INSTRUMEN AKREDITASI

PUSKESMAS

BAB IX. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)
9.1. TANGGUNG JAWAB TENAGA KLINIS.
9.2. PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS.
9.3. PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
9.4. PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
 BAB IX.
PENINGKATAN MUTU KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

9.1 3 15
9.2 2 12
9.3 3 10
9.4 4 20
4 STANDAR 12 KRITERIA 57 ELEMEN
 DAFTAR DOKUMEN
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
TANGGUNG JAWAB TENAGA KLINIS

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

9.1. Perencanaan, monitoring, 9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam

dan evaluasi mutu layanan
klinis dan keselamatan
menjadi tanggung jawab
tenaga yang bekerja di
pelayanan klinis 9.1.2.
proses peningkatan mutu layanan klinis
10
dan upaya keselamatan pasien
Tenaga klinis berperan penting dalam
memperbaiki perilaku dalam pemberian 3
pelayanan

9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disediakan, upaya peningkatan mutu 2
layanan klinis dan keselamatan pasien
tersebut dilaksanakan
9.1.1. TENAGA KLINIS BERPERAN AKTIF DALAM PROSES PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN UPAYA KESELAMATAN PASIEN
STANDAR KRITERIA
9.1. Perencanaan, 9.1.1.
monitoring, dan Tenaga klinis berperan aktif dalam
evaluasi mutu proses peningkatan mutu layanan
layanan klinis klinis dan upaya keselamatan pasien
dan
keselamatan Pokok pikiran :
menjadi ⁻ Upaya peningkatan mutu layanan
tanggung jawab klinis, dan keselamatan pasien
tenaga yang menjadi tanggung jawab seluruh
bekerja di tenaga klinis yang memberikan
pelayanan klinis asuhan pasien.
⁻ Tenaga klinis wajib berperan aktif
mulai dari identifikasi
permasalahan mutu layanan
klinis, melakukan analisis,
menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan, dan
menindaklanjuti.
⁻ Identifikasi permasalahan mutu
layanan klinis, potensi terjadinya
risiko dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator
pelayanan klinis yang ditetapkan
oleh Puskesmas dengan acuan
yang jelas.
⁻ Upaya keselamatan pasien
dilakukan untuk mencegah
terjadinya (KTD), yaitu cedera
atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi
bukan karena kondisi pasien
tetapi oleh karena penanganan
klinis. Penanganan klinis yang
tidak sesuai kadang tidak
menimbulkan cedera, maka
kejaditan ini disebut dengan
Kejadian Tidak Cedera (KTC).
⁻
ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN
9.1.1.1. ⁻ SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
⁻ Lampiran SK Tim Mutu Klinis & Tupoksi
9.1.1.2. ⁻ indikator mutu klinis di Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia
dan standar pencapaian
9.1.1.3. ⁻ Hasil pengumpulan data,
⁻ bukti analisis,
⁻ pelaporan berkala indikator mutu klinis
9.1.1.4. ⁻ Bukti monitoring layanan klinis,
⁻ bukti evaluasi,
⁻ bukti analisis,
⁻ bukti tindak lanjut
9.1.1.5. ⁻ Pelaksanaan identifikasi,
⁻ dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC,
KNC
9.1.1.6. ⁻ SK SOP penanganan KTD, KTC, KPC,
KNC.
⁻ SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1.1.7. ⁻ Bukti analisis, penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC.
⁻ tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC,
KNC
 STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.1. Perencanaan, ⁻ (KNC) terjadi jika hampir saja 9.1.1.8. ⁻ Panduan Manajemen risiko klinis,
monitoring, dan dilakukan kesalahan dalam ⁻ bukti identifikasi risiko,
evaluasi mutu penanganan kinis, tetapi ⁻ analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan
layanan klinis kesalahan tersebut tidak jadi klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu
dan dilakukan. kasus)
keselamatan ⁻ Keadaan-keadaan tertentu dalam
menjadi pelayanan klinis, misalnya tempat
tanggung jawab tidur yang tidak dilengkapi dengan 9.1.1.9. ⁻ Bukti analisis dan upaya meminimalkan
tenaga yang pengaman, lantai yang licin yang risiko
bekerja di berisiko terjadi pasien terjatuh,
pelayanan klinis berpotensi menimbulkan cedera.
Keadaan ini disebut (KPC) 9.1.1.10. ⁻ Kerangka acuan, Perencanaan Program
keselamatan pasien,
⁻ Bukti Pelaksanaan,
⁻ Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.1.1
⁻ SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
1 mutu klinis dan keselamatan pasien.
(Lampiran SK Tim Mutu Klinis & Tupoksi)
⁻ Indikator mutu klinis di Puskesmas ( berdasarkan
2 ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian)
3 ⁻ Hasil pengumpulan data,
4 ⁻ Pelaporan berkala indikator mutu klinis
5 ⁻ Bukti analisis indikator yang dievaluasi
6 ⁻ Bukti monitoring mutu layanan klinis,
⁻ Bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut hasil
7
monitoring dan penilaian mutu klinis
⁻ Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC,
8
KNC
9 ⁻ SK SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
10 ⁻ SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
11 ⁻ Bukti analisis, penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
12 ⁻ tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
13 ⁻ Bukti identifikasi risiko pelayanan klinis
⁻ Analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
14
dilakukan fmea untuk satu kasus)
15 ⁻ Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
⁻ Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan
16
pasien,
17 ⁻ Bukti Pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
9.1.2. TENAGA KLINIS BERPERAN PENTING DALAM MEMPERBAIKI PERILAKU
DALAM PEMBERIAN PELAYANAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.1. Perencanaan, 9.1.2. ⁻ Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku

monitoring, dan Tenaga klinis berperan penting 9.1.2.1. petugas dalam pelayanan klinis,
evaluasi mutu dalam memperbaiki perilaku dalam ⁻ bukti tindak lanjut
layanan klinis pemberian pelayanan
dan
keselamatan Pokok Pikiran :
menjadi ⁻ Mutu layanan klinis tidak hanya
tanggung jawab ditentukan oleh sistem pelayanan ⁻ Pelaksanaan budaya mutu dan
9.1.2.2.
tenaga yang yang ada, tetapi juga perilaku keselamatan pasien dalam pelayanan
bekerja di dalam pemberian pelayanan.
pelayanan klinis ⁻ Tenaga klinis perlu melakukan
evaluasi terhadap perilaku dalam
pemberian pelayanan dan
melakukan upaya perbaikan baik ⁻ Bukti peran aktif tenaga klinis dalam
pada sistem pelayanan maupun kegiatan peningkatan mutu
perilaku pelayanan yang 9.1.2.3. ⁻ menyampaikan ide-ide perbaikan dalam
mencerminkan budaya pertemuan-pertemuan
keselamatan, dan budaya (catatan dalam notulen pertemuan)
perbaikan pelayanan klinis yang
berkelanjutan.

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.1.2
⁻ Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
1
pelayanan klinis,
2 ⁻ Bukti tindak lanjut
⁻ Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
3
pelayanan
⁻ Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
4 mutu (menyampaikan ide-ide perbaikan dalam pertemuan-
pertemuan)
⁻ SK Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku
5
Pemberi Layanan Klinis
9.1.3. SUMBER DAYA UNTUK PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DISEDIAKAN, UPAYA PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN TERSEBUT
DILAKSANAKAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.1. Perencanaan, 9.1.3. 9.1.3.1. ⁻ Rencana peningkatan mutu dan

monitoring, dan Sumber daya untuk peningkatan keselamatan pasien
evaluasi mutu mutu layanan klinis dan keselamatan ⁻ Alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
layanan klinis pasien disediakan, upaya daya (DPA)
dan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan keselamatan pasien tersebut
menjadi dilaksanakan 9.1.3.2. ⁻ Kerangka acuan, Perencanaan Program
tanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan
tenaga yang Pokok pikiran : pasien,
bekerja di ⁻ Mutu layanan klinis dapat
pelayanan klinis ditingkatkan jika ada komitmen
dari pihak pengelola Puskesmas 9.1.3.3. ⁻ Bukti Pelaksanaan Program peningkatan
dan tenaga klinis yang mutu klinis dan keselamatan pasien
memberikan layanan klinis ⁻ Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
kepada pasien.
⁻ Pimpinan Puskesmas perlu
memfasilitasi, mengalokasikan
dan menyediakan sumber daya
yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien sesuai
dengan ketersediaan anggaran
dan sumber daya yang ada di
Puskesmas.

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.1.3
1 ⁻ Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2 ⁻ Alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya (DPA)
⁻ Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu
3
klinis dan keselamatan pasien,
⁻ Bukti Pelaksanaan Program peningkatan mutu klinis dan
4
keselamatan pasien
5 ⁻ Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
 DAFTAR DOKUMEN
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

9.2. Mutu layanan klinis dan 9.2.1.
keselamatan dipahami dan
didefinisikan dengan baik
oleh semua pihak yang
berkepentingan.
Fungsi dan proses layanan klinis yang
utama diidentifikasi dan diprioritaskan
dalam upaya perbaikan mutu layanan 7
klinis dan menjamin keselamatan.

9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis

yang disusun berdasarkan acuan yang
5
jelas.
9.2.1. FUNGSI DAN PROSES LAYANAN KLINIS YANG UTAMA DIIDENTIFIKASI
DAN DIPRIORITASKAN DALAM UPAYA PERBAIKAN MUTU LAYANAN
KLINIS DAN MENJAMIN KESELAMATAN
STANDAR KRITERIA
9.2. Mutu layanan 9.2.1.
klinis dan Fungsi dan proses layanan klinis
keselamatan yang utama diidentifikasi dan
dipahami dan diprioritaskan dalam upaya
didefinisikan perbaikan mutu layanan klinis dan
dengan baik menjamin keselamatan.
oleh semua
pihak yang Pokok Pikiran :
berkepentingan.  upaya perbaikan mutu layanan
klinis perlu diprioritaskan.
 Tenaga klinis bersama dengan
pengelola Puskesmas
menetapkan prioritas fungsi dan
proses pelayanan yang perlu
disempurnakan.
 Penetapan prioritas dilakukan
dengan kriteria tertentu misalnya:
high risk, high volume, high cost,
dan kecenderungan terjadi
masalah, atau didasarkan atas
penyakit, kelompok sasaran,
program prioritas atau
pertimbangan lain.
ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN
9.2.1.1. ⁻ Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses
identifikasi, siapa saja yang terlibat
⁻ Bukti penetapan pelayanan prioritas
dengan kriteria pemilihan yang jelas.
9.2.1.2. ⁻ Dokumentasi penggalangan komitmen,
⁻ Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan secara periodik
9.2.1.3. ⁻ Bukti Pemahaman tentang peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
(hasil pertemuan, notulen, kesepakatan)
9.2.1.4. ⁻ Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan
tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki
(penggalangan komitmen, notulensi
pertemuan saat penyusunan dan
sosialisasi)
9.2.1.5. ⁻ Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas,
⁻ bukti keterlibatan dalam penyusun
rencanan (bukti pertemuan dan usulan per
program)
9.2.1.6. ⁻ Bukti pelaksanaan perbaikan pelayanan
klinis
⁻ Bukti monitoring dalam pelaksanaan
9.2.1.7. ⁻ Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
 DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.2.1
⁻ Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi,
1
siapa saja yang terlibat
⁻ Bukti penetapan pelayanan prioritas dengan kriteria
2
pemilihan yang jelas
3 ⁻ Dokumentasi penggalangan komitmen,
⁻ Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis
4 dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik
⁻ Bukti Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan
5 keselamatan pasien
(hasil pertemuan, notulen, kesepakatan)
⁻ Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
6
diperbaiki (penggalangan komitmen, notulensi pertemuan
saat penyusunan dan sosialisasi)
7 ⁻ Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
⁻ bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan (bukti
8
pertemuan dan usulan per program)
9 ⁻ Bukti pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis
10 ⁻ Bukti monitoring dalam pelaksanaan
11 ⁻ Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
9.2.2. ADA PEMBAKUAN STANDAR LAYANAN KLINIS YANG DISUSUN
BERDASARKAN ACUAN YANG JELAS

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.2. Mutu layanan 9.2.2. 9.2.2.1. ⁻ Panduan standar layanan klinis yang
klinis dan Ada pembakuan standar layanan disusun berdasarkan acuan yang jelas.
keselamatan klinis yang disusun berdasarkan SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas
dipahami dan acuan yang jelas. fungsi dan proses pelayanan
didefinisikan
dengan baik Pokok Pikiran :
oleh semua  Perlu dilakukan pembakuan 9.2.2.2. ⁻ laporan pembahasan SOP layanan klinis di
pihak yang standar dan prosedur layanan Puskesmas (pertemuan)
berkepentingan. klinis. ⁻ Acuan yang digunakan untuk menyusun
 Standar dan prosedur tersebut standar dan SOP layanan klinis
perlu disusun berdasarkan acuan
yang jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan, dan bila 9.2.2.3. ⁻ SK tentang penetapan dokumen eksternal
memungkinkan berdasarkan bukti yang menjadi acuan dalam penyusunan
ilmiah terkini dan yang terbaik standar pelayanan klinis
(the best available evidence).

9.2.2.4. ⁻ SOP tentang prosedur penyusunan layanan

klinis

9.2.2.5. ⁻ Dokumentasi proses penyusunan Pedoman

Praktik Klini/SOP layanan klinis di
Puskesmas (pertemuan pembahasan)

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.2.2
⁻ Panduan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan
1
acuan yang jelas.
⁻ Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP
2
layanan klinis
⁻ Laporan Pelaksanaan pembahasan SOP layanan klinis di
3
Puskesmas (pertemuan)  Standar 7
⁻ SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan
4
proses pelayanan
⁻ SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi
5
acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
6 ⁻ SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
 DAFTAR DOKUMEN
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

9.3. Mutu layanan klinis dan 9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-

sasaran keselamatan pasien instrumen yang efektif untuk mengukur
diukur, dikumpulkan dan mutu layanan klinis dan sasaran 4
dievaluasi dengan tepat. keselamatan pasien

9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran

keselamatan pasien ditetapkan dengan 3
tepat

9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran

keselamatan pasien dikumpulkan dan 3
dikelola secara efektif
9.3.1. PENGUKURAN MENGGUNAKAN INSTRUMEN-INSTRUMEN YANG EFEKTIF
UNTUK MENGUKUR MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.3. Mutu layanan 9.3.1.
klinis dan Pengukuran menggunakan
sasaran instrumen-instrumen yang efektif
keselamatan untuk mengukur mutu layanan
pasien diukur, klinis dan sasaran keselamatan
dikumpulkan pasien
dan dievaluasi
dengan tepat. Pokok Pikiran :
 Perlu ditetapkan ukuran-ukuran
mutu layanan klinis yang
menjadi sasaran peningkatan
layanan klinis.
 Perlu dilakukan pengukuran
terhadap sasaran-sasaran
keselamatan pasien.
 Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi:
tidak terjadinya kesalahan
identifikasi pasien,
terlaksananya komunikasi yang
efektif dalam pelayanan kinis,
tidak terjadinya kesalahan
pemberian obat, tidak terjadinya
kesalahan prosedur tindakan
medis dan keperawatan,
pengurangan terjadinya risiko
infeksi di Puskesmas, dan tidak
terjadinya pasien jatuh.
9.3.1.1. ⁻ SK tentang indikator mutu layanan klinis
⁻ Proses menyepakati penetapan indikator
mutu layanan klinis
9.3.1.2. ⁻ SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
⁻ Bukti pengukuran mutu layanan klinis
9.3.1.3.
yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial,
⁻ bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
9.3.1.4. ⁻ Bukti pengukuran sasaran keselamatan
pasien,
⁻ bukti monitoring dan
⁻ tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.3.1
⁻ SK tentang indikator mutu layanan klinis
1 ⁻ Proses menyepakati penetapan indikator mutu
layanan klinis  9.1
2 ⁻ SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
3 ⁻ Bukti pengukuran mutu layanan klinis
⁻ bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
4
layanan klinis
5 ⁻ Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,
⁻ bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
6
layanan klinis
9.3.2. TARGET MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DITETAPKAN DENGAN TEPAT

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.3. Mutu layanan 9.3.2. 9.3.2.1. ⁻ Proses penetapan target yang akan dicapai
klinis dan Target mutu layanan klinis dan ⁻ Penetapan target yang akan dicapai dari
sasaran sasaran keselamatan pasien tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
keselamatan ditetapkan dengan tepat pasien
pasien diukur,
dikumpulkan Pokok Pikiran :
dan dievaluasi  Untuk mengetahui nilai 9.3.2.2. ⁻ Analisis upaya target pencapaian mutu
dengan tepat. keberhasilan pencapaian mutu klinis yang rasional
layanan klinis dan keselamatan
pasien, maka perlu ditetapkan
target (batasan) yang harus 9.3.2.3. ⁻ Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi
dicapai untuk tiap-tiap indikator layanan klinis dalam menetapkan tingkat
yang dipilih dengan acuan yang pencapaian mutu klinis (pertemuan)
jelas.

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.3.2
1 ⁻ Proses penetapan target yang akan dicapai
2 ⁻ Analisis upaya target pencapaian mutu klinis yang rasional
⁻ Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
3 dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
(pertemuan)
9.3.3. DATA MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DIKUMPULKAN DAN DIKELOLA SECARA EFEKTIF

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.3. Mutu layanan 9.3.3. 9.3.3.1. ⁻ Proses pengumpulan data mutu

klinis dan Data mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien
sasaran sasaran keselamatan pasien secara periodik
keselamatan dikumpulkan dan dikelola secara
pasien diukur, efektif
dikumpulkan 9.3.3.2. ⁻ Bukti pengumpulan data mutu layanan
dan dievaluasi Pokok Pikiran : klinis
dengan tepat.  Indikator yang telah ditetapkan
secara periodik, dianalisis,
untuk menentukan strategi dan 9.3.3.3. ⁻ analisis, penetapan strategi, dan
rencana perbaikan mutu penyusunan rencana peningkatan mutu
layanan klinis. klinis dan keselamatan pasien

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.3.3
⁻ Proses pengumpulan data mutu layanan klinis dan
1
keselamatan pasien secara periodik
2 ⁻ Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
⁻ analisis, penetapan strategi, dan penyusunan
3 rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
 DAFTAR DOKUMEN
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

9.4. Perbaikan mutu layanan 9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis 4
klinis dan keselamatan dan keselamatan pasien didukung oleh
pasien diupayakan, tim yang berfungsi dengan baik
dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan
baik.

9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan 8

klinis dan keselamatan disusun dan
dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis 4

dan keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumentasikan

9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu 4

layanan klinis dan keselamatan pasien
dikomunikasikan
9.4.1. UPAYA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN DIDUKUNG OLEH TIM YANG BERFUNGSI DENGAN BAIK

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.4. Perbaikan mutu 9.4.1. 9.4.1.1. ⁻ SK peningatan mutu puskesmas dan

layanan klinis Upaya peningkatan mutu layanan
dan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan didukung oleh tim yang berfungsi
pasien dengan baik
diupayakan,
dievaluasi dan Pokok Pikiran :
dikomunikasikan  Ada kejelasan siapa yang
dengan baik. bertanggung jawab dalam
Upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien.
 Penanggung jawab pelaksanaan
dapat dilakukan dengan
membentuk tim peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di
Puskesmas, yang mempunyai
program kerja yang jelas
keselamatan pasien, memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian
tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing dalam tim
9.4.1.2. ⁻ SK pembentukan tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
9.4.1.3. ⁻ Lampiran SK : Uraian tugas dan
tanggung jawab masing-masing anggota
tim
9.4.1.4. ⁻ Rencana dan program tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien,
⁻ bukti pelaksanaan program kerja,
⁻ monitoring, dan evaluasi

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.4.1
⁻ SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan
1
pasien,
⁻ SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
2 dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
⁻ Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
3
klinis dan keselamatan pasien,
⁻ bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
4
evaluasi
9.4.2. RENCANA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
DISUSUN DAN DILAKSANAKAN BERDASARKAN HASIL EVALUASI
DAFTAR DOKUMEN
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN.

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

⁻ Laporan hasil monitoring mutu layanan
9.4. Perbaikan mutu 9.4.2. 9.4.2.1. klinis dan keselamatan pasien yang
layanan klinis Rencana peningkatan mutu disusun secara periodik
dan layanan klinis dan keselamatan
keselamatan disusun dan dilaksanakan ⁻ Hasil analisis, kesimpulan, dan
pasien berdasarkan hasil evaluasi 9.4.2.2. ⁻ rekomendasi hasil monitoring mutu
diupayakan, layanan klinis dan keselamatan pasien
dievaluasi dan Pokok Pikiran : 9.4.2.3. ⁻ Bukti analisis penyebab masalah
dikomunikasikan  Perlu perencanaan yang
dengan baik. matang berdasarkan data ⁻ Rencana program perbaikan mutu
9.4.2.4.
monitoring mutu layanan klinis layanan klinis dan keselamatan pasien
dan sasaran-sasaran ⁻ Rencana program perbaikan mutu
keselamatan pasien yang telah 9.4.2.5.
layanan klinis dan keselamatan pasien
disusun
⁻ Ada kejelasan penanggung jawab tiap-
9.4.2.6. tiap kegiatan yang direncanakan dalam
program perbaikan mutu
⁻ SK tentang petugas yang berkewajiban
9.4.2.7. melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
⁻ Bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
9.4.2.8.
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.4.2
⁻ Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
1
keselamatan pasien yang disusun secara periodik
⁻ Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
2
monitoring pmkp
3 ⁻ Bukti analisis penyebab masalah
4 ⁻ Rencana program pmkp
⁻ Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan
5
yang direncanakan dalam program perbaikan mutu
⁻ SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
6
pemantauan pelaksanaan kegiatan
⁻ Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan
7 tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3. UPAYA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN DIEVALUASI DAN DIDOKUMENTASIKAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.4. Perbaikan mutu 9.4.3. 9.4.3.1. ⁻ Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

layanan klinis Upaya peningkatan mutu layanan
dan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan dievaluasi dan didokumentasikan
pasien
diupayakan, Pokok Pikiran :
dievaluasi dan  perlu dilakukan monitoring dan
dikomunikasikan evaluasi terhadap pelaksanaan
dengan baik. program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien.
 Jika dari hasil evaluasi ternyata
menunjukkan perbaikan, maka
perlu dibakukan sebagai standar
dalam pemberian pelayanan.
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.3.2. ⁻ Bukti evaluasi penilaian dengan
menggunakan indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.3.3. ⁻ Bukti tindak lanjut, bukti perubahan
prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
9.4.3.4. ⁻ Dokumentasi keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.4.3
⁻ Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
1
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
⁻ Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
2
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
⁻ Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
3
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
4 ⁻ Dokumentasi keseluruhan (1 s/d 3)
9.4.4. HASIL EVALUASI UPAYA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DIKOMUNIKASIKAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

9.4. Perbaikan mutu 9.4.4. 9.4.4.1. ⁻ SK dan SOP penyampaian informasi

layanan klinis Hasil evaluasi upaya peningkatan hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan mutu layanan klinis dan dan keselamatan pasien
keselamatan keselamatan pasien
pasien dikomunikasikan
diupayakan, 9.4.4.2. ⁻ Laporan kegiatan peningkatan mutu
dievaluasi dan Pokok Pikiran : klinis dan keselamatan pasien,
dikomunikasikan  Hasil evaluasi terhadap upaya ⁻ Laporan pemantauan dan evaluasi
dengan baik. peningkatan mutu layanan klinis kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
dan keselamatan pasien perlu
dikomunikasikan untuk
meningkatkan motivasi petugas 9.4.4.3. ⁻ Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
dan meningkatkan pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
keberlangsungan upaya proses dan hasil peningkatan mutu dan
peningkatan mutu layanan klinis keselamatan pasien
dan keselamatan pasien

9.4.4.4. ⁻ Dokumen pelaporan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
9.4.4
⁻ SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan
1
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
⁻ Bukti Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
2
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
⁻ Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
3 sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
⁻ Bukti Sosialisasi dan komunikasi evaluasi dan tindak lanjut
4
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
 INSTRUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS

BAB VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

BAB VIII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)
BAB IX. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)