[kop surat Kelurahan/ Desa]

FORMULIR PENDAFTARAN
APLIKASI DESA ONLINE
UNTUK DESA

Pada hari ………………… tanggal …….… bulan …………………... tahun …………..…… (...-...-...) bertempat di
.............………................... yang menandatangani surat pernyataan ini :
( Harus diisi lengkap dengan huruf balok )

Nama lengkap : ......................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................................................
Nomor KTP : ......................................................................................................
Alamat rumah : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ......................................................................................................
......................................................................................................
Kabupaten/ Prov / Kode Pos : ........................................................................................
......................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................

adalah sebagai Kepala Desa dari:

Nama Desa : ......................................................................................................

Alamat Kantor Desa
Kabupaten/ Prov / Kode Pos
Kabupaten/ Prov / Kode Pos
Nomor Telepon
Nomor Faksimili
Alamat E-Mail
......................................................................................................
: ......................................................................................................
......................................................................................................
: ........................................................................................
......................................................................................................
: ........................................................................................
......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
 DENGAN INI :
1. Mengajukan permohonan keikutsertaan desa untuk bergabung dalam Portal Aplikasi Desa Online
yang telah dibangun oleh Pusdatin Balilatfo Kementerian Desa, PDT dan Transmigrasi.
2. Bersedia memberikan segala data dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah dari desa.
Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar dan
tidak sah, maka akan menjadi tanggung jawab desa.
3. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur-
prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi DESA.
4. Mengakui integritas data dan informasi pada Aplikasi Desa Online.
5. Bersedia berpartisipasi atau turut serta dalam proses update pada portal Aplikas Desa Online.
6. Menyetujui bahwa User ID dan Password yang diperoleh merupakan representasi DESA atas segala
aktivitas dalam sistem Aplikasi Desa Online.
7. Sebagai Admin DESA bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User ID dan Password sesuai
dengan ADMIN sebagaimana ditunjuk dalam Lampiran 1 formulir ini, dan bertanggung jawab penuh
untuk semua aktivitas yang dilakukan dengan menggunakan User ID dan Password dimaksud.
8. Bersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang berjalan beserta data dan informasi yang sudah
dipublish dalam Portal Desa Online.
9. DESA sebagai pemilik User ID dan Password mengakui bahwa data dan informasi yang diupload pada
Portal Desa Online merupakan informasi yang benar dan sah dari desa tersebut.

Demikian formulir keikutsertaan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat
dipertanggungjawabkan.

Yang menyatakan:
Desa …..
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[bubuhkan tanda tangan dan stempel]

(nama lengkap)
[Kepala Desa]
 [kop surat Kelurahan/ Desa]

SURAT PENUNJUKAN ADMIN

No :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama [nama desa] , menunjuk:

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. KTP :

Sebagai Administrator (Admin) untuk dan atas nama [nama desa] dalam
rangka mengikuti proses pendaftaran bergabung dalam Aplikasi Portal Desa Online
Kementerian Desa, PDT dan Transmigrasi, untuk memperoleh User ID dan Password.

Demikian ini surat penunjukan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

[tampat] , [tanggal]
Pemberi Tugas, Admin,
[nama Desa]

[nama] [nama]
[Kepala Desa] [jabatan]