KETUA PANTI ASUHAN

No. Panti Asuhan PUSKESMAS Nama HADIR/TIDAK

1 Tanwir Asemrowo Amran

2 An-Nuur Asemrowo Asemrowo Mudjiati, BA

3 Diponegoro Balongsari Muhammad Ali

4 Ulul Albab Indonesia Balongsari Agus Pamudji

5 Al Hamzah Balongsari Nur Cipto

6 Haqqul Yaqin Balongsari Senawan, S.Pd

7 An Nuur Bangkingan Mukawan

8 Syifaul Qulub Benowo Sukisno, S.Pd I

9 Thoriqul Jannah Benowo Ali Afandi, SH

10 At Tien Benowo Moh.Lutfi Karim

11 Rachmatullah Bulak Banteng R. Siswanto

12 At Tholibin Dr.Soetomo H.Abdul Mutholib

13 Himmatun Ayat Dukuh Kupang Budi Hartoyo

14 Pondok Hayat Dukuh Kupang Monica Niniek SS

15 Mizan Amanah Dukuh Kupang Sumedi Juana

16 Khodijah 2 Dukuh Kupang Ir. Rukiyah

17 Muhammadiyah Nyai Walidah Dupak Fitria Leliana

18 Bani Ya'qub Gayungan M Aly Mimbar

19 Lydia Gayungan Soesmaja Satoeti

Soetopo
20 Muhammadiyah Al Muttaqin Gayungan Sukardjo

21 Putra Putri Pahlawan Gayungan H. Nawardi

22 Al Fatimah Gunung Anyar H. Badrul Alex

23 Al Mizan Gunung Anyar M. Zainal Arifin

24 Griya Yatim & Dhuafa Gunung Anyar Aam Imadudin

25 Nurul Hayat Gunung Anyar Drs. HM.Molik

26 Safinatul Huda Gunung Anyar Drs.Khoirul Anam

27 Ulul Azmi Gunung Anyar Miftahul Mujib

28 Wachid Hasyim Gunung Anyar Hj. Siti Fatimah

29 Sakiinatul Munawwarah Gunungsari Hj. Sumiyati

30 Nurul Islam Jagir Wahyudin

31 Kartini Jagir Endang

Trikartiningsih

32 Al Marwa Jagir Syamsul Abadi

33 Al Jihad JEMURSARI Muhamad Arobi

34 Mitra Arofah JEMURSARI Drs. Suwaji

35 Rodhiyatul Banat JEMURSARI M.Sumarno Arif

36 Nurul Falah JEMURSARI

Mu'adah
Rachmalia

37 Sabilillah Kalirungkut Harun

38 Haji Muhammad Badrie Kalirungkut Hj. Nur Sehan

39 Al Ashar Kalirungkut Machrus Istichsan

40 Al Hikmah Kalirungkut Zuhal

Hadikusumo
41 Assalafiyah Kalirungkut Achmad Marzuki

42 An Nissa Bani Hawa Kebonsari Khoirul Anam

43 Aisyiyah 2 Kebonsari Amini

44 Al Huda Kebonsari H. Supriyadi

45 Muslim Kebonsari Dr. Sugijanto

46 Matahari Terbit Kedungdoro Mulyati

47 Himmatun Ayat Kedungdoro M. Sonhaji

Kedungrukem

48 Lentera Hati Al Hidayah Kedungdoro Moh. Rohimin

49 Rumah Cerdas Aisyah Kedurus Amin Djakfar H

50 Tahfizul Madinah Kedurus Ibrahim

51 Nuurus Salam Kedurus Mimin Listiari

52 Muhammadiyah Kr.Pilang Kedurus Zaini

53 Sumber Kasih Kedurus David Budiono

54 Assalam GSI Kedurus Achmad Fuad

55 Inabah (Rehab plk Narkoba) Keputih Muzakki Munawi

56 Lentera Yatim Indonesia Keputih Dian Kristiniawati

57 BJ. Habibie Keputih Wahidil Mahfudz

58 Hidayah Umat Ketabang Joenimar

59 Al Kahfi Klampis Ngasem Hj. Soewasih

60 Hidayatus Shibyan Klampis Ngasem HM. Rifai

61 Arif Rahman Hakim Klampis Ngasem Abd. Sami'
62 Putra Immanuel Krembangan Selatan Ni Wayan Seneng

63 Santa Yulia Krembangan Selatan Sr.Silvestra Rini

64 Jawiyah Badrie Lidah Kulon Hj. Nur Sehan

65 Al Mukmin Lidah Kulon H.Abdus Shomad

66 Khodijah 3 Lontar Rini Nurhayati

67 Pelayanan Kasih Lontar Lolita

68 Ar Rosyid Lontar H. Khozin

Riduwan

69 An Nahdhiyah Lontar Achmad Ichrom

70 Rose Of Sharon Lontar Lee Jun Sun

71 Arrohim Sambisari Lontar Ketut Alit Susanti

72 Al Jadid Lontar Hj. Dewi Nur

73 Amanah Insan Manukan Kulon Lilik Harini Iswati

74 Muslimat NU Manukan Kulon HJ. Mualifah
Banjar Sugihan
75 Muhammadiyah Tandes Manukan Kulon Jusuf Ismail Adam

76 Muhammadiyah At-Taqwa Manukan Kulon H. Nasikhun

77 Keluarga Besar Islam Manukan Kulon Anidajati

Surabaya (KBIS)

78 Hubbul Aitam Nusantara Manukan Kulon Alfan,SH

79 Daruddawam Manukan Kulon Akdaman

80 Firdaus insani Manukan Kulon Nurul Wulansari

81 Ar Rohman Indonesia Manukan Kulon Ihud Muslihudin

82 Sejahtera Manukan Kulon Angreni Asmoro

83 Al Qomariyah Medokan Ayu Hj. Ooh Amanah

84 Al Jabbar Medokan Ayu Himiwati

85 Amanah Surabaya Medokan Ayu Sumirah

86 Muhammadiyah Medokan Ayu Suprapto, S.Pd

Medokan Ayu
87 Nurul Faizah Medokan Ayu H.Nur Yasin

88 Shiraathal Mustaqim Medokan Ayu M. Ismul Muchlis

89 Cahaya Insani Mojo Zaenal Arifin

90 Darul Hikmah (Krtjy) Mojo Drs. Mustadi

91 Ibnu Maryam Mojo H M Ilyas

92 Ibnu Sina Mojo Nunung Indrayani

93 Muhammadiyah Achmad Morokrembangan M. Abbas

Dahlan

94 Darul Hikmah (Jl.Gresik) Morokrembangan H. Solichul Huda

95 Ashabul Kahfi Mulyorejo Ibrahim Harun

96 Rumah Kasih & Harapan Mulyorejo Hardi Susilo

97 Assulaimani Pacar Keling Hermanto, S.PdI

98 Muhammadiyah Pacar Keling Moh Hatta

Tambaksari

99 Nur Musholla Pacar Keling Hj. Haryani

100 Muhammadiyah Pakis Pakis H. Muhammad

Sawahan Abdulloh
101 Al Muniroh Pakis Hj. Siti Rochmah

102 Muhammadiyah Grogol Peneleh Achmad Fanani

Dahlan
103 Ruqoiyah Peneleh Siti Irawati

104 Aisyiyah As'Saadah Peneleh Riani

105 Ummi Fadhilah Peneleh Immaniaris

106 Aisyahtong Maryam Perak Timur Aun bin Abdullah

107 Aisyiyah 1 Pucang Sewu Umi Salamah

108 Al Madinah Pucang Sewu H.Syarif Thayib

109 Al Fajr (PYI) Pucang Sewu Andri Suherman

110 Muhammadiyah Putat Jaya Sofyan Hadi

Putat Jaya
111 Don Bosco Sawahan Sr.Cristina Pudji
Utami

112 Al Ikhsan Sawahan Abdul Wachid

113 Uswah Sememi Moh. Imam Drajat

114 Ibnu Hajar Sememi Muhtadin Muslih

115 Islamadina Sememi Suprapto

116 Bismar Al Mustaqim Semolowaru Moh. Mukrojin

117 Sahabat Yatim Indonesia Semolowaru Suripto Asadullah

118 Adinda Sidosermo Achmad

Bahruddin

119 Nurul Hikmah Sidosermo M. Rizki Aminullah

120 Ar Rochim SIDOSERMO Nur Ikhya'

121 An Najah Simolawang H. M.Amir

122 Miftahul Ulum Simolawang Fathur Rozi

123 Khoiriyah Hasyim Sodotopo Wetan Hj.Tasrifah

124 Karya Kasih Tambak Rejo Fransiska Matan

Uran

125 Muhammadiyah Kenjeran Tambak Wedi Supriadi, S.Pd

126 Al Ummah Tambakrejo Erwin Bachtiar

127 Rodhiyatul Jannah Tanah Kali Kedinding Achmad Nur Fauzi

128 Husnul Khotimah Tanah Kali Kedinding Sukma Madu
Ratih

129 Kamang Imanuel Tanah Kali Kedinding Soegijo

130 Al Ichlas Tanjungsari Tanjungsari Nur Rahmawati

131 Al Hidayah Mabrur Tembok Dukuh H. Nadjibuddin

Wahid
132 Nurul Karomah Tenggilis Harianto

133 Bukti Kasih Tenggilis Yosia Madisen M

134 Permata Insani Tenggilis Ayok Haryono

135 Ulul Albab Tenggilis H. Amin Suharto

136 AzZahara Wiyung Hj. Siti Zuhroh

137 Darrul Mushthofa Wiyung Hj. Lasni

138 Muhammadiyah Wiyung Wiyung Asroh Rofi'i

139 Tumpuan Harapan Wiyung H. Supardi

140 Darul Ilmi Wonokromo Islamiyah

141 Khodijah 1 Wonokromo Hj. Diana

Cholidah

142 Rif'atus Sholihah Wonokromo Boedhi Kiswono

143 Al Amal Wonokusumo Fuad Bob Said

144 Lil Wathon Wonokusumo H. Kusmadi

145 Harapan Ummat Wonokusumo Ismail

 Kesimpulan Fisik
Pem.Fisik
Hasil
Tensi Nadi GDA AU Chol

(Normal,
Overweight, Obes) (diisi ICDX)
Kesimpulan Fisik Psikologi Kesimpulan
RTL RTL Keseluruhan

Hasil
(Rujuk/KIE/Kontrol (Rujuk/KIE/Kontrol
faskes), Jika di rujuk faskes), Jika di rujuk
dirujuk kemana? dirujuk kemana?
 SEKERTARIS PANTI ASUHAN

No. Panti Asuhan PUSKESMAS Nama HADIR/TIDAK

1 Tanwir Asemrowo Ichwan Dahlil

2 An-Nuur Asemrowo Asemrowo Nany Oktavia

3 Diponegoro Balongsari M. Ghalib

4 Ulul Albab Indonesia Balongsari Khanifudin

5 Al Hamzah Balongsari Yunus Mustofa

6 Haqqul Yaqin Balongsari Ahmad Eko Saktiono

7 An Nuur Bangkingan Supartin
8 Syifaul Qulub Benowo Dheny Arisandi

9 Thoriqul Jannah Benowo Imam Syafi'i

10 At Tien
Tjatoering Indah
Benowo Wati

11 Rachmatullah Bulak Banteng M.Tsany Ubaidillah

12 At Tholibin Dr.Soetomo Dwi Edi HW

13 Himmatun Ayat Dukuh Kupang Bambang

14 Pondok Hayat Dukuh Kupang Liana Christanty

15 Mizan Amanah Dukuh Kupang Mahmud Imamludin

16 Khodijah 2 Dukuh Kupang Endang Suharijati

17 Muhammadiyah Nyai Walidah Dupak Masulah

18 Bani Ya'qub Gayungan Siti Abidah

19 Lydia Gayungan Trisnowati

20 Muhammadiyah Al Muttaqin Gayungan Dwandi Wasono

21 Putra Putri Pahlawan Gayungan Evy Yulia Silviana

22 Al Fatimah Gunung Anyar Nimaturrohma

23 Al Mizan Gunung Anyar Isrofi

24 Griya Yatim & Dhuafa Gunung Anyar Restu Indrawahyudi

25 Nurul Hayat Gunung Anyar Johny Rusdiyanto

26 Safinatul Huda Gunung Anyar H. Moedjahid ZS

27 Ulul Azmi Gunung Anyar Hikmatul Ma'rifah

28 Wachid Hasyim Gunung Anyar Soenarjo

29 Sakiinatul Munawwarah Gunungsari Nur Sa'adah

30 Nurul Islam Jagir Ahmad Arfian

31 Kartini Jagir Tri Kardiana

32 Al Marwa Jagir Bambang Riyadi

33 Al Jihad JEMURSARI Imas Setiawan

34 Mitra Arofah JEMURSARI Nur Ardhiyani Heniaji

35 Rodhiyatul Banat JEMURSARI Islamiyah

36 Nurul Falah JEMURSARI Umi Nadhiroh

37 Sabilillah Kalirungkut Imam Subagiyo

38 Haji Muhammad Badrie Kalirungkut H. Bachrudin

39 Al Ashar Kalirungkut Farid Fahmi Amrullah

40 Al Hikmah Kalirungkut Ngatono

41 Assalafiyah Kalirungkut Moch. Hisyam

42 An Nissa Bani Hawa Kebonsari Imam Wahyudi

43 Aisyiyah 2 Kebonsari Nur Laili

44 Al Huda Kebonsari Taris Herwandi

45 Muslim Kebonsari H. Abdul Muin

46 Matahari Terbit Kedungdoro
Dian Florence
Tunggai
47 Himmatun Ayat Kedungdoro Nurul Jannah
Kedungrukem

48 Lentera Hati Al Hidayah Kedungdoro Totok Soedarto

49 Rumah Cerdas Aisyah Kedurus Ami Mawarti

50 Tahfizul Madinah Kedurus Hasanudin

51 Nuurus Salam Kedurus An-an Anugrah

52 Muhammadiyah Kr.Pilang Kedurus M. Albuan Elhan

53 Sumber Kasih Kedurus Debora Melinda

54 Assalam GSI Kedurus Mimin Lestari

55 Inabah (Rehab plk Narkoba) Keputih Sutrisno So'im

56 Lentera Yatim Indonesia Keputih

Rahmad Ardi
Kurniawan

57 BJ. Habibie Keputih Muhlis Abdul Rohim

58 Hidayah Umat Ketabang Azwar Anas

59 Al Kahfi Klampis Ngasem Endang Susilowati

60 Hidayatus Shibyan Klampis Ngasem Afandi

61 Arif Rahman Hakim Klampis Ngasem Syain Qodir

62 Putra Immanuel Krembangan Selatan

Endang
Sriwahyuningwati

63 Santa Yulia Krembangan Selatan

Maria Endang
Purwaningsih

64 Jawiyah Badrie Lidah Kulon H.M Mahfudz, SH

65 Al Mukmin Lidah Kulon Endang Koesmara

66 Khodijah 3 Lontar Soedarti Shodiq

67 Pelayanan Kasih Lontar Juwari

68 Ar Rosyid Lontar Fatchur Rohman

69 An Nahdhiyah Lontar Mairani

70 Rose Of Sharon Lontar Soo Yong Kim

71 Arrohim Sambisari Lontar Sulistiyowati

72 Al Jadid Lontar Daman

73 Amanah Insan Manukan Kulon Moch Irfan Sanusi

74 Muslimat NU Manukan Kulon Suparmi
Banjar Sugihan
75 Muhammadiyah Tandes Manukan Kulon Indra Susilo

76 Muhammadiyah At-Taqwa Manukan Kulon Mohammad Taufik

77 Keluarga Besar Islam Manukan Kulon Anies Julianti

Surabaya (KBIS)

78 Hubbul Aitam Nusantara Manukan Kulon Alfi Zuraidah

79 Daruddawam Manukan Kulon Imam Saroni

80 Firdaus insani Manukan Kulon Khuril Aini

81 Ar Rohman Indonesia Manukan Kulon Agus Kurnia

82 Sejahtera Manukan Kulon Dwi Waryanti

83 Al Qomariyah Medokan Ayu Zuraidah

84 Al Jabbar Medokan Ayu Puput Winardi

85 Amanah Surabaya Medokan Ayu

Muhammad
Sulaiman
86 Muhammadiyah Medokan Ayu Poengky Fitriyono
Medokan Ayu
87 Nurul Faizah Medokan Ayu Zahrotun Ni'mah

88 Shiraathal Mustaqim Medokan Ayu Imam Abu Hanif

89 Cahaya Insani Mojo Anies Fauzi

90 Darul Hikmah (Krtjy) Mojo Sholihan

91 Ibnu Maryam Mojo M. Imron Sholichan

92 Ibnu Sina Mojo Luluk Maslukah

93 Muhammadiyah Achmad Morokrembangan Haris Maulana Arif

Dahlan

94 Darul Hikmah (Jl.Gresik) Morokrembangan Suryani

95 Ashabul Kahfi Mulyorejo Mohamad Said

96 Rumah Kasih & Harapan Mulyorejo Kalsia Erline Inso

97 Assulaimani Pacar Keling Lutfiyah

98 Muhammadiyah Pacar Keling M. Firdaus

Tambaksari

99 Nur Musholla Pacar Keling Hikmatul Karimah

100 Muhammadiyah Pakis Pakis Janarko

Sawahan
101 Al Muniroh Pakis Hj. Sutartik

102 Muhammadiyah Grogol Peneleh Muhammad

103 Ruqoiyah Peneleh Tri Indarsih

104 Aisyiyah As'Saadah Peneleh Indrawati Ischaq

105 Ummi Fadhilah Peneleh Suyatminingsih

106 Aisyahtong Maryam Perak Timur Drs. Zawawi
107 Aisyiyah 1 Pucang Sewu Hj. Tarsiana

108 Al Madinah Pucang Sewu Izzudin Al Anshari

109 Al Fajr (PYI) Pucang Sewu Roni Syahroni

110 Muhammadiyah Putat Jaya Asmudji

Putat Jaya

111 Don Bosco Sawahan

Louis Wignyo
Karyana

112 Al Ikhsan Sawahan Suhud Ahmad Aidi

113 Uswah Sememi Kholis Prasetyo

114 Ibnu Hajar Sememi Fathul Jannah

115 Islamadina Sememi Suwandi

116 Bismar Al Mustaqim Semolowaru Shohifah Yadul

117 Sahabat Yatim Indonesia Semolowaru Eva dewi Pertiwi

118 Adinda Sidosermo Moh. Syifa'udin

119 Nurul Hikmah Sidosermo Dewi Puspitasari

120 Ar Rochim SIDOSERMO Santi Wulandari

121 An Najah Simolawang Mirza Dzikiriya

122 Miftahul Ulum Simolawang Yatim Rahman

123 Khoiriyah Hasyim Sodotopo Wetan Abidah

124 Karya Kasih Tambak Rejo

Gabriele Gibran
Dasuki

125 Muhammadiyah Kenjeran Tambak Wedi Khatam Susanto

126 Al Ummah Tambakrejo

Eko Benny Prasetyo
Widodo
127 Rodhiyatul Jannah Tanah Kali Kedinding Nur Hayati Yusrin

128 Husnul Khotimah Tanah Kali Kedinding M. Junaidi

129 Kamang Imanuel Tanah Kali Kedinding Hanani Sausa

130 Al Ichlas Tanjungsari Tanjungsari Hj. Muslikah

131 Al Hidayah Mabrur Tembok Dukuh Indah Fathonah

132 Nurul Karomah Tenggilis Mahanto

133 Bukti Kasih Tenggilis Johanes Paulus S

134 Permata Insani Tenggilis Siti Fatmawati

135 Ulul Albab Tenggilis Syaiin Qodir

136 AzZahara Wiyung Moh. Lutfi Karim

137 Darrul Mushthofa Wiyung Lailatul Utiya Choiroh

138 Muhammadiyah Wiyung Wiyung Aswari Noor

139 Tumpuan Harapan Wiyung Choirul Anam

140 Darul Ilmi Wonokromo Nidaan Khofiyah

141 Khodijah 1 Wonokromo Siti Chofsoh

142 Rif'atus Sholihah Wonokromo Suprayitno

143 Al Amal Wonokusumo M. Fauzan

144 Lil Wathon Wonokusumo Husnul Mudjtahid

145 Harapan Ummat Wonokusumo Saiful Bahri

 Kesimpulan Fisik
Pem.Fisik
Hasil
Tensi Nadi GDA AU Chol

(Normal,
Overweight, Obes) (diisi ICDX)
Kesimpulan Fisik Psikologi Kesimpulan
RTL RTL Keseluruhan

Hasil
(Rujuk/KIE/Kontrol (Rujuk/KIE/Kontrol
faskes), Jika di rujuk faskes), Jika di rujuk
dirujuk kemana? dirujuk kemana?
 BENDAHARA PANTI

No. Panti Asuhan PUSKESMAS Nama

1 Tanwir Asemrowo Nurdiah Abdillah

2 An-Nuur Asemrowo Asemrowo Soffianti Puji

3 Diponegoro Balongsari Suwito

4 Ulul Albab Indonesia Balongsari Sri Haryanti

5 Al Hamzah Balongsari Sumarno

6 Haqqul Yaqin Balongsari Anisa Ambarwati

7 An Nuur Bangkingan Mudjaroh
8 Syifaul Qulub Benowo Zainul Arifin

9 Thoriqul Jannah Benowo Mochammad Syafi'i

10 At Tien Benowo Titien Suprihatiningsih

11 Rachmatullah Bulak Banteng Rini Fauziyah

12 At Tholibin Dr.Soetomo Hj. Mufarochah

13 Himmatun Ayat Dukuh Kupang Sugeng Widodo

14 Pondok Hayat Dukuh Kupang Lanny Limansepoetro

15 Mizan Amanah Dukuh Kupang Sudarni

16 Khodijah 2 Dukuh Kupang Solichah Asvan

17 Muhammadiyah Nyai Walidah Dupak

Renny
Rasumawardhani

18 Bani Ya'qub Gayungan Fitri Agus Utami

19 Lydia Gayungan Tri Karyo Ismiranti

20 Muhammadiyah Al Muttaqin Gayungan H. Sriono Purwadi

21 Putra Putri Pahlawan Gayungan Gunawan

22 Al Fatimah Gunung Anyar Eva Silviana
23 Al Mizan Gunung Anyar Muh. Syaifudin

24 Griya Yatim & Dhuafa Gunung Anyar Rumiyati

25 Nurul Hayat Gunung Anyar Achsan Rois

26 Safinatul Huda Gunung Anyar Moch. Soleh

27 Ulul Azmi Gunung Anyar Abdul Ghofar

28 Wachid Hasyim Gunung Anyar Imron Rosyadi

29 Sakiinatul Munawwarah Gunungsari Urijantini

30 Nurul Islam Jagir Istiqomah

31 Kartini Jagir Ruhijati

32 Al Marwa Jagir Afria Dhany Risia

33 Al Jihad JEMURSARI Muh. Sholihin

34 Mitra Arofah JEMURSARI Moh. Syaifudin

35 Rodhiyatul Banat JEMURSARI H. Dhakoni

36 Nurul Falah JEMURSARI Nur Chumaidah

37 Sabilillah Kalirungkut M. Rifki

38 Haji Muhammad Badrie Kalirungkut H. Moh. Saubani

39 Al Ashar Kalirungkut Isro'iliyatul Fitriyah

40 Al Hikmah Kalirungkut Imam Soeryanto

41 Assalafiyah Kalirungkut Imam Surachmad

42 An Nissa Bani Hawa Kebonsari Enong Siti Yuhaliah

43 Aisyiyah 2 Kebonsari Maskanah

44 Al Huda Kebonsari Yanik Nur Faridah

45 Muslim Kebonsari Amin Djakfar
46 Matahari Terbit Kedungdoro Dian Florence Tunggai

47 Himmatun Ayat Kedungdoro Siti Rochmawati

Kedungrukem

48 Lentera Hati Al Hidayah Kedungdoro Achmad Fathoni

49 Rumah Cerdas Aisyah Kedurus Aulia Parmawati

50 Tahfizul Madinah Kedurus Hj. Mardiyah

51 Nuurus Salam Kedurus

Achmad Kibar
Bsmillah

52 Muhammadiyah Kr.Pilang Kedurus M. Kohan A

53 Sumber Kasih Kedurus Ziphora Stevanie

54 Assalam GSI Kedurus Abu Sulthon Noor

55 Inabah (Rehab plk Narkoba) Keputih H. Indra

56 Lentera Yatim Indonesia Keputih Muhammad Arifin

57 BJ. Habibie Keputih Syain Qodir

58 Hidayah Umat Ketabang Luluk Maslukhah

59 Al Kahfi Klampis Ngasem Lilik Suryani

60 Hidayatus Shibyan Klampis Ngasem M. Zainul Arifin R

61 Arif Rahman Hakim Klampis Ngasem Bindanah

62 Putra Immanuel Krembangan Selatan Yovita Lebang

63 Santa Yulia Krembangan Selatan Sr. M. Clarista

64 Jawiyah Badrie Lidah Kulon Hj. Hatmah

65 Al Mukmin Lidah Kulon Suroso Broto Susilo

66 Khodijah 3 Lontar Anik Zuroidah Z

67 Pelayanan Kasih Lontar friska Afunifah

68 Ar Rosyid Lontar Hj. Muayyadah

69 An Nahdhiyah Lontar Imamatul Khusnah

70 Rose Of Sharon Lontar Sang Hyeon Kim

71 Arrohim Sambisari Lontar Retno Wulandari

72 Al Jadid Lontar Dewi Fathin

73 Amanah Insan Manukan Kulon Shela Ayu Wulandari

74 Muslimat NU Manukan Kulon Siti Romlah
Banjar Sugihan
75 Muhammadiyah Tandes Manukan Kulon Achijat

76 Muhammadiyah At-Taqwa Manukan Kulon Isgiyanto

77 Keluarga Besar Islam Manukan Kulon Tuti Mudayati

Surabaya (KBIS)

78 Hubbul Aitam Nusantara Manukan Kulon Dessy Arie Widjaja

79 Daruddawam Manukan Kulon Sri Munawati

80 Firdaus insani Manukan Kulon Yuda Giri Pamungkas

81 Ar Rohman Indonesia Manukan Kulon Yani Maryani

82 Sejahtera Manukan Kulon

Margarwetha Paula
Abraham

83 Al Qomariyah Medokan Ayu Sukemi

84 Al Jabbar Medokan Ayu Iin Sukmasari

85 Amanah Surabaya Medokan Ayu Erna Budiono

86 Muhammadiyah Medokan Ayu Sidiq Mustafa

Medokan Ayu
87 Nurul Faizah Medokan Ayu Anis Humaidi

88 Shiraathal Mustaqim Medokan Ayu Novia Andriani

89 Cahaya Insani Mojo Luluk Aslichah

90 Darul Hikmah (Krtjy) Mojo Masrony

91 Ibnu Maryam Mojo M. Fikri Zakaria

92 Ibnu Sina Mojo Suliyati

93 Muhammadiyah Achmad Morokrembangan Nasichudin

Dahlan

94 Darul Hikmah (Jl.Gresik) Morokrembangan H. Asmuri

95 Ashabul Kahfi Mulyorejo Salmah Al Kadrie

96 Rumah Kasih & Harapan Mulyorejo Dewi Wahyuningsih

97 Assulaimani Pacar Keling Umiyah

98 Muhammadiyah Pacar Keling Abu Hasan

Tambaksari

99 Nur Musholla Pacar Keling Siti Mukarromah

100 Muhammadiyah Pakis Pakis Heri Irwanto

Sawahan
101 Al Muniroh Pakis
Hj. Tjatur Indah
Setyowati
102 Muhammadiyah Grogol Peneleh M.Azhari

103 Ruqoiyah Peneleh Djauhariati

104 Aisyiyah As'Saadah Peneleh Sri Djuwitaningsih

105 Ummi Fadhilah Peneleh Mike Megawati

106 Aisyahtong Maryam Perak Timur M. Farid Yahya

107 Aisyiyah 1 Pucang Sewu Hj. Inul Juwariyah

108 Al Madinah Pucang Sewu

Hj. Robiatul
Adhawiyah

109 Al Fajr (PYI) Pucang Sewu Wida

110 Muhammadiyah Putat Jaya Sri Indah Yunarni

Putat Jaya
111 Don Bosco Sawahan Sr. Mayang Suhita

112 Al Ikhsan Sawahan Sukartini

113 Uswah Sememi Lusi Farida

114 Ibnu Hajar Sememi

Mohammad Ulil
Abror
115 Islamadina Sememi Moh. Suudi
116 Bismar Al Mustaqim Semolowaru Erna Susiloningrum

117 Sahabat Yatim Indonesia Semolowaru Fitra Nur Farida

118 Adinda Sidosermo Hj. Sri Ningsih

119 Nurul Hikmah Sidosermo Nikmatus Sholichah

120 Ar Rochim SIDOSERMO Rina Rachmawati

121 An Najah Simolawang Wulan Nalius

122 Miftahul Ulum Simolawang Usman

123 Khoiriyah Hasyim Sodotopo Wetan M. Khudartono

124 Karya Kasih Tambak Rejo Ajeng Abda Kinanti

125 Muhammadiyah Kenjeran Tambak Wedi Dwi Aprijanto

126 Al Ummah Tambakrejo Nasrul Arief Maulana

127 Rodhiyatul Jannah Tanah Kali Kedinding Khofiyatul Arifah

128 Husnul Khotimah Tanah Kali Kedinding Syarifuddin Hidayat

129 Kamang Imanuel Tanah Kali Kedinding Nunuk Hariyati

130 Al Ichlas Tanjungsari Tanjungsari Setiyawati

131 Al Hidayah Mabrur Tembok Dukuh Fathimatuz Zahroh

132 Nurul Karomah Tenggilis Budi Setyawan

133 Bukti Kasih Tenggilis Jonson Simanjuntak

134 Permata Insani Tenggilis Farida Ariani

135 Ulul Albab Tenggilis Yuliani

136 AzZahara Wiyung Mudjiati

137 Darrul Mushthofa Wiyung Yoyok Purbawa

138 Muhammadiyah Wiyung Wiyung Ari Arundati

139 Tumpuan Harapan Wiyung Eni Sunarjanti

140 Darul Ilmi Wonokromo Ulfah Nurdiana

141 Khodijah 1 Wonokromo Hj. Ismatul Hidayah

142 Rif'atus Sholihah Wonokromo Erfan Effendy

143 Al Amal Wonokusumo Aun Bin Abdullah B

144 Lil Wathon Wonokusumo Mardjono

145 Harapan Ummat Wonokusumo Munif

 Pem.Fisik

HADIR/TIDAK Tensi Nadi GDA AU Chol

(Normal,
Overweight, Obes)
 Kesimpulan Fisik Psikologi Kesimpulan
Hasil RTL RTL Keseluruhan

Hasil
(Rujuk/KIE/Kontrol (Rujuk/KIE/Kontrol
faskes), Jika di rujuk faskes), Jika di rujuk
(diisi ICDX) dirujuk kemana? dirujuk kemana?