Oleh :

dr. Brilliant Zanuar Ichsan

LEMBAGA ESTETIKA MEDIK DAN KOSMETOLOGI INDONESIA (LEMKI)

JAKARTA SELATAN
 I. CHEMICAL PEELING

Chemical peeling sudah lama digunakan untuk memperbaiki keseluruhan penampilan

kulit manusia. Chemical peeling pertama kali digunakan oleh bangsa Mesir yang
menggunakan susu asam untuk mandi (asam laktat) dan berbagai bahan kimia seperti
alabaster dan garam. Chemical peeling ditujukan untuk menimbulkan penipisan terkontrol
dari sebagian ketebalan kulit, merusak sejumlah tertentu dari epidermis dan dermis bagian
atas sehingga memunculkan pertumbuhan kulit baru dengan karakteristik permukaan yang
lebih baik dari sebelumnya (Burgess, 2005).
Respon penyembuhan dari peeling berupa :
a. Hilangnya keratosis aktinik dan lentigines
b. Regenerasi epidermal akibat migrasi epitel dari struktur adneksa
c. Berkurangnya solar elastosis
d. Penggantian jaringan ikat baru
Chemical peeling dibagi 3 :
a. Superfisial (very light & light)
b. Medium-depth
c. Deep
Tabel 1. Klasifikasi Agen Chemical Peeling
Agen Chemical Peeling Kedalaman Penetrasi
Glycolic acid 20–50%
Salicylic acid 20–30%
Resorcinol 20–30% (5–10 min)
Very superficial/stratum corneum exfoliation
Jessner’s Solution (1–3 coats)
Trichloroacetic acid 10% (1 coat)
Microdermabrasion (2 passes)
Glycolic acid 50–70% (5–20 min)
Jessner’s solution (5–10 coats)
Superficial/epidermal necrosis
Resorcinol 50% (30–60 min)
Trichloroacetic acid 10–35% (1 coat)
Phenol 88%
Glycolic Acid 70% (5–30 min)
Trichloroacetic acid 35% in combination with: Medium-depth/papillary dermal necrosis
 Glycolic acid (50–70%)
 Solid CO2
 Jessner’s solution
Pyruvic acid 40–70%
Modified Baker’s peel (2 drops croton oil) Deep/reticular dermal necrosis
Baker-Gordon phenol peel
Tabel 2. Indikasi Chemical Peeling
Kedalaman Peeling Indikasi Kontraindikasi
Kerut halus, Glogau I  Infeksi HSV aktif
Skar atrofik akne, minimal
Melasma epidermal  Dermatitis aktif
Post inflammatory
 Adanya tanning
hyperpigmentation (PIH)
Superfisial Akne vulgaris  Penggunaan
Pseudofolikulitis barbae isotretinoin dalam 1
Mottled dischromia
tahun terakhir
(ethnic skin)
 Malignansi kulit
Photoaging ringan-
 Seperti di atas
sedang/Glogau II dan III
Keratosis aktinik  Kulit berpigmen
Medium
Melasma dermal dalam (kontraindikasi
Skar atrofik akne (sedang)
Pigmentary dischromia relatif)
 Seperti di atas
 Kulit berpigmen
Photodamage berat , Glogau dalam
Deep
IV  Penyakit jantung
 Penyakit gunjal
 Penyakit hati

Tabel 3. Klasifikasi Fitzpatrick

Tipe kulit Warna Ciri-ciri
I Putih Mudah terbakar, jarang tanning
II Putih Biasanya terbakar, tanning lebih sedikit dari rata-rata
III Putih Kadang terbakar ringan, rata-rata mengalami tanning
IV Putih Jarang terbakar, tanning melebihi rata-rata
V Coklat Jarang terbakar, tanning lebih dalam
VI Hitam Tidak pernah terbakar, pigmentasi dalam

II. MODALITAS APLIKASI

1. Asam Glikolat
Asam glikolat merupakan asam alpha hidroksi, larut dalam alkohol, berasal
dari gula buah-buahan dan susu. Asam ini memiliki efek anti inflamasi dan
antioksidan. Asam glikolat bersifat keratolitik, merangsang fibroblas dan lapisan
germinativum. Asam ini bekerja menipiskan stratum korneum, menimbulkan
epidermolisis dan mendispersi melanin lamina basal, asam hialuronat dermis dan
epidermis, serta meningkatkan ekspresi gen karena naiknya sekresi IL-6.
Absorbsi asam glikolat pada kulit manusia tergantung dari pH, kekuatan, dan
waktu. Larutan asam glikolat 70% biasanya digunakan sebagai agen chemical peeling
superfisial dengan pH 0,08-2,75. Larutan peeling dengan pH <2 berpotensi
menginduksi pengerasan dan nekrosis, yang tidak akan terjadi pada larutan yang
sudah separuh dinetralkan dengan pH >2. Makin tinggi konsentrasi asam (70%) maka
makin merusak jaringan. Keefektifan asam glikolat dikarenakan adanya peningkatan
koefisien permiabilitas transmembran yang diikuti dengan penurunan pH.
Asam glikolat dikenal sebagai terapi adjunctive dalam photodamage, akne,
rosasea, striae alba, pseudofolliculitis barbae, gangguan hiperpigmentasi, keratosis
aktinik, kerut halus, lentigines, melasma dan keratosis seboroik. Terlebih lagi asam ini
dapat menekan perkembangan tumor kulit yang diinduksi sinar UV dan telah
diusulkan sebagai modalitas terapi untuk menanggulangi keadaan eksfoliasi kulit
seperti misalnya iktiosis, xeroderma, dan psoriasis. Pada wanita post menopause dapat
diberikan krim yang mengandung 0,01% estradiol dan asam glikolat 15%,
diaplikasikan disalah satu sisi wajah selama 6 bulan. Krim ini dapat menginduksi
perbaikan yang signifikan dari ‘reversing marker’ seperti rete peg pattern dan
penebalan epidermis karena penuaan kulit.
Asam glikolat memberikan perbaikan kulit dan restorasi kulit menjadi tampak
normal kembali dengan cepat. Asam glikolat efektif untuk semua jenis akne dan lebih
banyak digunakan daripada larutan jessner (meski efek terapinya sama namun
eksfoliasinya lebih ringan daripada jessner). Walaupun dalam kasus scar atrofik akne
kurang memberikan hasil memuaskan, namun larutan asam ini efektif untuk terapi
akne vulgaris. Sekarang ini asam glikolat secara luas digunakan untuk mengatasi
defek pada epidermis dan papila dermis dalam berbagai konsentrasi, dari 20-70%
tergantung dari kondisi yang diterapi.
Asam glikolat dikontraindikasikan untuk dermatitis kontak, ibu hamil, dan
yang hipersensitif terhadap glikolat. Asam ini juga meningkatkan hipersensitivitas
terhadap sinar UV.
Pada pasien photodamage dapat diberikan self-treatment berupa lotion asam
glikolat 25% selama 6 bulan yang akan meningkatkan total ketebalan kulit sebesar
25%, kandungan asam mukopolisakarida, densitas kolagen dan perbaikan kualitas
dari serabut elastis.
Keefektifan peeling menggunakan asam glikolat dapat dicapai dengan
konsentrasi 50-70%. Untuk hasil maksimal, peeling asam glikolat sebaiknya
dikombinasikan dengan asam retinoid dan antioksidan lainnya. Beberapa studi
meneliti keefektifan krim hidrokuinon 4% dan asam glikolat 2% yang digunakan
sendiri-sendiri atau bersamaan dengan asam salisilat pada kasus reversing actinic
damage di leher dan dada atas selama 12 minggu; peeling asam salisilat dilakukan
tiap 3 minggu. Terapi ini menghasilkan perbaikan sebesar 33-71% untuk kasus
photodamage, hiperpigmentasi, masalah tekstur kulit, kerut halus dan lainnya.
Studi lainnya meneliti peeling ringan asam glikolat 50% yang digunakan
untuk memperbaiki photoaging kulit. Peeling ringan asam glikolat 50% diaplikasikan
topikal selama 5 menit ke salah satu sisi wajah, punggung tangan, sekali seminggu
selama 4 minggu. Perbaikan yang terjadi signifikan berupa berkurangnya kerut halus,
tekstur yang lebih halus, solar keratosis yang lebih sedikit, penyamaran solar
lentigines. Secara histologis nampak stratum korneum menipis, lapisan granuler yang
lebih kuat, dan epidermis lebih tebal. Interval terapi yang lebih lama menimbulkan
deposisi kolagen yang dapat diukur dari peningkatan mRNA.
Sebelum mengaplikasikan asam glikolat, bersihkan kulit terlebih dahulu
menggunakan alkohol untuk mengurangi asam yang dapat dinetralisir oleh kulit
berminyak. Asam glikolat dan TCA 50% dapat digunakan bersama untuk medium-
depth peeling dengan interval 6 atau 12 bulan, biasanya digunakan untuk keratosis
aktinik, rhyditid ringan, pigmentary dyschromia dan flatten depressed scar. Karena
TCA pada konsentrasi yang tinggi cenderung menimbulkan scar dan hipopigmentasi,
maka digunakan lebih dulu larutan asam glikolat 70% ke seluruh wajah dan
dinetralkan dengan air 2 menit kemudian. Kemudian diikuti dengan pemakaian krim
EMLA (lidokain 2,5% dan prilokain 2,5%) atau krim ELA-Max (lidokain 4%) ke area
tertentu pada wajah sekitar 30 menit tanpa ditutup. Agen ini kemudian dibersihkan
dan TCA 35% diaplikasikan ke seluruh wajah.
Pada pasien melasma, diberikan krim tabir surya SPF 15 dan lotion GA 10%
pada malam hari selama 2 minggu. Kemudian diterapi peeling dengan GA 50%
sebulan sekali selama 3 bulan. Pasien di follow up dengan interval yang teratur dan
juga pada peeling terakhir kemudian diukur derajat perbaikan pigmentasinya
menggunakan MASI (melasma area and severity index).
 Pada pasien akne digunakan larutan GA 70% dengan lama sekitar 2-8 menit.
Jumlah dan frekuensi aplikasi tergantung dari intensitas respon klinis, rata-rata sekitar
6 kali aplikasi. Perbaikan paling cepat ditunjukkan pada kasus akne komedo dan akne
papulo-pustuler.
Peeling GA juga menunjukkan hasil yang signifikan berupa perbaikan skar
superfisial post akne pada tipe noduler kistik meskipun harus sampai 8-10 kali
peeling. Untuk skar atrofik diperlukan minimal 8 kali peeling. Untuk orang-orang
yang tidak toleran dengan peeling, dapat diberikan GA dalam produk perawatan
sehari-hari di rumah dalam jangka panjang.
Untuk kasus striae distensi alba dengan tipe kulit apapun dapat digunakan
asam glikolat topikal 20% untuk penggunaan sehari-hari ke seluruh area yang
diterapi. Sebagai tambahan, setengah area terapi diaplikasikan L-ascorbic acid, zink
sulfate 2% dan tirosin 0,5% dan separuh sisanya diaplikasikan krim emolien tretionin
0,05%. Krim tersebut diaplikasikan setiap hari selama 12 minggu. Hasilnya dinilai
pada minggu ke-4 dan ke-12 dan akan didapatkan peningkatan kandungan elastin
didalam papila dan retikuler dermis.
Pseudofolikulitis barbae yang biasa terjadi karena pencukuran rambut di wajah
dapat diatasi dengan lotion asam glikolat dan lotion ini dapat digunakan sebagai
regimen lotion untuk bercukur yang dapat digunakan sehari-hari. Pada kasus scalp
psoriasis digunakan lotion asam glikolat 10% 2 kali sehari selama 8 minggu.
Komplikasi yang biasa terjadi dari penggunaan asam glikolat adalah infeksi
dan hiperpigmentasi (jarang terjadi). Perawatan post peeling harus diikuti dengan
serial peeling, penggunaan tretinoin atau asam glikolat di rumah, juga dengan
menghindari paparan matahari berlebih.
Sebelum peeling, jangan lupa tanyakan terlebih dahulu riwayat medis
sebelumnya.
Contoh informed consent :
 I, , after carefully reading the information regarding the glycolic acid peeling prodedure, give my informed consent to u
I have been well informed about side effects that the procedure could cause. I have been well informed of temporary e
I confirm that I have informed the medical doctor about all actual pathologies or pathologies that I have had.
I confirm that I have informed the medical doctor about pharmacological therapies that I am currently receiving or hav
I confirm that I want to perform the treatment of my own free will without any physical or moral conditioning and I con
Surname and name Date of birth
Place of birth Address Town
Tel
Signature of the patient Date
I, medical doctor, , confirm that I have explained with accuracy the type, aim and possible risks of the medical procedu
Surname and name of the medical doctor Signature of the medical doctor
Date

2. Larutan Jessner
Jessner sudah digunakan lebih dari 100 tahun sebagai terapi hiperkeratotik
epidermis. Jessner merupakan campuran dari resorsinol, asam laktat dan asam salisilat
dalam alkohol 95%. Jessner menghilangkan kohesi korneosit dan menginduksi edema
interseluler maupun intraseluler. Jessner dapat menginduksi luka sampai sedalam
papila dermis. Dulu resorsinol (komponen utama jessner) biasa digunakan pada
konsentrasi 10-50%. Konsentrasi tinggi resorsinol dapat menyebabkan efek samping
berupa dermatitis kontak alergi/ iritan dan diskolorasi. Maka dari itu dr. Max Jessner
kemudian memformulasikan jessner dengan konsentrasi yang lebih rendah dan efek
keratolitik yang lebih kuat (Tosti, 2006).
Asam salisilat pada jessner merupakan senyawa lipofilik yang dapat
menghilangkan lipid interseluler yang berhubungan kovalen dengan cornified
envelope yang mengelilingi sel epitel. Selain itu juga meningkatkan penetrasi dari
agen-agen lainnya. Resorsinol secara struktural dan kimia mirip fenol dan bekerja
merusak ikatan hidrogen lemah dari keratin. Asam laktat menimbulkan pelepasan
korneosit yang akhirnya menimbulkan deskuamasi stratum korneum.
Preparat larutan jessner :
 Resorsinol 14 g
 Asam salisilat 14 g
 Asam laktat (85%) 14 g
 Ethanol (kuantitas cukup untuk memenuhi sampai 100 ml)
Ada pula sediaan jessner yang telah dimodifikasi dan tidak mengandung resorsinol :
 Asam laktat 17%
 Asam salisilat 17%
 Asam sitrat 8%
 Ethanol (sampai volume 100 ml)
Indikasi jessner
a. Akne
b. Melasma
c. PIH
d. Lentigines
e. Freckle
f. Photodamage
Kontraindikasinya meliputi inflamasi aktif, dermatitis, infeksi, terapi
isotretionin dalam 6 bulan terakhir, gangguan penyembuhan luka. Kontraindikasi
absolutnya adalah jika terdapat alergi terhadap salah satu komponen jessner.
Persiapan Pre-peeling
Pemakaian retinoid topikal (formulasi tretinoin, tazarotin, retinol) 2-6 minggu
pre peelingmenipiskan stratum korneum, mendukung epidermal turnover,
mengurangi kandungan melanin epidermal, mempercepat penyembuhan, membantu
penetrasi agen peeling. Retinoid topikal harus dihentikan beberapa hari sebelum
peeling. Pada kasus melasma, akne dan PIH retinoid harus dihentikan 1-2 minggu
sebelum peeling. Tabir surya juga sebaiknya dipakai tiap hari.
Post Peeling
Pada post peeling pasien sebaiknya memakai cleanser dan pelembab. Peeling
jessner selesai dalam waktu 2-7 hari. Make up dapat digunakan untuk menyamarkan
 peeling. Peeling yang berlebih, eritem ataupun iritasi post peeling dapat diatasi
menggunakan steroid dari potensi rendah-tinggi tergantung derajat iritasi/inflamasi.
Kelebihan Jessner
 Sangat aman
 Dapat digunakan pada semua jenis kulit
 Efektif dengan ‘downtime’ minimal
 Memperkuat penetrasi TCA
Kekurangan Jessner
 Berkaitan dengan toksisitas resorsinol seperti disfungsi tiroid
 Banyak variasi dari berbagai pabrik
 Tidak stabil karena paparan sinar dan udara
 Eksfoliasi berlebih pada beberapa pasien

Informed consent

otodamage (sun-damaged skin), hyperpigmentation (dark spots), texturally rough skin, acne, and scarring. It is a peeling agen

redness, flaking, dryness, or irritation in the area to be treated.The effects could last for 1–2 weeks.

op or there could be a flare of a pre-existing Herpes infection at the treated site, or the condition being treated could worsen
3. Asam Piruvat
Asam piruvat merupakan α-keto-acid (CH3-CO-COOH), secara fisiologis
berubah menjadi asam laktat, larut dalam air dan alkohol, bersifat keratolitik,
desmoplastik, meningkatkan produksi kolagen, serabut elastis dan glikoprotein,
memiliki aktivitas antimikroba, aktivitasnya tergantung konsentrasi, perlarut yang
digunakan, waktu dan jumlah pemakaian. Larutan asam piruvat tersedia dalam
formulasi 40%, 50%, 60%.
Indikasinya :
 Akne yang meradang, khususnya akne mikrosistik
 Kulit berminyak
 Skar akne sedang
 Kutil
 Keratosis aktinik
 Photoaging moderat (kerut halus, perubahan tekstur, diskromia difus, bintik2
dan kuning)
Kontraindikasi :
 Riwayat infeksi HSV rekuren
 LED
 Kehamilan
 Paparan sinar matahari setiap hari
Persiapan pre-peeling / home treatment
 Akne, kulit berminyak, photoaging :
Krim asam piruvat 8% sekali sehari atau krim asam
glikolat 8-15% (untuk menipiskan stratum korneum
dan membantu penetrasi agen peeling agar lebih
seragam dan dalam)
 Photoaging :
Tretinoin topikal 0,025% dan agen bleaching topikal
(hidrokuinon 4%, asam azaleat 20%) selama
minimal 2 minggu sekali sehari (malam hari) untuk
 meminimalisir risiko PIH dan mempercepat
penyembuhan post peeling.

Langkah peeling pada akne mikrosistik

Aplikasi larutan:
1) Aplikasikan larutan dengan kuas sampai 2-3lapis, tunggu sampai eritem
2) Aplikasikan larutan menggunakan kasa, gosok dengan lembut dan terus
menerus selama 1-3 menit untuk memperoleh penetrasi yang lebih dalam.
3) Aplikasikan larutan ke area-area kecil (dahi, dagu, hidung, atas bibir) dan
netralisir dengan natrium bikarbonat sebelum maju ke area selanjutnya.
4) Gunakan kipas angin kecil selama aplikasi untuk menghindari penghirupan
uap.
5) Aplikasikan krim pelembab dan tabir surya setelah peeling
6) Lakukan 3-5 kali sesi peeling dengan interval 4 minggu
Post peeling
  Gunakan krim pelembab wajah dan tabir surya
 Hentikan penggunaan krim retinoid, hydroxy acid dan asam piruvat selama 1
minggu post peeling.
Efek samping
 Deskuamasi
 Crusting pada area kulit yang lebih tipis
Kelebihan
 Eritem sangat ringan
 Deskuamasi ringan
 Period post operatif singkat
 Dapat digunakan untuk kulit fitzpatrick III dan IV
Kekurangan
 Sensasi tersengat dan terbakar selama aplikasi
 Uap iritatif dan tajam terhadap mukosa saluran napas atas
Hasil
 Photoaging : tekstur lebih halus, kerut halus berkurang,
hiperpigmentasi lebih tersamarkan (freckle dan lentigines)
 Akne & kulit berminyak : perbaikan lesi akne dan penurunan minyak
Informed concent

1. I hereby request and authorize Dr. , M.D., to treat me

for the purpose of attempting to improve my appearance.
2. The effect and nature of the treatment to be given, as well as
possible alternative
methods of treatment, have been fully explained to me.
3. It has been explained that well-qualified and trained personnel will
assist with certain
portions of the treatment under his/her supervision.
4. I hereby authorize Dr. , OR, to administer such
treatment to me, and
agree to hold him/her free and harmless for any claims or suits for
damages or injury or
complications whatsoever resulting from conditions beyond the
doctor’s control.
5. I know that the practice of medicine and surgery is not an exact
science and that,
therefore, reputable practitioners cannot properly guarantee results.
6. I acknowledge that no guarantee or assurance has been made to
me by anyone regarding the treatment which I have herein requested
and authorized.
7. I am advised that though good results are expected, they cannot
be and are not
guaranteed, nor can there be any guarantee against untoward
results.
8. I acknowledge that no guarantee has been given me as to the
number of years I
may appear younger following treatment.
9. I acknowledge that no guarantee has been given me as to the
condition of the complexion or size of the skin pores following
treatment, complete healing of acne lesions or fading of
 10. I acknowledge that during the procedure pyruvic acid in an alcoholic
solution will
be applied for 1–5 min on my face.
11. I acknowledge that no guarantee has been given me as to the
painlessness of
the procedure. Some individuals, because of emotional makeup or low pain
threshold,
may experience pain. This procedure will cause a modification in the treated
area of my face (body), which may be unpleasant. My face will become red
and subsequently dry and in some cases areas of dry hyperpigmented skin
may occur. Crusts may occur in some areas and must be medicated with
topical antibiotics. Exfoliation will then start and last about 5–10 days. An
erythema may persist for 15–20 days.
12. I have been advised that the following conditions may arise after
treatment. These conditions are uncommon and usually not serious, but may
appear at anytime because of circumstances beyond the doctor’s control:
a. A darkening (hyperpigmentation) of the skin or blotchiness may occur at
any time up to 3 months following treatment. This is usually due to excess sun
or heat exposure. Special medication may be prescribed for this and will
usually clear the condition completely. Occasionally, further treatment may be
required, consisting of a second procedure. Persons with dark complexions
undergoing treatment are advised that a blotchy complexion may arise, which
will usually even out over a period of 3–6 months.
b. The skin may be red for 10–20 days.
13. I have been advised that exposure to sun must be avoided at all costs for
a period of
6 months. No sunbathing is permitted for 6 months. To do so would encourage
blotchy skin pigmentation requiring further treatment.
14. I give my permission that my before and after pictures will be used for:
– Educational purposes only
– Patient demonstration
– Medical congresses and medical articles
The operation has been explained to me and I fully understand the nature of
the procedure and the risks involved. I acknowledge and understand that no
expressed or implied warranty has been given to me.
Date Signature

4. Resorsinol
Formulasi:
 Resorsinol 40 g
 Zinc oxide 10 g
 Ceyssatite 20 g
 Benzoinated axungia 28 g
Indikasi:
  Akne fase aktif (lesi papulopustuler)
 Gangguan post akne (PIH, eritem, skar dangkal)
 Melasma epidermal
 Photoaging ringan
 Freckles
Kontraindikasi
 Kulit tipe >V
 Alergi resorsinol
 Hamil
 HSV fase aktif
Persiapan peeling : tretinoin krim 0,05% selama 2 minggu pre peeling
Teknik peeling :
1) Kulit dibersihkan dengan alkohol/aseton
2) Pasta diratakan ke wajah menggunakan spatula (mulai dari
dahipipihidungdagu sampai 1 cm di bawah margin mandibular
3) Pasien diminta menutup mata dan mulut spaya tidak terkena
4) Tunggu 1-2 jam
5) Bersihkan pasta dengan air atau air dalam emulsi minyak
6) Pasien akan mengeluhkan sensasi burning atau parestesi selama peeling
7) Setelah dibersihkan, kulit menjadi putih dan akan memerah dalam 2-3 jam
8) Di akhir peeling pasien akan merasa pusing selama beberapa menit, mungkin
karena flushing yang terjadi sekunder akibat resorsinol.
Post peeling
Yang harus diperhatikan saat post peeling yaitu:
 Kulit menjadi kecoklatan dan kencang pada hari ke-2; lepasnya kerak kulit
mulai hari ke-3
 Pasien diminta meminimalisir ekspresi pada wajah dan dilarang melepas kerak
kulit yang timbul
 Basuh air 4 kali sehari
 Krim pelembab
 Photoproteksi
 Kortikosteroid per os jika terjadi oedem
  PIH (jarang)
 Reaksi alergi resorsinol
 Reaktivasi HSV (terapi dengan asiklovir topikal maupun sistemik)
Kelebihan:
 Mudah digunakan
 Aplikasi dan penetrasi seragam
 Efektif khususnya untuk akne, PIH dan melasma
 Aman sampai kulit tipe fitzpatrick V
 Tidak menimbulkan nyeri (sensasi burning selama peeling biasanya ringan)
Kekurangan :
 Efek deskuamasi yang secara estetik jelek
 Tidak aman untuk kulit fitxpatrick lebih dari V
 Bisa menimbulkan hipersensitif
 Memerlukan studi histologis untuk mengetahui mekanisme aksi peremajaan
kulit
Inform1e.dI Cheornesbeyntrequest and authorize Dr. , M.D., to treat me for
the
purpose of attempting to improve my appearance.
2. The effect and nature of the treatment to be given, as well as
possible alternative
methods of treatment, have been fully explained to me.
3. It has been explained that well-qualified and trained personnel will
assist with certain portions of the treatment under his/her supervision.
4. I hereby authorize Dr. , M.D., to administer such
treatment to me, and agree to hold him/her free and harmless for any
claims or suits for damages or injury or complications whatsoever
resulting from conditions beyond the doctor’s control.
5. I know that the practice of medicine and surgery is not an exact
science and that,
therefore, reputable practitioners cannot properly guarantee results.
6. I acknowledge that no guarantee or assurance has been made to me
by anyone regarding the treatment which I have herein requested and
authorized.
7. I am advised that though good results are expected, they cannot be
and are not
guaranteed, nor can there be any guarantee against untoward results.
8. I acknowledge that no guarantee has been given me as to the
number of years I
may appear younger following treatment or that the scars will heal
completely.
9. I acknowledge that no guarantee has been given me as to the
condition of the
complexion or size of the skin pores following treatment.
10. I acknowledge that during the procedure my face will be covered by
masks for 1 to 2 hours.
11. I acknowledge that no guarantee has been given me as to the
painlessness of
the procedure. Some individuals, because of emotional makeup or low
pain threshold, may experience discomfort. This procedure
will cause a modification in the treated area of my face (body), which
may be unpleasant. My face will become red and subsequently dry and
hyperpigmented.
Exfoliation will then start and last about 5–10 days.An erythema may
persist for 15-20 days.
 treatment.
These conditions are uncommon and usually not serious, but may
appear at any
time because of circumstances beyond the doctor’s control:

a. A darkening of the skin or blotchiness may occur at any time up to 3 months

following treatment. This is usually due to excess sun or heat exposure. Special
medication may be prescribed for this and will usually clear the condition
completely. Occasionally, further treatment may be required, consisting of a
second procedure. Persons with dark complexions undergoing treatment are
advised that a blotchy complexion may arise, which will usually even out over a
period of 3–6 months.
b. The skin may be red for a 6- to 8-week period or possibly redness is due to
increased blood supply to the new skin. This usually disappears over a 3- to 6-
month period and the final complexion is somewhat lighter than the original
complexion.
c. On occasion, small areas of the neck and chin may show thickening for a
variable
period of time following treatment. These areas are buildups of underlying
collagen and scar tissue and are usually easily controlled by periodic injections
of medication.
d. Every facial procedure is accompanied by swelling of the tissue of the face
and
neck.This is usually only temporary and disappears within a short period of
time. On occasion the swelling may be persistent and will require further
medication.
13. I have been advised that exposure to sun must be avoided at all costs for a
period of 6 months. No sunbathing is permitted for 6 months. To do so would
encourage blotchy skin pigmentation requiring further treatment.
14. I give my permission that my before and after pictures will be used for:
– Educational purposes only
– Patient demonstration
– Medical congresses and medical articles
The operation has been explained to me and I fully understand the nature of the
procedure and the risks involved. I acknowledge and understand that no
expressed or implied warranty has been given to me.
Date Signature
5. Asam Salisilat
Asam salisilat sudah lama digunakan karena efek keratolitiknya pada
konsentrasi 3-6%. Asam ini memiliki efek komedolitik pula sehingga sering
digunakan pada sediaan topikal untuk akne.
Asam salisilat merupakan senyawa lipofilik yang dapat menghilangkan lipid
interseluler yang berhubungan kovalen dengan cornified envelope yang menyelubungi
sel tanduk. Asam salisilat digunakan sebagai agen peeling karena efek
antihiperplastiknya. Asam salisilat dapat merombak jaringan dermal tanpa secara
langsung melukai jaringan atau melalui inflamasi. Asam salisilat juga memiliki efek
antimikroba dan antiinflamatori. Jika dikombinasikan dengan asam benzoat dalam
salep whitfield akan menghasilkan efek fungisidal.
Formulasi salep asam salisilat :
 Asam salisilat powder USP 50%
 Metilsalisilat 16 tetes
 Aquaphor 112 g
Tabel 4. Formulasi larutan asam salisilat
Peeling asam salisilat (%) Berat asam salisilat powder Jumlah etil alkohol 95%
(g) (cc)
10 10 100
20 20 100
30 30 100
40 40 100
50 50 100

Indikasi:
 Akne vulgaris (baik yang meradang ataupun tidak)
 Akne rosasea
 Melasma
 PIH
 Freckle
 Lentigines
 Photodamage (ringan-sedang)
 Kulit bertekstur kasar
Kontrandikasi:
 Alergi salisilat
 Ekspektasi pasien yang berlebihan
 Dermatitis/inflamasi aktif
 Infeksi virus akut
 Hamil
 Isotretinoin dalam 3-6 bulan terakhir
Kelebihan:
 Aman untuk semua jenis kulit
  Agen yang bagus untuk akne vulgaris
 Memberikan penampakan presipitat putih sehingga dapat diketahui distribusi
yang sudah merata saat aplikasi
 Setelah beberapa menit post peeling, dapat menginduksi efek anestesi yang
dpat meningkatkan toleransi pasien

Kekurangan:
 Kedalaman peeling yang terbatas
 Kurang efektif untuk photodamage tertentu
Informed Consent

I, , hereby consent to having my (site) treated

with SALICYLIC ACID CHEMICAL PEELING. The peel will be performed to
improve the overall appearance of the skin at the site of treatment. Salicylic
acid peels are used to improve acne vulgaris, hyperpigmentation (dark
spots), rough texture, oily skin, and photodamage (sun damage). The
procedure involves first having the peel site prepped with alcohol, acetone
or other pre-peel cleansing agents. The peeling agent
is applied for 3–5 min followed by cleaning with tap water and a bland
cleanser.
In general, salicylic acid peels are extremely well tolerated. However, the
procedure can cause swelling, redness, crusting, dryness and obvious
peeling of the face which could last for up to 7–10 days.
I understand that there is a small risk of developing permanent darkening
after the procedure. There is a rare chance that the peel could cause
undesirable pigment loss at the treated site, the condition being treated
could worsen after the peeling procedure, or a scar could develop.
In addition, there is a small chance that a bacterial infection could develop,
or the peel
could also trigger a flare of a pre-existing Herpes infection at the treated
site. In addition, there have been uncommon cases of allergic reactions to
salicylates (the active peel ingredient).
The benefits and side effects of the procedure have been explained to me in
detail. All
of my questions have been answered.
I am in stable health.
I have not used Isotretinoin in the past 6 months.
I have no allergies to salicylic acid.
I am not pregnant.
Outcomes are not guaranteed.
Signature of Patient
Date
Patient Name (Please Print)
Witness
Date

6. Asam Trikloroasetat (TCA)

TCA berbentuk kristal tak berwarna dan memiliki titik leleh 54ºC, mudah
diformulasikan dengan air. TCA tidak sensitif cahaya namun bersifat higroskopik,
maka sebaiknya disimpan di tempat tertutup untuk membatasi absorbsi airnya. Sekali
dicampur, TCA dapat bertahan selama 2 tahun.
Konsentrasi TCA diformulasikan dengan metode berat/volume (V/W).
Larutan TCA 30% dibuat dengan menambahkan 30 g dengan cukup air sampai 100
ml.
TCA menimbulkan denaturasi protein (keratokoagulasi) yang ditunjukkan
dengan adanya white frost. Derajat penetrasi jaringan tergantung dari konsentrasi,
preparasi kulit dan sisi anatomis kulit. Pemilihan kekuatan TCA sangat penting dalam
peeling.
 10-20% : peeling superfisial ‘sangat ringan’, penetrasi tidak sampai
bawah stratum granulosum
 25-35% : peeling superfisial ‘ringan’, penetrasi mencakup seluruh
ketebalan epidermis
 40-50% : medium-depth peeling, sampai papiler dermis
 >50% : sampai retikuler dermis
TCA dengan konsentrasi lebih dari 35% dapat menyebabkan skar, sehingga
medium-depth peeling dilakukan dengan mengkombinasikan TCA 35% dan agen lain
seperti jessner, CO2 solid atau asam glikolat. TCA konsentrasi >35% digunakan
untuk lesi terisolasi yang memang sengaja didestruksi atau pada lesi skar seperti pada
terapi icepick scar.
Indikasi :
 Pertumbuhan epidermal (keratosis aktinik, keratosis seboroik tipis)
 Photoaging ringan-sedang
 Pigmentary dischromia meliputi melasma dan PIH
 Lesi berpigmen seperti lentigines dan efelid
 Akne
 Skar akne
Efektivitas Terapi
1) Respon sangat baik s/d baik
a. Keratosis aktinik
b. Melasma superfisial
c. Hiperpigmentasi superfisial
 d. Efelid
e. Lentigines
f. Depressed scar (teknik CROSS)
2) Respon bervariasi
a. Keratosis seboroik
b. Keratosis hipertrofik
c. Melasma campuran
d. Hiperpigmentasi campuran
3) Respon lemah
a. Keratosis seboroik tebal
b. Melasma dalam
c. Hiperpigmentasi dalam
Peeling pada kulit wajah berbeda dengan pada kulit non-wajah seperti lengan
tangan, dada atas dan leher bawah. Peeling kulit non-wajah membutuhkan waktu
penyembuhan yang lebih lama dan memiliki risiko skar yang lebih besar. Hal ini
dikarenakan kulit wajah memiliki unit pilosebaseus yang lebih banyak. Unit ini
berperan penting dalam proses reepitelisasi. Maka dari itu sebaiknya memakai TCA
dengan konsentrasi di bawah 25%. Selain itu chemical peeling pada kulit non-wajah
terbukti kurang efektif (Harmon et al, 2006).
Pre Peeling:
a. Tabir surya UVA/UVB spektrum luas
b. Tretinoin 0,05-0,1% (komponen terpenting, menurunkan stratum korneum,
mempercepat turnover epidermal, menurunkan adesi korneosit
c. Eksfolian (menurunkan adesi korneosit, merangsang pertumbuhan epidermal
dengan merusak stratum korneum, ex. Asam glikolat, asam laktat)
d. Agen bleaching (khususnya untuk pasien diskromia dan pasien kulit fitzpatrick
tipe III-VI, ex. Hidrokuinon 4-8%)
Saat Peeling, perhatikan derajat white frosting yang timbul :
 Level 1: eritem dengan area white frosting tipis/bercak (hal ini
mengindikasikan peeling epidermal superfisial, dapat dicapai
dengan konsentrasi TCA <30%. Peeling ini akan menimbulkan
sedikit sisik/ flaking selama 2-4 hari
 Level 2 : white frosting dengan area eritem yang menunjukkan peeling
 seluruh ketebalan epidermis sampai papiler dermis dan dapat
dicapai dengan TCA konsentrasi >30%. Peeling ini akan
menimbulkan eksfoliasi seluruh epidermis)
 Level 3 : white frosting solid tanpa eritem. Hal ini mengindikasikan
penetrasi TCA melalui papiler dermis, dapat dicapai dengan
TCA konsentrasi >30%, tergantung kuantitas aplikasi.
Post Peeling
Pasien sebaiknya diingatkan mengenai fase-fase penyembuhan post peeling :
a. Superficial TCA peeling
Eritem ringan-sedang dengan kulit sedikit mengelupas, berlangsung sampai 4
hari. Pasien mungkin mengalami edema ringan.
b. Medium-depth peeling
Kulit yang dipeeling akan terasa dan tampak kencang. Lesi pigmentasi yang
ada sebelumnya akan berubah warna menjadi lebih gelap keabuan sampai
coklat. Eritem dan edema yang terjadi bervariasi. Edema dapat berlangsung
beberapa hari (puncaknya 48 jam) dan minta pasien untuk mengelevasi kepala
saat tidur. Deskuasmasi terbuka terjadi pada hari ke-3 disertai dengan
munculnya eksudat serous. Reepitelisasi selesai pada hari ke-7 s/d hari ke-10,
dimana kulit akan nampak pink.
Yang sebaiknya dilakukan post peeling TCA, sebagai berikut :
a. Cuci muka dengan lembut 2 x/hari dengan cleanser non detergen
b. Memakai sabun asam asetat 4 x/hari (0,25%, 1 sendok makan cuka putih
dalam 1 liter air hangat)berdaya antiseptik dan berefek debridasi
c. Pelembab untuk mencegah kulit kering dan pembentukan kerak kulit
d. Pasien dilarang menggosok kulitnya atau mengambil kulit yang terdeskuamasi
karena dapat menimbulkan skar
e. Jika pasien mengeluhkan pruritus dan risiko menggaruk, berikan steroid
topikal ringan seperti hidrokortison 1%
f. Jika reepitelisasi sudah selesai, pasien dapat menggunakan krim pelembab
g. Lanjutkan perawatan pre peeling (tabir surya spektrum luas, krim bleaching,
tretinoin/vitamin C, kombinasi dengan agen exfolian seperti α-hydroxyacid.
 h. Superficial TCA peeling dapat diulang tiap 4-6 minggu, namun medium-depth
TCA peeling tidak boleh diulang dalam jangka waktu 6 bulan sampai sembuh
sempurna.
Komplikasi:
 Infeksi
 Perubahan pigmentasi
 Eritem lama
 Milia
 Akne
 Perubahan tekstur kulit
 Skar
Kelebihan
 Murah
 Stabil & bisa disimpan dalam jangka waktu lama
 Tidak memiliki toksisitas sistemik
 Fleksibel (bisa untuk superfisial medium-depth, deep peeling)
 Adanya reaksi frosting yang bisa digunakan untuk indikator dalamnya peeling.
Kekurangan
 Konsentrasi >40% :penetrasi tidak bisa diperkirakan dan dapat menimbulkan
skar.
7. Deep Chemical Peeling untuk scar post akne
Skar akne merupakan kasus yang tidak mudah untuk ditangani karena
kedalaman, lebar dan strukturnya yang bervariasi. Ada 3 tipe dasar skar :
a. Icepick scar : tidak lebar (<2 mm), traktus epitel dengan margin tajam dan
dalam, meluas secara vertikal ke dermis atau jaringan
subkutan
b. Rolling scar : timbul dari dermis, kulit relatif nampak normal, lebih lebar (4-
5 mm), batas subdermal menghalangi masuknya terapi dari
permukaan atas, sehingga koreksi subdermal juga merupakan
komponen yang penting.
c. Boxcar scar : berupa depresi oval/bulat dengan tepi vertikal, mirip skar
varisela, bisa dangkal maupun dalam.
 Lesi skar lainnya bisa berupa sinus tract, skar hipertrofik dan skar keloid.
Klasifikasi skar lainnya : elevated (hipertrofik, keloid, papuler), distrofik dan
depressed (distensible dan non distensible).
Chemical peeling yang baisa digunakan antara lain : α-hydroxy acid, TCA,
fenol. Hasil terbaik untuk peeling skar dapat diperoleh pada kasus skar atrofik dan
depressed ataupun rolling/boxing scar. Untuk icepick scar memerlukan lanjutan
punch excition. Pada pasien tua, dengan kulit yang kurang elastis, dapat dicapai hasil
yang signifikan. Sedangkan pada pasien pria hasilnya kurang signifikan secara
kosmetik. Yang terpenting adalah mengelolah ekspektasi pasien karena skar akne
tidak seluruhnya menghilang baik dari jenis skar apapun. Kontraindikasinya :
 Terapi isotretinoin dalam 6 bulan terakhir
 Riwayat keloid/skar hipertrofik
 Hamil & menyusui
 Penyakit jantung
Akne aktif bukan merupakan kontraindikasi (kombinasikan peeling dengan
pemberian antibiotik sistemik selama 2-3 minggu). Dianjurkan memberikan terapi
isotretinoin post peeling untuk mencegah terjadinya acne flare dan munculnya
kembali akne.

8. Kombinasi Chemical Peeling Asam Salisilat dan TCA

Asam salisilat meningkatkan penetrsai TCA, sedangkan TCA menyebabkan
presipitasi protein dan nekrosis koagulatif sel epidermal. TCA konsentrasi 10-15%
untuk superficial peeling. Formulasi asam salisilat (dalam ethanol) yang digunakan
untuk kombinasi adalah konsentrasi 20 dan 30%. TCA yang akan digunakan dalam
kombinasi adalah yang dalam bentuk larutan aqueous karena larutan ethanol tidak
dapat penetrasi ke dalam kulit. Larutan aqueous TCA dapat bertahan sampai 6 bulan
jika tidak terkontaminasi.
Indikasi :
 Hiperpigmentasi
 Melasma
 PIH
 Solar lentigines
  Photodamage
 Akne
 Kulit bertekstur kasar
Kelebihan :
 Efektif untuk semua jenis kulit
 Baik ditoleransi oleh ras kulit gelap/ grup etnik
 Sangat menguntungkan untuk menangani melasma rekalsitran dan PIH
Kekurangan:
 Superficial peeling yang lebih dalam
 Peningkatan deskuamasi pada beberapa pasien yang berlangsung dari hari ke-
7 s/d hari ke-10
 Lebih sering terjadi PIH daripada yang peeling asam salisilat saja.

To be continued...
Nb :

1. In the full text edition u can find:

a. Cases : chemical peeling for acne, dark skin, melasma, actinic

keratosis, solar lentigo, etc

b. Some cream’s ingredient tips

c. Patient’s management

d. Literatures

2. For full text edition and cases, please contact : zanuar_i@yahoo.com

Regards,

Author