PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS BOJONG KAMAL
Jl.Cibinglu Rt 02 / Rw 02, Desa Bojong Kamal, Kec. Legok, Kab.Tangerang kode pos 15820
Email: pkm.bojongkamal@gmail.com

Nomor :005/ /PKM-BK/2018 Legok, 04 Juni 2018

Lampiran : 2 lb
Perihal :Usulan SK Mou dengan lintas Sektor

Kepada Yth.
Bapak Kapolsek Legok
Kabupaten Tangerang
di
Legok

Assalamualaikum wr,wb
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya akreditasi puskesmas Bojong Kamal pada
tahun 2018, maka kami bermaksud untuk mengajukan perjanjian kerja sama dengan lintas sector
terkait seperti Kecamatan, Desa, Koramil, Polsek , Kua, dan Sekolah, serta instansi lainnya yang
terkait dalam program puskesmas, perihal pelaksanaan integrasi program – program kesehatan.
Untuk itu kami bermaksud untuk mengusulkan untuk di buatkan Surat Kebijakan mengenai hal
tersebut di atas.
Demikian surat permohonan usulan SK MoU dengan lintas sector untuk kemudian dapat
ditindak lanjuti.Atas perhatian dan Kesedian bapak kami Ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Bojong Kamal

dr.E.Riris Anita Tarihoran,M.MKes.

NIP.197006192002122003
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS BOJONG KAMAL
Jl.Cibinglu Rt 02 / Rw 02, Desa Bojong Kamal, Kec. Legok, Kab.Tangerang kode pos 15820
Email: pkm.bojongkamal@gmail.com

Nomor :005/ /PKM-BK/2018 Legok, 04 Juni 2018

Lampiran : 2 lb
Perihal :Usulan SK Mou dengan lintas Sektor

Kepada Yth.
Bapak Koramil Legok
Kabupaten Tangerang
di
Legok

Assalamualaikum wr,wb
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya akreditasi puskesmas Bojong Kamal pada
tahun 2018, maka kami bermaksud untuk mengajukan perjanjian kerja sama dengan lintas sector
terkait seperti Kecamatan, Desa, Koramil, Polsek , Kua, dan Sekolah, serta instansi lainnya yang
terkait dalam program puskesmas, perihal pelaksanaan integrasi program – program kesehatan.
Untuk itu kami bermaksud untuk mengusulkan untuk di buatkan Surat Kebijakan mengenai hal
tersebut di atas.
Demikian surat permohonan usulan SK MoU dengan lintas sector untuk kemudian dapat
ditindak lanjuti.Atas perhatian dan Kesedian bapak kami Ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Bojong Kamal

dr.E.Riris Anita Tarihoran,M.MKes.

NIP.197006192002122003
 PERJANJIAN KERJASAMA
PUSKESMAS BOJONG KAMAL KECAMATAN LEGOK
DENGAN
KAPOLSEK LEGOK KABUPATEN TANGERANG
KABUPATEN TANGERANG
Nomor : / /PKM-BK/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. E. Riris Anita Tarihoran, M.Kes
Jabatan : Kepala Puskesmas Bojong Kamal
Unit kerja : Puskesmas Bojong Kamal

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Desa Ciangir selanjutnya disebut pihak
PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Bojong Kamal, Kabupaten Tangerang,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hokum yang belaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
1. Pihak pertama sepakat menerima Tugas sebagai Koordinator Lintas Sektor dari pihak
Pertama.
2. Yang dimaksud lintas sector dari pihak pertama adalah Desa Wilayah kerja Puskesmas
Bojong Kamal yaitu Desa Bojong Kamal, Desa Babat, dan Desa Ciangir.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Apabila terjadi perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan msuyawarah untuk mufakat.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 2
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 5
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal- hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.
Demian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan di tandatangani

Di Legok
Pada tanggal 04 Juni 2018

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kelapa Puskesmas Bojong Kamal Kepala kapolsek Legok

Dr. E. Riris Anita. T, M.Mkes

NIP. 197006192002122003
 PERJANJIAN KERJASAMA
PUSKESMAS BOJONG KAMAL KECAMATAN LEGOK
DENGAN
KORAMIL LEGOK KABUPATEN TANGERANG
KABUPATEN TANGERANG
Nomor : / /PKM-BK/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. E. Riris Anita Tarihoran, M.Kes
Jabatan : Kepala Puskesmas Bojong Kamal
Unit kerja : Puskesmas Bojong Kamal

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Desa Ciangir selanjutnya disebut pihak
PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Bojong Kamal, Kabupaten Tangerang,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hokum yang belaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
1. Pihak pertama sepakat menerima Tugas sebagai Koordinator Lintas Sektor dari pihak
Pertama.
2. Yang dimaksud lintas sector dari pihak pertama adalah Desa Wilayah kerja Puskesmas
Bojong Kamal yaitu Desa Bojong Kamal, Desa Babat, dan Desa Ciangir.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Apabila terjadi perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan msuyawarah untuk mufakat.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 2
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 5
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
3. Hal- hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.
Demian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan di tandatangani

Di Legok
Pada tanggal 04 Juni 2018

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kelapa Puskesmas Bojong Kamal Kepala Koramil Legok

Dr. E. Riris Anita. T, M.Mkes

NIP. 197006192002122003