PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS RANTAU BADAUH
Jl. HASAN BASRI DESA GAMPA ASAHI RT 10 KECAMATAN RANTAU BADAUH, 70561

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PENGADAAN BARANG

PENGGUNA ANGGARAN : H. SUGIAN NOR, SKM, M. KES

SATKER/SKPD : DINAS KESEHATAN

NAMA PPT/KPA : MISRAJUDIN , SKM

NAMA PEKERJAAN : BELANJA OBAT PESERTA BPJS PUSKESMAS

RANTAU BADAUH KECAMATAN RANTAU BADAUH
 TAHUN ANGGARAN 2017

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) PENGADAAN BARANG

PEKERJAAN: BELANJA OBAT PESERTA BPJS
PUSKESMAS RANTAU BADAUH KECAMATAN RANTAU BADAUH

1. LATAR : a. Puskesmas Rantau Badauh Kecamatan Rantau Badauh mempunyai

BELAKANG peserta BPJS sebanyak 2.796 jiwa dimana dana kepesertaan BPJS
dipergunakan untuk jasa medis, obatan-obatan, BMHP dan Operasional.
Sedangkan untuk peserta BPJS memperoleh manfaat dalam bentuk
perlindungan dan pemeliharaan kesehatan di fasilitas Kesehatan tingkat
pertama di wilayah Kerja Puskesmas Rantau Badauh .

b. Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan dasar peserta BPJS

diperlukan pengadaan obat-obatan, BMHP dan operasional Puskesmas.

2. MAKSUD DAN : a. Maksud

TUJUAN
Tersedianya obat-obat untuk pelayanan kesehatan Dasar peserta BPJS di
Puskesmas Rantau Badauh Kecamatan Rantau Badauh
b. Tujuan
Terpenuhinya kebutuhan obat, BAKHP dan Alkes dalam pelayanan
kesehatan peserta BPJS di Puskesmas Rantau Badauh Kecamatan Rantau
Badauh
3. TARGET/ : Target dan sasaranyg ingin dicapai dalam pengadaan obat, BAKHP dan
SASARAN erlayanin Alkes peserta BPJS
4. NAMA : Nama organisasi yang menyelenggarakan/melaksanakan pengadaan barang:
ORGANISASI
a. K/L/D/I : Pemerintah Daerah
PENGADAAN
BARANG b. Satker/SKPD : Dinas Kesehatan Barito Kuala
c. PPK/KPA : Puskesmas Rantau Badauh

5. SUMBER DANA : a. Sumber Dana :

DAN
Kapitasi BPJS 2017
PERKIRAAN
BIAYA
b. Total perkiraan biaya yang diperlukan :
Rp. 16.817.350,-( Enam belas juta delapan ratus tujuh belas ribu tiga ratus
lima puluh rupiah )

6. JANGKA WAKTU :
PELAKSANAAN
PEKERJAAN

BULAN
No Kegiatan
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 Penyusunan/Perekapan
Obat
2. Perencanaan
3. Pelaksanaan
4. Pendistribusian
5. Pembayaran
7. TENAGA AHLI/ : Minimal TTK (Tenaga Teknis Kefarmasian)
TERAMPIL

8. SPESIFIKASI : Spesifikasi barang yang akan diadakan, meliputi:

TEKNIS
Macam/jenis barang :
- Obat- obatan
Fungsi/kegunaan barang :
- Untuk pengobatan penyakit
Bahan/material yang digunakan
- Bahan obat-oabatan
Ukuran/volome :
- 1 paket
Cara Pengangkutan :
- Distribusi dari GFK
Penyimpanan :
- Disimpan di gudang apotek Puskesmas dengan disusun
berdasarkan abjad, berdasarkan bentuk obat
(Tblet/Sirup/Salep), system FIFO dan suhu ruangan, kecuali
obat-obatan yang memerlukan penyimpanan khusus seperti
bentuk suppositoria
Pemasangan :
Daftar Terlampir:

a. Macam/jenis barang :
- BMKHP
Fungsi/kegunaan barang :
- Untuk penunjang diagnose
Bahan/material yang digunakan :
- Stik gula darah, kolesterol dan asam urat
Ukuran/volome :
- 1 paket
Cara Pengangkutan :
- Diantar rekanan
Penyimpanan :
- Dalam gudang kefarmasian dengan suhu kamar
Pemasangan :
-
b. Macam/jenis barang :
- Alat Kesehatan
Fungsi/kegunaan barang :
- Untuk menujang kelancaran pelayanan kesehatan
Bahan/material yang digunakan :
- Stainles
Ukuran/volome :
- 1 paket
 Cara Pengangkutan :
- Diantar rekanan
Pemasangan :
- Dilakukan penyedia barang alkes

9. PELATIHAN : Pelatihan tidak diperlukan

Rantau Badauh , 6 Maret 2017

KPA Puskesmas Rantau Badauh

Misrajudin SKM
NIP. 19651004 199102 1 002
 PEMERINTAH ……………………………..
DINAS ………………….
Jln. ………………….. Kel. …….. Kec. ……….. Kab…….., Tlp/Faks. 0…-………

LOGO

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

JASA LAINNYA

PENGGUNA ANGGARAN : ………………………………………..

SATKER/SKPD : ………………………………………..

NAMA PPK : ………………………………………..

NAMA PEKERJAAN : ………………………………………..

 TAHUN ANGGARAN 201…

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) JASA LAINNYA

PEKERJAAN: ………….. ………………………….

1. LATAR : Gambaran umum singkat tentang pekerjaan yang akan dilaksanakan, lokasi
BELAKANG pekerjaan, permasalahan yang dihadapi terkait dengan kebutuhan Jasa Lainnya
……………………………………………………………………

2. MAKSUD DAN : a. Maksud

TUJUAN
Maksud pengadaan Jasa Lainnya ………………………………..

b. Tujuan
Tujuan pengadaan Jasa Lainnya ………………………………..

3. TARGET/ : Target/sasaran yang ingin dicapai dalam pengadaan jasa konsultansi

SASARAN
…….................................................................

4. NAMA : Nama organisasi yang menyelenggarakan/melaksanakan pengadaan Jasa

ORGANISASI
Lainnya:
PENGADAAN
KONSULTANSI a. K/L/D/I : …………………………………………………..
b. Satker/SKPD : …………………………………………………..
c. PPK : …………………………………………………..

5. SUMBER DANA : a. Sumber dana yang diperlukan untuk membiayai Pengadaan Jasa Lainnya:
DAN
…………………………………………………
PERKIRAAN
BIAYA
b. Total perkiraan biaya yang diperlukan :
Rp. …………. (…………… Rupiah)

6. RUANG : a. Ruang lingkup pekerjaan/ Pengadaan Jasa Lainnya ……………..;

LINGKUP,
b. Lokasi pengadaan pekerjaan/ Pengadaan Jasa Lainnya …………………;
LOKASI
PEKERJAAN, c. Fasilitas yang dapat disediakan oleh PA/KPA/PPK …………….. dan/atau
FASILITAS
yang harus disediakan sendiri oleh Penyedia Jasa Linnya.
PENUNJANG

7. PRODUK YANG Hasil/produk yang akan dihasilkan dari Pengadaan Jasa Lainnya :
DIHASILKAN
a. Target yang harus dipenuhi sesuai ketentuan yang ditetapkan;
b. Kualitas hasil produksi sesuai yang ditetapkan;
c. Dll.

8. WAKTU : Waktu yang diperlukan untuk melaksanakan Pengadaan Jasa Lainya

PELAKSANAAN
……………. hari/bulan/….
YANG
 DIPERLUKAN

9. TENAGA : Tenaga terampil yang dibutuhkan meliputi :

TERAMPIL YANG
a. Tingkat pendidikan minimal tenaga terampil yang dibutuhkan;
DIBUTUHKAN
b. Pengalaman dalam menangani pekerjaan yang sejenis/sesuai bidang yang
dibutuhkan;
c. Jumlah tenaga terampil yang dibutuhkan;
d. Waktu penugasan sesuai ketentuan;
e. Dll.

10 METODA KERJA : Metoda kerja yang harus dilakukan oleh Penyedia Jasa Lainnya dalam
melaksanakan pekerjaan, sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan, antara
lain meliputi:
a. Kemajuan/hasil pekerjaan yang harus dapat diselesaikan dalam sehari
dengan menggunakan tenaga terampil yang tersedia;
b. Persyaratan dalam menggunakan bahan/material, peralatan yang
diperlukan terkait dengan target yang ditetapkan;
c. Dll.

11 SPESIFIKASI : Spesifikasi yang diperlukan, meliputi:

TEKNIS
a. Spesifikasi teknis untuk bahan/material dan peralatan yang diperlukan,
harus memenuhi standar yang ditetapkan;
b. Hasil yang dapat diproduksi/diselesaikan harus memenuhi
standar/kualitas sesuai yang ditetapkan;
c. Dll.

12 LAPORAN : Laporan yang harus dibuat oleh Penyedia Jasa Lainnya, meliputi :
KEMAJUAN
a. Laporan harian;
PEKERJAAN
b. Laporan mingguan;
c. Laporan bulanan;
Isi laporan menyangkut tentang kemajuan pekerjaan yang telah
dilaksanakan, penggunaan bahan/material serta peralatan yang digunakan
dan kendala dan pemecahan masalah yang dilakukan.

………………., ……………… 201…

PA/KPA ……………………………..
………………………………………..

……………………………………….
NIP. ……………………………….

PEMERINTAH ……………………………..
DINAS ………………….
Jln. ………………….. Kel. …….. Kec. ……….. Kab…….., Tlp/Faks. 0…-………
 LOGO

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PEKERJAAN KONSTRUKSI

PENGGUNA ANGGARAN : ………………………………………..

SATKER/SKPD : ………………………………………..

NAMA PPK : ………………………………………..

NAMA PEKERJAAN : ………………………………………..

TAHUN ANGGARAN 201…

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) PEKERJAAN KONSTRUKSI

PEKERJAAN: ………….. ………………………….

1. LATAR : Gambaran umum singkat tentang pekerjaan yang akan dilaksanakan, lokasi
BELAKANG pekerjaan, permasalahan yang dihadapi terkait dengan kebutuhan konstruksi
……………………………………………………………………

2. MAKSUD DAN : a. Maksud

TUJUAN
Maksud pekerjaan pengadaan konstruksi ………………………………..
 b. Tujuan
Tujuan pekerjaan pengadaan konstruksi ………………………………..

3. TARGET/ : Target/sasaran yang ingin dicapai dalam pekerjaan pengadaan konstruksi

SASARAN
…….................................................................

4. NAMA : Nama organisasi yang menyelenggarakan/melaksanakan pekerjaan

ORGANISASI
pengadaan konstruksi:
PENGADAAN
KONSTRUKSI a. K/L/D/I : …………………………………………………..
b. Satker/SKPD : …………………………………………………..
c. PPK : …………………………………………………..

5. SUMBER DANA : a. Sumber Dana :

DAN
…………………………………………………
PERKIRAAN
BIAYA
b. Total perkiraan biaya yang diperlukan :
Rp. …………. (…………… Rupiah)

6. RUANG : a. Ruang lingkup pengadaan pekerjaan konstruksi ……………..;

LINGKUP,
b.Lokasi pengadaan pekerjaan konstruksi …………………;
LOKASI
PEKERJAAN, c. Fasilitas penunjang yang disediakan oleh PA/KPA/PPK ……………..
FASILITAS
(apabila diperlukan);
PENUNJANG

7. JANGKA WAKTU : …………. Hari/bulan, terhitung sejak ………………………… (termasuk

PELAKSANAAN
waktu yang diperlukan untuk pemeliharaan pekerjaan konstruksi)
PEKERJAAN

8. TENAGA AHLI : Tenaga ahli yang diperlukan untuk melaksanakan pengadaan pekerjaan
konstruksi (apabila diperlukan)
a. ……………………….;
b. ……………………….;
c. ……………. dst
9. KELUARAN/ : Keluaran/produk yang dihasilkan dari pelaksanaan pengadaan pekerjaan
PRODUK YANG
konstruksi : …………………………
DIHASILKAN

10 SPESIFIKASI : Spesifikasi teknis pekerjaan konstruksi, meliputi:

TEKNIS
a. Ketentuan penggunaan bahan/material yang diperlukan;
PEKERJAAN
KONSTRUKSI b. Ketentuan penggunaan peralatan yang diperlukan;
c. Ketentuan penggunaan tenaga kerja;
d. Metode kerja/prosedur pelaksanaan pekerjaan
e. Ketentuan gambar kerja;
f. Ketentuan perhitungan prestasi pekerjaan untuk pembayaran;
g. Ketentuan pembuatan laporan dan dokumentasi
h. Ketentuan mengenai penerapan manajemen K3 konstruksi (Keselamatan
dan Kesehatan Kerja);
i. Dll yang diperlukan

………………., ……………… 201…

 PA/KPA ……………………………..
………………………………………..

……………………………………….
NIP. ……………………………….

PEMERINTAH ……………………………..
DINAS ………………….
Jln. ………………….. Kel. …….. Kec. ……….. Kab…….., Tlp/Faks. 0…-………

LOGO

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

JASA KONSULTANSI
 PENGGUNA ANGGARAN : ………………………………………..

SATKER/SKPD : ………………………………………..

NAMA PPK : ………………………………………..

NAMA PEKERJAAN : ………………………………………..

TAHUN ANGGARAN 201…

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) JASA KONSULTANSI

PEKERJAAN: ………….. ………………………….

1. LATAR : Gambaran umum singkat tentang pekerjaan yang akan dilaksanakan, lokasi
BELAKANG pekerjaan, permasalahan yang dihadapi terkait dengan kebutuhan jasa konsultansi
……………………………………………………………………

2. MAKSUD DAN : a. Maksud

TUJUAN
Maksud pengadaan jasa konsultansi ………………………………..

b. Tujuan
Tujuan pengadaan jasa konsultansi ………………………………..

3. TARGET/ : Target/sasaran yang ingin dicapai dalam pengadaan jasa konsultansi

SASARAN
…….................................................................

4. NAMA : Nama organisasi yang menyelenggarakan/melaksanakan pengadaan

ORGANISASI
konsultansi:
PENGADAAN
KONSULTANSI a. K/L/D/I : …………………………………………………..
b. Satker/SKPD : …………………………………………………..
c. PPK : …………………………………………………..

5. SUMBER DANA : a. Sumber Dana :

DAN
…………………………………………………
PERKIRAAN
BIAYA
b. Total perkiraan biaya yang diperlukan :
 Rp. …………. (…………… Rupiah)

6. RUANG : d. Ruang lingkup pekerjaan/pengadaan jasa konsultansi ……………..;

LINGKUP,
e. Lokasi pengadaan pekerjaan/pengadaan konsultansi
LOKASI
PEKERJAAN, …………………;
FASILITAS
f. Fasilitas penunjang yang disediakan oleh PA/KPA/PPK
PENUNJANG
…………….. (apabila diperlukan);

7. PRODUK YANG Hasil/produk yang akan dihasilkan dari pengadaan jasa konsultansi
DIHASILKAN
………………………………
8. WAKTU : Waktu yang diperlukan untuk pekerjaan/pengadaan jasa konsultansi
PELAKSANAAN
…………. hari/bulan/….
YANG
DIPERLUKAN (dapat berupa laporan hasil studi, hasil penyusunan desain atau laporan
pengawasan konstruksi, dsb)
9. TENAGA AHLI : Tenaga ahli yang dibutuhkan meliputi :
YANG
a. Tingkat pendidikan formal sesuai bidang keahlian dari masing-masing
DIBUTUHKAN
tenaga ahli yang dibutuhkan;
b. Pengalaman dalam menangani pekerjaan yang sejenis/sesuai bidang
keahliannya;
c. Jumlah masing-masing tenaga ahli yang dibutuhkan;
d. Waktu penugasan dari masing-masing tenaga ahli;
e. Dll.

10 PENDEKATAN : Pendekatan/penghampiran masalah terkait dengan kebutuhan jasa

DAN
konsultansi dan metodologi untuk menyelesaikan masalah terkait dengan
METODOLOGI
pekerjaan Jasa Konsultansi ………………………..

11 SPESIFIKASI : Spesifikasi yang diperlukan, meliputi:

TEKNIS
a. Formulasi yang akan dipergunakan dalam menyusun analisa dan
perhitungan lainnya (apabila diperlukan);
b.Ketentuan tentang survey dan pengukuran serta investigasi;
c. (apabila diperlukan);

12 LAPORAN : Laporan yang harus dipenuhi dalam pengadaan jasa konsultansi, meliputi:
KEMAJUAN
d. Laporan pendahuluan;
PEKERJAAN
e. Laporan pertengahan;
f. Laporan akhir;
g. Laporan bulanan.

………………., ……………… 201…

PA/KPA ……………………………..
………………………………………..

……………………………………….
NIP. ……………………………….
 PEMERINTAH ……………………………..
DINAS ………………….
Jln. ………………….. Kel. …….. Kec. ……….. Kab…….., Tlp/Faks. 0…-………

LOGO

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PEKERJAAN SWAKELOLA

PENGGUNA ANGGARAN : ………………………………………..

SATKER/SKPD : ………………………………………..

NAMA PPK : ………………………………………..

NAMA PEKERJAAN : ………………………………………..

 TAHUN ANGGARAN 201…

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) PEKERJAAN SWAKELOLA

PEKERJAAN : (Pengadaan pekerjaan swakelola).………………………….
………………………………………………………….

1. LATAR : Gambaran umum singkat tentang pekerjaan swakelola yang akan

BELAKANG
dilaksanakan, permasalahan yang dihadapi terkait dengan kebutuhan
pekerjaan swakelola ……………………………………………………
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
2. MAKSUD DAN : a. Maksud
TUJUAN
Maksud pengadaan pekerjaan swakelola ………………………………..
b. Tujuan
Tujuan dari pengadaan swakelola ………………………………..

3. TARGET/ : Target/sasaran yang ingin dicapai dalam pengadaan pekerjaan swakelola

SASARAN
…….................................................................

4. NAMA : Nama organisasi yang menyelenggarakan/melaksanakan pengadaan

ORGANISASI
pekerjaan swakelola:
PENGADAAN
KONSULTANSI a. K/L/D/I : …………………………………………………..
b. Satker/SKPD : …………………………………………………..
c. PPK : …………………………………………………..

5. SUMBER DANA : a. Sumber Dana :

DAN
…………………………………………………
PERKIRAAN
BIAYA
b. Total perkiraan biaya yang diperlukan :
Rp. …………. (…………… Rupiah)

6. RUANG : a. Ruang lingkup pengadaan pekerjaan swakelola ……………..;

LINGKUP,
b. Lokasi pengadaan pekerjaan swakelola …………………;
LOKASI
PEKERJAAN, c. Fasilitas penunjang yang disediakan oleh PA/KPA/PPK ……………..
FASILITAS
(apabila diperlukan);
PENUNJANG

7. JANGKA WAKTU : Jangka waktu pelaksanaan pengadaan pekerjaan swakelola …. hari/bulan,

PELAKSANAAN
terhitung sejak …………… termasuk waktu yang diperlukan untuk
pemeliharaan pekerjaan swakelola (apabila diperlukan)

8. TENAGA KERJA : Tenaga kerja upah borongan dan/ atau tenaga ahli perseorangan yang
DAN/ ATAU
diperlukan untuk melaksanakan pengadaan pekerjaan swakelola (apabila
TENAGA AHLI
PERSEORANGAN diperlukan)
9. BAHAN/ : Bahan/material dan peralatan yang diperlukan untuk melaksanakan
 MATERIAL DAN pengadaan pekerjaan swakelola (apabila diperlukan)
PERALATAN
10 KELUARAN/ : Keluaran/produk yang dihasilkan dari pelaksanaan pengadaan pekerjaan
PRODUK YANG
swakelola : ………………………………………………
DIHASILKAN

11 SPESIFIKASI : Spesifikasi teknis pekerjaan konstruksi , meliputi :

TEKNIS
a. Ketentuan penggunaan bahan/material yang diperlukan;
PEKERJAAN
KONSTRUKSI b. Ketentuan penggunaan peralatan yang diperlukan ;
c. Ketentuan penggunaan tenaga kerja (apabila diperlukan);
d. Metode kerja/ prosedur pelaksanaan pekerjaan;
e. Ketentuan gambar kerja (apabila diperlukan);;
f. Ketentuan perhitungan prestasi pekerjaan;
g. Ketentuan pembuatan laporan dan dokumentasi;
h. Ketentuan mengenai penerapan manajemen K3 konstruksi (Keselamatan
dan kesehatan kerja);
i. Dll yang diperlukan

………………., ……………… 201…

PA/KPA ……………………………..
………………………………………..

……………………………………….
NIP. ……………………………….