PT JARDINE LLOYD THOMPSON

World Trade Center Lt.10,

Jl. Jend. Sudirman Kav.29-31,
Jakarta 12920. Your ref. : Please advise
Our ref. : PI/O/11056/CAR_EC
Up. Bp. Julianto Wicaksono
e: Julianto_Wicaksono@jltasia.com 5 Desember 2017
Dengan hormat,

POLIS NO. : 081700001917

PENANGGUNG : PT. ASURANSI ASTRA BUANA
TERTANGGUNG : PT. JASAMARGA JALANLAYANG CIKAMPEK
sebagai Pemberi Tugas dan/atau WASKITA-ACSET
KSO sebagai Kontraktor dan/atau Sub-Kontraktor.
TIPE KERUGIAN : KERUGIAN PADA PROPERTI PIHAK KETIGA
TANGGAL KERUGIAN : DITEMUKAN 16 NOVEMBER 2017

Sehubungan dengan kunjungan lapangan kami pada hari Kamis, 30 November 2017 ke
lokasi kejadian, dengan ini kami konfirmasikan kembali penunjukkan kami sebagai
penilai kerugian (loss adjuster) oleh PT. Asuransi Astra Buana berkenaan dengan klaim
tersebut di atas.

Dengan ini kami informasikan bahwa kami telah menerima dokumen awal sebagai
berikut:

 Salinan dokumen “Kronologi Jatuhnya Rough Terrain Crane 50 ton” (hardcopy power
point).

Selanjutnya, sebagai syarat kelengkapan pengajuan klaim dan berdasarkan hasil

kunjungan lapangan, kami mengharapkan pihak Klien Bapak dapat mengirimkan
dokumen-dokumen pendukung sebagai berikut:

UMUM

1) Surat klaim resmi kepada PT. Asuransi Astra Buana yang disertai dengan total nilai
klaim;
2) Salinan dokumen SPK antara PT. Waskita Karya (Persero), Tbk. dengan pihak
pemilik proyek PT. Jasamarga Jalanlayang Cikampek yang menjelaskan secara
singkat informasi proyek, perjanjian ruang lingkup pekerjaan, nilai kontrak, durasi
pekerjaan dsb;
3) Actual time schedule (kurva S aktual) dari kegiatan pekerjaan proyek (dalam hal ini
yang dapat menjelaskan realisasi waktu pelaksanaan pekerjaan);
4) Salinan layout (tata letak) proyek “Pembangunan Jalan Tol Jakarta-Cikampek
Elevated” untuk dapat menandai lokasi STA dimana terjadi kerusakan/jatuhnya
VMS dan konstruksinya;
5) Laporan analisa penyelidikan penyebab jatuhnya kontruksi “Cremona” dari VMS;
6) Salinan metode tindakan pencegahan yang dapat dilakukan dari Pihak PT. Waskita
Karya (Persero), Tbk. di masa berikutnya agar tidak terulang kembali untuk insiden
yang sama;
7) Salinan metode/langkah kerja (secara tertulis) yang dilakukan dalam pembongkaran
unit VMS (sign board);
Catatan: kami telah menerima penjelasan berupa photo-photo yang dicetak di dalam
dokumen “Kronologi Jatuhnya Rough Terrain Crane 50 ton”, namun menurut kami dokumen
ini kurang menjelaskan hal di atas.
8) Photo-photo yang diambil sesaat setelah insiden (diharapkan berupa softcopy);

THIRD PARTY LIABILITY

9) Surat tuntutan dari Pihak Ketiga (PT. Jasamarga (Persero), Tbk.) yang disertai
dengan jumlah nilai tuntutan dan perinciannya;
10) Surat penawaran atau estimasi perbaikan VMS dari kontraktor Pihak Ketiga yang
mungkin ditunjuk beserta perincian deskripsi, harga satuan pekerjaan dan total
keseluruhan;
11) Salinan gambar teknis seperti gambar desain ataupun gambar kerja/shop drawing
dari Konstruksi VMS;
12) Dokumen pendukung lain yang dapat mendukung klaim dari Pihak Ketiga seperti:
surat berita acara penyelesaian pekerjaan perbaikan VMS atau surat serah terima
pekerjaan perbaikan, bukti pembayaran untuk pekerjaan perbaikan misalnya invoice
kepada kontraktor yang ditunjuk, dan photo-photo pekerjaan perbaikan, dsb.

Perlu kami sampaikan bahwa permintaan dokumen-dokumen di atas semata-mata

bukan merupakan suatu bentuk pengakuan atas penerimaan keabsahan dari klaim yang
diajukan hingga ada konfirmasi lebih lanjut dari pihak Penanggung berkenaan dengan
penerapan syarat-syarat, pengecualian dan kondisi yang tertera di dalam polis asuransi.

Sebagai pihak Tertanggung, pihak Klien Bapak diwajibkan melakukan segala tindakan
yang perlu untuk meminimalkan kerugian lebih lanjut dan menginformasikan kepada
pihak Tertanggung untuk tetap menyimpan barang-barang yang rusak guna dijadikan
bukti hingga mendapat konfirmasi lebih lanjut dari pihak Penanggung (Asuransi).

Demikian berkas-berkas yang kami perlukan untuk penyelesaian klaim ini. Namun, tidak
tertutup kemungkinan adanya permintaan dokumen tambahan apabila di kemudian hari
masih ditemukan informasi yang belum jelas.

PI/O/11056/CAR_EC -2- ADM/DV

Atas perhatian dan kerjasama yang baik dari Bapak, kami sampaikan banyak terima
kasih.

Hormat kami,

PT. PRIMA ADJUSTERINDO MANDIRI

Elzer Chali H.
Adjuster
E: elzer@primaadjusterindo.com

C.C. PT. ASURANSI ASTRA BUANA

Up. : Bp. Anam Agus Tantaka
Ref. anda : Email tertanggal 17 November 2017 /
1794/EKS/CCL/XI/2017-BMO.
Keterangan : -

PI/O/11056/CAR_EC -2- ADM/DV