PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS BINA MARGA

KEGIATAN PERENCANAAN DAN PENGAWASAN TEKNIK
JALAN DAN JEMBATAN PROVINSI SULAWESI SELATAN
Alamat : Jalan A. PANGERANG PETTARANI NO. 9 (0411) 448309 MAKASSAR 90222

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : /CAN-WAS/DBM/XII/2016

Mengenai : Hasil Pelaksanaan Pekerjaan Paket - 2, Pengawasan Teknis Jembatan di Kabupaten

Luwu Utara, Provinsi Sulawesi Selatan Tahun Anggaran 2015

Pada hari ini Selasa tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : SUKARLAN BIRRO ALLO,ST, MT

NIP : 198330922 200604 1 007
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Layanan Teknis Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan
Jembatan Provinsi Sulawesi Selatan
Alamat : Jl. A.P. Pettarani No .90 Telp (0411) 448309 Makassar
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a : Hj. RIA ANDRIANI, SE

Jabatan : Direktur Utama PT. MULIA VICAR
Alamat : JL. Marabahan Utara No. 7 Bukit Baruga Makassar Telp. 0411-883410 Makassar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah mengadakan pemeriksaan Pekerjaan Paket - 2, Pengawasan Teknis Jembatan di Kabupaten Luwu
Utara Provinsi Sulawesi Selatan Tahun Anggaran 2015, yang dilaksanakan oleh PT. Mulia Vicar sesuai
Nomor Surat Perintah Kerja No. 602.2/2077.A/DBM, tanggal 15 Juni 2015, dan Amandemen Kontrak No.
1 nomor 19.02/PPK.CAN-WAS/DBM/XI/2015, tanggal 19 Nopember 2015 sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dalam :

- Periode Tanggal 25 Juni 2015 s/d 30 Juni 2015 / 01
- Periode Tanggal 1 Juli 2015 s/d 31 Juli 2015 / 02
- Periode Tanggal 1 Agustus 2015 s/d 31 Agustus 2015 / 03
- Periode Tanggal 1 September 2015 s/d 30 September 2015 / 04
- Periode Tanggal 1 Oktober 2015 s/d 31 Oktober 2015 / 05
- Periode Tanggal 1 Nopember 2015 s/d 30 Nopember 2015 / 06
- Periode Tanggal 1 Desember 2015 s/d 15 Desember 2015 / 07

2. PIHAK PERTAMA menerima baik hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut yang telah dilaksanakan oleh
PIHAK KEDUA sesuai Hasil Pemeriksaan terlampir
3. Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor 602.2/2077.A/DBM, tanggal 15 Juni 2015 maka PT. Mulia
Vicar berhak menerima pembayaran :
a. Angsuran I Periode 25 Juni 2015 s/d 30 Juni 2015 sebesar Rp. 11.809.600,- (Sebelas Juta Delapan
Ratus Sembilan Ribu Enam Ratus Rupiah) termasuk PPN 10 %.

b. Angsuran II Periode1 Juli 2015 s/d 31 Juli 2015 sebesar Rp. 49.649.600,- (Empat Puluh Sembilan Juta
Enam Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Rupiah) termasuk PPN 10 %.

c. Angsuran III Periode1 Agustus 2015 s/d 31 Agustus 2015 sebesar Rp. 49.649.600,- (Empat Puluh
Sembilan Juta Enam Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Rupiah) termasuk PPN 10 %.

d. Angsuran IV Periode1 September 2015 s/d 30 September 2015 sebesar Rp. 48.092.000,- (Empat
Puluh Delapan Juta Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah) termasuk PPN 10 %.

e. Angsuran V Periode1 Oktober 2015 s/d 31 Oktober 2015 sebesar Rp. 49.649.600,- (Empat Puluh
Sembilan Juta Enam Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Rupiah) termasuk PPN 10 %.
f. Angsuran VI Periode1 Nopember 2015 s/d 30 Nopember 2015 sebesar Rp. 50.837.600,- (Lima Puluh
Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus Rupiah) termasuk PPN 10 %.

g. Angsuran VII Periode1 Desember 2015 s/d 15 Desember 2015 sebesar Rp. 26.345.000,- (Dua Puluh
Enam Juta Tiga Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah) termasuk PPN 10 %.
 Total Tagihan
- INVOICE I Rp 11,894,640.00
- INVOICE II Rp 62,040,000.00
- INVOICE III Rp 64,040,560.00
- INVOICE IV Rp 64,040,560.00
- INVOICE V Rp 62,040,000.00
- INVOICE VI Rp 64,040,560.00
- INVOICE VII Rp 47,839,680.00
Rp 375,936,000.00
Terbilang : Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Enam Ribu
Rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) dan dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. MULIA VICAR Pelaksana Kegiatan Layanan Teknis Perencanaan dan
Pengawasan Jalan dan Jembatan Prov. Sul-Sel

Hj. RIA ANDRIANI, SE SUKARLAN BIRRO ALLO,ST, MT

Direktur Utama NIP. 198330922 200604 1 007

MENGETAHUI :
Kepala Bidang
Bina Teknik Dinas Bina Marga
Prov. Sulawesi Selatan

Ir. Hj. ASTINA ABBAS, MT

Nip. 19661001 199208 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS BINA MARGA

KEGIATAN PERENCANAAN DAN PENGAWASAN TEKNIK
JALAN DAN JEMBATAN PROVINSI SULAWESI SELATAN
Alamat : Jalan A. PANGERANG PETTARANI NO. 9 (0411) 448309 MAKASSAR 90222

BERITA ACARA PENYERAHAN LAPORAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 602.2/ /DBM

Mengenai : Hasil Pelaksanaan Pekerjaan Paket - 2, Pengawasan Teknis Jembatan di Kabupaten Luwu
Utara, Provinsi Sulawesi Selatan Tahun Anggaran 2015

Pada hari ini Selasa tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. N a m a : Ir. H. MUH. AMIN YAKOB, M.Si

Nip : 19580425 197903 1 003
Jabatan : Kepala Dinas Bina Marga Provinsi Sulawesi Selatan
Alamat : Jl. A.P. Pettarani No .90 Telp (0411) 448309 Makassar
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a : Hj. RIA ANDRIANI, SE

Jabatan : Direktur Utama PT. MULIA VICAR
Alamat : JL. Marabahan Utara No. 7 Bukit Baruga Makassar Telp. 0411-883410 Makassar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Atas dasar :1 Nomor Kontrak : 602.2/2077.A/DBM, tanggal 15 Juni 2015

2 Nomor SPMK : 602.2/2077.B/DBM, tanggal 15 Juni 2015
3 Amandemen Kontrak No. 1 : 19.02/PPK.CAN-WAS/DBM/XI/2015, tanggal 19 Nopember 2015
2 Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : /CAN-WAS/DBM/XII/2016
Tanggal 15 Desember 2015

PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima hasil- hasil
Pekerjaan Paket - 2, Pengawasan Teknis Jembatan di Kabupaten Luwu Utara Provinsi Sulawesi Selatan
Sesuai kontrak berupa :

1 Laporan Bulanan 1 (ke satu) periode 25 Juni 2015 s/d 30 Juni 2015 sebanyak 1 Asli + 6 Copy.
2 Laporan Bulanan 2 (ke dua) periode 1 Juli 2015 s/d 31 Juli 2015 sebanyak 1 Asli + 6 Copy.
3 Laporan Bulanan 3 (ke tiga) periode 1 Agustus 2015 s/d 31 Agustus 2015 sebanyak 1 Asli + 6 Copy.
4 Laporan Bulanan 4 (ke empat) periode 1 September 2015 s/d 30 September 2015 sebanyak 1 Asli + 6 Copy.
5 Laporan Bulanan 5 (ke Lima) periode 1 Oktober 2015 s/d 31 Oktober 2015 sebanyak 1 Asli + 6 Copy.
6 Laporan Bulanan 6 (ke enam) periode 1 Nopember 2015 s/d 30 Nopember 2015 sebanyak 1 Asli + 6 Copy.
7 Laporan Ahir sebanyak 3 Asli + 18 Copy.

Dengan adanya Penyerahan Laporan Hasil Pekerjaan ini, maka pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA, telah menyelesaikan pekerjaan untuk masa layanan jasa periode 25 Juli 2015 s/d 15 Desember 2015
seperti terurai pada Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi sah, berlaku setelah ditanda tangani oleh
kedua belah pihak serta dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. MULIA VICAR Kepala Dinas Bina Marga Provinsi Sulawesi Selatan

Hj. RIA ANDRIANI, SE Ir. H. MUH. AMIN YAKOB, M.Si

Direktur Utama Pangkat : Pembina Utama Madya
NIP : 19580425 197903 1 003
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. RIA ANDRIANI, SE

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. MULIA VICAR
dan atas nama
Alamat : JL. Marabahan Utara No. 7 Bukit Baruga Makassar Telp.
0411-88341 Makassar

Memberikan kuasa kepala BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH PROV. SULSEL

dan / atau Pejabat lain yang ditunjuk oleh Gubernur Kepala Daerah sebagai Ordonateur
Untuk memindah bukukan dana dari SP2D atas nama kami kedalam Rekening sebagai
berikut :

a. No. Rekening 130,003,22146 BPD Sul-Sel cabang Makassar Rp. 328,089,600

b. No. 20.200.13235 (PPN) Rp. 34,176,000
c. No. 20.100.11680 (PPh) Rp. 13,670,400
Jumlah Rp. 375,936,000

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 31 Mei 2016

PT. MULIA VICAR

Hj. RIA ANDRIANI, SE

Direktur Utama
Head Office : Jl. Marabahan Utara No. 7 Bukit Baruga Makassar
Phone : 0411 883410 fax 0411 883410
a Makassar Telp.

H PROV. SULSEL
bagai Ordonateur
Rekening sebagai

328,089,600
34,176,000
13,670,400
375,936,000

ssar, 31 Mei 2016

VICAR

IANI, SE
tama
 KWITANSI
Terima Dari : Bendahara Umum Daerah Provinsi Sulawesi Selatan
Terbilang : Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Invoice 1, 2, 3, 4, 5, 6 dan 7
Atas Pekerjaan Paket - 2, Pengawasan Teknis Jembatan di Kabupaten Luwu Utara, Pro
Selatan Tahun Anggaran 2015

Berdasarkan
a. No & Tanggal DPPA : 497/II/Tahun 2016, tanggal 15 Februari 2016
b. Kode Keg : 1.03.02.15.32;Layanan Teknis Perenc & Pengawasan Jalan &
c. Nomor Kontrak : 602.2/2077.A/DBM, tanggal 15 Juni 2015
d. SPMK Nomor : 602.2/2077.B/DBM, tanggal 15 Juni 2015
e. Amandemen Kontrak No 1 : 19.02/PPK.CAN-WAS/DBM/XI/2015, tanggal 19 Nopember 20

NPWP : 01.906.244.7-805.000
Nomor Rekening : 130,003,22146.
Bank BPD SulSel Cabang Utama Makassar

Uang Sejumlah : Rp. 375,936,000

Makassar, 31 Mei 2016

Pelaksana Kegiatan Layanan Teknis Perencanaan dan Yang menerima
Pengawasan Jalan dan Jembatan Prov. Sul-Sel PT. MULIA VICAR

SUKARLAN BIRRO ALLO,ST, MT Hj. RIA ANDRIANI, SE

NIP. 198330922 200604 1 007 Direktur Utama

Diajukan Ke :…………………………………………….

Pada Tanggal :…………………………………………….

SETUJU DIBAYAR : Bendahara Pengeluaran

Kepala Dinas Bina Marga Provinsi Sulawesi Selatan SKPD Dinas Bina Marga Prov. Sulawe
Selaku Pengguna Anggaran SKPD

Ir. H. MUH. AMIN YAKOB, M.Si MUSTARI, S. Sos, ST, MM

Pangkat : Pembina Utama Madya Nip. 19660805 199301 1 004
Pangkat : Pembina Utama Madya
WITANSI

Lima Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah

Pengawasan Teknis Jembatan di Kabupaten Luwu Utara, Provinsi Sulawesi

015

1.03.02.15.32;Layanan Teknis Perenc & Pengawasan Jalan & Jembatan

19.02/PPK.CAN-WAS/DBM/XI/2015, tanggal 19 Nopember 2015

Makassar, 31 Mei 2016

Yang menerima
PT. MULIA VICAR

Hj. RIA ANDRIANI, SE

Direktur Utama

:…………………………………………….
:…………………………………………….

Bendahara Pengeluaran
SKPD Dinas Bina Marga Prov. Sulawesi Selatan
MUSTARI, S. Sos, ST, MM
Nip. 19660805 199301 1 004
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS BINA MARGA
PROYEK PERENCANAAN DAN PENGAWASAN
TEKNIK JALAN DAN JEMBATAN PROPINSI SULAWESI SELATAN
Alamat : Jalan A. PANGERANG PETTARANI NO. 90 (0411) 448309 MAKASSAR 90222

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : /BAP/DBM/XII/2015

Pada hari ini Selasa tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda
dibawah ini :

1. Nama : SUKARLAN BIRRO ALLO,ST, MT

NIP : 198330922 200604 1 007
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Layanan Teknis Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembata
Provinsi Sulawesi Selatan
Alamat Kantor : Jl. A.P. Pettarani No .90 Telp (0411) 448309 Makassar
: Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Hj. RIA ANDRIANI, SE

Jabatan : Direktur Utama PT. MULIA VICAR
Alamat Kantor : JL. Marabahan Utara No. 7 Bukit Baruga Makassar Telp. 0411-883410 Makassar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
- No & Tanggal DPPA : 497/II/Tahun 2016, tanggal 15 Februari 2016
- Kode Keg : 1.03.02.15.32;Layanan Teknis Perenc & Pengawasan Jalan & Jembatan
- No & Tgl Kontrak : 602.2/2077.A/DBM, tanggal 15 Juni 2015
- No & Tgl. SPMK : 602.2/2077.B/DBM, tanggal 15 Juni 2015
- Amandemen Kontrak N
: 19.02/PPK.CAN-WAS/DBM/XI/2015, tanggal 19 Nopember 2015
- Uraian Pekerjaan : Pekerjaan Paket - 2, Pengawasan Teknis Jembatan di Kabupaten Luwu Utara, P
Sulawesi Selatan Tahun Anggaran 2015.

- Nilai Kontrak : Rp. 469,755,000.00

Berdasarkan Kontrak tersebut diatas maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran Invoice 1, 2, 3, 4, 5, 6
periode 25 Juli 2015 s/d 15 Desember 2015 dengan jumlah Rp. 286.033.000.- (Tiga Ratus Tujuh Puluh Lim
Sembilan Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah) dari PIHAK PERTAMA dengan perincian sebagai berikut :

1. Nilai Kontrak Awal : Rp. 469,755,000.00

2. Pembayaran bulan ini ### :
INVOICE I Rp. 11,894,640.00
INVOICE II Rp. 62,040,000.00
INVOICE III Rp. 64,040,560.00
INVOICE IV Rp. 64,040,560.00
INVOICE V Rp. 62,040,000.00
INVOICE VI Rp. 64,040,560.00
INVOICE VII Rp. 47,839,680.00
Total Pembayaran bulan ini Rp. 375,936,000.00
3. Pembayaran s/d bulan lalu : Rp. 93,819,000.00
4. Jumlah Pembayaran s/d Sekarang : Rp. 469,755,000.00 Rp. 469,755,000.00
5. Sisa Kontrak s/d Sekarang : Rp. - Rp. -

Pembayaran melalui : Bank BPD SulSel Cabang Utama Makassar

Nomor Rekening : 130,003,22146.
NPWP : 01.906.244.7-805.000
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah berlaku setelah ditanda t
oleh kedua belah pihak tersebut diatas, dibuat dalam rangkap 7 (Tujuh).

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. MULIA VICAR Pelaksana Kegiatan Layanan Teknis Perencanaa
Pengawasan Jalan dan Jembatan Prov. Sul-S

Hj. RIA ANDRIANI, SE SUKARLAN BIRRO ALLO,ST, MT

Direktur Utama NIP. 198330922 200604 1 007

MENGETAHUI / MENYETUJUI : MENGETAHUI :

Kepala Dinas Bina Marga Provinsi Sulawesi Selatan Bendahara Pengeluaran

Selaku Pengguna Anggaran SKPD SKPD Dinas Bina Marga Prov. Sulawesi Selat

Ir. H. MUH. AMIN YAKOB, M.Si MUSTARI, S. Sos, ST, MM

Pangkat : Pembina Utama Madya Nip. 19660805 199301 1 004
Pangkat : Pembina Utama Madya
 PROVINSI SULAWESI SELATAN
NAS BINA MARGA
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN
AN JEMBATAN PROPINSI SULAWESI SELATAN
RANG PETTARANI NO. 90 (0411) 448309 MAKASSAR 90222

ACARA PEMBAYARAN
/BAP/DBM/XII/2015

esember tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan

nan Teknis Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembatan

n

Pengawasan Teknis Jembatan di Kabupaten Luwu Utara, Provinsi

n Anggaran 2015.

KEDUA berhak menerima pembayaran Invoice 1, 2, 3, 4, 5, 6 dan 7,

ngan jumlah Rp. 286.033.000.- (Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Juta
ri PIHAK PERTAMA dengan perincian sebagai berikut :
ngan sebenarnya dan menjadi syah berlaku setelah ditanda tangani
m rangkap 7 (Tujuh).

PIHAK PERTAMA
Pelaksana Kegiatan Layanan Teknis Perencanaan dan
Pengawasan Jalan dan Jembatan Prov. Sul-Sel

SUKARLAN BIRRO ALLO,ST, MT

NIP. 198330922 200604 1 007

MENGETAHUI :

Bendahara Pengeluaran
SKPD Dinas Bina Marga Prov. Sulawesi Selatan

MUSTARI, S. Sos, ST, MM

Nip. 19660805 199301 1 004
 Mallahae
O ============= ======= ======= ======= =========================== O
| |
| Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah |
| |
| ============= ======= ======= ======= =========================== |
| 375,936,000.00 |
| ----------------------- ------------- ------------- ------------- ------------------------------------------------- |
| Se Satu |
| Dua Dua |
| Tiga Tiga |
| Empat Empat |
| Lima Lima |
| Enam Enam Juta |
| Tujuh Tujuh Ribu |
| Delapan Delapan |
| Sembilan Sembilan |
| |
| 375936000 0 |
| 375936000 0 |
| 375936000 0 |
| 375936000 0 |
| 375936000 0 |
| 375936000 0 |
| 375936000 0 |
| 375936000 0 |
| 375936000 0 |
| 375936000 3 Tiga Ratus |
| 75936000 7 Tujuh Puluh Lima Juta |
| 5936000 5 Lima |
| 936000 9 Sembilan Ratus |
| 36000 3 Tiga Puluh Enam Ribu |
| 6000 6 Enam |
| 0 0 |
| 0 0 |
| 0 0 |
| 0 0 |
======= ============= ======= ======= ======= =========================== =======
Mallahae
O ============= ======= ======= ======= =========================== O
| |
| Tiga Belas Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Empat Ratus Rupiah |
| |
| ============= ======= ======= ======= =========================== |
| 13,670,400.00 |
| ----------------------- ------------- ------------- ------------- ------------------------------------------------- |
| Se Satu |
| Dua Dua |
| Tiga Tiga |
| Empat Empat |
| Lima Lima |
| Enam
| Tujuh
| Delapan
| Sembilan
| |
| 13670400
| 13670400
| 13670400
| 13670400
| 13670400
| 13670400
| 13670400
| 13670400
| 13670400
| 13670400
| 13670400
| 3670400
| 670400
| 70400
| 400
| 400
| 0
| 0
| 0
======= ============= ======= =======
Enam Juta |
Tujuh Ribu |
Delapan |
Sembilan |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 Tiga Belas Juta |
3 Tiga |
6 Enam Ratus |
7 Tujuh Puluh Ribu |
0 |
4 Empat Ratus |
0 |
0 |
0 |
======= =========================== =======