Diagnosis Diferensial – Putri Desti Juita Sari ( 2013730164)

Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penyakit yang disebabkan oleh trauma atau
perubahan degeneratif yang menyerang massa nukleus pada daerah vertebra L4-L5, L5-S1, atau
C5-C6 yang menimbulkan nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang atau kambuh.
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nukleus dari diskus ke dalam anulus
(cincin fibrosa sekitar diskus) dengan akibat kompresi saraf. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
adalah herniasi atau penonjolan keluar dari nukleus pulposus yang terjadi karena adanya
degenerasi atau trauma pada anulus fibrosus.

KLASIFIKASI

a. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi,
tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang.
Proses penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus
fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal
yang sering kambuh
. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong
ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus
menonjol keluar sampai anulus atau menjadi “extruded” dan melintang sebagai potongan bebas
pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada
celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka
mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat
menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.

b. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma
vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher
spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi
antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini
menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini
menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan
kulit.

c. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri
dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya
anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya
mendadak dengan paraparese.
Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi (menurut love dan
schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal paling
bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong
adalah faktor penyebab yang paling utama.

PATOFISIOLOGI

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) dapat disebabkan oleh proses degeneratif dan trauma
yang diakibatkan oleh ( jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat benda
berat) yang berlangsung dalam waktu yang lama. Diskus intervertebralis merupakan jaringan
yang terletak antara kedua tulang vertebra, yang dilingkari oleh anulus fibrosus yang terdiri atas
jaringan konsentrik dan fibrikartilago dimana didalamnya terdapat substansi setengah cair.
Substansi inilah yang dinamakan dengan Nukleus Pulposus yang mengandung berkas-berkas
serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam-
kejut (shock absorver) antara korpus vertebra yang berdekatan, dan juga berperan penting dalam
pertukaran cairan antara diskus dan kapiler. Diskus intervertebra ini membentuk sekitar
seperempat dari panjang keseluruhan kolumna vertebralis. Diskus paling tipis terletak di regio
lumbalis. Seiring dengan bertambahnya usia, kandungan air diskus berkurang (dari 90% pada
masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia) dan diskus menjadi lebih tipis sehingga resiko
terjadinya HNP menjadi lebih besar. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan
kandungan air nukleus pulposus.
Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi
nukleus.Selain itu serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi,yang ikut berperan
menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui anulus disertai penekanan saraf
spinalis. Dalam herniasi diskus intervertebralis, nukleus dari diskus menonjol kedalam anulus
(cincin fibrosa sekitar diskus) dengan akibat kompresi saraf. Kehilangan protein polisakarida
dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang
menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh,
kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat beban berat dalam waktu yang lama)
kartilago dapat cedera, kapsulnya mendorong kearah medulla spinalis atau mungkin ruptur dan
memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna
spinal.
Sebagian besar herniasi diskus (proses bertahap yang ditandai serangan-serangan
penekanan akar saraf) terjadi di daerah lumbal di antara ruang lumbal IV ke V (L4 ke L5), atau
lumbal kelima (L5 ke S1), hal ini terjadi karena daerah inilah yang paling berat menerima
tumpuan berat badan kita pada saat beraktivitas. Arah tersering herniasi bahan Nukleus pulposus
adalah posterolateral. Karena akar saraf daerah lumbal miring kebawah sewaktu keluar melalui
foramen saraf, herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi saraf S1 daripada L5.
Hernia Nukleus Pulposus yang menyerang vertebra lumbalis biasanya menyebabkan nyeri
punggung bawah yang hebat, mendesak, menetap beberapa jam sampai beberapa minggu, rasa
nyeri tersebut dapat bertambah hebat bila batuk, bersin atau membungkuk, dan biasanya
menjalar mulai dari punggung bawah ke bokong sampai tungkai bawah. Parastesia yang hebat
mugkin terjadi sesudah gejala nyeri menurun, deformitas berupa hilangnya lordosis lumbal atau
skoliosis, mobilitas gerakan tulang belakang berkurang (pada stadium akut gerakan pada bagian
lumbal sangat terbatas, kemudian muncul nyeri pada saat ekstensi tulang belakang), nyeri tekan
pada daerah herniasi dan bokong (paravertebral), klien juga biasanya berdiri dengan sedikit
condong ke satu sisi.
Apabila kondisi ini berlangsung terus menerus dapat meninbulkan komplikasi antara lain
berupa radiklitis (iritasi akar saraf), cedera medulla spinalis, parestese, kelumpuhan pada tungkai
bawah.
Manifestasi Klinik :

 Arah postero-sentral,mengakibatkan NPB (Nyeri Punggung Bawah) oleh iritasi ligament

longitudinal posterior; sering tidak disertai keluhan iskias.
 Arah postero-lateral; ke arah ini perlindungan oleh ligament longitudinal posterior tidak
ada,sehingga tonjolan herniasi sangat besar kemungkinannya melibatkan radiks.
Timbullah NPB disertai iskias.

Dalam klinik, HNP L5-S1 disertai iritasi radiks S1 dapat dikenal dengan adanya:

 NPB akut disertai iskias spontan atau iskias setelah manipulasi provokasi, dirasakan
sebagai nyeri menjalar mulai dari pinggan,bokong,paha belakang,tumit dan telapak kaki.
Pada test Lasegue rasa nyeri akan timbul atau bertambah. Dalam keadaan yang
meragukan,tes ini masih bisa diperkuat dengan percobaan fleksi leher (chin chest
maneuver),oleh karena dengan fleksi leher durameter teregang ke atas.
 Kemungkinan ditemukannya tanda-tanda deficit neurologis,paling sering dalam bentuk
hipestesi tumit dan bagian lateral kaki,disertai refleks tendon tumit merendah. Kadang-
kadang dapat ditemukan pula kelumpuhan otot-otot gastroknemius dan glukteus
maksimus.

Gejala

a. Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik kemudian
menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan
lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik
adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan
disertai nyeri menjalar kedalam gluteus dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang
menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap
tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.
Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :

1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki
3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks.

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1. Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang
sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.
2. Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.
3. Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan Bragard yang
positif.

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan bawah. Refleks
lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps dan
muskulus ekstensor ibu jari.

b. Hernia servicalis

1. Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

2. Atrofi di daerah biceps dan triceps
3. Refleks biceps yang menurun atau menghilang
4. Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk.

c. Hernia thorakalis

1. Nyeri radikal
2. Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis
3. Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia
PEMERIKSAAN FISIK

1. Inspeksi
· Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk
· Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur
spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus?

2. Palpasi
Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus
spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para
vertebral)

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah
benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.

1. Pemeriksaan sensorik

Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka
biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan
demikian segmen yang terganggu dapat diketahui.

2. Pemeriksaan motorik

Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan
diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan
menurun kekuatannya.
3. Pemeriksaan reflek

Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan
meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek
tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang

4. Tes-tes

a. Tes lasegue (straight leg raising)

Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus
akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan
pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.
b. Crossed lasegue
Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang
sakit maka dikatakan crossed lasegue positif.Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-
akar saraf yang membentuk saraf ini.
c. Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 900 dicoba
untuk meluruskan sendi lutut.
d. Patrick sign (FABERE sign)
FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini
penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain.
Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa
nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.
e. Chin chest maneuver
Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan mengakibatkan
tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan
ikut tertarik ke atas juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika
terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf tersebut

Pemeriksaan Penunjang
 1. Rontgen Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang dan ruang
invertebratalis dan dapat digunakan untuk mengesampingkan kecurigaan patologis lain
seperti tumor atau osteomielitis.
2. MRI : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk penyakit spinal
lumbal, serta menunjukkan adanya perubahan tulang dan jaringan lunak yang dapat
memperkuat bukti adanya discus.
3. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada MRI.
Mielogram menentukan lokasi dan ukuran herniasi secara spesifik.
4. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus / melihat adanya
polineuropati. Pemeriksaan ini dapat melokolisasi lesi pada tingkat akar saraf spinal
utama yang terkena.
5. Venogram epidura : dilakukan pada kasus dimana keakuratan dari miogram terbatas.
6. Pungsi lumbal : mengesampingkan kondisi yang berhubungan, infeksi, adanya darah.
7. Tanda LeSeque : dengan mengangkat kaki lurus keatas,dapat mendukung diagnosa awal
dari herniasi diskus intervetebra ketika muncul nyeri pada kaki posterior.
8. Pemeriksaan urine : menyingkirkan kelainan pada saluran kencing.
9. LED : menyingkirkan adanya diagnosa banding tumor ganas, infeksi, dan penyakit
Reumatik.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada klien dengan Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah :

1. Pemberian obat-obatan (non-operative) seperti analgetik, sedatif (untuk mengontrol
kecemasan yang sering ditimbulkan oleh penyakit diskus vertebra servikal), relaksan otot, anti
inlamasi atau kortikosteroid untuk mengatasi proses inflamasi yang biasanya terjadi pada
jaringan penyokong dan radiks saraf yang terkena, antibiotik diberikan pasca operasi untuk
mengurangi resiko infeksi pada insisi pembedahan .

2. Prosedur pembedahan. (operatif)

a. Laminektomi, adalah eksisi pembedahan untuk mengangkat lamina dan memungkinkan ahli
bedah spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medulla
dan radiks, laminektomi juga berarti eksisi vertebra posterior dan umumnya dilakukan untuk
menghilangkan tekanan atau nyeri akibat HNP.
b. Disektomi, adalah mengangkat fragmen herniasi atau keluar dari diskus intervertebral.
c. Laminotomi, adalah pembagian lamina vertebra.
d. Disektomi dengan peleburan- graft tulang (dari krista iliaka atau bank tulang) yang
digunakan untuk menyatukan dengan prosesus spinosus vertebra ; tujuan peleburan spinal adalah
untuk menjembatani diskus defektif untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi angka
kekambuhan.
e. Traksi lumbal yang bersifat intermitten.
f. Interbody Fusion (IF) merupakan penanaman rangka Titanium yang berguna untuk
mempertahankan dan mengembalikan tulang ke posisi semula.

3. Fisioterapi (non-operatif)
a. Immobilisasi
Immobilisasi dengan menggunakan traksi dan brace. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi
pergerakan vertebra yang akan memperparah HNP.

b. Traksi
Traksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan pada katrol dan beban.
Hal ini dilakukan untuk menjaga kestabilan vertebra servikalis.

c. Meredakan Nyeri
Kompres hangat dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri. Kompres hangat menimbulkan
vasodilatasi sehingga tidak terjadi kekakuan pada daerah vertebra.

Referensi :
 Markam,Soemarno, Prof.,Dr. 2008. Penuntun Neurologi. Jakarta : Bina Rupa Aksara
 Sastrodirjo,Soemargo. Kumpulan Kuliah Neurologi. Jakarta : Penerbit Universitas
Indonesia
 http://emirzanurwicaksono.blog.unissula.ac.id/2013/03/02/hernia-nucleus-pulposus/