BAP INDISIPLINER

Yang bersangkutan diundanag dan didengar keterangannya sesuai dengan pertanyaan

yang diajukan oleh Tim Pemeriksa dan yang diundang memberikan jawaban atau keterangan
sebagai berikut :

1. Apakah Saudara mengerti penyebabnya hari ini dipanggil ke Inspektorat Kota Probolinggo ?
Jawab :

2. Apakah Saudara pada saat ini dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani ?
Jawab :

3. Perlu dimaklumi bersama, bahwa dalam permintaan keterangan ini, selain disaksikan oleh
Tim Pemeriksa dan Saudara, juga disaksikan oleh Tuhan Yang Maha Esa. Selanjutnya
apakah Saudara bersedia memberikan keterangan yang sebenarnya ?
Jawab :

4. Sebutkan Identitas Saudara !

Jawab : Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan :
Agama :
5. Apakah Saudara mengerti maksud dilakukannya pemeriksaan hari ini ?
Jawab :

6. Jelaskan jabatan dan tugas saudara ditempat anda bekerja sekarang !

Jawab :
7. Apakah Saudara penah dijatuhi hukuman diplin PNS ?
Jawab :

8. Kalau pernah, pelanggaran disiplin apa yang Saudara lakukan ? hukuman disiplin apa yang
dijatuhkan kepada Saudara ?
Jawab :

9. Kapan berlakunya hukuman disiplin PNS yang dijatuhkan kepada Saudara ?

Jawab :

10. Sebagai seorang PNS Saudara wajib memahami semua kewajiban dan larangan seperti
yang ada dalam Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin PNS apakah
Saudara telah melakukan hal tersebut ?
Jawab :

11. Dalam PP 53 Tahun 2010 Pasal 30 ayat (2) seorang PNS yang pernah dijatuhi hukuman
disiplin kemudian melakukan pelanggaran disiplin yang sifatnya sama, kepadanya dijatuhi
jenis hukuman disiplin yang lebih berat dari hukuman disiplin terakhir yang pernah
dijatuhkan. Kenapa Saudara melakukan pelanggaran yang sama yang mengakibatkan
Saudara dijatuhi hukuman disiplin ?
Jawab :
12. Apakah Saudara bersedia mengambil sumpah menurut agama Saudara mengenai
kebenaran keterangan dimuka ?
Jawab :

13. Apakah Saudara memberikan keterangan dalam paksaan/tekanan ?

Jawab :

14. Apakah Saudara bersedia dimintai keterangan kembali bila masih diperlukan ?
Jawab :

15. Apabila Saudara memberikan keterangan palsu maka Saudara akan dituntut dimuka hokum
sesuai peraturan yang ada, apakah Saudara sanggup ?
Jawab :

16. Apakah ada yang ingin Saudara sampaikan sebelum BAP ini ditandatangani ?
Jawab :

Demikian Berita Acara Permintaan Keterangan ini dibuat, dan keterangan tersebut diatas
telah kami anggap kenar adanya.
 Yang dimintai keterangan Tim Pemerika
Nama : YOGA ADETYA, A.MD. Atasan Langsung
NIP : 198012052010011009 Nama : Suhari Wasis Ismoyo, SH. MH.
Tanda tangan : NIP : 196010311981031006
Tanda tangan :

Unsur Pengawasan
Nama : Abd. Rasyid, SPd.
NIP : 196208181986031024
Tanda tangan :

Nama : Murtojo, S.Sos, MM.

NIP : 196505111989031013
Tanda tangan :

Unsur Kepegawaian
Nama : Andri Purwanto, S.Sos. MM.
NIP : 197104061996021002
Tanda tangan :

Nama : Muhammad Hanan, S.Psi.

NIP : 197612052010011006
Tanda tangan :