Chemical Peeling
Chemical Peeling
1. Asam Glikolat
Asam glikolat merupakan asam alpha hidroksi, larut dalam alkohol, berasal
dari gula buah-buahan dan susu. Asam ini memiliki efek anti inflamasi dan
antioksidan. Asam glikolat bersifat keratolitik, merangsang fibroblas dan lapisan
germinativum. Asam ini bekerja menipiskan stratum korneum, menimbulkan
epidermolisis dan mendispersi melanin lamina basal, asam hialuronat dermis dan
epidermis, serta meningkatkan ekspresi gen karena naiknya sekresi IL-6.
Absorbsi asam glikolat pada kulit manusia tergantung dari pH, kekuatan, dan
waktu. Larutan asam glikolat 70% biasanya digunakan sebagai agen chemical peeling
superfisial dengan pH 0,08-2,75. Larutan peeling dengan pH <2 berpotensi
menginduksi pengerasan dan nekrosis, yang tidak akan terjadi pada larutan yang
sudah separuh dinetralkan dengan pH >2. Makin tinggi konsentrasi asam (70%) maka
makin merusak jaringan. Keefektifan asam glikolat dikarenakan adanya peningkatan
koefisien permiabilitas transmembran yang diikuti dengan penurunan pH.
Asam glikolat dikenal sebagai terapi adjunctive dalam photodamage, akne,
rosasea, striae alba, pseudofolliculitis barbae, gangguan hiperpigmentasi, keratosis
aktinik, kerut halus, lentigines, melasma dan keratosis seboroik. Terlebih lagi asam ini
dapat menekan perkembangan tumor kulit yang diinduksi sinar UV dan telah
diusulkan sebagai modalitas terapi untuk menanggulangi keadaan eksfoliasi kulit
seperti misalnya iktiosis, xeroderma, dan psoriasis. Pada wanita post menopause dapat
diberikan krim yang mengandung 0,01% estradiol dan asam glikolat 15%,
diaplikasikan disalah satu sisi wajah selama 6 bulan. Krim ini dapat menginduksi
perbaikan yang signifikan dari ‘reversing marker’ seperti rete peg pattern dan
penebalan epidermis karena penuaan kulit.
Asam glikolat memberikan perbaikan kulit dan restorasi kulit menjadi tampak
normal kembali dengan cepat. Asam glikolat efektif untuk semua jenis akne dan lebih
banyak digunakan daripada larutan jessner (meski efek terapinya sama namun
eksfoliasinya lebih ringan daripada jessner). Walaupun dalam kasus scar atrofik akne
kurang memberikan hasil memuaskan, namun larutan asam ini efektif untuk terapi
akne vulgaris. Sekarang ini asam glikolat secara luas digunakan untuk mengatasi
defek pada epidermis dan papila dermis dalam berbagai konsentrasi, dari 20-70%
tergantung dari kondisi yang diterapi.
Asam glikolat dikontraindikasikan untuk dermatitis kontak, ibu hamil, dan
yang hipersensitif terhadap glikolat. Asam ini juga meningkatkan hipersensitivitas
terhadap sinar UV.
Pada pasien photodamage dapat diberikan self-treatment berupa lotion asam
glikolat 25% selama 6 bulan yang akan meningkatkan total ketebalan kulit sebesar
25%, kandungan asam mukopolisakarida, densitas kolagen dan perbaikan kualitas
dari serabut elastis.
Keefektifan peeling menggunakan asam glikolat dapat dicapai dengan
konsentrasi 50-70%. Untuk hasil maksimal, peeling asam glikolat sebaiknya
dikombinasikan dengan asam retinoid dan antioksidan lainnya. Beberapa studi
meneliti keefektifan krim hidrokuinon 4% dan asam glikolat 2% yang digunakan
sendiri-sendiri atau bersamaan dengan asam salisilat pada kasus reversing actinic
damage di leher dan dada atas selama 12 minggu; peeling asam salisilat dilakukan
tiap 3 minggu. Terapi ini menghasilkan perbaikan sebesar 33-71% untuk kasus
photodamage, hiperpigmentasi, masalah tekstur kulit, kerut halus dan lainnya.
Studi lainnya meneliti peeling ringan asam glikolat 50% yang digunakan
untuk memperbaiki photoaging kulit. Peeling ringan asam glikolat 50% diaplikasikan
topikal selama 5 menit ke salah satu sisi wajah, punggung tangan, sekali seminggu
selama 4 minggu. Perbaikan yang terjadi signifikan berupa berkurangnya kerut halus,
tekstur yang lebih halus, solar keratosis yang lebih sedikit, penyamaran solar
lentigines. Secara histologis nampak stratum korneum menipis, lapisan granuler yang
lebih kuat, dan epidermis lebih tebal. Interval terapi yang lebih lama menimbulkan
deposisi kolagen yang dapat diukur dari peningkatan mRNA.
Sebelum mengaplikasikan asam glikolat, bersihkan kulit terlebih dahulu
menggunakan alkohol untuk mengurangi asam yang dapat dinetralisir oleh kulit
berminyak. Asam glikolat dan TCA 50% dapat digunakan bersama untuk medium-
depth peeling dengan interval 6 atau 12 bulan, biasanya digunakan untuk keratosis
aktinik, rhyditid ringan, pigmentary dyschromia dan flatten depressed scar. Karena
TCA pada konsentrasi yang tinggi cenderung menimbulkan scar dan hipopigmentasi,
maka digunakan lebih dulu larutan asam glikolat 70% ke seluruh wajah dan
dinetralkan dengan air 2 menit kemudian. Kemudian diikuti dengan pemakaian krim
EMLA (lidokain 2,5% dan prilokain 2,5%) atau krim ELA-Max (lidokain 4%) ke area
tertentu pada wajah sekitar 30 menit tanpa ditutup. Agen ini kemudian dibersihkan
dan TCA 35% diaplikasikan ke seluruh wajah.
Pada pasien melasma, diberikan krim tabir surya SPF 15 dan lotion GA 10%
pada malam hari selama 2 minggu. Kemudian diterapi peeling dengan GA 50%
sebulan sekali selama 3 bulan. Pasien di follow up dengan interval yang teratur dan
juga pada peeling terakhir kemudian diukur derajat perbaikan pigmentasinya
menggunakan MASI (melasma area and severity index).
Pada pasien akne digunakan larutan GA 70% dengan lama sekitar 2-8 menit.
Jumlah dan frekuensi aplikasi tergantung dari intensitas respon klinis, rata-rata sekitar
6 kali aplikasi. Perbaikan paling cepat ditunjukkan pada kasus akne komedo dan akne
papulo-pustuler.
Peeling GA juga menunjukkan hasil yang signifikan berupa perbaikan skar
superfisial post akne pada tipe noduler kistik meskipun harus sampai 8-10 kali
peeling. Untuk skar atrofik diperlukan minimal 8 kali peeling. Untuk orang-orang
yang tidak toleran dengan peeling, dapat diberikan GA dalam produk perawatan
sehari-hari di rumah dalam jangka panjang.
Untuk kasus striae distensi alba dengan tipe kulit apapun dapat digunakan
asam glikolat topikal 20% untuk penggunaan sehari-hari ke seluruh area yang
diterapi. Sebagai tambahan, setengah area terapi diaplikasikan L-ascorbic acid, zink
sulfate 2% dan tirosin 0,5% dan separuh sisanya diaplikasikan krim emolien tretionin
0,05%. Krim tersebut diaplikasikan setiap hari selama 12 minggu. Hasilnya dinilai
pada minggu ke-4 dan ke-12 dan akan didapatkan peningkatan kandungan elastin
didalam papila dan retikuler dermis.
Pseudofolikulitis barbae yang biasa terjadi karena pencukuran rambut di wajah
dapat diatasi dengan lotion asam glikolat dan lotion ini dapat digunakan sebagai
regimen lotion untuk bercukur yang dapat digunakan sehari-hari. Pada kasus scalp
psoriasis digunakan lotion asam glikolat 10% 2 kali sehari selama 8 minggu.
Komplikasi yang biasa terjadi dari penggunaan asam glikolat adalah infeksi
dan hiperpigmentasi (jarang terjadi). Perawatan post peeling harus diikuti dengan
serial peeling, penggunaan tretinoin atau asam glikolat di rumah, juga dengan
menghindari paparan matahari berlebih.
Sebelum peeling, jangan lupa tanyakan terlebih dahulu riwayat medis
sebelumnya.
Contoh informed consent :
I, ________________, after carefully reading the information regarding the glycolic
acid peeling prodedure, give my informed consent to undergo glycolic acid peeling
treatment.
I have been well informed about side effects that the procedure could cause.
I have been well informed of temporary effects of the therapy.
I confirm that I have informed the medical doctor about all actual pathologies or
pathologies that I have had.
I confirm that I have informed the medical doctor about pharmacological therapies
that I am currently receiving or have received in the past.
I confirm that I want to perform the treatment of my own free will without any
physical or moral conditioning and I confirm that I have the right to interrupt the
therapy such as I want without the necessity of justifying my decision.
Surname and name
Date of birth
Place of birth
Address
Town
Tel
Signature of the patient
Date
I, medical doctor, ________________, confirm that I have explained with accuracy
the type, aim and possible risks of the medical procedure to be performed on the
patient indicated, who has given consent to begin the treatment.
Surname and name of the medical doctor
Signature of the medical doctor
Date
2. Larutan Jessner
Jessner sudah digunakan lebih dari 100 tahun sebagai terapi hiperkeratotik
epidermis. Jessner merupakan campuran dari resorsinol, asam laktat dan asam salisilat
dalam alkohol 95%. Jessner menghilangkan kohesi korneosit dan menginduksi edema
interseluler maupun intraseluler. Jessner dapat menginduksi luka sampai sedalam
papila dermis. Dulu resorsinol (komponen utama jessner) biasa digunakan pada
konsentrasi 10-50%. Konsentrasi tinggi resorsinol dapat menyebabkan efek samping
berupa dermatitis kontak alergi/ iritan dan diskolorasi. Maka dari itu dr. Max Jessner
kemudian memformulasikan jessner dengan konsentrasi yang lebih rendah dan efek
keratolitik yang lebih kuat (Tosti, 2006).
Asam salisilat pada jessner merupakan senyawa lipofilik yang dapat
menghilangkan lipid interseluler yang berhubungan kovalen dengan cornified
envelope yang mengelilingi sel epitel. Selain itu juga meningkatkan penetrasi dari
agen-agen lainnya. Resorsinol secara struktural dan kimia mirip fenol dan bekerja
merusak ikatan hidrogen lemah dari keratin. Asam laktat menimbulkan pelepasan
korneosit yang akhirnya menimbulkan deskuamasi stratum korneum.
Preparat larutan jessner :
Resorsinol 14 g
Asam salisilat 14 g
Asam laktat (85%) 14 g
Ethanol (kuantitas cukup untuk memenuhi sampai 100 ml)
Ada pula sediaan jessner yang telah dimodifikasi dan tidak mengandung resorsinol :
Asam laktat 17%
Asam salisilat 17%
Asam sitrat 8%
Ethanol (sampai volume 100 ml)
Indikasi jessner
a. Akne
b. Melasma
c. PIH
d. Lentigines
e. Freckle
f. Photodamage
Kontraindikasinya meliputi inflamasi aktif, dermatitis, infeksi, terapi
isotretionin dalam 6 bulan terakhir, gangguan penyembuhan luka. Kontraindikasi
absolutnya adalah jika terdapat alergi terhadap salah satu komponen jessner.
Persiapan Pre-peeling
Pemakaian retinoid topikal (formulasi tretinoin, tazarotin, retinol) 2-6 minggu
pre peelingmenipiskan stratum korneum, mendukung epidermal turnover,
mengurangi kandungan melanin epidermal, mempercepat penyembuhan, membantu
penetrasi agen peeling. Retinoid topikal harus dihentikan beberapa hari sebelum
peeling. Pada kasus melasma, akne dan PIH retinoid harus dihentikan 1-2 minggu
sebelum peeling. Tabir surya juga sebaiknya dipakai tiap hari.
Post Peeling
Pada post peeling pasien sebaiknya memakai cleanser dan pelembab. Peeling
I,__________________ , hereby consent to having my _______(site) treated with
jessner selesai dalam
CHEMICAL waktu
PEELING 2-7 hari.
USING Make up
JESSNER’S dapat digunakan
SOLUTION. Jessner’suntuk menyamarkan
peeling is often
used to treat photodamage (sun-damaged skin), hyperpigmentation (dark
peeling. Peeling
spots), yang rough
texturally berlebih,
skin,eritem ataupun
acne, and iritasiIt is
scarring. post peelingagent
a peeling dapatwhich
diatasi
causes shedding of the outermost layer of the skin,“the stratum corneum” .
menggunakan steroid dari
The procedure potensi
involves rendah-tinggi
first having thetergantung
peel site derajat
preppediritasi/inflamasi.
with alcohol,
Kelebihan Jessner
acetone or other
pre-peel
Sangat cleansing
aman agents.The peel is then applied. In general, Jessner’s peels
are extremely well tolerated. However, the procedure can cause redness,
flaking,
Dapat dryness,
digunakan pada semua jenis kulit
or irritation in the area to be treated.The effects could last for
1–2Efektif
weeks.dengan ‘downtime’ minimal
Memperkuat penetrasi TCA
I understand that there is a small risk of developing permanent darkening or
undesirable
Kekurangan Jessner
pigment loss at the treated site.There is a rare chance that a scar could
develop.There
Berkaitan dengan
is alsotoksisitas
a small resorsinol
risk that aseperti disfungsi
bacterial tiroid
infection could develop or
there
Banyak
couldvariasi dari berbagai
be a flare pabrik Herpes infection at the treated site, or
of a pre-existing
the condition being treated could worsen after the peeling procedure. The
Tidak stabil karena paparan sinar dan udara
benefits and side effects of the procedure have been explained to me in
detail.
Eksfoliasi berlebih
All of my pada have
questions beberapa
beenpasien
answered.
I am in stable health.
I have not used Isotretinoin in the past 6 -months.
Informed consent
I have no allergies to resorcinol, salicylic acid, or lactic acid.
I am not pregnant.
Outcomes are not guaranteed.
Signature of Patient
Date
Patient Name (Please Print)
Witness
Date
3. Asam Piruvat
Asam piruvat merupakan α-keto-acid (CH3-CO-COOH), secara fisiologis
berubah menjadi asam laktat, larut dalam air dan alkohol, bersifat keratolitik,
desmoplastik, meningkatkan produksi kolagen, serabut elastis dan glikoprotein,
memiliki aktivitas antimikroba, aktivitasnya tergantung konsentrasi, perlarut yang
digunakan, waktu dan jumlah pemakaian. Larutan asam piruvat tersedia dalam
formulasi 40%, 50%, 60%.
Indikasinya :
Akne yang meradang, khususnya akne mikrosistik
Kulit berminyak
Skar akne sedang
Kutil
Keratosis aktinik
Photoaging moderat (kerut halus, perubahan tekstur, diskromia difus, bintik2
dan kuning)
Kontraindikasi :
Riwayat infeksi HSV rekuren
LED
Kehamilan
Paparan sinar matahari setiap hari
Persiapan pre-peeling / home treatment
Akne, kulit berminyak, photoaging :
Krim asam piruvat 8% sekali sehari atau krim asam
glikolat 8-15% (untuk menipiskan stratum korneum
dan membantu penetrasi agen peeling agar lebih
seragam dan dalam)
Photoaging :
Tretinoin topikal 0,025% dan agen bleaching topikal
(hidrokuinon 4%, asam azaleat 20%) selama
minimal 2 minggu sekali sehari (malam hari) untuk
meminimalisir risiko PIH dan mempercepat
penyembuhan post peeling.
Aplikasi larutan:
1) Aplikasikan larutan dengan kuas sampai 2-3lapis, tunggu sampai eritem
2) Aplikasikan larutan menggunakan kasa, gosok dengan lembut dan terus
menerus selama 1-3 menit untuk memperoleh penetrasi yang lebih dalam.
3) Aplikasikan larutan ke area-area kecil (dahi, dagu, hidung, atas bibir) dan
netralisir dengan natrium bikarbonat sebelum maju ke area selanjutnya.
4) Gunakan kipas angin kecil selama aplikasi untuk menghindari penghirupan
uap.
5) Aplikasikan krim pelembab dan tabir surya setelah peeling
6) Lakukan 3-5 kali sesi peeling dengan interval 4 minggu
Post peeling
Gunakan krim pelembab wajah dan tabir surya
Hentikan penggunaan krim retinoid, hydroxy acid dan asam piruvat selama 1
minggu post peeling.
Efek samping
Deskuamasi
Crusting pada area kulit yang lebih tipis
Kelebihan
Eritem sangat ringan
Deskuamasi ringan
Period post operatif singkat
Dapat digunakan untuk kulit fitzpatrick III dan IV
Kekurangan
Sensasi tersengat dan terbakar selama aplikasi
Uap iritatif dan tajam terhadap mukosa saluran napas atas
Hasil
Photoaging : tekstur lebih halus, kerut halus berkurang,
hiperpigmentasi lebih tersamarkan (freckle dan lentigines)
Akne & kulit berminyak : perbaikan lesi akne dan penurunan minyak
Informed concent
1. I hereby request and authorize Dr.____________ , M.D., to treat me
for the purpose of attempting to improve my appearance.
2. The effect and nature of the treatment to be given, as well as
possible alternative
methods of treatment, have been fully explained to me.
3. It has been explained that well-qualified and trained personnel will
assist with certain
portions of the treatment under his/her supervision.
4. I hereby authorize Dr. ____________, OR, to administer such
treatment to me, and
agree to hold him/her free and harmless for any claims or suits for
damages or injury or
complications whatsoever resulting from conditions beyond the
doctor’s control.
5. I know that the practice of medicine and surgery is not an exact
science and that,
therefore, reputable practitioners cannot properly guarantee results.
6. I acknowledge that no guarantee or assurance has been made to
me by anyone regarding the treatment which I have herein requested
and authorized.
7. I am advised that though good results are expected, they cannot
be and are not
guaranteed, nor can there be any guarantee against untoward
results.
8. I acknowledge that no guarantee has been given me as to the
number of years I
may appear younger following treatment.
9. I acknowledge that no guarantee has been given me as to the
condition of the complexion or size of the skin pores following
treatment, complete healing of acne lesions or fading of
10. I acknowledge that during the procedure pyruvic acid in an alcoholic
solution will
be applied for 1–5 min on my face.
11. I acknowledge that no guarantee has been given me as to the
painlessness of
the procedure. Some individuals, because of emotional makeup or low pain
threshold,
may experience pain. This procedure will cause a modification in the treated
area of my face (body), which may be unpleasant. My face will become red
and subsequently dry and in some cases areas of dry hyperpigmented skin
may occur. Crusts may occur in some areas and must be medicated with
topical antibiotics. Exfoliation will then start and last about 5–10 days. An
erythema may persist for 15–20 days.
12. I have been advised that the following conditions may arise after
treatment. These conditions are uncommon and usually not serious, but may
appear at anytime because of circumstances beyond the doctor’s control:
a. A darkening (hyperpigmentation) of the skin or blotchiness may occur at
any time up to 3 months following treatment. This is usually due to excess
sun or heat exposure. Special medication may be prescribed for this and will
usually clear the condition completely. Occasionally, further treatment may be
required, consisting of a second procedure. Persons with dark complexions
undergoing treatment are advised that a blotchy complexion may arise, which
will usually even out over a period of 3–6 months.
b. The skin may be red for 10–20 days.
13. I have been advised that exposure to sun must be avoided at all costs for a
period of
6 months. No sunbathing is permitted for 6 months. To do so would encourage
blotchy skin pigmentation requiring further treatment.
14. I give my permission that my before and after pictures will be used for:
– Educational purposes only
– Patient demonstration
– Medical congresses and medical articles
The operation has been explained to me and I fully understand the nature of
the procedure and the risks involved. I acknowledge and understand that no
expressed or implied warranty has been given to me.
Date ___________ Signature ____________
4. Resorsinol
Formulasi:
Resorsinol 40 g
Zinc oxide 10 g
Ceyssatite 20 g
Benzoinated axungia 28 g
Indikasi:
Akne fase aktif (lesi papulopustuler)
Gangguan post akne (PIH, eritem, skar dangkal)
Melasma epidermal
Photoaging ringan
Freckles
Kontraindikasi
Kulit tipe >V
Alergi resorsinol
Hamil
HSV fase aktif
Persiapan peeling : tretinoin krim 0,05% selama 2 minggu pre peeling
Teknik peeling :
1) Kulit dibersihkan dengan alkohol/aseton
2) Pasta diratakan ke wajah menggunakan spatula (mulai dari
dahipipihidungdagu sampai 1 cm di bawah margin mandibular
3) Pasien diminta menutup mata dan mulut spaya tidak terkena
4) Tunggu 1-2 jam
5) Bersihkan pasta dengan air atau air dalam emulsi minyak
6) Pasien akan mengeluhkan sensasi burning atau parestesi selama peeling
7) Setelah dibersihkan, kulit menjadi putih dan akan memerah dalam 2-3 jam
8) Di akhir peeling pasien akan merasa pusing selama beberapa menit, mungkin
karena flushing yang terjadi sekunder akibat resorsinol.
Post peeling
Yang harus diperhatikan saat post peeling yaitu:
Kulit menjadi kecoklatan dan kencang pada hari ke-2; lepasnya kerak kulit
mulai hari ke-3
Pasien diminta meminimalisir ekspresi pada wajah dan dilarang melepas kerak
kulit yang timbul
Basuh air 4 kali sehari
Krim pelembab
Photoproteksi
Kortikosteroid per os jika terjadi oedem
PIH (jarang)
Reaksi alergi resorsinol
Reaktivasi HSV (terapi dengan asiklovir topikal maupun sistemik)
Kelebihan:
Mudah digunakan
Aplikasi dan penetrasi seragam
Efektif khususnya untuk akne, PIH dan melasma
Aman sampai kulit tipe fitzpatrick V
Tidak menimbulkan nyeri (sensasi burning selama peeling biasanya ringan)
Kekurangan :
Efek deskuamasi yang secara estetik jelek
Tidak aman untuk kulit fitxpatrick lebih dari V
Bisa menimbulkan hipersensitif
Memerlukan studi histologis untuk mengetahui mekanisme aksi peremajaan
kulit
Informed Consent
5. Asam Salisilat
Asam salisilat sudah lama digunakan karena efek keratolitiknya pada
konsentrasi 3-6%. Asam ini memiliki efek komedolitik pula sehingga sering
digunakan pada sediaan topikal untuk akne.
Asam salisilat merupakan senyawa lipofilik yang dapat menghilangkan lipid
interseluler yang berhubungan kovalen dengan cornified envelope yang menyelubungi
sel tanduk. Asam salisilat digunakan sebagai agen peeling karena efek
antihiperplastiknya. Asam salisilat dapat merombak jaringan dermal tanpa secara
langsung melukai jaringan atau melalui inflamasi. Asam salisilat juga memiliki efek
antimikroba dan antiinflamatori. Jika dikombinasikan dengan asam benzoat dalam
salep whitfield akan menghasilkan efek fungisidal.
Formulasi salep asam salisilat :
Asam salisilat powder USP 50%
Metilsalisilat 16 tetes
Aquaphor 112 g
Tabel 4. Formulasi larutan asam salisilat
Peeling asam salisilat (%) Berat asam salisilat powder Jumlah etil alkohol 95%
(g) (cc)
10 10 100
20 20 100
30 30 100
40 40 100
50 50 100
Indikasi:
Akne vulgaris (baik yang meradang ataupun tidak)
Akne rosasea
Melasma
PIH
Freckle
Lentigines
Photodamage (ringan-sedang)
Kulit bertekstur kasar
Kontrandikasi:
Alergi salisilat
Ekspektasi pasien yang berlebihan
Dermatitis/inflamasi aktif
Infeksi virus akut
Hamil
Isotretinoin dalam 3-6 bulan terakhir
Kelebihan:
Aman untuk semua jenis kulit
Agen yang bagus untuk akne vulgaris
Memberikan penampakan presipitat putih sehingga dapat diketahui distribusi
yang sudah merata saat aplikasi
Setelah beberapa menit post peeling, dapat menginduksi efek anestesi yang
dpat meningkatkan toleransi pasien
Kekurangan:
Kedalaman peeling yang terbatas
Kurang efektif untuk photodamage tertentu
Informed Consent
To be continued...
Nb :
Regards,
Author