DOKUMENTASI PENOLAKAN TINDAKAN IMUNISASI

VAKSIN CAMPAK RUBELLA (MR)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Hubungan dengan sasaran :

Tanggal lahir/Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan MENOLAK/TIDAK SETUJU Dilakukan tindakan imunisasi

VAKSIN MR pada :

Nama Sasaran :

Tanggal lahir/Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Alasan :

Telah dijelaskan kepada saya tentang imunisasi vaksin campak rubella serta jika
tidak mengikuti Kampanye MR ini telah melanggar :

1. UU No.4/1984 Tentang Wabah

2. UUD 1945 Pasal 28b Ayat 2 & Pasal 28H Ayat 1
3. UU Perlindungan Anak No.35 tahun 2014
4. UU Kesehatan No.36 tahun 2009
5. Permenkes No. 2 tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Imunisasi
6. Surat Edaran Kementrian Kesehatan RI TU.02.01/Menkes/692/2016
7. Surat Edaran Gubernur No. 441.8/32/Yanbangsos tentang Kampanye
Imunisasi Campak Rubella
8. Surat Edaran Walikota No.440/SE.097-Dinkes tentang Kampanye Imunisasi
campak Rubella

Termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
tidak diberikan/dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala
akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan
tersebut.

Bandung,

Hari , Tanggal , Pukul

Yang menyatakan Saksi

(…………………………) (……………………..)
 PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN IMUNISASI VAKSIN MR

(MEASLESS RUBELLA)

Pemberi informasi :

Penerima informasi :

1. Jenis vaksin
Vaksin MR adalah vaksin hidup yang dilemahkan berupa serbuk kering
dengan pelarut. Setiap dosis vaksin mengandung 1000 CCID50 virus
campak & 1000 CCID50 virus rubella. Vaksin MR telah mendapat
rekomendasi WHO dan izin edar dari Badan POM. Vaksin MR aman dan
telah digunakan di 141 negara di dunia.
2. Manfaat vaksin
Untuk mencegah penyebaran campak dan rubella yang dapat
menyebabkan cacat dan kematian. Tidak ada pengobatan untuk
penyakit campak dan rubella, tetapi dapat dicegah dengan vaksin MR.
3. Cara pemberian
Diberikan secara subkutan dengan dosis 0.5 ml.
4. Kontra indikasi
Individu yang sedang dalam terapi kortikosteroid, imunosupresan dan
radioterapi, wanita hamil, leukemia, anemia berat dan kelainan darah
lainnya, kelainan fungsi ginjal berat, decompensatio cordis, setelah
pemberian gamma globulin atau transfusi darah, riwayat alergi terhadap
komponen vaksin (Neomycin). Ditunda jika dalam keadaan demam,
batuk pilek dan diare.
5. Kampanye imunisasi MR
Upaya pencegahan penularan penyakit campak dan rubella di
masyarakat dengan cara pemberian vaksin MR secara massal pada anak
usia 9 bulan s/d kurang dari 15 tahun, sifatnya wajib dan tidak perlu
informed consent.