CASE REPORT

Dwi Wahyu Apriani

1261050119
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. L.D

• Umur : 55 tahun

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Kawin/tidak kawin : Menikah

• Pekerjaan : PNS

• Pendidikan :S1

• Alamat : Komplek Perukar DKI Blok P 5/23 Pondok Kelapa,

Jakarta Timur

• No.RM : 00.25.14.02

• Tanggal Masuk : 23 Juli 2018

 ANAMNESIS
1. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama : lemah separuh badan

Onset : 1 hari SMRS

Lokasi : Sisi tubuh sebelah kiri

Kualitas : saat beraktivitas

Kuantitas : tiba-tiba
 KRONOLOGIS

Pasien datang ke IGD RS PGI Cikini dengan

keluhan nyeri pada tengkuk disertai tangan kiri
dan kaki kiri terasa kebas sejak 1 hari SMRS.
Awalnya nyeri pada tengkuk dirasakan ketika
pasien sedang bekerja lalu tangan kiri dan kaki
kiri nya dirasakan kebas dan terasa lemas
akhirnya setelah pulang dari kantor pasien
memutuskan untuk pergi ke RS PGI Cikini .
Sebelumnya belum pernah ke doker Mual (-),
muntah (-) Riw DM (-), Riw alergi (-), Riw HT (+)
dan tidak terkontrol
• Faktor yang memperberat : Saat aktivitas
• Faktor yang memperingan : Saat istirahat
• Gejala penyerta : tangan dan kaki kiri terasa
kebas dan lemas
• Riwayat Penyakit Dahulu : Riw trauma (-), Riw DM (-),
Riw alergi (-) , Riw HT (+)

• Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal

• Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi : Alkohol,

merokok disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
 Kesadaran : Compos Mentis

 GCS : E4M6V5

 Tekanan darah : 150/100 mmHg

 Nadi : 86x/ mnt

 Pernafasan : 20x/ mnt

 Suhu : 36,6o C

 Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 75 kg

 PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : Normocephali , CA -/-, SI-/-

 Leher : KGB tidak ada pembesaran

 Thoraks

Jantung : BJ I& II reguler, murmur -, gallop -

Paru : BND vesikuler, rhonki -/- , wheezing -/-

 Abdomen

Tampak mendatar, Bising usus (+), Nyeri ketok (-),timpani

, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)
 STATUS PSIKIS

• Cara berpikir : Realistis

• Perasaan hati : Baik

• Tingkah laku :Normal

• Daya Ingatan : Baik

• Kecerdasan : Baik
 STATUS NEUROLOGIS
A. Kepala
• Bentuk : Normocephali
• Nyeri tekan : -
• Simetris : simetris

B. Leher
• Sikap : Normal
• Gerakan : Segala arah
• Kaku kuduk : (-)
N.I (Nervus Olfactorius)

Kanan Kiri

 Subektif Normosmia Normosmia

N.II (Nervus Optikus)

 Tajam Pengelihatan 6/60 6/60

 Lapang pengelihatan Baik Baik

 Melihat warna Baik Baik

 Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak

dilakukan
N.III (Nervus Okulomotorius)

• Sela Mata : 1-2 cm

• Pergerakan bulbus
Ke-medial : Normal/Normal
Ke-inferior : Normal/Normal
Ke-superior : Normal/Normal
Ke-oblique inferior : Normal/Normal (ke atas
dalam)

• Strabismus : (-)/(-)

• Nistagmus : (-)/(-)
• Eksoptalmus : (-)/(-)

• Pupil
Besar : 2mm / 2mm
Bentuk : Bulat, isokhor

• Reflek cahaya : rcl +/+ rctl +/+

Reflek konsensual : +/+

Reflek konvergensi : +/+

• Melihat kembar : (-)/(-)

N. IV (nervus Troklearis)

• Pergerakan mata : Baik/Baik

(ke bawah – ke dalam)

• Sikap bulbus : ditengah

• Melihat kembar : (-)

N. V (Nervus Trigeminus)

• Membuka mulut :+

• Mengunyah :+

• Menggigit :+

• Reflek kornea : Tidak dilakukan

• Sensibilitas muka :+
N.VI (Nervus Abdusen)

• Pergerakan mata : baik/baik

(ke lateral)

• Sikap bulbus : Baik

• Melihat kembar : (-)/(-)

N.VII (Nervus Fasialis)

• Mengerutkan dahi : +

• Menutup mata : +/+

• Memperlihatkan gigi : +

• Bersiul : +

• Perasaan lidah : tidak dilakukan

(2/3 bagian depan)
N.VIII (Nervus Vestibulo-cochlearis)
• Detik arloji : Tidak dilakukan

• Suara berbisik : +/+

• Tes schwabach : Sama dengan pemeriksa

• Tes Rinne : hantaran udara lebih baik dari tulang

• Tes Weber : tidak ada lateralisasi

N.IX (Nervus Glosofaringeus)

• Perasaan lidah : baik

(1/3 bagian belakang)

• Sensibilitas Faring : baik

N.X (Nervus vagus)

• Arkus faring : Simetris kanan dan kiri

• Berbicara : Normal

• Menelan :+

• Nadi :+

• Okulo-kardiak : tidak dilakukan

N.XI (Nervus accessorius)

• Mengangkat bahu : kanan dan kiri sama kuat

• Memalingkan kepala : kanan dan kiri sama kuat

N.XII (Hipoglossus)

• Pergerakan Lidah : Baik

• Tremor lidah : (-)

• Artikulasi : Normal
 D. BADAN DAN
ANGGOTA GERAK
Badan

• Respirasi : Normal

• Bentuk klumna vertembralis : Normal

• Pergerakan kolumna vertebralis : Normal

• Reflek kulit perut atas :+

• Reflek kulit perut tengah :+

• Reflek kulit perut bawah :+

 ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik Refleks

• Pergerakan : Baik
• Biseps : +/+
• Kekuatan : 5555/4444
• Triseps : +/+
• Trofi

Lingkar lengan atas : eutrofi • Radius : +/+

Lingkar lengan bawah : eutrofi
• Ulna : +/+
• Tonus : Baik
 ANGGOTA GERAK
BAWAH
Motorik Sensibilitas

• Pergerakan : Baik • Taktil: sama kanan dan kiri

• Kekuatan : 5555/4444
• Nyeri: sama kanan dan kiri
• Trofi
Lingkar tungkai atas : eutrofi • Suhu: sama kanan dan kiri
Lingkar tungkai bawah : eutrofi

• Tonus : Baik
 REFLEKS

• Patella : -/- • Gordon : -/-

• Achilles : -/- • Mendel Bechtrew : -/-

• Babinski : -/- • Rossolimo : -/-

• Chaddock : -/- • Klonus paha : -/-

• Schaeffer : -/- • Klonus kaki : -/-

• Openheim : -/-
Koordinasi, Gait dan keseimbangan

• Cara berjalan : Baik

• Tes Romberg : (-)

• Tes romberg dipertajam : (-)

• Disdiadokinesis : (-)

• Ataksia : (-)

• Rebound Phenomen : (-)

• Dismetri : (-)
Gerakan-gerakan abnormal

• Tremor : (-)

• Athetose : (-)

• Mioklonik : (-)

• Khorea : (-)

Alat Vegetatif

• Miksi : Normal

• Defekasi : Normal
 DIAGNOSIS
• Diagnosis Klinis : hemiparese sinistra

• Diagnosis Topis : lesi di lobus frontal dextra

• Diagnosis Etiologi : hipertensi

 SKOR SIRIRAJ
• (2,5 xS) + ( 2xM)+(2xN)+(0,1-D)-(3xA)-12
• (2,5 x0) + ( 2x0)+(2x0))+(0,1-100)-(3x1)-12
• -114,9

Skor SSS >1 = perdarahan supratentorial

Skor SSS <-1 = infark serebri
Skor SSS -1 s/d 1 = meragukan
 TATALAKSANA
• IVFD : I RL /24 Jam
• Diet : Lunak
• Mm/
Clopidogrel 1x 75 mg
Ranitidine 2 x 1 tab
Eperson 2 x 1tab
Gabapentin 2 x 100 mg
Amlodipine 1 x 5 mg
 CT-SCAN TANPA KONTRAS
(24/07/2018)
-Cortical sulci dan gyri baik
-Diferensia white dan gray matter baik
-Sistem ventrikel dan cycsterna tak
melebar
-Ganglia basal, thalamus dan korpus
kalosum tak tampak kelainan
-Tampak lesi hipodens batas tidak
tegas pada lobus frontal basal kanan.
-Tampak lesi hipodens batas tegas di
nukleus kaudatus kiri dan capsula
interna kiri
-Pons, CPA dan cerebellum tak
tampak kelainan
-Tulang kavaria intak

Kesan:
- CVD infark akut di frontal kanan
dan kronis di nukleus kaudatus kiri
dan kapsula interna kiri
 PEMERIKSAAN
• 23/07/2018
PENUNJANG
kreatinin : 0,6 mg/dL (0,6-1,1)
GFR : 102,945 ml/menit (>90)
SGOT : 25 U/L (0-35)
SGPT : 35 U/L (0-35)
Natrium : 145 meq/L (135-147)
Kalium : 3,9 meq/L (3,5-5)
GDS : 95 mg/dL (70-150)
 LABORATORIUM
(25/07/2018)
• Kimia Klinik
Asam urat : 7,4 mg/dL (3-7)
Trigliserida : 317 mg/dL (<200)
Kolesterol total : 274 mg/dL (<200)
Kolesterol HDL : 48 mg/dL (>45)
Kolesterol LDL : 195 mg/dL (<130)
GDP : 109 mg/dL (70-110)
GD2 PP : 137 mg/dL (<140)
 PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad sanam : dubia ad bonam
• Ad fungsionam : dubia ad bonam
THANKYOU 