 2) Bukti upaya untukmengurangi risiko
terukur untuk mengurangi risiko tersebut
tersebut. (D,O,W) O
Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas.

W Staf terkait

5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat 10 TL
evaluasi, memberikan konseling kekerasan ditempat kerja 5 TS
dan melaksanakan tindak lanjut 0 TT
terhadap staf yang cedera akibat W  Kepala SDM
kekerasan di tempat kerja. (D,W)  Staf terkait

6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang terpapar 10 TL
mengalami kekerasan dicatat dan infeksi atau mengalami kekerasan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf terkait
 Tim K3RS
 IPCN
 MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS.9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang
diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.

Maksud dan tujuan KKS.9 sampai KKS.9.2

Istilah yang digunakan di standar dijelaskan sebagai berikut:

Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap seorang staf medis untuk
menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan kewenangan klinis untuk
menjalankan asuhan/tindakan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk periode
tertentu.

Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi untuk menunjukkan bukti
telah dipenuhinya persyaratan,seperti ijazah dari fakultas kedokteran,surat tanda registrasi, ijin
praktik, fellowship atau bukti pendidikan dan pelatihan yang telah mendapat pengakuan dari
organisasi profesi kedokteran. Dokumen dokumen ini harus diverifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan dokumen. Dokumen kredensial bisa juga didapat dari rumah sakit, perorangan, badan
hukum yang terkait dengan riwayat profesional atau riwayat kompetensi dari pelamar,seperti: surat
rekomendasi, semua riwayat pekerjaan sebagai staf medis ditempat kerja yang lalu,catatan asuhan
klinis yang lalu,riwayat kesehatan,foto. Dokumen dokumen ini akan diminta rumah sakit sebagai
bagian dari proses kredensial. Ijazah dan STR harus diverifikasi ke sumber utamanya. Syarat untuk
verifikasi kredensial disesuaikan dengan posisi pelamar. Sebagai contoh,pelamar untuk kedudukan
kepala departemen/unit layanan dirumah sakit dapat diminta adanya verifikasi terkait jabatan dan
pengalaman administrasi-nya dimasa lalu. Juga untuk posisi staf medis dirumah sakit dapat diminta
verifikasi dari riwayat pengalaman kerjanya beberapa tahun yang lalu.

Staf medis adalah semua dokter, dokter gigi, yang memberikan layanan promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi lain kepada pasien,atau yang memberikan layanan
interpretatif terkait pasiensepertipatologi, radiologi, laboratorium, dan memiliki surat tanda
registrasi dan surat ijin praktik.

Verifikasi adalah sebuah proses untuk memeriksa validitas dan kelengkapan kredensial dari sumber
yang mengeluarkan kredensial. Proses dapat dilakukan ke- fakultas/rumah sakit/perhimpunan
didalam maupun diluar negeri, melalui email/surat konvensional/pertanyaan on line/ atau melalui
telepon. Verifikasi dengan email, alamat email harus sesuai dengan alamat email yang ada pada
website resmi universitas/rumahsakit/perhimpunan profesi tersebut, bila melalui surat
konvensional harus dengan pos tercatat.

Kredensial adalah sebuah proses memeriksa dokumendari pelamar, wawancara dan ketentuan lain
sesuai kebutuhan rumah sakit untuk memutuskan apakah seorang memenuhi syarat diberi
rekomendasi kewenangan klinis untuk memberikan asuhan pasien yang dibutuhkan pasien. Untuk
pelamar baru, informasi yang diperiksa terutama berasal dari sumber luar.

Rekredensial merupakan sebuah proses kredensial ulang setiap 3 tahun. Dokumen kredensial dan
rekredensial meliputi:
a) STR, Ijin praktik yang masih berlaku.
b) File pelanggaran etik atau disiplin, termasuk infomasi dari sumber luar seperti dari MKEK
dan MKDKI.
c) Rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan kepada pasien
tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan.
d) Bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu atau proses
penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja, maka kepada yang bersangkutan
dilakukan penugasan klinis ulang.
e) Jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait pelatihan
spesialisasi canggih, atau subspesialisasi maka dokumen kredensial harus segera
diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan sertifikat tersebut.Keanggotaan staf medis
mungkin tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai teknologi medis
khusus untuk mendukung kewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh,seorang
nephrolog melamar untuk memberikan layanan dialisis di rumah sakit, bila rumah sakit
tak memiliki pelayanan ini maka kewenangan klinis untuk melakukan haemodialisis tak
dapat diberikan.
Elemen Penilaian KKS 9 Telusur Skor
1. Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi tentang proses penerimaan, 10 TL
penilaian kinerja dan kredensial, penilaian kinerja dan - -
rekredensial staf medis diatur rekredensial staf medis dalam medical staf 0 TT
dalam peraturan internal staf bylaws
medis (medical staf bylaws). (R) harus punya regulasi regritmen, kebijak ADA
DI KKS 3

2. Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan 10 TL
pelayanan di rumah sakit, wajib RS 5 TS
menandatangani perjanjian 0 TT
sesuai regulasi rumah sakit (lihat W  Staf Medis
juga TKRS.6 EP 4) (D,W)  Staf SDM
SUDAH ADA DI KHOLIT (AMBIL FILE)
3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
pemberian kewenangan klinis 5 TS
oleh rumah sakit untuk W  Komite Medis 0 TT
pelayanan diagnostik,  Staf Medis
konsultasi, dan tata laksana LET PUSPITA ( DOKTER) LET JUNI
yang diberikan oleh dokter ( PERAWAT + AMBIL DATA)
praktik mandiri dari luar rumah
sakit, seperti kedokteran jarak
jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)

Standar KKS.9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan
lainnya dalam kredensialing staf medis.

Elemen Penilaian KKS 9.1 Telusur Skor

1. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti verifikasi 10 TL
verifikasi dari sumber utama 5 TS
terhadap kredensial W  Kepala SDM 0 TT
terkait  Komite Medis
pendidikan, izin/sertifikat  Staf medis
dan
kredensial lain sesuai dengan AMBIL DATA DI TU
peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan SUDAH
oleh
instansi pendidikan
atau
2. Ada bukti profesional
organisasi dilaksanakannya D Bukti kredensial tambahan 10 TL
kredensial
yang tambahan dari sumber 5 TS
yang mengeluarkan kredensial W  Komite Medis 0 TT
diakui. (D,W)
bila staf medis  Staf Medis
meminta  Kepala SDM
kewenangan klinis canggih atau TIDAK USAH
subspesialisasi.
Standar KKS9.2 (D,W)
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf
medis.
Elemen Penilaian KKS 9.2 Telusur Skor
1. Pengangkatan staf medis dibuat D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis 10 TL
berdasarkan kebijakan sesuai kebutuhan RS 5 TS
rumah 0 TT
sakit dan konsisten W  Direktur
dengan  Komite medis
populasi pasien rumah sakit, misi, Kepala SDM
dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan ADA DI KPS 10
pasien (D,W) ( DI BUATKAN SAMA LETT JUNI)
AMBIL DATA SAMA LETT JUNI DAN SIAPKAN
MAP
LETT PUSPITA HARUS AKSI
2. Pengangkatan tidak dilakukan D Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah 10 TL
sampai setidaknya izin/surat proses verifikasi selesai 5 TS
tanda registrasi sudah diverifikasi 0 TT
dari sumber primer, dan anggota W  Komite medis
staf medis kemudian melakukan  Staf medis
pelayanan perawatan pasien di  Kepala SDM
bawah supervisi sampai semua KEMBALI KE TU
kredensial yang
disyaratkan
undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumber
asli. (D,W)
3. Untuk staf medis yang belum D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf 10 TL
mendapatkan medis yang belum mendapatkan 5 TS
kewenangan kewenangan mandiri meliputi: 0 TT
mandiri, dilakukan 1) metode supervisi
metode 2) frekuensi
supervisi, frekuensi supervisi, dan 3) nama supervisor
supervisor yang 4) dokumentasinya
ditunjuk 5) untuk PPDS, penetapan level supervisi
W
didokumentasikan di
arsip  Komite Medis
kredensial individu tersebut.  Staf medis
(D,W)  Kepala SDM
 PPDS
 Staf terkait NIHIL ( DIKOSONGKAN AJA)

PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS

Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk
memberikan wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan
kliniks kepada pasien sesuai kualifikasinya.
Maksud dan Tujuan KKS 10

Penentuan kompetensi seorang anggota staf medis terkait keputusan tentang layanan klinis yang
diijinkan sering disebut dengan istilah pemberian kewenangan klinis dan penentuan ini merupakan
keputusan yang sangat kritis bagi rumah sakit untuk melindungi keselamatan pasien dan juga untuk
mengembangkan mutu.

Pertimbangan pemberian kewenangan klinis pada penugasan(appointment) pertama adalah sebagai

berikut:
a) Keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorang staf medis,
didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang diterima dari sumber luar rumah
sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari program pendidikan spesialis, surat rekomendasi
dari penempatan sebagai staf medis yang lalu atau dari organisasi profesi, kolega dekat,dan
setiap data informasi yangmungkin diberikan kepada rumah sakit. Secara umum,sumber
informasi ini, terpisah dari yang diberikan oleh institusi pendidikan seperti program dokter
spesialis, tidak diverifikasi dari sumber kecuali ditentukan lain oleh kebijakan rumah
sakit,paling sedikit area kompetensi sudah dapat dianggap benar. Evaluasi tentang praktik
profesionalnya akan menjadi bahan validasi tentang kebenaran anggapan kompetensi ini
(KKS.11)
b) Program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara umum tentang
 kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi dan Konsil kedokteran Indonesia
mengeluarkan standar kompetensi atau kewenangan klinis. Perhimpunan profesi lain
membuat daftar secara detail jenis/tindak medis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam
proses pemberian kewenangan klinis.
c) Didalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan ini seragam.
d) Verifikasi peran administrasi ini.
e) Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memiliki kewenangan klinis
berbeda yang disebabkan perbedaan pendidikan dan pelatihan tambahan, pengalaman,
atau hasil kinerja yang bersangkutan selama bekerja serta kemampuan motoriknya.
f) Keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada pimpinan rumah
sakit dalam sebuah area spesialisasi terkait dengan proses lain, diantaranya:
g) Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan rumah sakit yang
berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang ditangani pertahun, rerata lama dirawat
serta angka kematiannya. Angka ILO, kepatuhan terhadap PPK meliputi penggunaan obat,
penggunaan penunjang diagnostik, penggunaan darah, produk darah dan lainnya.
h) Hasil Evaluasi Praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus (FPPE)
i) Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium, perhimpunan
profesi dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan sertifikat.
j) Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi, rumah sakit menentukan area
pelayanan risiko tinggi, seperti prosedur cathlab, penggantian sendi lutut dan panggul,
pemberian obat kemoterapi,obat radioaktif, obat anestesi dan lainnya. Prosedur dengan
risiko tinggi tersebut, staf medis dapat diberikan kewenangan klinis secara khusus. Prosedur
risiko tinggi, obat-obat, atau layanan yang lain ditentukan di kelompok spesialisasi dirinci
kewenangannya secara jelas. Beberapa prosedur mungkin digolongkan berisiko tinggi
disebabkan karena peralatan yang digunakan,seperti dalam kasus penggunaan robot atau
penggunaan tindakan dari jarak jauh melalui komputer. Juga pemasangan implant yang
memerlukan kaliberasi, presisi dan monitor, jelas membutuhkan kewenangan klinis secara
spesifik (periksa juga,LAB.7.4)
k) Kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai peralatan khusus
atau staf khusus untuk mendukung pelaksanaan kewenangan klinis. Sebagai contoh,
seorang nefrolog kompeten melakukan dialisis, atau kardiolog kompeten memasang stent,
tidak dapat diberi kewenangan klinis jika rumah sakit tidak memiliki peralatannya.
l) Catatan: jika anggota staf medis juga mempunyai tanggung jawab administrasi, seperti
ketua kelompok staf medis (KSM), administrator rumah sakit, atau posisi lain, tanggung
jawab peran ini diuraikan di uraian tugas atau job description (lihat juga, KKS.1.1). Rumah
sakit menetapkan sumber utama untuk memverifikasi peran administrasi ini.

Proses pemberian rincian kewenangan klinis:

a) Terstandar, obyektif, berdasar bukti (evidence based)
b) Terdokumentasi di kebijakan rumah sakit
c) Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan kredensial staf medis
d) Diikuti semua lapisan keanggotaan staf medis
e) Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis tersedia dan diumumkan kepada setiap staf
medis serta ke semua unit pelayanan.
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis tersedia dalam bentuk tercetak maupun
elektronik (softcopy) pada semua unit pelayanan untuk menjawab pertanyaan dari berbagai pihak
termasuk pasien, apakah seorang staf medis berwenang melakukan tindakan klinis tertentu (lihat
juga,TKP.5.2;KKS.3)

Elemen Penilaian KKS 10 Telusur Skor

1. Direktur R Regulasi tentang penetapan kewenangan 10 TL
menetapkan klinis berdasarkan rekomendasi dari komite - -
kewenangan klinis medis dalam bentuk SPK dan RKK 0 TT
setelah SUDAH ADA SAMA LETT PUSPITA (
mendapat rekomendasi dari BIKINKAN MAP)
Komite Medis termasuk
kewenangan tambahan. (R)
2. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK 10 TL
klinis berdasarkan rekomendasi berdasar rekomendasi dari komite medis 5 TS
kewenangan klinis dari Komite 0 TT
Medis. (D,W) W  Komite medis
Staf medis
KORDINASI SAMA LETT JUNI UNTUK
MENYAMAKAN HASIL

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial 10 TL

kewenangan tambahan setelah untuk memberi kewenangan tambahan 5 TS
melakukan verifikasi dari sumber sudah diverifikasi dari sumber primer. 0 TT
yang mengeluarkan kredensial. W
(D,W)  Komite medis
 Staf medis NIHIL
4. Surat Penugasan klinis D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di 10 TL
dan unit pelayanan. 5 TS
Rincian Kewenangan 0 TT
klinis W  Komite medis
anggota staf medis dalam bentuk  Staf medis
tercetak atau
elektronik KORDINASI SAMA LETT JUNI
(softcopy) atau media
lain
tersedia di semua unit pelayanan
(contoh,kamar
5. Setiap operasi,
anggota staf medis hanya D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk 10 TL
unit
memberikan pelayanan spesifik memastikan staf medis memberikan 5 TS
darurat,
yang nurse station)
ditentukan dimana
oleh rumah sakit. pelayanan sesuai SPK dan RKK 0 TT
anggota
(D,W) ADA DIstaf
KPS 11 W Kepala dan staf unit pelayanan
medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.

Maksud dan Tujuan KKS 11

Penjelasan dari istilah yang dimuat di standar ini sebagai berikut:

Monitoring dan evaluasi berkelanjutan

Monitoring dan evaluasi adalah proses dengan kegiatan terus menerus mengumpulkan dan
menganalisis data serta informasi tentang sikap, perkembangan profesional, hasil dari layanan klinis
anggota staf medis. Pimpinan medik/Unit layanan bersama Komite medis bertanggungjawab untuk
mengintegrasikan data dan informasi tentang staf medis dan mengambil tindakan bilamana
diperlukan. Tindakan segera,dapat dalam bentuk nasehat, menempatkan kewenangan tertentu
dibawah supervisi, pembatasan kewenangan, atau tindakan lain untuk membatasi risiko terhadap
pasien dan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tindakan yang lebih lama adalah
menggabungkan data dan informasi menjadi rekomendasi terkait kelanjutan keanggotaan staf
medis dan kewenangan klinis. Proses ini berlangsung paling kurang 3 tahun. Tindakan lain mungkin
memberi tahu anggota staf medis yang lain tentang sikap dan hasil layanan klinis yang ada buktinya
di data dan informasi dari anggota staf medis.

Monitor dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis menghasilkan informasi kritikal dan penting
terhadap proses mempertahankan keanggotaan staf medis dan proses pemberian kewenangan
klinis (lihat juga,KKS.9 dan KKS.9.2). Walaupun dibutuhkan 3 tahun untuk memperpanjang
keanggotaan staf medis dan kewenangan kliniknya,prosesnya dimaksudkan berlangsung sebagai
proses berkelanjutan dan dinamis. Masalah mutu dan insiden keselamatan pasien bisa terjadi jika
isu tentang kinerja klinis dari anggota staf medis tidak dikomunikasikan dan dilakukan tindakan.

Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk,

 a) meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien yang aman.
b) digunakan sebagai dasar mengurangi variasi didalam KSM (kelompok staf medis)/Unit
layanan dengan cara membandingkan diantara kolega, penyusunan PPK (panduan praktik
klinis) dan clinical pathway.
c) digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok staf medis /Unit layanan dengan
cara membandingkan acuan praktik diluar rumah sakit, publikasi riset, indikator kinerja
klinis nasional bila tersedia.
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis memuat 3 (tiga) area umum yaitu: perilaku,
pengembangan profesional dan kinerja klinis.

Perilaku
Anggota staf medis adalah model atau mentor dalam menumbuhkan budaya aman (safety culture)
di rumah sakit. Budaya aman ditandai dengan partisipasi penuh dari semua staf untuk melaporkan
bila ada insiden keselamatan pasien, tanpa ada rasa takut untuk melaporkan dan disalahkan (no
blame culture). Budaya aman juga sangat menghormati satu samalain, antar kelompok profesional
dan tidak terjadi sikap saling mengganggu. Umpan balik staf dalam bentuk survei atau mekanisme
lain dapat membentuk sikap dan perilaku yang diharapkan dapat mendukung anggota staf menjadi
model untuk menumbuhkan budaya aman.
Evaluasi perilaku memuat :
a) Evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode etik dan disiplin
profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi perilaku yang dapat atau tidak
dapat diterima maupun perilaku yang mengganggu.
b) Tidak adanya laporan oleh anggota staf medis tentang perilaku yang dianggap tidak
dapat diterima atau mengganggu.
c) Mengumpulkan, analisis, menggunakan data dan informasi berasal dari survei staf dan
survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit
Proses monitoring dan evaluasi bekelanjutan harus dapat mengenali hasil pencapaian,
pengembangan potensial terkait kewenangan klinis dari anggota staf medis dan layanan yang
diberikannya. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antara sub komite etik dan disiplin,
manajer SDM, manajer pelayanan dan kepala unit kerja.

Pengembangan Profesional
a) Anggota staf medis berkembang dengan menerapkan teknologi baru dan pengetahuan klinis
baru. Setiap anggota staf medis dari segala tingkatan, akan merefleksikan perkembangan
dan perbaikan dari pelayanan kesehatan dan praktik profesional sebagai berikut:
b) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam promosi kesehatan,
pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, asuhan diakhir hidup. Alat ukurnya adalah
layanan preventif dan laporan dari pasien dan keluarga (lihat juga,HPK.3)
c) Pengetahuan medik/klinik, termasuk pengetahuan tentang biomedik, klinis, epidemiologi,
ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan kepada pasien.Alat ukurnya adalah
penerapan panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), termasuk revisi pedoman,
hasil pertemuan profesional dan publikasi (lihat juga,TKP.11.2)
d) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan pengembangan, penggunaan
bukti ilmiah dan metoda pemeriksaan, evaluasi, perbaikan asuhan pasien berkelanjutan
berdasar evaluasi dan belajar terus menerus (contoh alat ukur survei klinis, memperoleh
kewenangan berdasar studi dan keterampilan klinis baru, partisipasi penuh di pertemuan
ilmiah)
e) Kepandaian berkomunikasi antar personal, termasuk menjaga dan meningkatkan
pertukaran informasi dengan pasien,keluarga pasien dan anggota tim layanan kesehatan
yang lain (contoh partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim dan kepemimpinan tim)
f) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktik etik,
pengertian terhadap perbedaan, perilaku bertangung jawab terhadap pasien, profesi dan
masyarakat (contoh, alat ukur : pendapat pimpinan di staf medis terkait isu klinis dan isu
profesi, aktif membantu diskusi panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di rawat
jalan maupun rawat inap dan partisipasi di masyarakat)
g) Praktik berbasis sistem, sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistem pelayanan kesehatan
yang lebih luas (Contoh alat ukur: pemahaman terhadap regulasi rumah sakit yang terkait
dengan tugasnya, seperti sistem asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali
mutu dan biaya. Peduli pada masalah resistensi antimikroba).
h) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan berpartisipasi
melaksanakan asuhan yang efisien, menghindari penyalahgunaan pemeriksaan diagnostik
dan terapi yang tidak ada manfaatnya bagi pasien dan meningkatkan biaya pelayanan
kesehatan (Contoh, alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya, kepedulian
 terhadap biaya yang ditanggung pasien, berpatisipasi dalam proses seleksi pengadaan)
Sebagai bagian dari proses penilaian, proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan harus
mengetahui kinerja anggota staf medis yang relevan dengan potensi pengembangan kemampuan
professional staf medis.

Kinerja klinis
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis harus dapat memberi indikasi, sebagai
bagian dari proses peninjauan, bahwa kinerja anggota staf medis terkait upayanya mendukung
budaya aman/ keselamatan.
Penilaian atas informasi bersifat umum, berlaku bagi semua anggota staf medis dan juga tentang
informasi spesifik terkait kewenangan dari anggota staf medis dalam memberikan pelayanannya.

Sumber data rumah sakit

Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk keperluan manajemen, misalnya membuat
laporan ke pimpinan rumah sakit tentang alokasi sumber daya atausistem pembiayaan rumah sakit.
Agar bermanfaat bagi evaluasi berkelanjutan seorang staf medis, sumber data rumah sakit :
a) Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang berperan. Harus
terkait dengan praktik klinis seorang anggota staf medis.
b) Dapat menjadi rujukan (benchmark) didalam KSM/Unit layanan atau diluarnya untuk
mengetahui pola individu dari staf medis.
Contoh, sumber data potensial seperti itu adalah lama hari rawat (length of stay), frekuensi (jumlah
pasien yang ditangani), angka kematian, pemeriksaan diagnostik, pemakaian darah, pemakaian
obat obat tertentu, angka ILO dan lain sebagainya.

Monitoring dan evaluasi dari anggota staf medis, berdasarkan berbagai sumber data, termasuk data
cetak, data elektronik, observasi dan interaksi teman sejawat
Kesimpulan proses monitor dan evaluasi anggota staf medis,
a) Jenis anggota staf medis, jenis KSM, jenis Unit layanan terstandar.
b) Data monitor dan informasi digunakan untuk perbandingan internal, untuk mengurangi
variasi perilaku, pengembangan profesional dan hasil klinis.
c) Data monitor dan informasi digunakan untuk melakukan perbandingan eksternal dengan
praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau sumber rujukan tentang data dan
informasi hasil klinis
d) Dipimpin oleh ketua KSM/ Unit layanan,manajer medis atau unit kajian staf medis
e) Monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala KSM oleh profesional
yang kompeten (lihat juga,TKP.1.1)
Kebijakan rumah sakit mengharuskan ada tinjauan (review) paling sedikit selama 12 bulan.Review
dilakukan secara kolaborasi diantaranya oleh kepala KSM/Unit layanan, kepala bidang pelayanan
medis, subkomite mutu profesi komite medis dan bagian IT. Temuan, kesimpulan, dan tindakan
yang dijatuhkan atau yang direkomendasikan, dicatat di file praktisi dan tercermin di kewenangan
kliniknya. Pemberitahuan diberikan kepada tempat dimana praktisi memberikan layanan (lihat
juga,PMKP.4 dan KKS.3)

Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal, dari monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf, termasuk juga dari sumber luar seperti organisasi profesi
atau sumber instansi resmi.

File kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber informasi yang dinamis dan
selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika seorang anggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan
sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari
sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki
kejadian sentinel terkait seorang anggota staf medis dan memberi sanksi, informasi ini harus
digunakan untuk evaluasi muatan kewenangan klinis darianggota staf medis. Untuk menjamin
bahwa file staf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada
catatan di file tindakan yang diberikan atau tindakan tidak diperlukan sehingga penempatan staf
medis bisa berlanjut.

Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis waktupenempatan kembali sebagai berikut:

a) Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar pendidikan dan
pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber utamanya. Pemberian
penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai proses verifikasi lengkap atau
jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi sebelum kewenangan klinis diberikan.
Contoh,jumlah kasus yang harus di supervisi dari kardiologi intervensi.
 b) Kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi atau dihentikan berdasar:
a. Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan
b. Pembatasan kewenangan klinikdari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI atau badan
resmi lainnya
c. Temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain
d. Kesehatan staf medis
e. Permintaan staf medis

Elemen Penilaian KKS 11 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang penilaian R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk 10 TL
kinerja untuk evaluasi evaluasi mutu praktik profesional - -
mutu berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis 0 TT
praktik profesional berkelanjutan, SUDAH ADA PROGRAM KERJA
etik dan disiplin staf medis (lihat CARI TENTANG KEBIJAKAN KOMITE MEDIK
juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP
1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
mutu praktik mutu praktik profesional berkelanjutan, 5 TS
profesional etik dan disiplin staf medis meliputi: 0 TT
berkelanjutan, etik dan disiplin 1) perilaku
staf medis untuk peningkatan 2) pengembangan profesional
mutu pelayanan dan keselamatan 3) kinerja klinis
pasien. (D,W) W
 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Komite medis TANYA LETT PUSPITA
Staf medis
3. Data dan informasi D Bukti pelaksanaan tentang review hasil 10 TL
hasil pelayanan staf medis 5 TS
pelayanan klinis dari staf klinis 0 TT
direview secara obyektif dan W  Direktur
berdasar bukti, jika ada, dilakukan  Kepala bidang/divisi
benchmarking dengan pihak  Kepala SDM
eksternal rumah sakit (lihat juga.  Komite medis
TKRS.11.1). (D,W) Staf medis TANYA LETT PUSPITA
4. Data dan informasi berasal dari D File kredensial staf medis memuat hasil 10 TL
proses monitoring evaluasi 5 TS
dikaji 0 TT
sekurang-kurangnya setiap W Sub komite kredensial
12
bulan oleh kepala unit layanan, TANYA LETT PUSPITA
ketua kelompok staf medis, sub
komite mutu, manajer pelayanan
medisdan
hasilnya,
kesimpulannya dan tindakan yang
dilakukan didokumentasikan di
dalam file kredensial staf medis
atauada
5. Bila dokumen
temuanlain
yangyang relevan
berdampak D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi 10 TL
(D,W)
terhadap pemberian kewenangan Praktik Profesional Terfokus dan tindak 5 TS
staf klinis, ada proses untuk lanjutnya (bila ada temuan) 0 TT
tindak lanjut terhadap temuan 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional
dan tindakan Terfokus disimpan dalam file kredensial
tersebut W
didokumentasi dalam file staf  Komite Medis
medis dan disampaikan ke tempat Staf Medis
staf medis TANYA LETT PUSPITA
memberikan
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
pelayanan. (D,W)
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis
paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau
tanpa modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap
anggota staf medis.

Maksud dan Tujuan KKS 12

Penjelasan istilah di standar sebagai berikut:

Penetapan ulang
Penetapan ulangadalah proses tinjauan terhadap dokumentasi anggota staf medis untuk verifikasi:
a) Kelanjutan izin (licence)
b) Apakah anggota staf medis tidak terkena tindakan etik dan disiplin dari MKEK dan MKDKI
c) Apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan kewenangan klinis atau
tanggung jawab di rumah sakit
d) Apakah anggota staf medis mampu secara fisik dan mental memberikan asuhan dan
pengobatan tanpa supervisi
e) Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal, monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf, termasuk juga dari sumber luar seperti organisasi
profesi atau sumber instansi resmi. File kredensial dari seorang anggota staf medis harus
menjadi sumber informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika
seorang anggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihan
spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang
mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki
kejadian sentinel terkait seorang anggota staf medis dan memberi sanksi, informasi ini harus
digunakan untuk evaluasi muatan kewenangan klinis darianggota staf medis. Untuk
menjamin bahwa file staf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga)
tahun sekali dan ada catatan di file tindakan yang diberikan atau tindakan tidak diperlukan
sehingga penempatan staf medis bisa berlanjut.

Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinissaat penetapan ulang mencakup hal-hal sebagai
berikut:
a) anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar pendidikan
dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber aslinya
(lembaga pemerintah atau kolegium). Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan
mungkin ditunda sampai proses verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus
dilakukan supervisi sebelum kewenangan klinis diberikan. Contoh, jumlah kasus yang
harus disupervisi dari kardiologi intervensi.
b) kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi atau dihentikan
berdasar:
c) Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan
d) pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI atau badan
resmi lainnya
e) temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain
f) kesehatan staf medis
g) permintaan staf medis
Elemen Penilaian KKS 12 Telusur Skor
1. Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
evaluasi berkelanjutan kredensial - -
anggota staf medis yang 0 TT
dilaksanakan paling sedikit setiap
3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)

2. Ada bukti dokumen setiap D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL

anggota staf medis 5 TS
selalu W  Komite Medis 0 TT
diperbaharui  Staf Medis
secara
periodik.(D,W)
3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan proses rekredensial 10 TL
pemberian untuk kewenangan tambahan 5 TS
kewenangan 0 TT
tambahan
didasarkan pada kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai
peraturan
 perundang-undangan. (D)

STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman
Maksud dan Tujuan KKS 13
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan yang kompeten sesuai dengan
misi, sumberdaya dan kebutuhan pasien. Staf keperawatan bertanggungjawab untuk memberikan
asuhan keperawatan pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan keperawatan memberikan
kontribusi terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa
perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis
asuhan keperawatan sesuai peraturan perundang-undangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap
perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi,
mandat kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara :
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan praktik
keperawatan;
b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat, sekurang-kurangnya
meliputi :
a. Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman
terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya;
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana perawat
pernah bekerja sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan
rumahsakit, antara lain seperti riwayat kesehatan, dan sebagainya;
c) Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting
dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan
pelatihan, melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi
sumber utama dilaksanakan untuk perawat yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi
tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya karena bencana, sekolahnya tutup maka hal
ini didapat dari sumber resmi lain.
Elemen Penilaian KKS 13 Telusur Skor

1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf 10 TL

proses yang efektif untuk keperawatan - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi D Bukti pelaksanaan kredensial staf 10 TL
pendidikan, registrasi, sertifikasi, keperawatan 5 TS
izin, pelatihan dan 0 TT
W  Komite Keperawatan
pengalaman.(D,W)
 Staf Keperawatan

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL

dari sumber aslinya yang 5 TS
seragam. (D,W)
W  Komite Keperawatan 0 TT
 Staf Keperawatan
 Staf SDM

4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial staf keperawatan 10 TL

dipelihara dari setiap anggota 5 TS
W  Komite Keperawatan 0 TT
staf keperawatan. (D,W)
 Staf Keperawatan
 Staf SDM
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan
kredensial staf perawat sesuai peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan KKS 14

Hasil kredensial perawat berupa rincian kewenangan klinis menjadi landasan untuk membuat uraian
tugas, wewenang dan tanggungjawab klinis di unit pelayanan tempat perawat tersebut ditugaskan.

Elemen Penilaian KKS 14 Telusur Skor

1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK 10 TL
kewenangan klinis perawat staf keperawatan - -
berdasarkan pendidikan, 0 TT
registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK 10 TL
pembuatan rincian kewenangan dan RKK staf keperawatan 5 TS
klinis sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W  Komite Keperawatan
 Staf Keperawatan
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap staf 10 TL
dipelihara dari setiap staf keperawatan 5 TS
keperawatan.(D,W) 0 TT
W  Komite Keperawatan
 Staf Keperawatan
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit
Maksud dan Tujuan KKS 15
Peran klinis yang penting staf keperawatan mengharuskan staf tersebut berpartisipasi secara proaktif
dalam program peningkatan mutu klinis rumah sakit.
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja individu staf perawat bila ada temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu.
Hasil kajian, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan
dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.

Elemen Penilaian KKS 15 Telusur Skor

1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat 10 TL
staf keperawatan berpatisipasi di dalam upaya peningkatan mutu meliputi 5 TS
dalam program peningkatan mutu antara lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen 0 TT
rumah sakit. (D,W) dll
W
 Tim Mutu
 Staf Keperawatan
2. Kinerja individual staf D Bukti penghargaan terhadap staf 10 TL
keperawatan dikaji bila ada keperawatan yang memiliki prestasi dalam - -
temuan dalam aktivitas upaya peningkatan mutu misal: sertifikat 0 TT
peningkatan mutu. (D,W) penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll
W
 Direktur
 Tim Mutu
 Staf Keperawatan
3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di 10 TL
staf keperawatan file kredensial staf keperawatan 5 TS
didokumentasikan dalam kredesial 0 TT
perawat atau dokumen lainnya. W  Komite Keperawatan
(D,W)  Staf terkait
 STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 16
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya yang kompeten sesuai dengan misi, sumberdaya dan kebutuhan pasien. profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya bertanggungjawab untuk memberikan asuhan
pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan memberikan kontribusi terhadap outcome
pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya yang kompeten untuk memberikan asuhan dan harus spesifik
terhadap jenis asuhan sesuai peraturan perundang-undangan. Rumah sakit memastikan bahwa
setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang kompeten untuk
memberikan asuhan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, mandat kepada pasien secara aman dan
efektif dengan cara :
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dan praktik profesinya;
b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya , sekurang-kurangnya meliputi :
a. Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman
terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya;
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya pernah bekerja
sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin
diperlukan
rumahsakit, antara lain seperti riwayat kesehatan,dan sebagainya;
c) Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting
dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan
pelatihan, melalui email, surat tercatat, Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi
sumber utama dilaksanakan untuk profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan,
seperti hilangnya karena bencana, sekolahnya tutup maka hal ini didapat dari sumber
resmi lain.

Elemen Penilaian KKS 16 Telusur Skor

1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya 10 TL
proses yang efektif untuk dan staf klinis lainnya - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya 10 TL
pendidikan, registrasi, sertifikasi, dan staf klinis lainnya 5 TS
izin, pelatihan dan 0 TT
W  Kepala SDM
pengalaman.(D,W)
 Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber aslinya yang 5 TS
W  Kepala SDM 0 TT
seragam. (D,W)
 Staf terkait

4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
dipelihara dari setiap anggota lainnya 5 TS
profesional pemberi asuhan 0 TT
(PPA) lainnya dan staf klinis
W  Kepala SDM
lainnya . (D,W)  Staf terkait

Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan
kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan KKS 17

a) Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya untuk memberikan asuhan dan pelayanan
kepada pasien mereka atau berpartisipasi dalam proses asuhan pasien. Contohnya, para
profesional ini termasuk bidan, nutrisionis, apoteker, fisioterapis, teknisi tranfusi darah,
penata anestesi dan lainnya.
b) Bila pendidikanya profesi termasuk golongan profesional pemberi asuhan (PPA),
sedangkan bila pendidikannya vokasi maka kewenangannya adalah sebagai PPA lainnya.
c) Bila profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya tersebut yang
diizinkan bekerja atau berpraktik di rumah sakit, rumah sakit bertanggungjawab untuk
melakukan proses kredensialing.
d)
Rumah sakit harus memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya tersebut kompeten untuk ikut memberikan asuhan dan harus menetapkan
jenis asuhan dan pengobatan yang diizinkan bila tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan.
e) Rumah sakit memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya tersebut kompeten untuk memberikan asuhan yang aman dan efektif
kepada pasien dengan :
f) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya ;
g) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya meliputi:
a. Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman
terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya;
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya pernah bekerja
sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah
sakit, antara lain seperti riwayat kesehatan, dan sebagainya;
h) melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber
dengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan pelatihan, melalui
email dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber aslinya
dilaksanakan untuk profesional pemberi asuhan dan PPA lainnya yang akan dan sedang
bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya dokumen karena
bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini bisa diperoleh dari sumber resmi lain. File
kredensial setiap profesional pemberi asuhan dan PPA lainnya harus tersedia dan
dipelihara serta diperbaharui secara berkala sesuai peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian KKS 17 Telusur Skor

1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK 10 TL
kewenangan klinis profesional PPA lainnya dan staf klinis lainnya - -
pemberi asuhan (PPA) lainnya 0 TT
dan staf klinis lainnya
berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya . (R)

2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK 10 TL

pembuatan rincian kewenangan dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
klinis sesuai dengan peraturan 0 TT
W  Kepala SDM
perundang-undangan.(D,W)
 Staf terkait

3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan 10 TL
dipelihara dari setiap profesional staf klinis lainnya 5 TS
pemberi asuhan (PPA) lainnya 0 TT
W  Kepala SDM
dan staf klinis lainnya (D,W)
 Staf terkait
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan
kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan.
.
Maksud dan Tujuan KKS 18
Peran klinis yang penting profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya mengharuskan
staf tersebut berpartisipasi secara proaktif dalam program peningkatan mutu klinis rumah sakit.

Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja individu profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.

Hasil kajian, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan
dalam file kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya tersebut atau file
lainnya.

Elemen Penilaian KKS 18 Telusur Skor

1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya 10 TL
profesional pemberi asuhan dan staf klinis lainnya dalam upaya - -
(PPA) lainnya dan staf klinis peningkatan mutu 0 TT
lainnya berpatisipasi di dalam W
program peningkatan mutu  Tim Mutu
rumah sakit. (D,W)  Staf terkait

2. Kinerja individual profesional D Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya 10 TL

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang memiliki 5 TS
dan staf klinis lainnya dikaji bila prestasi dalam upaya peningkatan mutu 0 TT
ada temuan dalam aktivitas misal: sertifikat penghargaan, tambahan
peningkatan mutu. (D,W) poin pada remunerasi, dll
W
 Direktur
 Tim Mutu
 Staf terkait
3. Seluruh data proses review D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di 10 TL
kinerja professional pemberi file kredensial PPA lainnya dan staf klinis 5 TS
asuhan (PPA) lainnya dan staf lainnya 0 TT
klinis lainnya didokumentasikan W
dalam kredensial professional  Kepala SDM
pemberi asuhan (PPA) lainnya  Staf terkait
dan staf klinis lainnya atau
dokumen lainnya (D,W)