LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL

BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS Dr. Cipto Mangunkusumo
N I P : Dati II : Jakarta Pusat
Jabatan : Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan :

Bulan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

1 2 3 4 5
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan 0 0
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0
4 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam 0 0
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu 0 0
b) Keluarga 0 0
c) Kelompok 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup 0 0
c) bersih dan sehat Kebutuhan pendidikan kesehatan
Mengidentifikasi 0 0
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan 0 0
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan 0 0
b) Melakukankelompok masyarakat
upaya preventif, pada
pemerhati masalah kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0 0
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau 0 0
pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera
b)
1)
Bulan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan 0 0

kondisinya (melakukan
2) Kelompok
a) pemeriksaan
Memfasilitasifisik, mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) 0 0
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana 0 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0
c) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral 0 0
c) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
d) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0
b) Memantau (Menghitung) 0 0
c) Melakukan Bladder Training 0 0
d) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan 0 0
c) kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan 0 0
d) pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, 0 0
e) untuk meminimalisasi
Mempertahankan posisigangguan
anatomisneurologis
pasien 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung 0 0
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0
c) pasien
Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien 0 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang 0 0
warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai 0 0
dengan
8) Tindakan kebutuhanyang berkaitan dengan kasus cedera:
keperawatan
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi 0 0
c) gawat darurat/bencana
Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0
asuhan keperawatan
 Bulan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
9) Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 0 0
0 0
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
c) perasaan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) 0 0
d) Stimulasi
Melakukanpersepsi
Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) 0 0
Stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan 0 0
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
(dying care) 0 0
0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0 0
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman 0 0
0 0
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasiennyeri pada setiap kondisi
Manajemen 0 0
2) Perawatan luka 0 0
3) Melakukan intervensi krisis 0 0
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0 0
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi 0 0
sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio 0 0
aktif (radio therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi 0 0

8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0

Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
b) Post-Operasi 0 0
tahap: upaya rehabilitatif, pada individu:
d) Melakukan
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal 0 0
0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
 e)
Bulan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka
dan kematian 0 0
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0 0
0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Pengkajian Keperawatan 0 0
b) Diagnosa Keperawatan 0 0
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
0 0
0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
0 0
0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidang
1 Membuat pelayanan
karya keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan
a) evaluasi
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0
dib)bidang pelayanan
nasional
Dalam keperawatan
bentuk majalah ilmiahyang
yangdipublikasikan :
diakui oleh LIPI 0 0
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey,
dan
a) evaluasi di bidang
Dalam bentuk pelayanan keperawatan yang tidak
buku 0 0
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk makalah 0 0
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 0
dengan gagasan
a) Dalam sendiri
bentuk bukudi yang
bidang pelayanandan
diterbitkan keperawatan yang
diedarkan secara 0 0
dipublikasikan
b) nasional :
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan
a) Dalam sendiri
bentuk bukudi bidang pelayanan keperawatan yang tidak 0 0
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk Makalah 0 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang 0 0
disebarluaskan melalui
6 Menyampaikan prasaranmedia
berupa massa.
tinjauan, gagasan dan atau ulasan 0 0
ilmiahdidibidang
B Penelitian bidangpelayanan
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti 0 0
2 Sebagai Anggota Peneliti 0 0
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0
keperawatan yang dipublikasikan
b) Dalam majalah dalam oleh
ilmiah yang diakui bentuk:
instansi yang berwenang 0 0
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
 C
Bulan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
2
a) Buku 0 0
b) Makalah 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang 0 0
dimuatbuku
D Pembuatan dalampedoman/ketentuan
penerbitan Terampilan/ ketentuan teknis di 0
bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 0
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 0
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 0
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan 0
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: 0
a) Pemasaran 0 0
b) Pembahas/moderator/narasumber 0 0
c) Peserta 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua 0 0
b) Anggota 0 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif 0 0
b) Anggota aktif 0 0
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai: 0
1 Ketua/Wakil Ketua 0 0
2 Anggota 0 0
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa 0
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: 0
a) 30 (tiga puluh) tahun 0 0
b) 20 (dua puluh) tahun 0 0
c) 10 (sepuluh) tahun 0 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) 0 0
b) Sarjana (S1) 0 0
c) Magister (S2) 0 0
d) Doktor (S3) 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0
1 Sebagai ketua 0 0
2 Sebagai wakil ketua 0 0
3 Sebagai anggota 0 0
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan 0 0
praktik
 Bulan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok 0

1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait 0 0
JUMLAH 0

Jakarta, ……………………………………
(Jabatan Atasan Langsung pegawai yang
mengajukan)

(………………………………………………….)
NIP. ……………………………………………
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS Dr. Cipto Mangunkusumo
N I P : Dati II : Jakarta Pusat
Jabatan : Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

1 2 3 4
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu 0 0

b) Keluarga 0 0

c) Kelompok 0 0

2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup 0 0
c) bersih dan sehat Kebutuhan pendidikan kesehatan
Mengidentifikasi 0 0
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan 0 0
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan 0 0
b) Melakukankelompok masyarakat
upaya preventif, pada
pemerhati masalah kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0 0
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau 0 0
pelindung fisik
e) Memantau pada
perkembangan pasien sesuai dengan 0 0
pasien untuk(melakukan
kondisinya
2) Kelompok mencegah resiko cidera 0
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diripasien) 0 0
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi Sederhana 0 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0
c) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral 0 0
c) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
d) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0
b) Memantau (Menghitung) 0 0
c) Melakukan Bladder Training 0 0
d) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi 0 0
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan 0 0
d) pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, 0 0
e) untuk meminimalisasi
Mempertahankan posisigangguan
anatomisneurologis
pasien 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung 0 0
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0
c) pasien
Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien 0 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang 0 0
warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai 0 0
dengan
8) Tindakan kebutuhanyang berkaitan dengan kasus cedera:
keperawatan
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi 0 0
c) gawat darurat/bencana
Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
 TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0
asuhan keperawatan 0 0
0 0
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan 0 0
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) 0 0
Stimulasi persepsi
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) 0 0
Stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan 0 0
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
(dying care) 0 0
0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0 0
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman 0 0
0 0
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0
2) Perawatan luka 0 0
3) Melakukan intervensi krisis 0 0
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0 0
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi 0 0
sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio 0 0
aktif (radio therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi 0 0

8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0

Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
b) Post-Operasi 0 0
tahap:
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal 0 0
0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
dan kematian 0 0
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0 0
0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
Pengkajian Keperawatan 0 0
a)

b) Diagnosa Keperawatan 0 0

c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0

0 0
0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
0 0
0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0

b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0

b) Melakukan supervisi lapangan 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/karya
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey,
a) Dalamdanbentuk
evaluasi
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0

2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian

survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
III
A

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan
2
a) Dalam bentuk buku 0 0

b) Dalam bentuk makalah 0 0

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 0

dengan
a) Dalamgagasan
bentuksendiri di bidang
buku yang pelayanan
diterbitkan keperawatan
dan diedarkan yangnasional
secara 0 0
dipublikasikan :
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

dengan
a) Dalamgagasan
bentuksendiri
buku di bidang pelayanan keperawatan yang tidak 0 0
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk Makalah 0 0

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan 0 0

yang disebarluaskan
6 Menyampaikan melalui
prasaran media
berupa massa.gagasan dan atau ulasan
tinjauan, 0 0
B ilmiahdidibidang
Penelitian bidangpelayanan
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti 0 0
2 Sebagai Anggota Peneliti 0 0
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 0 0

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang

pelayanan
a) Buku 0 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
b) Makalah 0 0

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan 0 0

yang dimuat
D Pembuatan dalam penerbitan
buku pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis di
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 0
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 0
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan 0 0
IV PENUNJANGkeperawatan
TUGAS
A. Pengajar/pelatih di bidang
1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran 0 0

b) Pembahas/moderator/narasumber 0 0

c) Peserta 0 0

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:

a) Ketua 0 0

b) Anggota 0 0

C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat

1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif 0 0

b) Anggota aktif 0 0

D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:

1 Ketua/Wakil Ketua 0 0
2 Anggota 0 0
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun 0 0

b) 20 (dua puluh) tahun 0 0

c) 10 (sepuluh) tahun 0 0

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) 0 0

b) Sarjana (S1) 0 0

c) Magister (S2) 0 0
 F.
1

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan

d) Doktor (S3) 0 0

G. Keanggotaan komite keperawatan

1 Sebagai ketua 0 0
2 Sebagai wakil ketua 0 0
3 Sebagai anggota 0 0
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan 0 0
praktiktugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
I. Terampilan
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait 0 0
JUMLAH 0
Mengetahui, Jakarta, ________________
Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________) (___________________)
NIP. …………………… NIP. ……………………
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian tanggal ........................................ s/d .........................................

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan :
7 Pangkat/golongan/TMT :
8 Jabatan Perawat :
9 Masa Kerja Gol lama :
baru :
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
N ANGKA
O SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah 60 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang 0 0

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang 0 0
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang 0 0
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang 0 0
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang 0 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua Jenjang 0 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 Semua Jenjang 0 0
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua Jenjang 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu Laporan 0.18 Terampil 0 0
b) Keluarga Laporan 0.12 Mahir 0 0
c) Kelompok Laporan 0.28 Mahir 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15 Terampil 0 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.5 Terampil 0 0
c) Mengidentifikasi Kebutuhan pendidikan kesehatan Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0
2) Kelompok 0 0
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan Pertindakan 0.17 Penyelia 0 0
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok Pertindakan 0.16 Penyelia 0 0
b) Melakukanmasyarakat
upaya preventif, pada
pemerhati masalah kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0.10 Mahir 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Pertindakan 0.15 Mahir 0 0
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung Pertindakan 0.17 Terampil 0 0
e) fisik pada perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
Memantau 0 0
pasien untuk mencegah resiko cidera
(melakukan
Pertindakan 0.15 Terampil
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri Pertindakan 0.11 Terampil 0 0
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan 0.75 Terampil 0 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0.50 Terampil 0 0
c) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0.12 Mahir 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri Pertindakan 0.02 Terampil 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan 0.18 Mahir 0 0
c) Memberikan Nutrisi Parenteral Pertindakan 0.15 Mahir 0 0
d) Manajemen mual muntah Pertindakan 0.13 Mahir 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08 Terampil 0 0
b) Memantau (Menghitung) Pertindakan 0.08 Terampil 0 0
c) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0.06 Mahir 0 0
d) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0.06 Mahir 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0.13 Terampil 0 0
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Pertindakan 0.20 Penyelia 0 0
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan Penyelia 0 0
pembedahan Pertindakan 0.20

d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Penyelia 0 0

meminimalisasi gangguan neurologis Pertindakan 0.12

e) Mempertahankan posisi anatomis pasien Pertindakan 0.15 Terampil 0 0

f) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan 0.50 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Pertindakan 0.50 Terampil 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan Pertindakan 0.04 Terampil 0 0
b) pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0 0
c) pasien
Memandikan pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0 0
d) Membersihkan mulut pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan 0.18 Terampil 0 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming Pertindakan 0.17 Terampil 0 0
c) blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan Pertindakan 0.43 Penyelia 0 0
8) kebutuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Pertindakan 0.10 Penyelia 0 0
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
N ANGKA
O SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
8)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat Penyelia 0 0
darurat/bencana Pertindakan 0.15

c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan 0.60 Mahir 0 0

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 0.01 Terampil 0 0
keperawatan Pertindakan 0.03 Mahir 0 0
0.05
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan Penyelia 00 00
Pertindakan 0.35 Mahir
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Pertindakan 0.10 Penyelia 0 0
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik Pertindakan 0.10 Penyelia 0 0
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi 0 0
Pertindakan 0.15 Penyelia

10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:

a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 Terampil 0 0
Pertindakan 0.12 Mahir 0 0
0.11 Penyelia 0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal Pertindakan 0.10 Mahir 0 0
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 Terampil 0 0
Pertindakan 0.12 Mahir 0 0
0.24 Penyelia 0 0
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi 0 0
pasien
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan 0.18 Penyelia 0 0
2) Perawatan luka Pertindakan 0.24 Mahir 0 0
3) Melakukan intervensi krisis Pertindakan 0.50 Penyelia 0 0
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath Pertindakan 0.18 Penyelia 0 0
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang Penyelia 0 0
Pertindakan 0.08
(Pre, Intra, Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio Penyelia 0 0
Pertindakan 0.16
therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Pertindakan 0.18 Penyelia 0 0
8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Mahir 0 0
Pertindakan 0.35
Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
darurat/bencana/kritikal Pertindakan 0.36 Mahir

14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
a) Pre-Operasi Pertindakan 0.24 Mahir 0 0
b) Post-Operasi Pertindakan 0.23 Mahir 0 0
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan
a) Pre-Operasi Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
b) Post-Operasi Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai Pertindakan 0.10 Mahir 0 0
b) kondisi
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi Pertindakan 0.25 Mahir 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif: 0 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 Terampil 0 0
Pertindakan 0.12 Mahir 0 0
0.10 Penyelia 0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0.10 Terampil 0 0
Pertindakan
0.24 Mahir 0 0
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.07 Penyelia 0 0
Per Pasien
0.24 Penyelia 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Pengkajian Keperawatan Per Pasien 0.11 Mahir 0 0
b) Diagnosa Keperawatan Per Pasien 0.12 Penyelia 0 0
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0.1 Terampil 0 0
Per Pasien 0.08 Mahir 0 0
0.12 Penyelia 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Terampil 0 0
Dokumen
0.12 Mahir 0 0
perharian
0.24 Penyelia 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali 05 Semua jenjang 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali 025 Semua jenjang 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per kali 025 Semua jenjang 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan Per kali 0,025 Semua jenjang 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidang
1 Membuat pelayanan
karya keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
dia)bidang
Dalampelayanan keperawatan
bentuk buku yang dipublikasikan
yang diterbitkan : secara nasional
dan diedarkan Buku 125 Semua jenjang 0 0
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua jenjang 0 0
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan
evaluasi
a) Dalam di bidang
bentukpelayanan
buku keperawatan yang tidak dipublikasikan: Buku 8 Semua jenjang 0 0
b) Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua jenjang 0 0
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan
a) Dalamsendiri di bidang
bentuk pelayanan
buku yang keperawatan
diterbitkan yang dipublikasikan
dan diedarkan :
secara nasional Buku 8 Semua jenjang 0 0
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua jenjang 0 0
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan
a) Dalamsendiri di bidang
bentuk buku pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan: Buku 7 Semua jenjang 0 0
b) Dalam bentuk Makalah Makalah 35 Semua jenjang 0 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang Naskah 2 Semua jenjang
disebarluaskan melalui
6 Menyampaikan prasaranmedia massa.
berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang Naskah 25 Semua jenjang 0 0
pelayanan
B Penelitian keperawatan
di bidang pada pertemuan ilmiah
pelayanan
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti Setiap Semua jenjang 0 0
125
Penelitian
2 Sebagai Anggota Peneliti Setiap Semua jenjang 0 0
6
Penelitian
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yangditerbitkan
a) Buku yang dipublikasikan dalam bentuk:
atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua jenjang 0 0
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 35 Semua jenjang 0 0
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
a) Buku Buku 3 Semua jenjang 0 0
b) Makalah Naskah 15 Semua jenjang 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat Naskah 2 Semua jenjang 0 0
dalam penerbitan
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
N ANGKA
O SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis di bidang
pelayanan
1 Membuatkeperawatan
buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 Semua jenjang 0 0
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 Semua jenjang 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 Semua jenjang 0 0
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk 0 0
5 Semua jenjang
teknologi
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih jpl 0.50 Semua jenjang 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran Kali 3 Semua jenjang 0 0
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang 0 0
c) Peserta Kali 1 Semua jenjang 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0 0
a) Ketua Kali 15 Semua jenjang 0 0
b) Anggota Kali 1 Semua jenjang 0 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif Kali 1 Semua jenjang 0 0
b) Anggota aktif Kali 075 Semua jenjang 0 0
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai: 0 0
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua jenjang 0 0
2 Anggota Tahun 075 Semua jenjang 0 0
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang 0 0
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang 0 0
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang 0 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) Ijazah 4 Semua jenjang 0 0
b) Sarjana (S1) Ijazah 5 Semua jenjang 0 0
c) Magister (S2) Ijazah 10 Semua jenjang 0 0
d) Doktor (S3) Ijazah 15 Semua jenjang 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0 0
1 Sebagai ketua Tahun 1 Semua jenjang 0 0
2 Sebagai wakil ketua Tahun 075 Semua jenjang 0 0
3 Sebagai anggota Tahun 05 Semua jenjang 0 0
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0
Per orang/jam 0.15 Semua jenjang

I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 025 Semua jenjang 0 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan 05 Semua jenjang 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Lampiran usul/bahan yang dinilai: Jakarta, ………………

Pejabat Pengusul
1. …………………….................................................................................................

2. …………………….................................................................................................

3. …………………….................................................................................................

Cori Tri Suryani, SKp, M. Kes

NIP. 197001091998032001

Catatan Tim Penilai:

Jakarta, ………………
Ketua Tim Penilai

………………………………….
NIP :

Catatan Pejabat Penilai: Jakarta, ………………

Pejabat Penilai

………………………………….
NIP :