PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI

JL. Diponegoro 62  / Fax (0341) 879223 KodePos 65174
GONDANGLEGI
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

No Pernyataan Uraian
1 Apa yang terjadi Anak meninggal dunia tercebur sumur

2 Dimana terjadinya Di Desa Gondanglegi Wetan Rt/Rw 02/01 Kecamatan

Gondanglegi, Kabupaten Malang

3 Kronologi kejadian Pada Hari sabtu Tanggal 11 Juli 2015 sekitar jam 16.00
WIB. Di Desa Gondanglegi Wetan Rt/Rw. 02/01 Kec.
Gondanglegi Kb. Malang saat korban REVIN GADIS
SAPUTRI (5th) bersama RIZKI ALVINO (4th) bermain petak
umpet (ratu – ratuan ) di pinggir bibir sumur dan korban
REVIN GADIS SAPUTRI (5th) terpeleset jatuh ke dalam
sumur dan korban RIZKI ALVINO (4th) milihat ke sumur
dan menginjak bibir sumur juga terpeleset ke dalam
sumur, saat saksi SITRUN SITI SULASTRI (35th) lewat dan
mengetahui korban terpeleset ke dalam sumur saksi
langsung berteriak minta tolong lalu keluar dari rumah.
Saksi JUNAEDI (36th) saat di beritahu ada anak jatuh
kedalam sumur JUNAEDI (36th) langsung berupaya
menolong sambil masuk kedalam sumur, korban RIZKI
ALVINO (4th) bisa diselamatkan dan korban REVIN GADIS
SAPUTRI (5th) tidak bisa di selamatkan (meninggal dunia)

4 Korban - Nama RIZKI ALVINO (4th), islam, alamat Desa

Gondanglegi Wetan Rt/Rw. 02/01 Kecamatan
Gondanglegi kab. Malang (korban selamat dan di
bawa ke Puskesmas Gondanglegi)

- Nama REVIN GADIS SAPUTRI (5th), islam, alamat Desa

Gondanglegi WetanRt/Rw. 02/01 kecamatan
Gondanglegi Kab. Malang (korban meninggal)

Gondanglegi, 11 Juli 2015

Kepala Puskesmas Gondanglegi

dr. Wahyu Widianti