PENDAFTARAN PEMAIN (KOLEKTIF) FORMULIR

ASOSIASI PSSI KABUPATEN LOMBOK TIMUR 1

NAMA KLUB ASFAC
Bersama ini mengajukan Daftar Pemain Tim : LIGA 3 /LIGA 2/LIGA 1/ COPA LOMBOK TIMUR*) Coret yang
tidak perlu
untuk Musim Kompetisi : 2018, dengan keterangan sebagai berikut :
NAMA
NO LAHIR Posisi NO. KONTRAK
NPG. TGL.*TGL
KLUB ASAL
LENGKAP
*SESUAI IDENTITAS /BLN B/T/D (Jika Ada) (Klub Asal Pemain)
KTP /THN
1. MUHAMMAD RUDINI 88 09-09-1990 K - ASFAC
2. ABDURROSYID 13 11-05-1990 K - ASFAC
3. M. SUYUDI 99 01-06-1993 B - ASFAC
4. ASMU’I 4 31-12-1987 B - ASFAC
5. HASBULLOH 50 01-07-1989 B - ASFAC
6. ZULKARNAIN 18 20-05-1991 B - PERSEKA
7. MUZAKKI 31 21-05-1995 B - ASFAC
8. JAMILUDDIN 94 07-07-1994 B - ASFAC
9. MUHAMMAD HIZBI 6 30-12-2001 B - ASFAC
10. SAADANI 11 01-10-1994 T - ASFAC
11. AHMAD ASMAUN 10 10-06-1991 T - ASFAC
12. MUHAMMAD HILMI NASIR 21 30-04-1999 T - ASFAC
13. MUHAMMAD ASNAWI 19 19-10-2000 T - ASFAC
14. AGUS MULIANTO 7 14-08-1995 T - ASFAC
15. AHMAD RIZAL 12 01-10-1992 D - ASFAC
16. M. WARDIMAN 69 27-02-1994 B - ASFAC
JOYONEGORO
17. RUSLAN ZAEN 98 06-01-2000 D - ASFAC
18. MUHAMMAD SAHIDUDDIN 23 03-07-2001 B - ASFAC
19. MUH. DINI HENDRA HUSADA 17 08-09-1992 B - ASFAC
20. UMAERI MAHFUZ 14 31-12-1997 B - ASFAC
21. MUNAWIR 1 11-05-2001 K - ASFAC
22. RIZKI ALFIAN JAUHARI 22 20-06-2001 T - ASFAC
23. MANAZILUL HADI 85 01-07-2002 D - ASFAC
24.
25.
 PENDAFTARAN PEMAIN (INDIVIDU) FORMULIR
ASOSIASI PSSI KABUPATEN LOMBOK TIMUR 2

NAMA KLUB ASFAC

Mengajukan pendaftaran pemain Tim COPA LOMBOK TIMUR dengan Status

AMATIR, sebagai berikut :
NAMA LENGKAP : UMAERI MAHFUZ
(*Sesuai KTP / Passport)

NAMA PUNGGUNG :
(*Sesuai dengan Kaos Tim)
FOTO
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ASMALANG, 31-12-1997 3X4

POSISI (PG, Belakang, Tengah, Depan) : BELAKANG

NO. KONTRAK DENGAN KLUB :-

KLUB ASAL TERKAHIR : ASFAC

ASAL ASKAB/ASKOT : LOMBOK TIMUR
Dengan ini menyatakan setuju pada Klub: ASFAC
Pada TURNAMEN COPA LOTIM : 2018

Serta mengikuti peraturan dan ketentuan FIFA (Laws of The Games, Code of Conduct, Disciplinary
Code); PSSI, REGULASI COPA LOTIM yang berlaku bagi Pemain. Demikian menjadi maklum.
Demikian Pendaftaran Pemain ini kami sampaikan beserta lampiran :
1. Form 1 (Pendaftaran Kolektif Pemain) ;
2. Form 2 (Pendaftaran Pemain Individual) ;
Mohon menjadi periksa untuk dapat diketahui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kalijaga Tengah, 27 APRIL 2018

ASMALANG FOOTBALL CLUB (ASFAC)
MANAJER,

MUSTAMIKUDDIN
 PENDAFTARAN PEMAIN (INDIVIDU) FORMULIR
ASOSIASI PSSI KABUPATEN LOMBOK TIMUR 2

NAMA KLUB ASFAC

Mengajukan pendaftaran pemain Tim COPA LOMBOK TIMUR dengan Status

AMATIR, sebagai berikut :
NAMA LENGKAP : MUNAWWIR
(*Sesuai KTP / Passport)

NAMA PUNGGUNG :
(*Sesuai dengan Kaos Tim)
FOTO
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ASMALANG, 11-05-2001 3X4

POSISI (PG, Belakang, Tengah, Depan) : PENJAGA GAWANG

NO. KONTRAK DENGAN KLUB :-

KLUB ASAL TERKAHIR : ASFAC

ASAL ASKAB/ASKOT : LOMBOK TIMUR
Dengan ini menyatakan setuju pada Klub: ASFAC
Pada TURNAMEN COPA LOTIM : 2018

Serta mengikuti peraturan dan ketentuan FIFA (Laws of The Games, Code of Conduct, Disciplinary
Code); PSSI, REGULASI COPA LOTIM yang berlaku bagi Pemain. Demikian menjadi maklum.
Demikian Pendaftaran Pemain ini kami sampaikan beserta lampiran :
1. Form 1 (Pendaftaran Kolektif Pemain) ;
2. Form 2 (Pendaftaran Pemain Individual) ;
Mohon menjadi periksa untuk dapat diketahui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kalijaga Tengah, 27 APRIL 2018

ASMALANG FOOTBALL CLUB (ASFAC)
MANAJER,

MUSTAMIKUDDIN
 PENDAFTARAN PEMAIN (INDIVIDU) FORMULIR
ASOSIASI PSSI KABUPATEN LOMBOK TIMUR 2

NAMA KLUB ASFAC

Mengajukan pendaftaran pemain Tim COPA LOMBOK TIMUR dengan Status

AMATIR, sebagai berikut :
NAMA LENGKAP : RIZKI ALFIAN JAUHARI
(*Sesuai KTP / Passport)

NAMA PUNGGUNG :
(*Sesuai dengan Kaos Tim)
FOTO
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ASMALANG, 20-06-2001 3X4

POSISI (PG, Belakang, Tengah, Depan) : TENGAH

NO. KONTRAK DENGAN KLUB :-

KLUB ASAL TERKAHIR : ASFAC

ASAL ASKAB/ASKOT : LOMBOK TIMUR
Dengan ini menyatakan setuju pada Klub: ASFAC
Pada TURNAMEN COPA LOTIM : 2018

Serta mengikuti peraturan dan ketentuan FIFA (Laws of The Games, Code of Conduct, Disciplinary
Code); PSSI, REGULASI COPA LOTIM yang berlaku bagi Pemain. Demikian menjadi maklum.
Demikian Pendaftaran Pemain ini kami sampaikan beserta lampiran :
1. Form 1 (Pendaftaran Kolektif Pemain) ;
2. Form 2 (Pendaftaran Pemain Individual) ;
Mohon menjadi periksa untuk dapat diketahui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kalijaga Tengah, 27 APRIL 2018

ASMALANG FOOTBALL CLUB (ASFAC)
MANAJER,

MUSTAMIKUDDIN
 PENDAFTARAN PEMAIN (INDIVIDU) FORMULIR
ASOSIASI PSSI KABUPATEN LOMBOK TIMUR 2

NAMA KLUB ASFAC

Mengajukan pendaftaran pemain Tim COPA LOMBOK TIMUR dengan Status

AMATIR, sebagai berikut :
NAMA LENGKAP : MANAZILUL HADI
(*Sesuai KTP / Passport)

NAMA PUNGGUNG :
(*Sesuai dengan Kaos Tim)
FOTO
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ASMALANG, 01-07-2002 3X4

POSISI (PG, Belakang, Tengah, Depan) : TENGAH

NO. KONTRAK DENGAN KLUB :-

KLUB ASAL TERKAHIR : ASFAC
ASAL ASKAB/ASKOT : LOMBOK TIMUR
Dengan ini menyatakan setuju pada Klub: ASFAC
Pada TURNAMEN COPA LOTIM : 2018

Serta mengikuti peraturan dan ketentuan FIFA (Laws of The Games, Code of Conduct, Disciplinary
Code); PSSI, REGULASI COPA LOTIM yang berlaku bagi Pemain. Demikian menjadi maklum.
Demikian Pendaftaran Pemain ini kami sampaikan beserta lampiran :
1. Form 1 (Pendaftaran Kolektif Pemain) ;
2. Form 2 (Pendaftaran Pemain Individual) ;
Mohon menjadi periksa untuk dapat diketahui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kalijaga Tengah, 27 APRIL 2018

ASMALANG FOOTBALL CLUB (ASFAC)
MANAJER,
 MUSTAMIKUDDIN

PENDAFTARAN PEMAIN (INDIVIDU) FORMULIR

ASOSIASI PSSI KABUPATEN LOMBOK TIMUR 2

NAMA KLUB ASFAC

Mengajukan pendaftaran pemain Tim COPA LOMBOK TIMUR dengan Status

AMATIR, sebagai berikut :
NAMA LENGKAP : MUHAMMAD SAHIDUDDIN
(*Sesuai KTP / Passport)

NAMA PUNGGUNG :
(*Sesuai dengan Kaos Tim)
FOTO
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : KALIJAGA, 03-07-2001 3X4

POSISI (PG, Belakang, Tengah, Depan) : BELAKANG

NO. KONTRAK DENGAN KLUB :-

KLUB ASAL TERKAHIR : ASFAC

ASAL ASKAB/ASKOT : LOMBOK TIMUR
Dengan ini menyatakan setuju pada Klub: ASFAC
Pada TURNAMEN COPA LOTIM : 2018

Serta mengikuti peraturan dan ketentuan FIFA (Laws of The Games, Code of Conduct, Disciplinary
Code); PSSI, REGULASI COPA LOTIM yang berlaku bagi Pemain. Demikian menjadi maklum.
Demikian Pendaftaran Pemain ini kami sampaikan beserta lampiran :
1. Form 1 (Pendaftaran Kolektif Pemain) ;
2. Form 2 (Pendaftaran Pemain Individual) ;
Mohon menjadi periksa untuk dapat diketahui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kalijaga Tengah, 27 APRIL 2018

ASMALANG FOOTBALL CLUB (ASFAC)
MANAJER,
 MUSTAMIKUDDIN

PENDAFTARAN PEMAIN (INDIVIDU) FORMULIR

ASOSIASI PSSI KABUPATEN LOMBOK TIMUR 2

NAMA KLUB ASFAC

Mengajukan pendaftaran pemain Tim COPA LOMBOK TIMUR dengan Status

AMATIR, sebagai berikut :
NAMA LENGKAP : MUHAMMAD ASNAWI
(*Sesuai KTP / Passport)

NAMA PUNGGUNG :
(*Sesuai dengan Kaos Tim)
FOTO
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : KALIJAGA, 19-10-2000 3X4

POSISI (PG, Belakang, Tengah, Depan) : TENGAH

NO. KONTRAK DENGAN KLUB :-

KLUB ASAL TERKAHIR : ASFAC

ASAL ASKAB/ASKOT : LOMBOK TIMUR

Dengan ini menyatakan setuju pada Klub: ASFAC
Pada TURNAMEN COPA LOTIM : 2018

Serta mengikuti peraturan dan ketentuan FIFA (Laws of The Games, Code of Conduct, Disciplinary
Code); PSSI, REGULASI COPA LOTIM yang berlaku bagi Pemain. Demikian menjadi maklum.
Demikian Pendaftaran Pemain ini kami sampaikan beserta lampiran :
1. Form 1 (Pendaftaran Kolektif Pemain) ;
2. Form 2 (Pendaftaran Pemain Individual) ;
Mohon menjadi periksa untuk dapat diketahui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
 Kalijaga Tengah, 27 APRIL 2018
ASMALANG FOOTBALL CLUB (ASFAC)
MANAJER,

MUSTAMIKUDDIN

PENDAFTARAN PEMAIN (INDIVIDU) FORMULIR

ASOSIASI PSSI KABUPATEN LOMBOK TIMUR 2

NAMA KLUB ASFAC

Mengajukan pendaftaran pemain Tim COPA LOMBOK TIMUR dengan Status

AMATIR, sebagai berikut :
NAMA LENGKAP : AGUS MULIANTO
(*Sesuai KTP / Passport)

NAMA PUNGGUNG :
(*Sesuai dengan Kaos Tim)
FOTO
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ASMALANG, 14-08-1995 3X4

POSISI (PG, Belakang, Tengah, Depan) : BELAKANG

NO. KONTRAK DENGAN KLUB :-
KLUB ASAL TERKAHIR : ASFAC

ASAL ASKAB/ASKOT : LOMBOK TIMUR

Dengan ini menyatakan setuju pada Klub: ASFAC
Pada TURNAMEN COPA LOTIM : 2018

Serta mengikuti peraturan dan ketentuan FIFA (Laws of The Games, Code of Conduct, Disciplinary
Code); PSSI, REGULASI COPA LOTIM yang berlaku bagi Pemain. Demikian menjadi maklum.
Demikian Pendaftaran Pemain ini kami sampaikan beserta lampiran :
1. Form 1 (Pendaftaran Kolektif Pemain) ;
2. Form 2 (Pendaftaran Pemain Individual) ;
Mohon menjadi periksa untuk dapat diketahui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kalijaga Tengah, 27 APRIL 2018
ASMALANG FOOTBALL CLUB (ASFAC)
MANAJER,

MUSTAMIKUDDIN