PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN PAGELARAN
Alamat: Jln. Taya Pagelaran Kecamatan Pagelaran Kab. Cianjur-43266
Email. panwaslukecpagelaran@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur Kehadirat Allah SWT. Atas segala Limpahan
Rahmat, Inayah dan Hidayah-Nya, kami Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan
Pagelaran Kabupaten Cianjur dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa
Barat Tahun 2018 dalam melaksanakan Perekrutan Calon Pengawas Tempat Pemungutan
Suara (PTPS) sebagai Penyelenggara Pemilu, secara keseluruhan dapat dilaksanakan dengan
baik, berkat adanya kerjasama dan konsolidasi Internal Kelembagaan Panwaslu Kecamatan
(Panwaslucam) dapat membangun kerjasama dengan Penyelenggara Pemilu lainnya seperti
PPK (Panitia Pemilihan Kecamatan), PPS (Panitia Pemungutan Suara), Jajaran TNI/Koramil,
Jajaran Kepolisian/Polsek, Pemerintahan Kecamatan, Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama,
Tokoh Pemuda, sehingga kerjasama dan koordinasi yang terbangun telah membawa perubahan
mutu pemilu yang lebih baik dari pemilu-pemilu sebelumnya.
Panwascam Pagelaran lebih mengutamakan pencegahan dalam mengawal tahapan-
tahapan pemilu dalam menciptakan Pemilu yang demokratis menjadi perwujudan hak seluruh
masyarakat Jawa Barat umumnya dan masyarakat Kecamatan Pagelaran khususnya.
Dengan adanya peningkatan mutu penyelenggaraan Pemilu khususnya di Kecamatan
Pagelaran kali ini, akan menjadi modal pembelajaran dan pendewasaan demokrasi dimasa yang
akan datang.
Semoga Allah SWT., selalu memberikan petunjuk-Nya, dan kita selalu dalam
lindungan-Nya. Amin.
 DAFTAR ISI

1. Kata Pengantar ................................................................................................. 1

2. Pendahuluan ...................................................................................................... 2

3. Isi Laporan ........................................................................................................ 2

4. Kesimpulan Uraian Evaluasi dan Saran Rekomendasi ................................ 3

5. Penutup .............................................................................................................. 4

6. Lapiran-Lampiran

a. Berita Acara Peleno Pembentuka Pokja

b. Pengumuman Pendaftaran

c. Daftar Peserta Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS)

d. Pengumuman Perpanjangan Masa Pendaftaran

e. Berita Acara Pleno Perivikasi Berkas Calon PTPS

f. Daftar Calon PTPS yang Lulus Perivikasi Berkas

g. Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara

h. Daftar Calon Peserta Tes Wawancara Calon PTPS

i. Berita Acara Rapat Pleno Penetapan Anggota Pengawas TPS

j. Photo Dokumentasi Kegiatan

 PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWABARAT TAHUN 2018
Jl. Pagelaran kp. nangewer rt/rw 05/01 Desa pagelaran Kecamatan Pagelaran Cianjur

LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN

CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (PTPS)
SE-KECAMATAN PAGELARAN

I. PENDAHULUAN
Dalam rangka mensukseskan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur provinsi Jawa
Barat sebagaimana amanat Undang-undang No. 8 tahun 2015 tentang Perubahan atas Undang-
undang No. 1 tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang
No. 1 tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-undang.
Kami Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur dengan
berlandaskan pada Undang-undang Nomor 06 tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pemilihan
Umum dan Surat Keputusan BAWASLU PROVINSI JAWA BARAT No. 97/ BAWASLU-
JB.06 /KP.01.00/ XII/2017, tentang Penetapan Anggota Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan se-kabupaten Cianjur tahun 2018, telah melaksanakan rangkaian kegiatan kerja
Proses Penjaringan Calon Anggotan Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS) se-
kecamatan Pagelaran dimulai dari tanggal 21 Mei 2018 sampai dengan 03 Juni 2018. Beberapa
kegiatan yang dapat kami laporkan dari akhir kerja proses perekrutan Pengawas Pemilihan
tersebut diantaranya proses Pendaftaran Proses Penelitian Administrasi dan Proses Wawancara
dan diakhiri dengan Proses Pelantikan.

II. ISI LAPORAN

Laporan ini berisi tentang Kegiatan Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan Pagelaran
yang berisi antara lain :
1. Pleno tentang Pembentukan Ketua dan Sekretaris Kelompok Kerja pembentukan calon
Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS) se-kecamatan Pagelaran sebagaimana Berita
Acara No. 001/JB-06-20/PANWASCAM PAGELARAN /PAN/I/2018 (berita acara terlampir)
2. Pengumuman Pendaftaran Calon Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS) se-
kecamatan Pagelaran sebagaimana surat Pengumuman 002/JB-06-20/PANWASCAM
PAGELARAN /PAN/I/2018 (berita acara terlampir)
3. Penerimaan Pendaftaran dimulai tanggal 21 Mei 2018 sampai dengan 25 Mei 2018
sebagaimana Laporan Hasil Pendaftaran dan Penerimaan berkas Calon Anggota Pengawas
Tempat Pemungutan Suara (PTPS) se-kecamatan Pagelaran sebagaimana surat Laporan
tanggal 21 Mei 2018, sampai akhir pendaftaran yang mendaftar berjumlah 138 Pendaftar.
4. Pengumuman Perpanjangan Masa Pendaftaran Calon Pengawas Tempat Pemungutan Suara
(PTPS) se-kecamatan Pagelaran sebagaimana surat Pengumuman 002/JB-06-20/
PANWASCAM PAGELARAN /PAN/I/2018 pada tanggal 29-30 Mei 2018 (berita acara
terlampir)
5. Pelaksanaan Tes Wawancara dilaksanakan pada hari Jum’at tanggal 01 Juni 2018
sebagaimana Berita Acara No. 005/.JB-06.20/ PANWASCAM
PAGELARAN/PAN/VI/2018
(berita acara terlampir).
6. Penilaian Tes Wawancara dilaksanakan oleh Anggota Panwas Kecamatan dengan
berpedoman kepada buku Pedoman Pembentukan Pengawas Tempat Pemungutan Suara
(PTPS) yang dikeluarkan oleh Panwaslu Kabupaten. Diantara materi yang di nilai yaitu
tentang Penguasaan materi Pengawasan Pemilu, Integritas, Kemampuan Komunikasi,
Kualitas Kepemimpinan, dan Pengetahuan lokal tentang Kepemiluan.
7. Hasil Pelaksanaan Tes Wawancara sebagaimana Berita Acara No. 006/.JB-06.20/
PANWASCAM PAGELARAN/PAN/VI/2018 (berita acara terlampir)
8. Pengumuman Hasil Tes Wawancara dilakukan setelah selesai proses Tes Wawancara kami
Panwaslu kecamatan Pagelaran melakukan rapat pleno yang hasilnya sebagaimana Berita
Acara Pleno Nomor. 007/.JB-06.20/ PANWASCAM PAGELARAN/PAN/VI/2018,
dengan hasil akhir sesuai dengan jumlah TPS di kecamatan Pagelaran yang berjumlah 138
TPS. (berita acara terlampir).
9. Pelantikan dilaksanakan pada tanggal 03 Juni 2018 jam 08.00 WIB, jadwal ini disesuaikan
dengan jadwal kegiatan Panwaslu Kabupaten untuk dapat menghadiri kegiatan Pelantikan
Pengawas Pemilihan Lapangan se-kecamatan Pagelaran yang berjumlan 138 PTPS.
Pelantikan ini sekaligus dengan pengambilan Sumpah dan Janji serta Pembacaan dan
Penanda Tanganan Fakta Integritas Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS) se-
kecamatan Pagelaran.

III. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI

1. Uraian Evaluasi
Evaluasi dari kegiatan Perekrutan Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS)
pada dasarnya ditentukan oleh peran serta dan kepedulian masyarakat terhadap
suksesnya Pemilu di suatu daerah serta peran aktif para Stik Horder dan Para Tokoh
masyarakat di suatu Desa, karena peran serta dukungan mereka setidaknya akan sedikit
menentukan terhadap proses perekrutan Pengawas Pemilihan Lapangan di tiap-tiap
desa, yang pada akhirnya akan menjadikan ujung tombak tertib dan lancarnya Pemilu
yang diselenggaran di tiap-tiap TPS yang berada di lingkungan masyarakat.

2. Saran Rekomendasi
Pada dasarnya kami berkewajiban untuk merekrut Pengawas Tempat
Pemungutan Suara (PTPS) dengan sebaik-baiknya, tapi waktu yang sangat sempit
 membatasi untuk lebih bisa berkomunikasi dengan setiap perangkat yang ada di desa
serta dengan para tokoh masyarakat sangat terbatas.

IV. PENUTUP
Demikian Laporan keseleruhan tahapan-tahapan perekrutan Pengawas Tempat
Pemungutan Suara (PTPS) Panwaslu Kecamatan Pagelaran, mudah-mudahan Laporan ini
dapat menjadi acuan dalam pelaksanaan Perekrutan calon Pengawas Pemilihan Lapangan,
walau pun penyusun menyadari masih banyak kekurangan-kekurangan dalam pelaksanaannya.
karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan.
 LAPIRAN-LAMPIRAN

A. Berita Acara Peleno Pembentuka Pokja

B. Pengumuman Pendaftaran

C. Daftar Peserta Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS)

D. Pengumuman Perpanjangan Masa Pendaftaran

E. Berita Acara Pleno Perivikasi Berkas Calon PTPS

F. Daftar Calon PTPS yang Lulus Perivikasi Berkas

G. Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara

H. Daftar Calon Peserta Tes Wawancara Calon PTPS

I. Berita Acara Rapat Pleno Penetapan Anggota Pengawas TPS

J. Photo Dokumentasi Kegiatan

 Lampiran I

BERITA ACARA
Nomor: 001/JB-06-20/PANWASCAM PAGELARAN /PAN/I/2018

Pada hari Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan
Belas (21-05-2018) bertempat di sekretariat Panwaslu Kecamatan Pagelaran
Kelompok Kerja Pembentukan Pengawas TPS Kelurahan/Desa se Kecamatan
Pagelaran menetapkan Ketua dan Sekretaris Kelompok Kerja
Pembentukan Calon Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa se
Kecamatan Pagelaran
Menetapkan sdr ILYAS SUNDASYAH, S.Pd. sebagai ketua Kelompok Kerja,
dan sdr TUTANG HERYANA, SKM. sebagai Sekretaris Kelompok Kerja.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.

21/Mei/2018
 Lampiran II
PANWASLU KECAMATAN PAGELARAN
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN
PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA BUNIJAYA
Alamat : Kp. Nangewer RT. 07 RW. 01 Desa Pagelaran Kec. Pagelaran
Telepon: 085722281404

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA BUNIJAYA
Nomor : 002/JB-06-20/PANWASCAM PAGELARAN /PAN/I/2018

Dalam rangka pembentukan Pengawas TPS Kelurahan/Desa

Bunijaya maka Panwaslu Kecamatan Pagelaran membuka kesempatan bagi
Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan
diri sebagai calon anggota Pengawas TPS.
Adapun ketentuan pendaftaran tersebut adalah sebagai berikut:
1) Persyaratan calon:
a. Warga Negara Indonesia;
b. pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh lima)
tahun.
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
d. mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
e. memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan, kepartaian, dan pengawasan
Pemilu;
f. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau
sederarjat;
g. berdomisili di Kelurahan/Desa setempat yang dibuktikan dengan
Kartu Tanda Penduduk (KTP);
h. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
i. mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau di badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada
saat mendaftar sebagai calon;
j. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih;
k. bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat
pernyataan;
l. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih; dan
m. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.

2) Mengajukan surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu

Kecamatan Pagelaran dengan dilampiri:
1) Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan
2) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3) Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
4) Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah terakhir
dengan menunjukkan ijazah asli;
5) Daftar Riwayat Hidup
6) Surat keterangan sehat jasani dan rohani dari puskesmas disampaikan
pada saat pendaftaran
7) Surat pernyataan yang memuat:
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang– Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
b. Tidak menjadi anggota partai politik;
c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
d. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih;
e. Bersedia bekerja penuh waktu;
f. surat pernyataan bebas narkoba
g. kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih; dan
h. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.

8) Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang

mendukung kompetensi calon.
9) Tempat Pengambilan Formulir berkas administrasi Calon Anggota
Pengawas TPS Kelurahan/Desa dapat diperoleh dan untuk informasi
keterangan lebih lanjut silahkan mendatangi di Sekretariat Panwaslu
Kecamatan Pagelaran atau Kantor Kelurahan/Desa Pagelaran
10)Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, ke Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Pagelaran, Jl. Raya Pagelaran Kp. Nangewer RT.
007 RW. 001 Desa Pagelaran Kec. Pagelaran No. HP. 085722281404
11)Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2
(dua) fotocopi.
12)Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 21 s/d 27 Mei 2018
13)Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.

21/Mei/2018

PANWASLU KECAMATAN PAGELARAN

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA BUNIJAYA

Lampiran III
 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA ……………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………

Usia : ………………………………………………………

Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS

Kelurahan/Desa………............ berdasarkan pengumuman Tim Pokja
Panwaslu Kecamatan Pagelaran Nomor 002/JB-06-20/PANWASCAM PAGELARAN
/PAN/I/2018 tanggal 21 Mei 2018

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum) yaitu:

1………

2………

3…….

4.dst

Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan wilayah

 Lampiran IV
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA……………………….….

1. Nama : ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
8. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………….……..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

12. Karya tulis terkait dengan :

Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa…………………

…………,………..…,20….

Yang membuat pernyataan

…………………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 Lampiran V
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang

Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
b) Tidak menjadi anggota partai politik;
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
d) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
e) Bersedia bekerja penuh waktu;
f) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih; dan
g) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Desa/Kelurahan ..............................................................

Dibuat : ........................................................
Tanggal : ........................................................
Tang Membuat Pernyataan

Metrai 6.000

(................................................................)
 PANWASLU KECAMATAN PAGELARAN
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN
PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA BUNIJAYA
Alamat : Kp. Nangewer RT. 07 RW. 01 Desa Pagelaran Kec. Pagelaran
Telepon: 085722281404

PENGUMUMAN
PERPANJANGAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA BUNIJAYA
Nomor : 003/JB-06-20/PANWASCAM PAGELARAN /PAN/I/2018

Dalam rangka pembentukan Pengawas TPS Kelurahan/Desa

Bunijaya maka Panwaslu Kecamatan Pagelaran membuka kesempatan bagi
Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan
diri sebagai calon anggota Pengawas TPS.
Adapun ketentuan pendaftaran tersebut adalah sebagai berikut:
1) Persyaratan calon:
n. Warga Negara Indonesia;
o. pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh lima)
tahun.
p. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
q. mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
r. memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan, kepartaian, dan pengawasan
Pemilu;
s. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau
sederarjat;
t. berdomisili di Kelurahan/Desa setempat yang dibuktikan dengan
Kartu Tanda Penduduk (KTP);
u. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
v. mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau di badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada
saat mendaftar sebagai calon;
w. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih;
x. bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat
pernyataan;
y. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih; dan
z. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
3) Mengajukan surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu
Kecamatan Pagelaran dengan dilampiri:
8) Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan
9) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
10)Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
11)Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah terakhir
dengan menunjukkan ijazah asli;
12)Daftar Riwayat Hidup
13)Surat keterangan sehat jasani dan rohani dari puskesmas disampaikan
pada saat pendaftaran
14)Surat pernyataan yang memuat:
i. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang– Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
j. Tidak menjadi anggota partai politik;
k. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
l. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih;
m. Bersedia bekerja penuh waktu;
n. surat pernyataan bebas narkoba
o. kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih; dan
p. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.

10) Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang

mendukung kompetensi calon.
11) Tempat Pengambilan Formulir berkas administrasi Calon
Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa dapat diperoleh dan untuk
informasi keterangan lebih lanjut silahkan mendatangi di Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Pagelaran atau Kantor Kelurahan/Desa
Pagelaran
14)Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, ke Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Pagelaran, Jl. Raya Pagelaran Kp. Nangewer RT.
007 RW. 001 Desa Pagelaran Kec. Pagelaran No. HP. 085722281404
15)Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2
(dua) fotocopi.
16)Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 29 s/d 30 Mei 2018
17)Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.

28/Mei/2018
 PANWASLU KECAMATAN PAGELARAN
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA BUNIJAYA
 BERITA ACARA
Nomor: 004/JB-06-20/PANWASCAM PAGELARAN /PAN/VI/2018

Pada hari Kamis tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan
Belas bertempat di sekretariat Panwaslu Kecamatan Pagelaran Kelompok
Kerja Pembentukan Pengawas TPS Kelurahan/Desa se Kecamatan Pagelaran
melakukan rapat pleno perivikasi berkas calon Pengawas Tempat
Pemungutan Suara (PTPS).
Berdasarkan Rapat Pleno tersebut di tetapkan nama-nama yang lulus
penelitian berkas administrasi sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pagelaran, 31/Mei/2018

KELOMPOK KERJA PEMILIHAN

PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (PTPS)
SE-KECAMATAN PAGELARAN

.
 NAMA-NAMA PESERTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
YANG LULUS VERIVIKASI BERKAS ADMINISTRASI

DESA / NAMA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN

NO
KELURAHAN TPS SUARA
1 PAHRIYANSYAH
2 PUJO NUGROHO
3 AI NURINDA
4 LISMAYANTI
5 MUHAMAD MUKSIN
1 BUNIJAYA 6 MUSLIM ASARI
7 DERI NASRULOH
8 YAHYA ALMADANI, S.PD
9 RAHMAWATI
10 RIANDI
11 ENDANG HERMAWAN
12 ASEP KUSTIANA
13 DENDA AGUNG
1 AGUNG PRATAMA
2 ACEP SAMSUDIN
3 JAYA NUGRAHA
4 AGIS PEBRIANA
5 PERA
2 BUNIWANGI
6 MIPTAH FARID
7 JENAL
8 DINI
9 NASRUL M
10 M. TIO NUGRAHA
11
1 DINI KAMELIA H
2 REPI RUSYANA
3 YANDI SUPIANDI
3 GELARANYAR
4 ELI MAESAROH
5 RIKI NURALIM
6 MISBAH
7 DASEP MOCH RIZKI
1 IWAN SONJAYA
2 MUHAMAD NURDIANSYAH
4 KARANGHARJA 3 AJIS TANWIRI
4 AI WINARTI
5 YULIA NURWINDAH
6 MAULANA EKA PERMANA
 NAMA PENDAFTAR PTPS
DESA / KELURAHAN
(Beserta Gelar)
1 YAYAN
2 SITI SYARAH APRILYANI
3 KIRMAN
4 RAMLAN SUTISNA
KERTARAHARJA
5 5 GANJAR
6 SOPI RAMDAN I
7 RESKI GALIB R
1 JUANDI
2 CEPI MULYANA
3 IMAT NURHIKMAT
4 CAHYA NUGRAHA
6 MEKARSARI 5 RAHMAT
6 DANIL AKBAR
7 HANI MARIANI
8 AGUNG PERMANA
9 HADI PURNAMA
10 AGUS MUNAWAR
1 TATANG
2 ERIANTO
3 YUDI
7 PADAMAJU 4 NORMAN SUPIANTO
5 ADI SUHANDI
6 MAMUN MARUP
7 TOPAN KURNIA
8 JAJANG SETIAWAN
1 ILHAM BAHTIAR
2 RATNASIH
3 SRI SUSILAWATI
4 REGI MAULANA
5 TIARA RIZKIA
8 PAGELARAN 6 GINUNG PRATIDINA
7 IRMA SUSANTI
8 SALDI MUNAJAT
9 AHMAD GUMELAR
10 DINI KUSUMAWARDANI
11 M. RIDWAN
12 DESTRI PUJIAWATI
13 LIA DARLIAH
 NAMA PENDAFTAR PTPS
DESA / KELURAHAN
(Beserta Gelar)
1 DEDE ABDUL AZIZ
2 M. AGIL SYAFAAT
3 NENG RIA NOVITA
4 M. AGUNG MUBAROK
5 LINA MAILINA
9 PANGADEGAN
6 TITA
7 YANI ASYANI
8 AI YUNI HARYANI
9 DEDE S
10 YENI NURHASANAH
11 AI HARTINI
1 HETI NURAENI N
2 IRMA RAHMAWATI
3 BUDI UTAMA
4 RETNO
10 PASIRBARU 5 EMUS MUSTAJAB
6 DIAN N
7 JAKARIA
8 SITI NUROHMAH
9 YUYUN
10 LINDA
11 SANDI SUPIANDI
1 LUSI MARSELA
2 MAMAT ROHMAT
3 ADE JUANDA
4 FITRI YULIANTI
11 SELAGEDANG 5 RINI MULYATI
6 NENAH
7 YUDI HIDAYAT
8 LINA
9 RUDI TRI MULDANI
10 DEWI HANJANI
1 ARIP MUNANDAR
2 RENI NURSAADAH
3 TAUFIK HIDAYATULLAH
4 YUDI PIRMANSYAH
12 SINDANGKERTA
5 RINI AGUSTINI
6 MUHAMAD IHSAN NURALAM
7 BAHARUDIN YUSUP NUGRAHA
8 AGUS GUNAWAN
9 GHISKA M
 10 JULIA RUSWANTI
11 RIKI PERMADI
12 DANG MUHARAM
13 DESI SUKOWATI
1 AHMAD FARUDI
2 TATI FARIDA H
3 APIP MULYANI
4 ROSMAYATI
5 AISYAH
6 NENG SITI
13 SITUHIANG
7 YULIANTI
8 RISMAWATI
9 AYI SUNANDAR
10 NURANI
11 NURDIANA
12 LILIS JAMILAH
13 YAYUNG SEPTIAN M
1 AGUS SETIAWAN
14 SUKAMAJU 2 SUSILAWATI
3 AI ELA HAYATI
4 SITI NURAISAH
5 HIKMAT
 BERITA ACARA
Nomor: 004/JB-06-20/PANWASCAM PAGELARAN /PAN/VI/2018

Pada hari Jum’at tanggal Satu Satu bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas
bertempat di sekretariat Panwaslu Kecamatan Pagelaran Kelompok Kerja
Pembentukan Pengawas TPS Kelurahan/Desa se Kecamatan Pagelaran
melakukan tes wawancara terhadap calon Pengawas Tempat Pemungutan
Suara (PTPS).
Berdasarkan tes wawancara tersebut tersebut di tetapkan 138 orang yang
lulus penelitian berkas administrasi sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pagelaran, 01 Juni 2018

KELOMPOK KERJA PEMILIHAN

PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (PTPS)
SE-KECAMATAN PAGELARAN

.
 NAMA-NAMA PESERTA TES WAWANCARA TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
YANG LULUS VERIVIKASI BERKAS ADMINISTRASI

DESA / NAMA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN

NO
KELURAHAN TPS SUARA
1 PAHRIYANSYAH
2 PUJO NUGROHO
3 AI NURINDA
4 LISMAYANTI
5 MUHAMAD MUKSIN
1 BUNIJAYA 6 MUSLIM ASARI
7 DERI NASRULOH
8 YAHYA ALMADANI, S.PD
9 RAHMAWATI
10 RIANDI
11 ENDANG HERMAWAN
12 ASEP KUSTIANA
13 DENDA AGUNG
1 AGUNG PRATAMA
2 ACEP SAMSUDIN
3 JAYA NUGRAHA
4 AGIS PEBRIANA
5 PERA
2 BUNIWANGI
6 MIPTAH FARID
7 JENAL
8 DINI
9 NASRUL M
10 M. TIO NUGRAHA
11
1 DINI KAMELIA H
2 REPI RUSYANA
3 YANDI SUPIANDI
3 GELARANYAR
4 ELI MAESAROH
5 RIKI NURALIM
6 MISBAH
7 DASEP MOCH RIZKI
1 IWAN SONJAYA
2 MUHAMAD NURDIANSYAH
4 KARANGHARJA 3 AJIS TANWIRI
4 AI WINARTI
5 YULIA NURWINDAH
6 MAULANA EKA PERMANA
 NAMA PENDAFTAR PTPS
DESA / KELURAHAN
(Beserta Gelar)
1 YAYAN
2 SITI SYARAH APRILYANI
3 KIRMAN
4 RAMLAN SUTISNA
KERTARAHARJA
5 5 GANJAR
6 SOPI RAMDAN I
7 RESKI GALIB R
1 JUANDI
2 CEPI MULYANA
3 IMAT NURHIKMAT
4 CAHYA NUGRAHA
6 MEKARSARI 5 RAHMAT
6 DANIL AKBAR
7 HANI MARIANI
8 AGUNG PERMANA
9 HADI PURNAMA
10 AGUS MUNAWAR
1 TATANG
2 ERIANTO
3 YUDI
7 PADAMAJU 4 NORMAN SUPIANTO
5 ADI SUHANDI
6 MAMUN MARUP
7 TOPAN KURNIA
8 JAJANG SETIAWAN
1 ILHAM BAHTIAR
2 RATNASIH
3 SRI SUSILAWATI
4 REGI MAULANA
5 TIARA RIZKIA
8 PAGELARAN 6 GINUNG PRATIDINA
7 IRMA SUSANTI
8 SALDI MUNAJAT
9 AHMAD GUMELAR
10 DINI KUSUMAWARDANI
11 M. RIDWAN
12 DESTRI PUJIAWATI
13 LIA DARLIAH
 NAMA PENDAFTAR PTPS
DESA / KELURAHAN
(Beserta Gelar)
1 DEDE ABDUL AZIZ
2 M. AGIL SYAFAAT
3 NENG RIA NOVITA
4 M. AGUNG MUBAROK
5 LINA MAILINA
9 PANGADEGAN
6 TITA
7 YANI ASYANI
8 AI YUNI HARYANI
9 DEDE S
10 YENI NURHASANAH
11 AI HARTINI
1 HETI NURAENI N
2 IRMA RAHMAWATI
3 BUDI UTAMA
4 RETNO
10 PASIRBARU 5 EMUS MUSTAJAB
6 DIAN N
7 JAKARIA
8 SITI NUROHMAH
9 YUYUN
10 LINDA
11 SANDI SUPIANDI
1 LUSI MARSELA
2 MAMAT ROHMAT
3 ADE JUANDA
4 FITRI YULIANTI
11 SELAGEDANG 5 RINI MULYATI
6 NENAH
7 YUDI HIDAYAT
8 LINA
9 RUDI TRI MULDANI
10 DEWI HANJANI
1 ARIP MUNANDAR
2 RENI NURSAADAH
3 TAUFIK HIDAYATULLAH
4 YUDI PIRMANSYAH
12 SINDANGKERTA
5 RINI AGUSTINI
6 MUHAMAD IHSAN NURALAM
7 BAHARUDIN YUSUP NUGRAHA
8 AGUS GUNAWAN
9 GHISKA M
 10 JULIA RUSWANTI
11 RIKI PERMADI
12 DANG MUHARAM
13 DESI SUKOWATI
1 AHMAD FARUDI
2 TATI FARIDA H
3 APIP MULYANI
4 ROSMAYATI
5 AISYAH
6 NENG SITI
13 SITUHIANG
7 YULIANTI
8 RISMAWATI
9 AYI SUNANDAR
10 NURANI
11 NURDIANA
12 LILIS JAMILAH
13 YAYUNG SEPTIAN M
1 AGUS SETIAWAN
14 SUKAMAJU 2 SUSILAWATI
3 AI ELA HAYATI
4 SITI NURAISAH
5 HIKMAT

,
 PANWASLU KECAMATAN PAGELARAN
POKJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
(PTPS)
DESA SEKECAMATAN PAGELARAN
Alamat : Jln. Raya Pagelaran Desa Pagelaran kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur-43266

PENGUMUMAN HASIL SELEKSI

PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA SEKECAMATAN PAGELARAN

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No. 10 Tahun 2012 tentang
pembentukan, pemberhentian dan pergantian Antar Waktu Badan Pemilihan Umum Provinsi,
Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri
“setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan
calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara” bersama ini kami umumkan nama-nama
Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS) Sekecamatan Pagelaran yang lulus Seleksi
sebagai berikut:

DESA / NAMA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN

NO
KELURAHAN TPS SUARA
1 PAHRIYANSYAH
2 PUJO NUGROHO
3 AI NURINDA
4 LISMAYANTI
5 MUHAMAD MUKSIN
1 BUNIJAYA 6 MUSLIM ASARI
7 DERI NASRULOH
8 YAHYA ALMADANI, S.PD
9 RAHMAWATI
10 RIANDI
11 ENDANG HERMAWAN
12 ASEP KUSTIANA
13 DENDA AGUNG
1 AGUNG PRATAMA
2 RITA ANDRYANI
2 BUNIWANGI 3 JAYA NUGRAHA
4 AGIS PEBRIANA
5 PERA AULIA PURNAMASARI
6 HIKMAT FARIDI
 7 JENAL ARIPIN YUSUP
8 DINI FITRIANI
9 NASRUL MUHAEMIN
10 M. TIO NUGRAHA
11 ANDI SRI JAYAWIJAYA
1 DINI KAMELIA H
2 REPI RUSYANA
3 YANDI SUPIANDI
3 GELARANYAR
4 ELI MAESAROH
5 RIKI NURALIM
6 MISBAH
7 DASEP MOCH RIZKI
1 IWAN SONJAYA
2 MUHAMAD NURDIANSYAH
4 KARANGHARJA 3 AJIS TANWIRI
4 AI WINARTI
5 YULIA NURWINDAH
6 MAULANA EKA PERMANA
1 YAYAN
2 SITI SYARAH APRILYANI
3 KIRMAN
4 RAMLAN SUTISNA
KERTARAHARJA
5 5 GANJAR
6 SOPI RAMDAN I
7 RESKI GALIB R
1 JUANDI
2 CEPI MULYANA
3 IMAT NURHIKMAT
4 CAHYA NUGRAHA
6 MEKARSARI 5 RAHMAT
6 DANIL AKBAR
7 HANI MARIANI
8 AGUNG PERMANA
9 HADI PURNAMA
10 AGUS MUNAWAR
1 TATANG
2 ERIANTO
3 YUDI
7 PADAMAJU
4 NORMAN SUPIANTO
5 ADI SUHANDI
6 MAMUN MARUP
7 TOPAN KURNIA
 8 JAJANG SETIAWAN
1 AGUS SETIAWAN
8 SUKAMAJU 2 SUSILAWATI
3 AI ELA HAYATI
4 SITI NURAISAH
5 HIKMAT
1 ILHAM BAHTIAR
2 RATNASIH
3 SRI SUSILAWATI
4 REGI MAULANA
5 TIARA RIZKIA
9 PAGELARAN 6 GINUNG PRATIDINA
7 IRMA SUSANTI
8 SALDI MUNAJAT
9 AHMAD GUMELAR
10 DINI KUSUMAWARDANI
11 M. RIDWAN
12 DESTRI PUJIAWATI
13 LIA DARLIAH
1 DEDE ABDUL AZIZ
2 M. AGIL SYAFAAT
3 NENG RIA NOVITA
4 M. AGUNG MUBAROK
5 LINA MAILINA
10 PANGADEGAN
6 TITA
7 YANI ASYANI
8 AI YUNI HARYANI
9 DEDE S
10 YENI NURHASANAH
11 AI HARTINI
1 HETI NURAENI N
2 IRMA RAHMAWATI
3 BUDI UTAMA
4 RETNO
11 PASIRBARU 5 EMUS MUSTAJAB
6 DIAN N
7 JAKARIA
8 SITI NUROHMAH
9 YUYUN
10 LINDA
11 SANDI SUPIANDI
12 SELAGEDANG 1 LUSI MARSELA
 2 MAMAT ROHMAT
3 ADE JUANDA
4 FITRI YULIANTI
5 RINI MULYATI
6 NENAH
7 YUDI HIDAYAT
8 LINA
9 RUDI TRI MULDANI
10 DEWI HANJANI
1 ARIP MUNANDAR
2 RENI NURSAADAH
3 TAUFIK HIDAYATULLAH
4 YUDI PIRMANSYAH
5 RINI AGUSTINI
6 MUHAMAD IHSAN NURALAM
13 SINDANGKERTA
7 BAHARUDIN YUSUP NUGRAHA
8 AGUS GUNAWAN
9 GHISKA M
10 JULIA RUSWANTI
11 RIKI PERMADI
12 DANG MUHARAM
13 DESI SUKOWATI
1 AHMAD FARUDI
2 TATI FARIDA H
3 APIP MULYANI
4 ROSMAYATI
5 AISYAH
6 NENG SITI
14 SITUHIANG
7 YULIANTI
8 RISMAWATI
9 AYI SUNANDAR
10 NURANI
11 NURDIANA
12 LILIS JAMILAH
13 YAYUNG SEPTIAN M
 DOKUMENTASI PEREKRUTAN PTPS PANWASCAM PAGELARAN

Ket: Rapat pembentukan pokja perekrutan PTPS PANWASCAM PAGELARAN

Pemasangan pengumuman perekrutan PTPS

Pemasangan pengumuman perekrutan PTPS

Menerima pendaftar dari desa sukamaju
Menerima pendaftar dari desa pangadegan