DAFTAR TILIK PENCABUTAN GIGI

No. Dokumen : SOP/UKP/ /2018

DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl Terbit : 8 / 01 /2018
Halaman : 1/3

UPT Kesehatan
Hendri Agustian, S. Kep.MM
Puskesmas Lumpo
NIP. 19750806 201001 1 014

Unit : POLI GIGI

Nama Petugas : Drg. Pera Anita
Tanggal Pelaksanaan : 04 Juni 2018

Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah ada petugas memanggil pasien masuk ke Ya
dalam ruangan ?

2. Apakah ada petugas melakukan anamnesa (keluhan Ya

pasien), pemeriksaan umum dan pemeriksaan
khusus (Gigi)

3. Apakah ada Petugas menentukan diagnose sesuai Ya

dengan pemeriksaan ?

4. Apakah ada petugas menjelaskan tindakan kepada Ya

pasien/ orangtua pasien ?

5. Apakah ada petugas mempersiapkan informed

consent untuk pencabutan gigi, kemudian meminta
tanda tangan orangtua/ wali yang mengantar pasien ?

6. Apakah ada Petugas melakukan persiapan sebagai

operator ( APD ) yaitu petugas cuci tangan, memakai
masker kemudian memakai sarung tangan ?

7. Apakah ada petugas mengisolasi daerah kerja, Ya

melakukan anastesi (topical atau injeksi). Pada gigi
susu yang telah mengalami kegoyangan derajat lebih
dari 2, anastesi menggunakan chrol etil dengan cara
disemprotkan ke kapas yang ditempelkan ke gusi dari
gigi yang akan dicabut pada bagian bibir dan lidah
(Rahang bawah) atau bibir dan langit-langit (Rahang
atas) ?
8. Apakah ada petugas memposisikan tang cabut Ya
sejauh mungkin ke dalam soket/ saku gusi ?

9. Apakah ada petugas gerakan untuk pencabutan gigi Ya

susu depan adalah luksasi perlahan ke arah bibir-
langit-langit atau bibir-lidah, diikuti dengan gerakan
rotasi dan ekstraksi ?

10. Apakah ada petugas gerakan untuk pencabutan gigi Ya

susu belakang adalah luksasi perlahan ke arah bibir-
langit-langit atau bibir-lidah, diikuti dengan gerakan
ekstraksi ?

11. Apakah ada petugas Petugas membersihkan daerah Ya

bekas pencabutan ?

12. Apakah ada petugas memberikan tampon Ya

berbetadine pada daerah pencabutan ?

13. Apakah ada petugas memberikan istruksi pasca Ya

pencabutan ?

14. Apakah ada petugas mencuci tangan pakai sabun ? Ya

15. Apakah ada petugas membuat dan menyerahkan Ya

resep berupa analgetik dan antibiotic (jika diperlukan)
?

16. Apakah ada petugas mengisi semua tindakan di Ya

rekam medis ?

Jumlah 16

CR % 100 %

TIM AUDIT

Zulkanova, Amd.Keb