RUANG KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAAN JENAZAH

INSTALASI CENDRAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI/FK UNDIP
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 11 Mei 2018 Nomor ............ yang ditanda
tangani oleh ............. pangkat ........... NRP ................ dan diterima tanggal ..........., pukul ...........,
maka dengan ini saya, dr. R.P. Uva Utomo, MH, Sp.KF. NIP 197210192006041006 sebagai
dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan
bahwa pada tanggal 11 Mei 2018, jam 15:35 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa seorang korban hidup, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut atas nama Henri Nawassyarif, tempat, tanggal lahir : Semarang, 18 Mei
1998, agama Islam, kewarganegaraan Indonesia, alamat Jl. Pucang Santosa Tengah V No. 9 RT
010 RW 030 Kelurahan Batur Sari, Kecamatan Mranggen, Kabupaten Demak, Provinsi Jawa
Tengah. Korban tersebut diduga mengalami penganiayaan.---------------------------------------------

KRONOLOGIS PERISTIWA ( PENGAKUAN

KORBAN ) :--------------------------------------Pada hari Jumat, tanggal 11 Mei 2018 sekitar pukul
00:30 WIB, korban sedang bekerja dibandara Ahmad Yani sebagai juru parkir, tiba-tiba korban
ditampar pada bagian wajah dan perut sebanyak tiga kali oleh oknum TNI AD. Pingsan, mual,
dan muntah disangkal korban.------------

HASIL PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan – temuan sebagai
berikut:------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :------------------------
1. Identitas Umum Korban :---------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki---------------------------------------------------------------------------
b. Umur : delapan belas tahun sebelas bulan.----------------------------------------------------
c. Berat badan : enam puluh tujuh kilogram.-------------------------------------------------
d. Tinggi badan : seratus enam puluh delapan sentimeter.---------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang.------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : warna hitam, pendek, distribusi merata.---------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup (indeks massa tubuh dua puluh tiga koma tujuh tiga
kilogram per meter persegi).----------------------------------------------------------------------
B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :--------------------------------
1. Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:-------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran: sadar penuh.-----------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah: seratus empat belas per lima puluh sembilan ----------------------------
c. Denyut nadi: enam puluh dua kali per menit --------------------------------------------------
d. Pernapasan: delapan belas kali per menit.------------------------------------------------------
e. Suhu badan: tiga puluh enam koma dua derajat celsius.------------------------------------
2. Permukaan Kulit Tubuh :----------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Daerah berambut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
 2) Wajah: ------------------------------------------------------------------------------------------
a) Dahi : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------

b) Pipi : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------

c) Dagu : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
f. Pinggang : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------
g. Perut : terdapat sebuah luka memar pada perut sisi kiri, dengan titik pusat luka satu
sentimeter dikanan garis tengah tubuh dan tiga belas sentimeter di atas garis yang
melewati pusat, bentuk tidak teratur, ukuran panjang lima sentimeter, lebar empat
sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan,. pada perabaan lebih menonjol dari
permukaan jaringan kulit sekitar.--------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas : -------------------------------------------------------------------------
a) Kanan : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
b) Kiri : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
2) Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------
a) Kanan : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
b) Kiri : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
3. Bagian Tubuh Tertentu : ---------------------------------------------------------------------------
a. Mata : ----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Alis :tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------
2) Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan.---------------------------------------------
3) Kelopak mata : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
4) Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan.------------------------------------------------
5) Selaput biji mata : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
6) Selaput bening mata : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
7) Manik mata : bentuk bundar, diameter tiga millimeter kanan dan kiri sama, tidak
ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------
8) Pelangi mata : warna hitam, tidak ada kelainan.------------------------------------------
b. Hidung :---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan.--------------------------------------------
3) Lubang hidung : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
2) Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan.---------------------------------------------
3) Lubang telinga : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
d. Mulut : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------
1) Bibir : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
3) Lidah : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
4. Tulang - Tulang : -------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
b. Tulang leher : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
c. Tulang belakang : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
 d. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
e. Tulang punggung : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
f. Tulang panggul : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
g. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------

KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, umur delapan belas tahun sebelas bulan, kesan
gizi cukup. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar pada perut. Akibat hal
tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaaan jabatan atau
mata pencarian.-----------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------------------------------------------

Semarang, 11 Mei 2018

Dokter yang memeriksa,
DPJP

dr. R.P. Uva Utomo, MH, Sp.KF

NIP 197210192006041006