SOP PERAWATAN LUKA

KLASIFIKASI LUKA BEDAH

Luka bersih

Luka operasi yang tidak terinfeksi, dimana tidak ditemukan adanya inflamasi dan tidak ada
infeksi saluran pernafasan, pencernaan, dan urogenital. Kondisi luka tertutup dan tidak ada
drainase.

2. Luka bersih terkontaminasi

Luka operasi dimana berhubungan dengan saluran pernafasan, pencernaan, genital atau
bagian yang mengenai saluran kemih

3. Luka terkontaminasi

Dalam luka pembedahan ditemukan peradangan non purulen 4. Luka kotor atau terinfeksi

Luka yang terdapat pus, pervorasi visera, luka yang mengalami traumatic dan sudah lama
atau terinfeksi dari sumber lain

PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Penyembuhan Luka Primer (First Intention)

Dikatakan Penyembuhan luka Primer apabila fase penyembuhan luka berjalan cepat, disebabkan tidak
adanya benda asing, tidak terjadi infeksi pada luka tersebut

Penyembuhan Luka Sekunder (Second Intention)

Dikatakan Penyembuhan luka Sekunder apabila fase kesembuhan berjalan lama karena luka
terlalu lebar, ada benda asing atau infeksi, sehingga luka akan ditutup dengan jaringan
granulasi.

Proses dasar biokimia dan selular yang sama terjadi dalam penyembuhan semua cedera jaringan
lunak, baik luka ulseratif kronik, luka taumatis atau luka akibat tindakan bedah. Proses fisiologis
penyembuhan luka dapat dibagi dalam 4 fase :

Inflamasi

Fase distruktif

Fase fase proliferasi

Fase maturasi
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA

Factor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka dibagi menjadi dua factor, yaitu
sistemik dan factor local :

Faktor sistemik : usia, nutrisi, insufisiensi vascular, obat-obatan

Factor local : suplai darah, infeksi, nekrosis, adanya benda asing pada luka

PERAWATAN LUKA

Merupakan penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup, dan membalut
luka sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka.

Tujuan perawatan luka :

Menjaga luka dari trauma

Imobilisasi luka

Mencegah perdarahan

Mencegah kontaminasi oleh kuman

Mengabsorbsi drainase

Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologi

Indikasi perawatan luka :

Balutan kotor dan basah akibat factor eksternal

Ada rembesan eksudat

Mengkaji keadaan luka

Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridement jaringan nekrotik

PEMBERSIHAN LUKA

Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang epat untuk membersihkan luka dan
menggunakan cara-cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut tanpa
menimbulkan cedera pada jaringan luka.

Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang kontaminan yang mungkin menjadi
sumber infeksi. Namun, jika dilakukan dengan menggunakan kekuatan yang berlebihan, dapat
menimbulkan perdarahan atau cedera yang lebih lanjut.

Tujuan pembersihan luka adalah untuk mengeluarkan debris organic maupun anorganik
sebelum menggunakan balutan untuk mempertahankan lingkungan yang optimum pada
tempat luka untuk proses penyembuhan
Pendekatan yang berbeda diperlukan saat membersihkan luka bedah tertutup, yang pada mulanya
masih dalam keadaan “bersih”. Dalam hal ini, tindakan asepsis yang ketat diperlukan sejak awal
untuk mencegah infeksi luka secara endogenus maupun eksogenus. Meskipun demikian, kalau
ada infeksi luka, maka penyebabnya hamper selalu dapat ditelusuri kembali pada sat
pembedahan dilakukan.

Perawat membersihkan luka operasi atau traumatic dengan menggunakan cairan sitotoksik
yang diberikan melaului kassa steril atau melalui irigasi.

Prinsip penting yang harus diperhatikan perawat saat membersihkan luka insisi atau area
disekitar drain :

Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi, seperti dari luka atau insisi ke

kulit disekitarnya atau dari tempat drain ke kulit di sekitarnya Gunakan friksi lembut saat
menuangkan larutan ke kulit

Saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang kurang

terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi

Perawat tidak boleh menggunakan kassa yang sama, saat membersihkan insisi atau

luka untuk yang kedua kalinya

Untuk membersihkan area drain, perawat mengusap sekeliling drain dengan gerakan
memutar dari tempat yang terdekat dengan drain kearah luar

Teknik Perawatan Luka

Desinfeksi, Pembersihan Luka (Wound Toilet), Debridement (Wound Excision), Perawatan

Perdarahan, Penjahitan lukaTutup, Angkat Jahitan

Prinsip-prinsip Perawatan Luka

Ada dua prinsip utama dalam perawatan luka. Prinsip pertama menyangkut pembersihan/pencucian luka.
Luka kering (tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan dengan teknik swabbing, yaitu ditekan dan digosok
pelan-pelan menggunakan kasa steril yang dibasahi dengan air steril atau NaCl 0,9 %. Sedang luka basah
dan mudah berdarah dibersihkan dengan teknik irrigasi, yaitu disemprot lembut dengan air steril (kalau
tidak

ada bisa diganti air matang) atau NaCl 0,9 %.

Cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan, kecuali jika terdapat infeksi, karena dapat merusak
fibriblast yang sangat penting dalam proses penyembuhan luka, menimbulkan alergi, bahkan
menimbulkan luka di kulit sekitarnya.

BALUTAN

Menggunakan balutan yang tepat perlu disertai pemahaman tentang penyembuhan luka. Apabila
balutan tidak sesuai dengan karakteristik luka, maka balutan tersebut dapat mengganggu
penyembuhan luka. Pilihan jenis balutan dan metode pembalutan luka akan mempengaruhi
kemajuan penyembuhan luka.

Karakteristik balutan luka yang ideal :

Dapat menyerap drainase untuk mencegah terkumpulnya eksudat

Tidak melekat

Impermeable terhadap bakteri

Mampu mempertahankan kelembaban yang tinggi pada luka

Penyekat suhu

Non toksik dan non alergenik

Nyaman dan mudah disesuaikan

Mampu melindungi luka dari trauma lebih lanjut

Biaya ringan

Awet

Pada luka operasi dengan penyembuhan primer, umumnya balutan dibuka segera setelah
drainase berhenti. Sebaliknya pada penyembuhan skunder, balutan dapat menjadi sarana
untuk memindahkan eksudat dan jaringan nekrotik secara mekanik.

Tujuan pembalutan :

Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme

Membantu hemostasis
Mempercepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk melakukan
debridement luka

Menyangga atau mengencangkan tepi luka

Melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka

Meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka

Mempertahankan kelembapan yang tinggi diantara luka dengan balutan

Beberapa hal yang harus diperhatikan oleh perawat selama melakukan prosedur
penggantian balutan :

Perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan luka

Perawat tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara langsung tanpa
menggunakan sarung tangan steril

Apabila luka ditutup, alutan dapat diganti tanpa menggunakan sarung tangan

Balutan pada luka tertutup harus diangkat atau diganti jika sudah terlihat basah atau jika
menunjukkan tanda dan gejala infeksi

Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep 2016

MEMFIKSASI BALUTAN

Perawat dapat menggunakan plester, tali atau perban, atau balutan skunder dan pengikat kain
untuk memfiksasi balutan pada luka. Pilihannya tergantung dari ukuran luka, lokasi, ada
tidaknya drainase, frekuensi penggantian balutan, dan tingkat aktifitas pasien. Perawat paling
sering menggunakan plester untukmemfiksasi balutan jika klien tidak alergi terhadap plester.
Kulit yang sensitive terhadapplester perekat dapat mengalami inflamasi dan ekskoriasi yang
sangat berat dan bahkan dapat terlepas dari kulit ketika plester diangkat.

PROSEDUR

MENGGANTI BALUTAN

Tahap pre interaksi

Membaca catatan perawat untuk rencana perawatan luka

Mencuci tangan

Menyiapkan alat :

Seperangkat set perawatan luka steril Sarung tangan steril

Pinset 3 ( 2 anatomis, 1 sirurgis ) Gunting ( menyesuaikan kondisi luka ) Balutan kassa dan kassa
steril

Kom untuk larutan antiseptic/larutan pembersih Salp antiseptic ( bila diperlukan )

Depress Lidi kapas

Larutan pembersih yang diresepkan ( garam fisiologis, betadin, …) Gunting perban / plester

Sarung tangan sekali pakai

Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan Bengkok

Perlak pengalas

Kantong untuk sampah Korentang steril

Alcohol 70%

Troli / meja dorong

Tahap orientasi

Memberikan salam, memanggil klien dengan namanya

Menjelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada klien / keluarga

Tahap kerja

Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum kegiatan dimulai

Susun semua peralatan yang diperlukan di troly dekat pasien ( jangan membuka
peralatan steril dulu )

Letakkan bengkok di dekat pasien

Jaga privacy pasien, dengan menutup tirai yang ada di sekkitar pasien, serta pintu dan
jendela

Mengatur posisi klien, instruksikan pada klien untuk tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril

Mencuci tangan secara seksama

Pasang perlak pengalas

Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau balutan
dengan pinset

Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar
pada kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat plester pada kulit, bersihkan
dengan kapas alcohol
Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor jauh
dari penglihatan klien

Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril / NaCl

Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan

Buang balutan kotor pada bengkok

Lepas sarung tangan dan buang pada bengkok

Buka bak instrument steril

Siapkan larutan yang akan digunakan

Kenakan sarung tangan steril

Inspeksi luka

Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam fisiologis

Pegang kassa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset steril

Gunakan satu kassa untuk satu kali usapan

Bersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi

Gerakan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka

Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi. Usap dengan cara seperti di
atas

Berikan salp antiseptic bila dipesankan / diresepkan, gunakan tehnik seperti langkah
pembersihan

Pasang kassa steril kering pada insisi atau luka

Gunakan plester di atas balutan,fiksasi dengan ikatan atau balutan

Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempatnya

Bantu klien pada posisi yang nyaman

Tahap terminasi

Mengevaluasi perasaan klien

Menyimpulkan hasil kegiatan

Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

Mengakhiri kegiatan

Mencuci dan membereskan alat

Mencuci tangan

Dokumentasi

Mencatat tanggal dan jam perawatan luka

Mencatat Kondisi luka

Ns.Andika Sulistiawan, S.Kep,M.Kep 2016