CASE REPORT

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. P

• Umur : 74 tshun

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Kawin/tidak kawin : Menikah

• Pekerjaan : Pensiunan

• Pendidikan : SD

• Alamat : Jl. Mentemg Rawa Jelang RT 11/03, Menteng Atas

• No.RM : 00.34.77.33

• Tanggal Masuk : 21 Agustus 2018

 ANAMNESIS
1. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama : Nyeri Kepala

Onset : 2 jam SMRS

Lokasi : Seluruh bagian kepala

Kualitas : saat beristirahat

Kuantitas : tiba-tiba
 KRONOLOGIS
Pasien datang ke IGD RS PGI Cikini dengan keluhan nyeri
kepala disertai nyeri bahu kanan sejak +2 jam SMRS.
Sebelumnya pasien terjatuh dari sepeda motor. Terjatuh
dengan posisi kepala terbentur dan sempat mengalami pingan.
Lalu pasien lupa detail kejadian yang terjadi. Pusing (+), Mual
(+), Muntah (+)
• Faktor yang memperberat : saat perubahan posisi
• Faktor yang memperingan : saat tiduran (istirahat)
• Gejala penyerta : tangan dan kaki kiri terasa keram.
• Riwayat Penyakit Dahulu : , Riw DM (+), Riw alergi (-)
, Riw HT (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal

• Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi : Alkohol,

merokok disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
 Kesadaran : Compos Mentis

 GCS : E4M6V5

 Tekanan darah : 160/90 mmHg

 Nadi : 93 x/ mnt

 Pernafasan : 22 x/ mnt

 Suhu : 36,0o C

 Tinggi Badan : 165 cm Berat Badan : 70 kg

 PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : Normocephali , CA -/-, SI-/-, vulnus
laceratum (+) temporoparietal

 Leher : KGB tidak ada pembesaran

 Thoraks
Jantung : BJ I& II reguler, murmur -, gallop -
Paru : BND vesikuler, rhonki -/- , wheezing -/-
 Abdomen
Tampak mendatar, Bising usus (+), Nyeri ketok (-),timpani
, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)
 STATUS PSIKIS

• Cara berpikir : Realistis

• Perasaan hati : Baik

• Tingkah laku :Normal

• Daya Ingatan : Baik

• Kecerdasan : Baik
 STATUS NEUROLOGIS
A. Kepala
• Bentuk : Normocephali
• Nyeri tekan : +
• Simetris : simetris

B. Leher
• Sikap : Normal
• Gerakan : Segala arah
• Kaku kuduk : (-)
N.I (Nervus Olfactorius)

Kanan Kiri

 Subektif Normosmia Normosmia

N.II (Nervus Optikus)

 Tajam Pengelihatan 6/60 6/60

 Lapang pengelihatan Baik Baik

 Melihat warna Baik Baik

 Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak

dilakukan
N.III (Nervus Okulomotorius)

• Sela Mata : 1-2 cm

• Pergerakan bulbus
Ke-medial : Normal/Normal
Ke-inferior : Normal/Normal
Ke-superior : Normal/Normal
Ke-oblique inferior : Normal/Normal (ke atas
dalam)

• Strabismus : (-)/(-)

• Nistagmus : (-)/(-)
• Eksoptalmus : (-)/(-)

• Pupil
Besar : 2mm / 2mm
Bentuk : Bulat, isokhor

• Reflek cahaya : rcl +/+ rctl +/+

Reflek konsensual : +/+

Reflek konvergensi : +/+

• Melihat kembar : (-)/(-)

N. IV (nervus Troklearis)

• Pergerakan mata : Baik/Baik

(ke bawah – ke dalam)

• Sikap bulbus : ditengah

• Melihat kembar : (-)

N. V (Nervus Trigeminus)

• Membuka mulut :+

• Mengunyah :+

• Menggigit :+

• Reflek kornea : Tidak dilakukan

• Sensibilitas muka :+

• Chovtex :+
N.VI (Nervus Abdusen)

• Pergerakan mata : baik/baik

(ke lateral)

• Sikap bulbus : Baik

• Melihat kembar : (-)/(-)

N.VII (Nervus Fasialis)

• Mengerutkan dahi : +

• Menutup mata : +/+

• Memperlihatkan gigi : +

• Bersiul : +

• Perasaan lidah : tidak dilakukan

(2/3 bagian depan)
N.VIII (Nervus Vestibulo-cochlearis)
• Detik arloji : Tidak dilakukan

• Suara berbisik : +/+

• Tes schwabach : Sama dengan pemeriksa

• Tes Rinne : hantaran udara lebih baik dari tulang

• Tes Weber : tidak ada lateralisasi

N.IX (Nervus Glosofaringeus)

• Perasaan lidah : baik

(1/3 bagian belakang)

• Sensibilitas Faring : baik

N.X (Nervus vagus)

• Arkus faring : Simetris kanan dan kiri

• Berbicara : Normal

• Menelan :+

• Nadi :+

• Okulo-kardiak : tidak dilakukan

N.XI (Nervus accessorius)

• Mengangkat bahu : kanan dan kiri sama kuat

• Memalingkan kepala : kanan dan kiri sama kuat

N.XII (Hipoglossus)

• Pergerakan Lidah : Baik

• Tremor lidah : (-)

• Artikulasi : Normal
 D. BADAN DAN ANGGOTA GERAK
Badan

• Respirasi : Normal

• Bentuk klumna vertembralis : Normal

• Pergerakan kolumna vertebralis : Normal

• Reflek kulit perut atas :+

• Reflek kulit perut tengah :+

• Reflek kulit perut bawah :+

 ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik Refleks

• Pergerakan : Baik
• Biseps : +/+
• Kekuatan : 5555/5555
• Triseps : +/+
• Trofi

Lingkar lengan atas : eutrofi • Radius : +/+

Lingkar lengan bawah : eutrofi
• Ulna : +/+
• Tonus : Baik
 ANGGOTA GERAK BAWAH
Motorik Sensibilitas

• Pergerakan : Baik • Taktil : sama kanan dan kiri

• Kekuatan : 5555/4444
• Nyeri : sama kanan dan kiri
• Trofi
Lingkar tungkai atas : eutrofi • Suhu : sama kanan dan kiri
Lingkar tungkai bawah : eutrofi

• Tonus : Baik
 REFLEKS

• Patella : -/- • Gordon : -/-

• Achilles : -/- • Mendel Bechtrew : -/-

• Babinski : -/- • Rossolimo : -/-

• Chaddock : -/- • Klonus paha : -/-

• Schaeffer : -/- • Klonus kaki : -/-

• Openheim : -/-
Koordinasi, Gait dan keseimbangan

• Cara berjalan : Baik

• Tes Romberg : (-)

• Tes romberg dipertajam : (-)

• Disdiadokinesis : (-)

• Ataksia : (-)

• Rebound Phenomen : (-)

• Dismetri : (-)
Gerakan-gerakan abnormal

• Tremor : (-)

• Athetose : (-)

• Mioklonik : (-)

• Khorea : (-)

Alat Vegetatif

• Miksi : Normal

• Defekasi : Normal
 DIAGNOSIS
• Diagnosis Klinis :

• Diagnosis Topis :

• Diagnosis Etiologi : SAH traumatic

 TATALAKSANA
• IVFD : I RL /24 Jam
• Diet : Lunak
• Mm/
Tramadol drip 2 amp
Gabapentin 2x50mg
 CT-SCAN TANPA KONTRAS
(20/08/2018)
-Cortical sulci dan gyri baik
-Diferensia white dan gray matter baik
-Sistem ventrikel dan cycsterna tak melebar
-Ganglia basal, thalamus dan korpus kalosum tak tampak kelainan
-Tampak lesi hiperdens salt and pepper dengan perifokal oedem di temporal kiri, tidak terlihat
mid line shift. Terlihat adanya hiperdens pada sulcus-sulcus daerah temporal kiri
-Pons, CPA dan cerebellum tak tampak kelainan
-tampak fraktur linear di temporoparietal kanan, terlihat gambaran air fluid level di sinus
sphenoid. Penembalan mukosa di sinus sphenoid kiri
-tampak subgaleal hematom di parietal kanan

Kesan:
- Intracranial haemorrhage dan subarachnoid hemorrhage temporal kiri, tidak terlihat tanda
- Fraktur linear di temporoparietal kanan
- Sinusitis sphenoid bilateral DD/Hematosinus sphenoid kanan
 LABORATORIUM DARAH
• LED : 30 mm/jam (0-10)
• Hb : 11,3 g/dL (13-16)
• Leu : 16,5 10^3/uL (5.0-10.0)
• Eritrosit : 3,89 10^6/uL (4.00-5.50)
• Hematokrit : 33 % (40-48)
• Retikulosit : 10 permil (5-15)

• Basofil : 0 % (0-1)
• Eosinofil : 0 % (1-3)
• Neutrofil batang : 0 % (2-6)
• Neutrofil Segmen : 87 % (50-70)
• Limfosit : 7 % (20-40)
• Monosit : 6 % (2-8)
• Trombosit : 291 10^3/uL (150-450)
• MCV : 85 fL (81-92)
• MCH : 29 pg (27.0-32.0)
• MCHC : 34.1 g/dL (32.0-37.0)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• 20/08/2018
kreatinin : 0,6 mg/dL (0,6-1,1)
GFR : 127,990 ml/menit (>90)
SGPT : 12 U/L (0-35)
Natrium : 141 meq/L (135-147)
Kalium : 3,7 meq/L (3,5-5)
Kalsium : 9,5 mg/dL

GDS : 93 mg/dL (70-150)

 PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad sanam : dubia ad bonam
• Ad fungsionam : dubia ad bonam
THANKYOU 