FM-UAD-PBM-02-03/R0

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa tahun ajaran 2018 /2019 :

Nama :
No Induk Mhs :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini dan selama menjadi mahasiswa Universitas Ahmad
Dahlan saya tidak akan membuat, menggunakan, dan mengedarkan Narkotik, Psikotropika dan
Obat –obat Berbahaya.

Demikian, surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata saya melakukan pengingkaran/ pelanggaran saya bersedia menerima sanksi
administratif dan akademik sesuai ketentuan Universitas Ahmad Dahlan maupun peraturan
perundangan yang berlaku.

Yogyakarta, ……………………
Yang menyatakan

Tempel
Materai
Rp. 6000

( ………………………….…. )
 FM-UAD-PBM-02-02/R0

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat & Tgl .Lahir :
No. Induk Mhs :
Program Studi :
Fakultas :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya selaku Mahasiswa Universitas Ahmad Dahlan akan
selalu :
1. Mengamalkan ajaran Islam dengan tertib dan teratur, baik di dalam maupun di luar Kampus
Universitas Ahmad Dahlan.
2. Menjalankan segenap ketentuan/peraturan Universitas Ahmad Dahlan dalam rangka
pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi.
3. Belajar dengan tekun dan mematuhi ketentuan/peraturan belajar dan ujian serta bertindak
sopan santun terhadap pimpinan, dosen dan karyawan Universitas Ahmad Dahlan.
4. Menjaga nama baik Universitas Ahmad Dahlan dalam arti yang seluas-luasnya.
5. Tidak akan mengadakan/menganjurkan/menghasut yang bersifat demonstratip dengan
menganggu ketenangan dan keamanan kampus Universitas Ahmad Dahlan dalam arti luas.

Pernyataan ini saya lakukan dengan ikhlas, dan apabila saya menyalahi/ tidak mematuhi
kesanggupan saya tersebut, saya bersedia melepaskan kemahasiswaan saya dan bersedia diambil
tindakan dengan dikeluarkan dari Universitas Ahmad Dahlan tanpa mengajukan tuntutan apapun.
Yogyakarta, ………………………….
Saya yang menyatakan
kesanggupan
Tempel
Materai
Rp. 6000
( ………………………….…. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Nama Orang Tua :
Asal Sekolah :
Alamat Sekolah :
_Telp
Alamat Rumah :
_Telp

Telah diterima menjadi calon mahasiswa baru UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN tahun akademik
2018/2019 pada :

Program Studi :
Fakultas :
No. Form.Pendaft :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Jika saya dinyatakan TIDAK LULUS Ujian Akhir Nasional SMTA 2018, dan
2. Jika sampai Desember 2018 saya tetap dinyatakan TIDAK LULUS ujian Paket C, dan atau
3. Jika saya tidak mengikuti perkuliahan pa da 3 (tiga) minggu pertama untuk semua
mata kuliah yang saya ambil pada semester 1 (satu)
maka saya bersedia dinyatakan GUGUR STUDI (dikeluarkan) sebagai mahasiswa baru
Universitas Ahmad Dahlan Tahun Akademik 2018/2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan
mengajukan tuntutan apapun kepada Universitas Ahmad Dahlan.

Yogyakarta, ……………………..........
Yang menyatakan
Tempel
Materai
Rp. 6000
( ………………………….......…...... )
Keterangan
1. A r s i p PMB Loket Registrasi (asli)
2. Arsip Calon Mahasiswa ybs (fotocopi)
 PROSEDUR & BERKAS REGISTRASI S-1, adalah sebagai berikut :
1. Membayar angsuran pertama biaya pendidikan semester 1(satu) melalui Teller Bank BRI/ BPD
DIY dengan menunjukkan cetakan “hasil seleksi” melalui laman http://pmb-online.uad.ac.id
2. Mengisi form registrasi. Form dapat didownload dari laman http:// pmb.uad.ac.id pada menu
“download” dan submenu ‘Form isian registrasi S1’
3. Mengirimkan berkas registrasi melalui pos/titipan kilat. Berkas registrasi terdiri dari :

PENDAFTAR CHEK
PERSYARATAN BERKAS KETERANGAN
JALUR LIST
a. Form registrasi asli ;
Form didownload,
1).Surat Pernyataan Tata Tertib,
2).Surat Pernyataan Bebas Narkoba,
Semua Jalur Surat Pernyataan
3).Surat Pernyataan Pengumpulan Ijazah
Pengumpulan Ijazah
(yang telah diisi dan ditanda tangani di atas
bagi yg belum LULUS
materai).
b. FC Kuitansi/bukti pembayaran biaya
Semua Jalur -
pendidikan yang sah dari Bank.
c. FC ijazah yang telah dilegalisir : 1 (satu) FC Ijasah yang
lembar. (bagi lulusan tahun 2018 yang dilegalisir : 1 (satu)
belum menerima ijazah, dapat menyerahkan lembar bisa disusulkan
FC Surat Keterangan Kelulusan yang Semua Jalur
kirim via post / saat
dilegalisir/ Peserta Ujian UN Th.2018 yg di
ttd Kepsek berstempel) ambil KTM. (Okt 2018)

d. Nilai ujian nasional (SKHUN) FC Nilai UN yang

SMA/SMK/MA/yang sederajat yang telah dilegalisir : 1 (satu)
dilegalisir : 1 (satu) lembar. (bagi lulusan lembar bisa disusulkan
tahun 2018 yang belum menerima SKHUN, Semua Jalur
kirim via post awal / saat
dapat menyerahkan FC SKHUN Sementara
yang dilegalisir). ambil KTM (Okt 2018)

e. FC Akte Kelahiran : 1 (satu) lembar. Semua Jalur

-
f. FC Kartu Keluarga / C1 : 1 (satu) lembar. Semua Jalur
-
g. Pas foto berwarna terbaru ukuran :
1). 3 X 4 cm : 2 lembar Semua Jalur Bagi muslimah berjilbab
2). 4 X 6 cm : 2 lembar
h. Surat keterangan sehat dan bebas buta
Semua Jalur Untuk prodi tertentu
warna
i. FC Raport semester 2, 3 & 4 yang Jalur PMDK
dilegalisir (Bagi pendaftar melalui Jalur Raport dan S- -
PMDK Raport & atau S-PSB) PSB
j. FC Kartu Hasil Test CBT (Bagi pendaftar
Jalur CBT -
melalui Jalur CBT)
k. FC SKHUN yang dilegalisir (Bagi pendaftar Jalur PMDK
melalui Jalur PMDK UN & atau S-PSB) UN dan S-
-
PSB

l. FC Sertifikat kejuaran Sains / Seni / Olah

Jalur PMDK
Raga yang dilegalisir (Bagi pendaftar -
SSO
melalui Jalur PMDK SSO)

4. Berkas registrasi dapat juga diserahkan secara langsung, atau kirim via pos ke :
Hal : Berkas Registrasi
Kepada Yth.
Panitia PMB UAD
d/a Biro Akademik dan Admisi
Universitas Ahmad Dahlan
Jalan Kapas 9, Semaki, Umbulharjo, Yogyakarta 55166.

Jika calon mahasiswa baru yang diterima tidak melakukan registrasi sampai dengan batas
waktu yang telah ditentukan, maka status ”diterima” yang bersangkutan dinyatakan batal.