FORMULIR PENDAFTARAN

FASILITASI PRODUKSI FILM PENDEK FIKSI

Nama pendaftar : Iwa Adnin

Tempat tanggal lahir : Tulungagung, 26 Juni 1997
Alamat : Dsn Manggisan RT 01 RW 03 Ds Plosokandang, Kec.
Kedungwaru, Kab. Tulungagung. JL, Mayor Sujadi Timur No 7 kodepos : 66221
Telepon : 082327789688
E-mail : iwaadnin1@gmail.com

Status : [ ] Pelajar, nama sekolah: __________________________

[ X ] Mahasiswa, nama kampus: INSTITUT SENI INDONESIA
[ ] Umum, nama komunitas: _________________________

Pernah membuat film pendek sebelumnya: [ X ] Ya. [ ] Tidak.

Film pendek yang pernah dibuat:

No Judul Jabatan Dalam Produksi Tahun Produksi

1 BERANDA SUTRADARA 2017
2 GOAL DOP 2017
3 UMBARA SUTRADARA 2018
4 ANJING YANG ASTRADA 2 2018
TERBELENGGU PELANGI
5 THE GREAT LEMOS PEMAIN PEMBANTU 2018

Judul film yang didaftarkan:

Hey Luna (The Deep)

Ide cerita film pendek yang didaftarkan (Maksimal 50 kata):

Rumah Sakit Jiwa Setyo Manunggal, Dimana di dalamnya berisi anak- anak kencil
hingga dewasa yang gila atau di cuci otaknya. Beberapa ada yang di perdagangkan,
dan dijual organnya. Seorang mantan dokter yang ingin mengungkapkan kejahatan
rumah sakit tersebut tertangkap dan anaknya dalam bahaya. Anak itu bernama luna
Rachelia Wiryanto.

Sinopsis film pendek yang didaftarkan (Maksimal 50 kata):

Luna adalah pasien rumah sakit jiwa berumur 19 tahun. Dokter Diyana kualahan dan
akhirnya memanggil Frans untuk membantunya. Frans psikiater muda itu, mengajak
Luna ke pasar malam. Kerusuhan mulai terjadi, ingatan luna kembali, dan Dokter
diyana terbunuh. Nyawa frans dalam bahaya, dan penculikkan anak berkedok rumah
sakit jiwa mulai terkuak.

Apakah sudah ada skenario untuk film yang didaftarkan? [ X ] Ya.* [ ] Belum.

*Jika sudah ada skenario untuk film yang didaftarkan harap dilampirkan

1
Nama tim inti / crew yang akan terlibat dalam pembuatan film nantinya (minimal 5
orang)

No Nama Jabatan Dalam Tim

1 Iwa Adnin Sutradara dan Script
2 Ridha Ansari R Produser
3 Yudi Adi K DOP
4 Adipati Barsel Artistik
5 Fuad Ahmad Editor

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa data yang saya
cantumkan sebenar-benarnya dan jika terpilih, saya bersedia mengikuti program
Fasilitasi Produksi Film Pendek secara penuh.

Tempat dan Tanggal Yogyakarta : 09 ,Mei 2018

Nama dan Tanda Tangan : Iwa Adnin,