Kepada Yth:
Konsul Konsuler
di KJRI Osaka
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini;
Nama
Alamat di Jepang
Nomor telepon
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: _______________________________________________
Jenis Kelamin
: _______________________________________________
Osaka,
____
A.n.