Evaluasi Jenis Nefropati pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe-2

Abstrak

Latar belakang dan tujuan : Ada sedikit sekali penelitian tentang pola histologis
nefropati diabetik di bagian negara kita. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengevaluasi keterlibatan ginjal pada pasien dengan diabetes mellitus Tipe-2 (T2DM),
menilai perubahan histopatologis dan membentuk korelasi klinis-patologis. Subjek,metode
dan bahan: Tiga puluh dua pasien DM Tipe 2 dengan nefropati, setelah skrining berturut-
turut Seratus (100) Tipe 2 Penderita diabetes yang dirawat di Departemen Kedokteran
dievaluasi untuk keterlibatan ginjal dengan biopsi ginjal dan studi histopatologis.
Analisis statistik dilakukan dengan uji t siswa, chi-square dan regresi linier
analisis. Hasil : Tiga puluh dua pasien (32) dengan nefropati diabetik (20 laki-laki dan 12
perempuan) membentuk kelompok penelitian dari seratus (100) pasien diabetes melitus
tipe-2 berturut-turut (58 laki-laki dan 42 perempuan) dirawat di Departemen Kedokteran
Rumah Sakit SCB Medical College, Cuttack. Frekuensi terjadinya nefropati diabetes klinis
adalah 32%. Sebagian besar pasien berdurasi DM 6-10 tahun (87,5%). Edema pedal itu
ditemukan pada 96,87%, hipertensi pada masing-masing 87,5% pasien. Analisis regresi
menunjukkan bahwa durasi DM dan HbA1c adalah dua faktor risiko yang signifikan (P <0,05)
untuk pengembangan nefropati. Tidak ada korelasi klinis klinis yang signifikan yang diamati
antara parameter klinis dan biokimia pada pasien yang menyimpan dua tipe histologis
nefropati yang dominan yaitu. glomerulosklerosis difus dan nodular berkenaan dengan usia,
jenis kelamin, lama diabetes, indeks massa tubuh, tekanan darah sistolik, HbA1c, protein
kencing 24 jam, klirens kreatinin, serum urea, kreatinin serum atau profil lipid. Kesimpulan:
Dosis diabetes dan HbA1c ditemukan sangat terkait dengan perkembangan nefropati
diabetik. Glomerulosklerosis yang membaur adalah bentuk kelainan ginjal yang paling
umum ditemukan pada 93,75% diikuti oleh glomerulosklerosis nodular pada 62,50% pasien.

Kata kunci
DM Tipe 2, Nefropati Diabetik, Biopsi Ginjal, Glomerulosklerosis yang membaur,
Glomerulosklerosis nodular

PENDAHULUAN

Beban global DM sangat besar dengan perkiraan 366 juta orang tinggal
dengan DM di seluruh dunia (2011). India menyumbang hampir seperenam beban diabetes
global di tahun 2011 dengan sekitar 62 juta orang terkena diabetes yang diproyeksikan
meningkat menjadi 101 juta pada tahun 2030. Diabetes mellitus tipe 2 (T2DM) adalah
bentuk DM yang paling lazim yang terlihat di India dan merupakan lebih dari 95% populasi
diabetes. Hiperglikemia kronis yang terkait dengan gangguan metabolisme lemak dan
protein, jika tidak ditangani secara memadai dapat menyebabkan komplikasi vaskular jangka
panjang serta komplikasi metabolik akut, kerentanan terhadap infeksi dan penyakit hati
berlemak non alkohol. Komplikasi vaskular terkait diabetes dapat diklasifikasikan secara luas
sebagai Microvascular
komplikasi yang mempengaruhi retina (diabetes retinopati), ginjal (nefropati diabetik) dan
saraf perifer (diabetic neuropathy) atau macrovascular
komplikasi yang meliputi penyakit arteri koroner, penyakit serebrovaskular dan penyakit
pembuluh darah perifer. Morbiditas dan mortalitas prematur pada diabetes terjadi karena
komplikasi ini. Nefropati diabetik merupakan penyebab utama penyakit ginjal tahap akhir
(end stage renal disease / ESRD) di seluruh dunia. Pekerjaan awal untuk penyakit ginjal
diabetes di India dilakukan di bawah naungan
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 1975 sampai 1978. Dalam Studi Multi
Nasional Penyakit Vaskular Diabetes (MNSDVD) yang mencakup empat belas negara dengan
India sebagai salah satu pusat (Delhi) mengamati DN pada 9,3% laki-laki dan 4,2%
perempuan dengan durasi DM 0 - 6 tahun, pada 10,7% laki-laki dan 5,7% betina dengan
durasi DM 6 sampai 13 tahun dan pada 23% laki-laki dan 13,6% betina dengan durasi DM
≥14 tahun [9]. Data disajikan pada Tabel 1.
Albuminuria signifikan atau kreatinin serum> 1,5 mg / dl.

Mengikuti metode yang sama Indian Council of Medical Research (ICMR)

melakukan studi di sembilan pusat di India dimana SCB Medical College &
Rumah Sakit, Cuttack adalah salah satu pusatnya. DN dalam penelitian ini diamati pada
12,2% laki-laki dan 5,3% betina pada kelompok pertama (durasi DM 0 - 6 tahun), pada 18%
laki-laki dan 8,7% betina pada kelompok kedua (durasi DM 6 - 13 tahun) dan 22,5% laki-laki
dan 7,5% perempuan dalam kelompok ketiga (durasi DM ≥ 14 tahun). Studi lain di All India
Institute of Medical Sciences (AIIMS),
Delhi menganalisis mortalitas di antara penderita diabetes dari tahun 1966-86 (tiga dekade)
dan mengamati bahwa kematian akibat penyebab ginjal adalah 22,7% pada tahun 1966,
28,2% pada tahun 1976 dan 40,2% pada tahun 1986 masing-masing [9]. Data disajikan pada
Tabel 2. Sebuah studi dari Cuttack telah mengungkapkan DN sebagai penyebab kematian
pada 17% dan 35% kasus pada pasien T2DM pada tahun 1977 dan 1988 masing-masing [6].
Nefropati mempengaruhi 20-30% pasien T2DM menurut studi barat. Pekerjaan
epidemiologi perintis yang dilakukan oleh Indian CKD Registry didirikan
Di bawah naungan Indian Society of Nephrology (ISN) telah melakukan pengamatan yang
sesuai bahwa diabetes mellitus adalah penyebab CKD pada 31,2% pasien.
Skrining dan Evaluasi Awal Studi Penyakit Ginjal (SEEK) melaporkan prevalensi CKD menjadi
17,4% (perkotaan 25,5% vs pedesaan 9,4%). Studi di Cuttack menunjukkan bahwa ada
tingkat resistensi insulin yang lebih tinggi
dan disfungsi sel beta dan aterosklerosis pada penderita diabetes daripada non-penderita
diabetes dengan penyakit ginjal kronis [12]. Studi lain dari lembaga yang sama telah
terungkap
proteinuria itu umum dan lebih berkaitan dengan status glikemik. Mikroalbuminuria
pada pasien Tipe-2DM ditemukan sebagai penanda endotel vaskular generalisata
disfungsi dalam studi yang sama [12]. Penelitian Indian Council of Medical Research (ICMR)
telah mengungkapkan nefropati pada 15,4% laki-laki dan 13,9% perempuan. Studi
Epidemiologi Perdesaan Perkotaan Chennai menunjukkan proteinuria terang 2,2%
dan mikroalbuminuria pada 26,9% populasi. Penelitian Chunampet Rural Diabetes
Prevention Project (CRDPP) mengungkapkan prevalensi nefropati diabetes menjadi
24,3%. Studi dari Bikaner dan Delhi Utara (Clinic Based) mengungkapkan prevalensi
nefropati diabetik masing-masing 26,8% dan 15,3%. Menurut penelitian CINDI
(Multicentric Clinic Based), prevalensi nefropati diabetes pada diabetes melitus yang
baru terdeteksi adalah 13,15%. Hingga saat ini hanya ada sedikit penelitian mengenai
berbagai tipe nefropati pada pasien Diabetes Mellitus Type-2. Oleh karena itu, penelitian ini
dilakukan untuk mengevaluasi keterlibatan ginjal pada pasien diabetes mellitus Tipe-2

Tujuan Studi

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui berbagai lesi histopatologis ginjal pada pasien
diabetes mellitus Tipe-2 dengan disfungsi ginjal dan untuk membangun korelasi klinis

Bahan dan Metode

Ratusan (100) penderita DM tipe 2 secara berurutan masuk ke PG

Pengobatan S.C.B. Medical College and Hospital, Cuttack dievaluasi
adanya nefropati Dari seratus (100) penderita DM tipe-2 berturut-turut
32 kasus ditemukan memiliki nefropati sesuai kriteria inklusif macrolabuminuria (> 300 mg /
dl) dan / atau serum kreatinin> 1,2 mg / dl [5]. Mereka
mendaftarkan diri untuk penelitian ini, dari jumlah tersebut 20 laki-laki dan 12 perempuan.
Penelitian ini mendapat persetujuan Institut Etika (IEC). Semua pasien T2DM dengan
nefropati kedua jenis kelamin memiliki usia lebih dari
30 tahun termasuk dalam penelitian ini sementara penderita Diabetes Tipe 1, Gestasional
Diabetes, Diabetes Sekunder, pasien dengan infeksi HIV, pasien terapi steroid, pasien
penggunaan obat nephrotoxic kronis, ginjal soliter pada ultrasound abdomen dan pelvis,
profil koagulasi yang tidak jelas, trombositopenia, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi
saluran kemih dan uropati obstruktif dikeluarkan dari pembelajaran. Detail evaluasi klinis
dilakukan pada semua kasus. Investigasi laboratorium seperti
jumlah darah lengkap (KBK), rutinitas urin dan mikroskopis, kultur urin, glukosa darah puasa,
glukosa darah 2 jam postprandial, HbA1c, serum urea dan kreatinin, protein kencing 24 jam,
serum sodium dan potassium, tes fungsi hati, profil lipid, EKG dan USG perut dan panggul
dilakukan setelah mendapat informed consent yang lengkap. Biopsi ginjal dilakukan oleh
nephrologist di departemen nephrology setelahnya
menerima persetujuan yang benar dari pasien di S.C.B. Medical College Hospital,
Cuttack. Biopsi ginjal dilakukan dengan panduan ultrasonografi real-time dan
jarum biopsi sekali pakai otomatis Kami menggunakan jarum 18-gauge untuk menghasilkan
jaringan lebih besar dan komplikasi perdarahan yang lebih sedikit. Inti jaringan diperiksa di
bawah mikroskop cahaya untuk memastikan bahwa ginjal
korteks telah diperoleh Jarum kedua jarum biasanya dilakukan
Dapatkan jaringan tambahan yang pernah dibutuhkan.
Studi histopatologis dilakukan di Departemen Patologi, S.C.B. Medis
College, Cuttack. Jaringan ginjal ditempatkan dalam formalin dan 3 μm tipis, seragam
Bagian potong digunakan untuk mikroskop cahaya. Buffer formaldehida berair 10%
Larutan digunakan untuk fiksasi mikroskop cahaya. Spesimen itu ternoda
dengan hematoxylin dan eosin (H & E), asam periodik-Schiff (PAS) dan perak methenamine.

Nefropati diabetik telah dikelompokkan menjadi 4 tahap berdasarkan studi biopsi

yang mana:

Data dianalisis dengan menggunakan SPSS versi 18. Untuk variabel kontinyu, data disajikan
sebagai mean ± standar deviasi atau median dengan range, dan artinya dibandingkan
dengan menggunakan analisis varian satu arah. Untuk variabel kategoris, data disajikan
sebagai jumlah dan persentase, dan perbedaannya dianalisis menggunakan uji Chi-kuadrat

HASIL

Tiga puluh dua pasien (32) dengan nefropati diabetik (20 laki-laki dan 12 perempuan)
membentuk kelompok studi dari seratus (100) pasien diabetes melitus tipe-2
(58 laki-laki dan 42 perempuan) diskrining. Dengan demikian, frekuensi terjadinya nefropati
diabetes klinis adalah 32%. Mayoritas pasien berasal dari kelompok usia 50 - 60 tahun
(56,25%). Sebagian besar pasien memiliki durasi diabetes 6 - 10 tahun (87,5%). Riwayat
diabetes keluarga positif terdapat pada 37,5% pasien (35% di antara pria dan 41,66% di
antara wanita). Sebagian besar kasus DN (Nefropati Diabetik) disajikan dengan edema pedal
yang dibuktikan dengan 31 (96,87%) pasien termasuk 19 (59,37 %) laki-laki dan 12 (37,50%)
perempuan memiliki temuan ini. Rata-rata BMI pada kelompok penelitian adalah 23,96 ±
1,93. Hipertensi hadir di antara 28 (87,50%) pasien termasuk 19 (59,37%) laki-laki dan 9
(28,12%) perempuan. Rata-rata SBP pada kelompok penelitian kami adalah 155 ± 10.31
mmHg dan tekanan darah diastolik rata-rata (DBP) adalah 88,25 ± 6,88 mmHg. GFR rata-rata
dan HbA1c pada populasi penelitian kami masing-masing adalah 41,64 ± 19,78 mL / menit
dan 8,53 ± 1,18. Di antara faktor risiko hipertensi hadir pada 87,5%, dislipidemia di
Indonesia
78,125% dan riwayat merokok masing-masing 43,75% kasus. Hasil analisis regresi linier
berganda menunjukkan bahwa durasi kadar diabetes dan HbA1C sangat terkait dengan
perkembangan nefropati (p value <0,05 untuk masing-masing) pada diabetes.
Temuan histopatologis: Dari tiga puluh dua pasien nefropati diabetes, enam belas kasus
memberikan restu untuk biopsi ginjal. Temuan histopatologi dirangkum dalam Tabel 3 dan
disajikan pada Gambar 1-3.

LESI GLOMERULER

a) Glomerular Obsolescence (sklerosis global): 12 (75%) pasien

spesimen biopsi dengan berbagai tingkat keusangan glomerular (sklerosis global).
Gambar 1. Lesi histopatologis yang berbeda pada biopsi Ginjal DM tipe-2 dengan nefropati

Gambar 2. Biopsi ginjal dari pasien Tipe-2DM berusia 63 tahun yang menunjukkan glomeruli
global glider (panah hitam tebal) dan hyalinosis arteriolar (panah hitam tipis).
Gambar 3. Biopsi ginjal dari pasien DM tipe 2 tipe 68 yang menunjukkan nodular
glomerulosklerosis (panah hitam tebal) dan penebalan membran basal (panah hitam tipis).

b) Diffuse glomerulosclerosis (DGS): Glomerulosklerosis yang membaur adalah

Bentuk paling umum lesi glomerulus terlihat. Itu hadir pada 15 (93,75%) pasien (13 laki-laki
dan 2 perempuan).
c) glomerulosklerosis nodular (NGS): glomerulosklerosis nodular terlihat
pada 10 (62,50%) pasien (8 laki-laki dan 2 perempuan).
d) Nefropati diabetik ditemukan pada 3 biopsi (18,75%) dimana 2
(12,5%) adalah glomerulopathy membran (MGN) dengan bukti segmental
tuft sclerosis pada 9/35 (25,70%) glomeruli sampel pada satu pasien dan 1/9
(11.11%) pada pasien lain; dan 1 (6,25%) adalah glomerulonefritis nekrosis fokal, dengan
crescent fibres parsial lebih dari glomeruli 4/26 (15,30%).

LESI TUBULAR

Tubulus menunjukkan perubahan vakuolar sitoplasma yang menonjol secara fokal. 10 biopsi
(62,50%) menunjukkan vacuolaton tubular. 14 (87,50%) kasus menunjukkan atrofi tubular
dengan tingkat keparahan yang bervariasi. Variasi kadar hibrid dan granular diamati pada
tubulus. Pemain hadir dalam 15 (93,75%) kasus.

Fibrosis Interstisial
14 (87,50%) pasien memiliki fibrosis interstisial dengan tingkat keparahan yang bervariasi
dengan interstisial
peradangan.
Lesi vaskular
Arterioles menunjukkan penebalan intestin pada 12 (75%) kasus dan hyalinosis pada 14
(87,50%) pasien.

Perbedaan dalam manifestasi klinis antara antara Diffuse Glomerulosclerosis dan Nodular
Glomerulosclerosis disajikan pada Tabel 4 dan parameter biokimia diberikan pada Tabel 5.
Tidak ada perbedaan statistik usia, durasi diabetes, IMT serta tekanan darah syaraf dan
diastolik pada keduanya. kelompok. Distribusi gender juga sebanding.
Seperti yang disajikan pada Tabel 5, mean HbA1C lebih dari 9% pada keduanya
kelompok. Clearence creatine sekitar 30 ml / menit dan serupa pada keduanya
kelompok. Proteinuria lebih dari 1500 mg / hari diamati pada kedua kelompok. Kadar
kolesterol serum lebih tinggi tapi nilai rata-rata LDLc di bawah
100 mg / dl dimana kadar HDLc di atas 40 mg / dl pada kedua kelompok
DISKUSI

Diabetes mellitus adalah kelainan metabolik yang paling umum dan memiliki prevalensi
tinggi di India. Nefropati diabetik adalah tanda klinis microangiopathy dan merupakan
kelainan tunggal yang paling penting yang menyebabkan gagal ginjal pada orang dewasa.
Hingga saat ini, penelitian langka telah dilakukan mengenai tipe nefropati
di T2DM di bagian India ini, maka penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi
nefropati dengan perubahan histopatologis pada pasien T2DM.
Kami menemukan kejadian nefropati diabetik menjadi 32% pada pasien rawat inap.
Telah dilaporkan bahwa di antara 4837 pasien dengan gagal ginjal kronis
Selama periode 10 tahun, prevalensi nefropati diabetik adalah India 30,3%. Penelitian lain
menunjukkan prevalensi nefropati mencapai 24,3%
Tamilnadu dengan studi CRDPP dan 30,2% di Bikaner masing-masing dan studi
crosssectional dari Lucknow pada tahun 2012 menunjukkan prevalensi nefropati diabetes
menjadi 20%. studi lain dari Karnataka oleh Raja Reddy dkk. pada tahun 2012 telah
melaporkan
prevalensi nefropati diabetes adalah 37,02% (Mikroalbuminuria
30,79% pada laki-laki dan 24,46% pada wanita dan nefropati terbuka adalah 9,27% pada
laki-laki
laki-laki dan 6,73% pada wanita).
Durasi rata-rata diabetes adalah 8,25 ± 1,98 tahun dalam penelitian kami. Serupa
dipelajari oleh Rudberg dkk. , dalam sebuah penelitian terhadap remaja dengan jangka
waktu rata-rata penyakit 10,9 tahun, menemukan bahwa durasi penyakit merupakan faktor
penting dalam keseluruhan tingkat keparahan glomerulopathy.
Durasi diabetes, kadar HbA1c, tekanan darah sistolik dan diastolik
dan nilai kreatinin serum lebih tinggi pada NGS dibandingkan dengan varietas DGS.
Tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara parameter klinis dan
biokimia pada pasien dengan glomerulosklerosis nodular dan berdifusi.
glomerulosklerosis. Durasi rata-rata diabetes di bawah 10 tahun di mana sebagai usia rata-
rata pasien
berada di bawah 60 tahun menyarankan perkembangan nefropati yang terjadi pada
jauh lebih awal di T2DM di India daripada yang dijelaskan dalam literatur barat.
Kohurt yang diteliti dan rata-rata BMI di bawah 25 menyarankan bahwa obesitas bukanlah
faktor penentu dalam T2DM yang menderita nefropati pada populasi kita.

Meski mayoritas pasien berada dalam stadium penyakit ginjal kronis stadium 3 (CKD
tahap 3) sesuai Cr. Pembersihan parameter biokimia lebih buruk dari yang diperkirakan.
(berarti kreatinin di atas 2,5 mg% dan urea serum di atas 80 mg%). Ini adalah pengamatan
yang berbeda dengan yang diamati pada literatur standar. Itu
Dislipidemia yang diamati tidak menunjukkan kadar HDLc rendah atau trigliserida tinggi
Terlihat klasik pada diabetes India. Faktor risiko terpenting untuk pembangunan
nefropati adalah durasi diabetes yang diikuti oleh hipertensi dan merokok. The CURES-45
melaporkan bahwa faktor risiko nefropati diabetes secara naif
termasuk HBA1C, durasi diabetes, dan tekanan darah sistolik, sedangkan untuk
Perokok mikroalbuminuria dan tekanan darah diastolik juga merupakan faktor risiko.
Analisis regresi linier berganda dari berbagai faktor risiko dengan nefropati diabetik
disajikan pada Tabel 6. Dalam penelitian kami durasi diabetes, HbA1c,
serum urea dan kolesterol HDL sangat terkait dengan perkembangan
nefropati diabetik (nilai p <0,05 untuk masing-masing). Jenis studi serupa dengan analisis
regresi faktor risiko oleh Agrawal dkk. Pada tahun 2012 dari Bikaner, Rajasthan melaporkan
bahwa durasi diabetes dan HbA1c sangat terkait dengan nefropati diabetes.

Secara histopatologis, DGS merupakan bentuk kelainan ginjal yang paling dominan
ditemukan pada 93,75% diikuti oleh NGS pada 62,50%, nefropati membran pada 12,5% dan
glomerulonefritis nekrosis fokal pada masing-masing 6,25% kasus.
Studi oleh Olsen dkk. pada 33 biopsi menunjukkan bahwa 4 (12,12%) memiliki Non Diabetes
Renal Diseases (NDRD) dan 29 pasien yang tersisa (87,87%) memiliki DGS (9 =
27,27%) dan NGS (20 = 60,60%) [20]. Studi lain oleh Prakash J. et al. menunjukkan
Prevalensi NDRD pada diabetes menjadi 12,3%. sejajar dengan penelitian kami. Sebuah
pelajaran
oleh Mathur dkk. (1964) menunjukkan 71,9% DN memiliki DGS dan 6,2% digabungkan
DGS dan NGS. M Sahay dkk. melaporkan NDRD 24,56% dan 75,43% DN. DGS dan NGS
adalah dua perubahan histopatologis terdepan di DN menurut barat
data. Studi lain oleh Hirose menunjukkan lesi diffuse dan nodular pada 77,5%
KESIMPULAN

Nefopati terjadi pada usia yang jauh lebih awal pada pasien T2DM di India dan durasi
diabetes yang mengakibatkan nefropati kurang dibandingkan dengan yang di barat.
populasi. Trigliserida tinggi yang biasanya dijelaskan dan HDLc rendah di India
penderita diabetes tidak ditemukan dalam penelitian kami.

Kami menyimpulkan bahwa nefropati pada pasien T2DM mellitus adalah dua ciri khas
Pola patologi glomerular yaitu DGS dan NGS. Ada sedikit perbedaan antara parameter klinis
dan biokimia pada kelompok DGS dan NGS
sehubungan dengan usia, hipertensi, IMT, durasi diabetes, dislipidemia dan
kontrol glikemik sebagaimana tercermin dari kadar HbA1c. Yang juga patut diperhatikan
dalam temuan PT
Penelitian ini adalah fakta bahwa lesi glomerular selain yang berhubungan dengan
diabetes hanya ditemukan pada tiga (3) pasien. Makanya, hidup berdampingan tanpa
diabetes
Penyakit ginjal dapat dikaitkan dengan nefropati diabetik hanya pada beberapa pasien
dengan T2DM. Studi yang mengevaluasi perubahan Parenkim ginjal pada T2DM terbatas.
Studi yang lebih luas yang melakukan evaluasi Histopatologis T2DM dengan Nefropati akan
memberi lebih banyak cahaya pada NDRD & DN.