PELAYANAN KB
Kebutuhan Data
1. Data PUS
per Kelompok Umur dan Jumlah Anak
2. Data Akseptor
per Mix Kontrasepsi dan Tindakan
3. Data Kesertaan JKN
(BPJS-PBI, BPJS Non PBI, dan Non BPJS)
4. Data Distribusi Alokon
(APBN, APBD, dan Mandiri)
5. Data POTENSI FASKES KB
(FKTP, FKTRL, Jaringan dan Jejaring Faskes KB)
Instrumen RR YanKB
3 Inform Consent - 1
Jumlah 2 4
Obyek Pelayanan KB
a. Pendaftaran Tempat Pelayanan KB
1. FKTP
2. FKRTL
3. Jaringan Faskes KB
4. Jejaring Faskes KB
• FKTP • SKPD-KB
• FKRTL • SKPD-KB
• JARINGAN • PUSKESMAS
Alur Pelaporan
SKPD-KB KAB/KOTA
5 UPT/PPLKB
/KOORDINATOR
K/O/BP/15 K/O/PPLKB/15
BALAI PENYULUHAN KB R/I/BP/15
1 3 1 PKB/PLKB/PPKBD
PETUGAS
1 1 PENGHUBUNG
JARINGAN
K/O/KB/15 K/O/Sub PPKBD/15
JEJARING
R/I/KB/15
K/0/KB/15
2. ALAMAT
a. Jalan : RT RW
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
Masa Berlaku / /
No. Register
Masa Berlaku / /
2. Tidak
3. Tensimeter set
9. Laparoskopi set
ADMINISTRASI
Implan 1 Batang
Implan 2 Batang
KONSELING
Tubektomi
Vasektomi
Kebidanan dan
Bedah/Urologi
PERAWAT
NO NIK NAMA
Kanduangan
BIDAN
IUD
R/R
KIP/
Umum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
JUMLAH TENAGA
( _________________________________________ ) ( _________________________________________ )
NIP. NIP.
rsebut )
4
Kebidanan dan
Kanduangan
5
Bedah/Urologi
DOKTER
6 Umum
PROFESI
BIDAN
8
PERAWAT
9
ADMINISTRASI
10
IUD
11
Tubektomi
12
Vasektomi
13
Implan 1 Batang
IMPLAN
14
Implan 2 Batang
KIP/
15
KONSELING
PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R
16
R/R
1. Petugas Entri Data R/I/KB/15 Lembar …..
2. Arsip REGISTER PELAYANAN KB
1 2 3 4 5 6
2016
NAMA FASKES KB/ : BULAN : 7 8 9 10 11 12
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring
Kota Faskes KB
JENIS TINDAKAN
PENCABUTAN PENGGUNAA SUMBER
OPERA-
INFORMED CONSENT
PASCA KEGUGURAN
N ASURANSI ALOKON
PASCA PERSALINAN
PEMBERIAN PEMASANGAN DAN PENCABUTAN
TIF
KOMPLIKASI BERAT
KEGAGALAN
PEMASANGAN
Suntikan 1 Bulanan
Suntikan 3 Bulanan
NO TANGGAL KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA PESERTA KB
BPJS KESEHATAN
Implan 1 Batang
Implan 2 Batang
Implan 1 Batang
Implan 2 Batang
Implan 1 Batang
Implan 2 Batang
IUD CuT 380A
IUD Lain-lain
IUD Lain-lain
Tubektomi
Vasektomi
MANDIRI
LAINNYA
Kondom
TIDAK
APBN
APBD
Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
TOTAL
( _________________________________________ )
NIP.
kes KB
5
INFORMED CONSENT
an/ Jejaring
6
PASCA PERSALINAN
7
PASCA KEGUGURAN
8
Suntikan 1 Bulanan
9
Suntikan 3 Bulanan
AYANAN KB
10
Pil PEMBERIAN
11
Kondom
12
Implan 1 Batang
13
Implan 2 Batang
14
IUD CuT 380A
PEMASANGAN
15
16 IUD Lain-lain
Implan 1 Batang
17
Implan 2 Batang
DAN
18
PEMASANGAN
19
IUD Lain-lain
20
Tubektomi
TIF
21
OPERA-
Vasektomi
22
Implan 1 Batang
23
Implan 2 Batang
24
BULAN
25
IUD Lain-lain
7
1
26
KOMPLIKASI BERAT
8
2
27
KEGAGALAN
9
3
28
BPJS KESEHATAN
4
29
LAINNYA
5
N ASURANSI
30
PENGGUNAA
TIDAK
6
31
10 11 12
APBN
32
APBD
SUMBER
ALOKON
2016
33
MANDIRI
1. Petugas Entri Data R/II/KB/15 Lembar …..
2. Arsip REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI
ALOKON
KODE
SALDO AWAL
TOTAL PENERIMAAN
TOTAL PENGELUARAN
SALDO AKHIR